1. Características clínicas e demográficas dos pacientes com DM2. (Tabela 1) O grupo de pacientes com DM2 apresentou mediana de idade de 61 anos, onde 59% eram do sexo feminino, além de apresentar mediana de tempo de diagnóstico de DM2 de 15 anos.
2. Caraterísticas laboratoriais dos pacientes com DM2. (Tabela 2)
Quanto aos resultados laboratoriais observamos que nossa população apresentava mediana de valores de hemoglobina glicada e glicemia de 9% e 131 mg/dl respetivamente.
3. Características dos pacientes com DM2 em relação às alterações eletrocardiográficas, o risco cardiovascular, e presença de NAC. (Tabela 3)
Alterações eletrocardiográficas foram encontradas em 40% dos pacientes, sendo as alterações sugestivas de isquemia a mais frequente (18%). A maioria dos pacientes
(72%) tinham risco cardiovascular alto. Em relação à presença de NAC 48% dos pacientes apresentaram NAC estabelecida e 23% NAC incipiente.
4. Análise comparativa das características clínicas e demográficas dos pacientes com DM2 de acordo com a presença de NAC. (Tabela 4)
Quando comparamos as caraterísticas clínicas e demográficas dos pacientes com DM2 em relação com a presença de NAC encontramos que a NAC se correlacionou com a idade (p=0.048). Como mostrado na Figura 6, os pacientes mais idosos se apresentaram no grupo de NAC incipiente. Por outro lado, a presença de AVC apresentou correlação positiva com o grupo de pacientes sem NAC (p=0.040).
5. Análise comparativa das variáveis eletrocardiográficas e risco cardiovascular nos pacientes com DM2 de acordo com a presença de NAC. (Tabela 5)
As variáveis eletrocardiográficas e o risco cardiovascular não apresentaram diferenças estatísticas significativas, quando comparados entre os três grupos. Sendo que, as alterações sugestivas de isquemia e o risco cardiovascular alto apresentaram- se com maior frequência em cada uns dos grupos.
6. Análise comparativa dos parâmetros laboratoriais dos pacientes com DM2 de acordo com a presença de NAC. (Tabela 6)
Quando comparamos os parâmetros laboratoriais nos três grupos, observamos que quanto à microalbuminúria os pacientes sem NAC têm valores significativamente menores do que os incipientes e estabelecidos. Figura 7
Quando realizada a curva de ROC para a microalbuminuria segundo a presença de NAC, identificamos ponto de corte otimizado de 5.96 mg/g de creatinina, com valor da área sob a curva de: 0.65, sensibilidade de 87.32% e especificidade de 41.4, indicando que pacientes com NAC apresentavam valores maiores do que o verificado no ponto de corte. Figura 8
7. Análise comparativa da frequência das complicações microvasculares dos pacientes com DM2 de acordo com a presença de NAC. (Tabela 7)
Quando analisadas as complicações microvasculares em relação à presença de NAC, observamos que só a retinopatia diabética apresentou diferencia significativa, mostrando correlação positiva com o grupo NAC estabelecida (p=0.05).
8. Análise comparativa da frequência das alterações dos testes autonômicos cardiovasculares nos pacientes com DM2 de acordo com a presença de NAC. (Tabela 8)
Em relação à frequência em que se apresentaram os testes autonômicos, verificamos que, todos apresentaram diferencias estatísticas significativas quando comparados com os três grupos, apresentando-se com maior frequência no grupo com NAC estabelecida (p<0.001). De forma independente, os testes respiratório e ortostático mostraram-se mais frequentes nos três grupos. Os testes VLF, LF, HF e THO não apresentaram positividade no grupo sem NAC. Sendo que o teste HF só apresentou positividade no grupo de NAC estabelecida.
9. Análise comparativa da frequência das combinações dos testes autonômicos nos pacientes dos grupos NAC incipiente e NAC estabelecida (Tabela 9, 10).
Quando analisamos a frequência das combinações dos testes autonômicos nos pacientes dos grupos NAC incipiente e NAC estabelecida observamos que no primeiro a combinação que se apresentou com maior frequência foi TR+ TO (48 %), já no segundo grupo foi TR+TO+TV (25%).
Tabela 1: Características clínicas e demográficas dos pacientes com DM2.
Variáveis Pacientes com DM2
(n=100)
Sexo Feminino 59 (59%)
Idade (anos) Mediana (Max- Min) 61 (44-76) IMC (Kg/m²) Mediana (Max-Min) 30 (18-40)
Cor da pele Branca 63 (63%)
Não branca 37 (37%)
Tabagismo 30 (30%)
TDM2 (anos) Mediana (Max-Min) 15 (0-44)
Nefropatia diabética 32 (32%)
Retinopatia diabética 30 (30%)
Neuropatia periférica 70 (70%)
Hipertensão arterial sistêmica 68 (68%)
Dislipidemia 84 (84%) PAS (mmHg) Mediana (Max-Min) 140 (95-160) PAD (mmHg) Mediana (Max-Min) 81 (40-100)
DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, IMC: índice de massa corporal, TDM2: tempo de diagnóstico do Diabetes, PAS: pressão arterial sistólica, PAD: pressão arterial diastólica.
Tabela 2: Características laboratoriais dos pacientes com DM2.
Variáveis Pacientes com DM2
(n=100) Mediana (Max-Min) Glicemia (mg/dl) 131 (61-387) Hb A1c 9 (5-14) Creatinina (mg/dl) 0.9 (0.5-2.97) VIT B12 (pg/ml) 395 (244-2000) Colesterol Total (mg/dl) 157 (85-297) HDL-c (mg/dl) 42 (20-140) LDL-c (mg/dl) 86 (48-196) VLDL-c (mg/dl) 30 (10-91) Triglicerídeos (mg/dl) 150 (37-712) PCR (mg/dl) 1.3 (0.03-47.3) Microalbuminuria (mg/g) 23.2 ( 0.1-699)
DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, Hb A1c: hemoglobina glicada, VIT B12: vitamina B12, HDL-c: colesterol da lipoproteína de densidade alta, LDL-c: colesterol da lipoproteína de densidade baixa, VLDL-c: colesterol da lipoproteína de densidade muito baixa, PCR: proteína C reativa.
Tabela 3: Características dos pacientes com DM2 em relação às alterações eletrocardiográficas, o risco cardiovascular, e presença da NAC.
Variáveis Pacientes com DM2 (n=100)
Eletrocardiograma Outras alterações 60 (60%) QT prolongado 6 (6%) PR curto 5 (5%) HVE 11(11%) Isquemia 18 (18%) Risco cardiovascular Baixo 6 (6%) Moderado 22 (22%) Alto 72 (72%) Sem NAC 29 (29%) Incipiente 23 (23%)
Neuropatia
Autonômica Cardíaca Estabelecida 48 (48%)
DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, NAC: Neuropatia Autonômica Cardíaca, HVE: hipertrofia ventricular esquerda.
Tabela 4: Caraterísticas clínicas dos pacientes com DM2 de acordo com a presença de NAC.
Variáveis Sem NAC n=29 NAC Incipiente n=23 NAC estabelecida n=48 P Idade Mediana(Max-Min) 60 (44-76) 63 (49-75) 59 (45-75) 0.048 Sexo F 17 (59%) 12 (52%) 30 (63%) 0.709 IMC Mediana(Max-Min) 29 (18-49) 30 (13-39) 30 (18-48) 0.612 Pele Branca 17 (59%) 17 (74%) 29 (60%) 0.460 Não Branca 12 (41%) 6 (26%) 19 (40%) Tabagismo 13 (45%) 7 (30%) 10 (21%) 0.083
TDM2 Mediana (Max-Min) 15 (0-32) 15 (2-40) 16 (3-44) 0.809 HAS 21 (72%) 18 (78%) 29 (60%) 0.267 AVC 3 (10%) 2 (9%) - 0.040 DLP 22 (76%) 18 (78%) 44 (92%) 0.111 PAS (mmHg) Mediana (Max-Min) 140 (95-165) 138 (95-168) 150 (102-160) 0.108 PAD (mmHg) Mediana (Max-Min) 84 (60-100) 78 (65-100) 82 (40-100) 0.273 Valores de p<0.05 foram considerados significativos (teste de Kruskal-Wallis/post-hoc de Dunn/teste Chi-quadrado/teste exato de Fisher). DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, NAC: Neuropatia autonômica cardíaca, IMC: índice de massa corporal, TDM2: tempo de diagnóstico de Diabetes tipo 2, HAS: hipertensão arterial sistêmica, AVC: acidente vascular cerebral, DLP: dislipidemia, PAS: pressão arterial sistólica, PAD: pressão arterial diastólica.
Tabela 5: Características das variáveis eletrocardiográficas e de risco cardiovascular dos pacientes com DM2 de acordo com a presença NAC.
Variáveis Sem NAC
(n=29) NAC incipiente (n=23) NAC estabelecida (n=48 ) p EKC Outras alterações 19 (68%) 11 (48%) 30 (61%) 0.301 QT prolong - 2 (9%) 4 (9%) PR curto 3 (11%) 1 (4%) 1 (2%) Isquemia 5 (18%) 5 (22%) 8 (16%) HVE 1 (4%) 4 (17%) 6 (12%) Baixo 2 (7%) 2 (9%) 2 (4%)
RCV Médio 6 (21%) 3 (13%) 13 (27%) 0.690
Alto 21 (72%) 18 (78%) 33 (69%)
Valores de p<0.05 foram considerados significativos (teste de Chi-quadrado/ teste exato de Fisher). DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, NAC: Neuropatia autonômica cardíaca, EKC: eletrocardiograma, RCV: risco cardiovascular.
Tabela 6: Características laboratoriais dos pacientes com DM2 em relação à presença de NAC. Variável Sem NAC n=29 Mediana(Max-Min) NAC incipiente n=23 Mediana(Max-Min) NAC estabelecida n=48 Mediana(Max-Min) p Glic (mg/dl) 153 (67-274) 124 (67-320) 147 (61-378) 0.826 Hb A1c 9 (5-12) 8 (6-12) 9 (6-14) 0.490 Col T (mg/dl) 151 (85-297) 145 (101-240) 165.5 (109-297) 0.052 HDL-c (mg/dl) 43 (26-64) 42 (27-123) 42 (20-140) 0.744 LDL-c (mg/dl) 88 (20-196) 76 (42-132) 86 (4-196) 0.455
VLDL-c 25 (12-79) 24 (15-55) 35.50 (10-91) 0.139 TG (mg/dl) 121 (60-712) 119 (66-407) 178 (37-679) 0.055 PCR (mg/dl) 1.2 (0.0-19.9) 2.3 (0.1-16.9) 1.1(0.1-47.3) 0.611 Cr (mg/dl) 0.8 (0.6-2.97) 0.9 (0.5-1.35) 1.1 (0.5-0,98) 0.294 VITB12(pg/ml) 421 (344-2000) 399 (212-691) 368 (158-2000) 0.466 Microalb mg/g 11.8 (0.1-360) 24.8 (1.2-358.8) 26.4 (0.4-699.8) 0.046 Valores de p<0.05 foram considerados significativos (Teste de Kruskal-wallis/teste post-hoc de Dunn). DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, NAC: Neuropatia autonômica cardíaca, Glic: glicemia, Hb A1c: hemoglobina glicada, ColT: colesterol total, HDL-c: colesterol da lipoproteína de densidade, LDL-c: colesterol da lipoproteína de densidade baixa, VLDL-c: colesterol da lipoproteína de densidade muito baixa, TG: triglicerídeos, PCR: proteína C reativa, Cr: Creatinina, VITB12: vitamina B12, Microalb: microalbuminuria.
Tabela 7: Frequência das complicações microvasculares nos pacientes com DM2 de acordo com a presença de NAC.
Variável Sem NAC n=29 NAC incipiente n=23 NAC estabelecida N=48 p Retinopatia D 5 (17%) 5 (22%) 20 (42%) 0.047 Neuropatia P 19 (66%) 15 (65%) 37 (77%) 0.436 Nefropatia D 7 (24%) 8 (35%) 17 (35%) 0.559
Valores de p<0.05 foram considerados significativo teste (Qui-quadrado). Retinopatia D: retinopatia diabética, Neuropatia P: neuropatia periférica, Nefropatia D: nefropatia diabética. DM2: Diabetes mellitus tipo 2, NAC: neuropatia autonômica cardiovascular.
Tabela 8: Frequência das alterações dos testes autonômicos nos pacientes com DM2 de acordo com a presença de NAC.
Testes Autonômicos Sem NAC (n=29) NAC incipiente (n=23) NAC estabelecida (n=48 ) P *TR 15 (52%) 16 (70%) 44 (92%) <0.001 *TO 5 (17%) 17 (74%) 38 (79%) <0.001 * **TV 2 (7%) 4 (17%) 30 (63%) <0.001 * **LF - 2 (9%) 25 (52%) <0.001 *HF - - 20 (42%) <0.001 **VLF - 2 (9%) 19 (40%) <0.001 **THO - 5 (22%) 11 (23%) <0.001
Valores de p<0.05 foram considerados significativos teste (Qui-quadrado). DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, NAC: Neuropatia autonômica cardíaca, TR: teste respiratório, TO: teste ortostático, THO: teste de hipotensão ortostática, TV: teste de Valsalva, LF: baixa frequência*, HF: alta frequência, VLF: frequência muito baixa,
*teste que avalia função parassimpática, ** teste que avalia função simpática.
Tabela 9: Combinações de testes autonômicos nos pacientes com NAC incipiente. NAC incipiente n (23) Combinações de testes % 11 TR+TO 48 2 TR+THO 9 2 TV+TO 9 2 THO+TO 9 1 VLF+TO 4 1 TR+TV 4 1 TV+THO 4 1 LF+TO 4
NAC: Neuropatia autonômica cardíaca, TR: teste respiratório, TO: teste ortostático, TV: teste de Valsalva, THO: teste de hipotensão ortostática, LF: baixa frequência.
Tabela 10: Combinações de testes autonômicos nos pacientes com NAC estabelecida. NAC estabelecida n (48) Combinações de testes % 12 TR +TV+ TO 25 4 HF +LF +TR+ TO 8 4 HF+ LF+ VLF+ TR+ TV+ TO 8 3 LF+VLF+TR+TV+TO 6 2 TR +THO+TO 4 2 LF+TR+TO 4 2 HF+VLF+THO 4 2 HF+LF+VLF+TR 4 1 LF+TR 4 1 VLF+TR 4
2 TR+TV+THO 4 2 HF+LF+TR+TV+TO 4 1 HF+LF+TR+THO 2 1 VLF+TR+TV+TO 2 1 HF+TR+THO 2 1 TR+TV+THO+TO 2 1 HF+VLF+LF+TR+TV 2 1 VLF+TV+TO 2 1 LF+VLF+TR+TO 2 1 HF+TR+TO 2 1 HF+LF+VLF+TR+TO 2 1 LF+VLF+TR+TV 2 1 LF+VLF+TR+TV+THO+TO 2 1 HF+LF+TR+THO+TO 2 1 LF+VLF+TV+TO 2
NAC: Neuropatia autonômica cardíaca, TR: teste respiratório, TO: teste ortostático, TV: teste de Valsalva, THO: teste de hipotensão ortostática, LF: baixa frequência, HF: Alta frequência, VLF: frequência muito baixa.
Fonte: Dados obtidos da ficha de dados dos pacientes com DM2. 2017. NAC: Neuropatia autonômica cardiovascular. DM2: Diabetes mellitus tipo 2.
Fonte: Dados obtidos da ficha de dados dos pacientes com DM2. 2017. NAC: Neuropatia autonômica cardiovascular. DM2: Diabetes mellitus tipo 2.
Figura 8: Modelo de curva de ROC para microalbuminuria em relação à presença de NAC.
Sensibilidade: 87.32%, especificidade: 41.4%. Ponto de corte otimizado: 5.96 mg/g de creatinina.
Apesar de a NAC ser uma das complicações mais importantes do DM, a mesma ainda continua subdiagnosticada na maior parte dos serviços que atendem ao paciente diabético (96).
Neste contexto, o presente estudo buscou avaliar e caracterizar pacientes portadores de DM2 em relação à presença da NAC e correlacionar com o risco cardiovascular. Em linha com os nossos objetivos, o nosso estudo demonstrou que a nossa população de pacientes com DM2 estudada apresentou uma mediana de idade elevada (acima de 60 anos), onde predominou o sexo feminino e a cor da pele branca, IMC (mediana: 30kg/m2), tempo de evolução do Diabetes acima dos 15 anos, com complicações microvasculares já bem estabelecidas e risco cardiovascular alto. Nesta população de pacientes, a análise espectral e os testes de Ewing permitiram o diagnóstico de NAC, diferenciando os grupos em sem NAC, NAC incipiente e NAC estabelecida, onde a frequência de NAC estabelecida e incipiente foi de 48% e 23% respetivamente. Como já mencionado, a investigação demonstrou que a frequência da NAC estabelecida em um grupo de pacientes portadores de DM2 sob cuidado ambulatorial do Hospital de Clínicas da UNICAMP foi de 48%. Esta frequência de NAC estabelecida foi diferente das apresentadas nos estudos de Deshmukh et.al (109), Wu N et.al (110) e Sukla et.al (111), onde as frequências foram de 37.9%, 52.7% e 53.2% respectivamente. Importante esclarecer que diferentemente do nosso estudo, em que os pacientes foram classificados em três grupos: sem NAC, NAC incipiente e NAC estabelecida, eles classificaram somente em dois grupos: sem NAC e com NAC, sendo que neste último foram incluídos os pacientes de NAC incipiente e NAC estabelecida. Isto faz com que a verdadeira frequência de NAC estabelecida seja discutível e menor quando comparada com a nossa.
Por outro lado, quando comparamos a nossa frequência de NAC com as apresentadas em outros trabalhos que utilizaram a mesma classificação de nosso estudo (sem NAC, NAC incipiente e NAC estabelecida) como o caso do Cha et.al (112) e Fleisher et.al (50), observamos que as frequências de NAC manifesta foram menores do que a nossa (48% vs 43% vs 35%), já os valores de NAC incipiente foram maiores em ambos estudos (23% vs 30% vs 30%).
Embora estes trabalhos tenham pontos em comum com o nosso estudo, como por exemplo, que utilizaram a mesma classificação da NAC, e a idade (mediana 61 vs 62 vs 64) dos pacientes com DM2, eles não utilizaram a mesma metodologia para o diagnóstico da NAC, onde apenas três testes de Ewing foram feitos, já neste trabalho foram utilizadas 7 provas autonômicas, o que faz com que a sensibilidade e especificidade do nosso seja maior, além disso, o fato de que o diagnóstico da NAC fosse feito com base em vários testes reduz a probabilidade de falsos positivos. Outro elemento que poderia ter influenciado para que a nossa frequência de NAC seja maior é o tamanho da amostra, lembrando que o trabalho foi realizado com 100 pacientes DM2 que por sua vez foram divididos em três grupos. Portanto, provavelmente este resultado teria sido um pouco menor com um “n” maior como aconteceu com as investigações anteriormente mencionadas (n=206 e n=271). De qualquer forma, o fato de se ter utilizado o método padrão ouro para o diagnóstico da NAC no presente estudo minimiza muito a influência que poderia ter o tamanho da nossa amostra de pacientes.
Quando comparados os três grupos de pacientes sem NAC, NAC incipiente e NAC estabelecida em relação ás características clínicas observa-se que, os grupos eram homogêneos quanto às mencionadas caraterísticas. Sendo que, somente se apresentaram diferenças significativas quanto à idade e à presença de AVC.
Em relação à idade, observamos que os pacientes do grupo de NAC incipiente eram mais idosos quando comparados com os pacientes do grupo sem NAC e NAC estabelecida respetivamente como mostrado na figura 6.
Em relação à diferença com o primeiro grupo (sem NAC) foi um resultado esperado, pois é bem conhecida a estreita relação que existe entre a presença de NAC com o aumento da idade, provavelmente pelo tempo maior de exposição ao Diabetes que geralmente tem estes pacientes e também à possível influencia que poderia causar o processo degenerativo próprio da idade (50,112).
Já na comparação com o segundo grupo, o resultado poderia estar motivado pelo fato de que a NAC não necessariamente progride para etapas mais avançadas da doença (50). Este fato ainda não é bem compreendido e não existem consensos, nem explicação bem definida, devido à natureza multifatorial de seus mecanismos
fisiopatológicos. Uma possibilidade seria a presença de algum tipo de fator protetor seja genético ou não, ou a combinação de ambos, o que poderia explicar porque alguns pacientes com NAC incipiente não progridem aos estágios mais avançados da doença, o que consequentemente faria com que fiquem no estágio incipiente por muito tempo. Isto poderia explicar em parte a presença de uma maior idade no grupo de pacientes com NAC incipiente quando comparados ao grupo de pacientes com NAC manifesta do nosso estudo (50,112).
Por outro lado, em relação à presença do AVC e ao contrário das expectativas, observamos que o maior número de pacientes com esta doença se apresentou no
grupo sem NAC (p=0.04) quando comparados aos outros grupos, ressaltamos que
não teve nenhum caso no grupo NAC estabelecida. Opostamente ao que se encontrou
neste estudo, Tahrani et.al (114) apresentaram 8.1% de AVC entre os pacientes com
NAC, e nenhum caso no grupo sem NAC. Ressaltamos que aqui não foi feita a divisão dos pacientes com DM2 em três grupos, portanto, não se sabe ao certo o número de AVC nos grupos NAC estabelecida e incipiente.
O fato de que os pacientes diabéticos com NAC e os pacientes com acidente vascular cerebral terem fatores de risco em comum (hipertensão, DM, dislipidemia e idade) aumenta a probabilidade de associação positiva entre ambos, apesar de não significar que exista um maior risco para o desenvolvimento de AVC em pacientes diabéticos portadores de NAC do que nos pacientes sem NAC, uma vez que, independentemente dos fatores de risco comuns entre as duas doenças, os mecanismos fisiopatológicos das mesmas são multifatoriais e apresentam grandes diferenças. No entanto, o tamanho da amostra aqui utilizada pode ter influenciado este resultado.
Quando analisadas as caraterísticas eletrocardiográficas e o risco cardiovascular nos
três grupos de pacientes diabéticos, observamos que não houve correlação positiva
entre a presença de NAC (incipiente ou estabelecida) com o intervalo QTc prolongado, sendo que, em várias investigações este achado têm sido relacionado com a presença desta disfunção autonômica (115-118). No entanto, encontramos na literatura estudos que apresentaram resultados semelhantes aos encontrados no presente trabalho como foi o estudo peruano de Ray et.al (121), que mostrou frequência de NAC de 42% em pacientes portadores de DM2, onde não se apresentou associação positiva entre a NAC e o QT corrigido.
Embora o QTc já não seja um critério para o diagnóstico da NAC conforme foi defendido antigamente pelo Development Conference on Standardized Measures in Diabetic Neuropathy (1992), ainda é utilizado como marcador de disfunção autonómica cardíaca. Esta medida parece apresentar baixa especificidade para diagnóstico de disfunçaõ autonômica cardíaca devido a posíveis falsos positivos por interferências de outras variáveis como alterações hidroeletrolíticas, fármacos, arritmias, além de que sua presição para avaliação da disfunção autonômica pode estar influenciada por variaveis tão importantes como o sexo e a idade. Sendo que o QTc apresentaria uma menor precisão diagnóstica e associação com a NAC. Inferimos que este poderia ser o fator fundamental que explicaria a baixa frequência de QTc prolongado e sua não associação com a NAC nesta população de pacientes diabéticos, já que uma das caraterísticas da amostra aqui utilizada é precisamente a idade avançada.
O estudo demonstrou ainda que na população de pacientes diabéticos não existe correlação positiva entre a presença de NAC e o risco cardiovascular determinado pelo escore de Framingham. Resultado contrário aos apresentados em alguns estudos onde foi observada uma forte associação entre as duas variáveis (58, 96,120,121).
Uma das hipóteses que poderia explicar este resultado é que a nossa casuística, proveniente de serviço terciário, apresentava risco cardiovascular alto, devido à influência de variáveis que caracterizam esta população, como: a idade (mediana 61.00 anos), presença de HAS que foi verificada em 68% dos pacientes, aliado ao fato de todos os pacientes serem diabéticos. Todos esses fatores somados às co- morbidades associadas ao DM2 fazem com que na avalição do risco cardiovascular pelos critérios de Framingham a maioria dos pacientes se encaixe no grupo de risco cardiovascular alto. Isto consequentemente, faz com que, na avaliação estatística feita nos três grupos em que foi dividida a nossa população (NAC incipiente, NAC estabelecida, sem NAC), não houvesse diferenças significativas e que ambas variáveis não foram correlacionadas.
Quando analisadas as caraterísticas laboratoriais em relação à presença de NAC, observamos que dentro dos parâmetros apenas a microalbuminuria apresentou diferença significativa entre os grupos de pacientes sem e com NAC. Especificamente
no grupo sem NAC foram verificados os menores valores em relação aos dois grupos de NAC (p=0.046). Este resultado está em concordância com os apresentados por Tahrani et.al (114). Esta associação pode ser facilmente explicada devido a que microalbuminúria do Diabetes e a NAC apresentam vias e mecanismos fisiopatológicos comuns (19).
Através da curva ROC pudemos identificar um valor de corte de microalbuminuria que possibilitou discriminar pacientes com e sem NAC. Assim, em 65% das vezes pacientes com microalbuminúria maior do que 5 mg/g de creatinina apresentam NAC em relação aos sem NAC.
Em relação à presença de complicações microvasculares e a sua associação com a presença de NAC observamos que a retinopatia diabética foi significativamente maior nos pacientes com NAC manifesta (p=0.05). Com relação a isso, existem estudos que demonstraram a existência de associação positiva entre a gravidade da neuropatia autonômica e a gravidade da retinopatia (122,123). A observação nesses estudos da correlação entre a gravidade da disfunção autonômica e a gravidade da retinopatia abre a possibilidade de que a NA seja um fator ou indicador de risco para o desenvolvimento de RD. Além disso, este fato pode ser explicado porque, igualmente ao que acontece entre a NAC e a microalbuminuria, a RD e a NAC apresentam vias deletérias comuns. (19).
Em relação aos testes autonômicos utilizados neste estudo observamos associação significativamente positiva em relação à presença da NAC, o que reafirma a alta sensibilidade e especificidade desta metodologia para o diagnóstico desta doença. Quando analisada a frequência de positividade dos testes autonômicos em cada um dos grupos de forma independente, observamos que o teste respiratório e o ortostático foram os que se apresentaram com maior frequência nos três grupos de pacientes, sendo que eles avaliam fundamentalmente o funcionamento das fibras