Visão de preceptores sobre o EEB nos PRMS
Quatro 1. Resumo dos principais conceitos sobre ética e bioética
Conceito Definição Expoentes
Ética
Conjunto de julgamentos relativos ao bem e ao mal, que visam a orientar condutas humanas. Ética, ou filosofia moral, é um campo de conhecimento da Filosofia, regido por conceitos, métodos e explicações próprias da área
As reflexões sobre ética no Ocidente remetem à Grécia Antiga e no Oriente a Confúcio, Buda e outros.
Ética consequencialista
Compreende que uma ação moralmente correta é aquela que produz um bom resultado ou consequência. Os fins justificam os meios.
O termo “consequencialismo” foi cunhado por Gertrude Elizabet Margaret Anscombe em seu ensaio “Modern Moral Philosophy”
Ética utilitarista
Uma versão do consequencialismo que compreende que a melhor ação é aquela que maximiza os benefícios e traz as melhores consequências. As melhores consequências são aquelas que maximizam o bem-estar e são imparciais.
John Stuart Mill escreveu em 1863 o livro intitulado “Utilitarism”. Essa corrente tem em Peter Singer um de seus expoentes contemporâneos.
Ética da virtude
Compreende uma ação como correta se ela corresponde àquela que uma pessoa virtuosa, sob as mesmas circunstâncias, tomaria. Uma pessoa virtuosa é alguém com bom caráter. Enfatiza as virtudes, as características morais do sujeito, em detrimento de direitos e deveres (deontologia) ou consequências das ações (consequencialismo).
Conceitos-chave derivam da Grécia Antiga, de filósofos como Sócrates e Aristóteles.
Deontologia
Compreende que uma ação moralmente correta é aquela pautada no dever e na obrigação de fazer. A ação, neste caso, importa mais do que sua consequência.
O termo "deontológico" foi usado pela primeira vez por Charlie Dunbar Broad em seu livro “Five Types of Ethical Theory” na década de 1939. Além disso, a teoria ética do filósofo Immanuel Kant pode ser considerada deontológica.
Ética profissional
É uma das aplicações práticas da ética Deontológica. É materializada pelos códigos de ética profissionais, onde encontram-se os direitos, deveres e condutas esperadas pelos profissionais. Ocupa-se da prática profissional.
Os primeiros códigos de conduta datam da Idade Média.
Ética da Responsabilidade individual e coletiva
O Princípio da Responsabilidade, obra que enfatiza a responsabilidade individual e coletiva de conciliar o avanço tecno-científico, as
Teoria que tem como principal expoente o filósofo Hans Jonas em “O Princípio
necessidades humanas e resiliência ambiental. Acredita ser compromisso da geração atual tornar possível a continuidade da vida.
responsabilidade”, escrito no final da década de 70.
Bioética
Estudo sistemático das dimensões morais - incluindo visão, decisões, conduta e políticas - das ciências da vida e da saúde, empregando uma variedade de metodologias éticas e abordagem interdisciplinar. A ideia central da Bioética é que nem tudo o que é tecnicamente possível é moralmente correto, e que é necessário algum controle de nossa intervenção na natureza e no meio ambiente, nos animais e nos seres humanos.
Termo cunhado pelo bioquímico Van Rensselaer Potter na década de 1970.
Bioética principialista
Teoria que define princípios individuais para reflexão bioética, dentre eles: não maleficência, beneficência, autonomia e justiça.
Teoria desenhada na década de 1970 pelos estadunidenses Tom Beauchamp e James Childres. Bioética da
intervenção
Teoria que propõe uma abordagem bioética que reconheça as singularidades do Sul Global e se orienta pela busca da equidade entre os segmentos da sociedade e solidariedade. Assim sendo, a reflexão e ação ética devem visar a redução dos diversos tipos de injustiça.
Teoria proposta pelos brasileiros Volney Garrafa e Dora Porto nos anos 2000.
Ética Médica
Campo da ética profissional específico da prática da medicina clínica e da pesquisa científica. Disciplina que avalia os méritos, riscos e preocupações sociais advindas destas atividades
O juramento Hipocrático é um dos códigos de conduta mais antigos da atuação médica. A declaração de Helsinki e o código de Nuremberg são documentos mundialmente conhecidos e respeitados que contribuem para o debate e prática da ética médica.
Ensino de ética e bioética
O ensino da bioética visa formar competências para atuação em questões ligadas à bioética. Dada a natureza dos problemas envolvidos neste campo, bem como a diversidade de abordagens teóricas, o currículo, os conteúdos e métodos de avaliação do ensino de bioética permanecem confusos e pouco claros. Pela amplitude dos conteúdos e visões teóricas propostas e pela objetividade de estruturação o “Core Curriculum” da Unesco vem sendo apontado como um importante instrumento facilitador para docentes que buscam organizar práticas no EEB visando resultados efetivos na formação de seus estudantes. Módulos propostos pela Unesco para o ensino de Bioética: (1) O que é ética, (2) O que é bioética, (3) Dignidade e direitos humanos, (4) Benefício e dano, (5) Autonomia e responsabilidade individual, (6) Consentimento, (7) Pessoas sem capacidade para consentir, (8) Respeito à vulnerabilidade humana e à integridade pessoal, (9) Privacidade e confidencialidade, (10) Igualdade, justiça e equidade, (11) Não discriminação e não estigmatização, (12) Respeito à diversidade cultural e ao pluralismo, (13) Solidariedade e cooperação, (14) Responsabilidade social e saúde, (15) Partilha de benefícios, (16) Proteção das gerações futuras, (17) Proteção do meio ambiente, da biosfera e da biodiversidade
A Unesco propôs em 2008 um currículo fundamental de bioética que se propõe a introduzir os princípios bioéticos da Declaração Universal de Bioética e Direitos Humanos a estudantes universitários. A proposta mínima é de pelo menos 30 horas, divididas em 17 módulos.
Fonte: dados compilados pelos autores com base nas referências de 1 a 12.
Esta ponte estratégica – bio e ética - de religação de saberes para compreensão da natureza humana, ao chegar nas ciências biomédicas foi substituída
por uma perspectiva fragmentada, que passou a associar este campo à área da saúde2. Coube assim às ciências da saúde, o desenho do marco teórico que passou
a identificar essa disciplina no campo do ensino, a saber, a teoria principialista. Essa teoria, desenhada pelos estadunidenses Beauchamp e Childress3, na década de 70,
é baseada nos princípios de não maleficência, beneficência, autonomia e justiça. A década de 90 marca o início da prática e reflexão sobre bioética no Brasil. Institucionalmente, a fundação da Sociedade Brasileira de Bioética (SBB) e a publicação da Resolução nº 196 de 1996, que regulamenta pesquisa com seres humanos13, são marcos da instituição deste campo. Academicamente, destacam-se
os trabalhos de Garrafa4,14 e Schramm2, que, ainda sob efeito dos debates que
culminaram com a Reforma Sanitária, buscavam a construção de uma reflexão autóctone, voltada para dimensão social e para os problemas de saúde pública do país. Esses autores foram centrais no delineamento daquilo que viria a ser chamado Ensino de Ética e Bioética (EEB) no país, incialmente definido por Dortier15 como
estudo sistemático das dimensões morais, incluindo a visão, a decisão, a conduta e as normas, entre outras, das ciências da vida e saúde. Com este entendimento os(as) autores(as) retornam ao conceito de Potter e reposicionam o componente humano na discussão da bioética. Volney Garrafa e Dora Porto14, por exemplo, delimitam o
conceito de Bioética da Intervenção, resgatando teorias da bioética, tais como a bioética global e a de responsabilidade individual e coletiva. Por exemplo, sobre bioética global, podemos citar Aldo Leopold16, que apresenta as bases para uma
bioética implicada com a relação homem e natureza. Seus estudos influenciaram consideravelmente as ideias de Potter9 que a partir dele iniciou uma visão mais
abrangente da bioética, a qual considera tanto o meio ambiente ecológico, quanto a relação dos seres vivos com o ambiente.
Esse debate ampliado da bioética defende uma perspectiva transdisciplinar e política que reconhece as especificidades de uma abordagem bioética focada no Sul Global. É a partir desse contexto que Rivas-Muñoz, Garrafa e outros autores17
propõem a ideia de Bioética da Intervenção, que para eles é uma proposta que rompe os paradigmas impostos e reabre um utilitarismo orientado à busca da equidade entre os segmentos da sociedade, que dissolve a divisão estrutural centro-periférica do
mundo e assume um consequencialismo baseado na solidariedade e superação da desigualdade.
Apesar dos esforços empreendidos nos campos institucionais e acadêmicos, o EEB no Brasil segue com fortes bases principialistas e focado no campo biomédico. Concordamos com Schramm2 ao afirmar que ainda que o principialismo seja útil,
sobretudo para o debate do ponto de vista do indivíduo, ele é insuficiente quando aplicado à saúde pública e, sobretudo, ao contexto de países do Sul Global. O resultado é uma formação em bioética desprovida de contexto social, sem crítica às questões que repercutem no dia-a-dia da profissão, que advém de uma retórica filosófica desconectada da realidade14,20.
De acordo com Santanaet al.18, o modelo de assistência em saúde que é causa
e consequência desse paradigma formativo, o biomédico, tem provado ao longo da história que está aquém das possibilidades de dar respostas às necessidades atuais de saúde da população e, em um sentido mais amplo, abordar a complexidade humana. Um dos limites dessa abordagem, por exemplo, é a fragmentação do cuidado em saúde. Edgard Assis Carvalho19, em “Virado do avesso”, desenvolve uma espécie
de autoetnografia hospitalar que evidência a fragmentação entre o corpo-físico e o eu subjetivo, hegemônica no modelo biomédico e seus efeitos sobre a pessoa humana em situação de vulnerabilidade. No hospital, desprovido de seu eu, de antropólogo, de professor universitário, ele era visto e se via apenas como um amontoado de órgãos defeituosos. O espaço hospitalar pela sua dinamicidade, diversidade de categorias profissionais e saberes, pode fornecer uma experiência única de cuidado integral. Todavia, a narrativa de Carvalho deixa clara a urgência da transição de paradigma biomédico para aquele denominado psicossocial, pautado na integralidade da assistência. Essa transformação passa pelo debate da bioética e sua incorporação nas práticas de educação em saúde.
Há evidência de que a bioética pode qualificar a formação em saúde20. Todavia,
apesar do esforço de profissionais nos cenários de prática, há ainda muitas lacunas para que esses resultados possam ser atingidos. Algumas das fragilidades do EEB na formação em saúde são apontadas por Dantas e Sousa21 que, em estudo de revisão,
aprendizagem, carga horária, conteúdo programático, estratégias de ensino e formas de avaliação de disciplinas de Bioética em escolas médicas brasileiras. Sua conclusão, ao analisar os estudos publicados nos últimos 30 anos, é de que há ainda muitas lacunas no EEB, sobretudo no que concerne à baixa carga horária, ao frágil debate interdisciplinar com as humanidades e à baixa especificidade da formação docente. Destacamos, ainda, que em três décadas, os autores localizaram apenas três estudos a serem revisados, o que demonstra que este debate carece de análises acadêmicas adicionais.
Além da abordagem reducionista sobre bioética, outras limitações relacionadas ao seu ensino recaem sobre a ausência do componente nos cursos de graduação e pós-graduação ligados à área da saúde, tais como a insuficiência de carga horária das disciplinas. O trabalho de Mijaljica22, por exemplo, ao abordar as principais
diferenças nos currículos das escolas de medicina do Sudeste da Europa em relação à educação em ética médica e bioética, aponta que a média de horas, 27,1 horas, encontra-se abaixo das 30 horas recomendadas pela Unesco11. Além disso,
encontraram diversas lacunas no que concerne aos módulos propostos para o ensino de ética e bioética, também propostos pela Unesco. Pela amplitude dos conteúdos, visões teóricas propostas e pela objetividade de estruturação o “Core Curriculum” da Unesco vem sendo apontado como um importante instrumento facilitador para docentes que buscam organizar práticas no EEB visando resultados efetivos na formação de seus estudantes20.
A quem cabe a abordagem destas lacunas? A Constituição Federal23, em seu
artigo 200, atribui ao SUS a ordenação da formação de recursos humanos na área saúde, o que envolve o EEB. Visando atender a demanda apresentada neste dispositivo, a Lei Orgânica de Saúde24, Lei 8.080 de 1990, estabeleceu a organização
de um sistema de formação de recursos humanos em todos os níveis de ensino, inclusive de pós-graduação, além da elaboração de programas de permanente aperfeiçoamento de pessoal. Nesse contexto, foram criadas as Residências em Saúde no Brasil.
A Lei 11.12925 de 2005, instituiu a Residência em Área Profissional de Saúde
e criou a Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde (CNRMS), contemplando as seguintes profissões: Biomedicina, Ciências Biológicas, Educação
Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina Veterinária, Nutrição, Odontologia, Psicologia, Serviço Social e Terapia Ocupacional. O prefixo
multi, de multiprofissional, neste caso, refere-se à diversidade de profissões inseridas
nos programas de residência. A abordagem de formação, todavia, pretende-se interdisciplinar visando a qualificação da assistência para o cuidado integral.
O EEB é parte da base curricular dos Programas de Residência Multiprofissional em Saúde (PRMS) e busca orientar a formação de recursos humanos com competências para uma prática implicada com conhecimentos, habilidades e atitudes em bioética. Na perspectiva dos PRMS, a formação em bioética seria o alicerce para o entendimento das questões e determinantes que permeiam a vida e a saúde.
Esta pesquisa teve como objetivo principal caracterizar o EEB nos PRMS da Universidade Federal do Rio Grande do Norte(UFRN)26 e objetivos específicos de (1)
analisar se a carga horária e os conteúdos para o ensino de Bioética nos PP dos PRMS convergem com os padrões sugeridos pelo Core Currículo da Unesco e (2) caracterizar o conhecimento dos(as) preceptores(as) sobre ética e bioética e sua percepção sobre esse ensino no PRMS.
Metodologia
Essa pesquisa é qualitativa do tipo descritiva, com objetivos de caracterização de variáveis (EEB nos PRMS, conhecimentos e percepção dos preceptores sobre o tema). Quanto à técnica trata-se de um estudo de caso e busca descrever ou reconstruir um caso de forma detalhada em seu contexto, considerando os PRMS na unidade UFRN. O cenário do estudo foram os sete PRMS da UFRN, que podem ser visualizados na Figura 1. Esses sete programas abarcam, entre outras profissões, as de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Nutrição, Odontologia, Psicologia, Farmácia e Serviço Social.
Figura 1. Programas analisados. Os sete Programas de Residência Multiprofissional em Saúde (PRMS) estudados estão em quatro diferentes hospitais e escolas médicas da UFRN, localizados em três diferentes cidades do estado do Rio Grande do Norte, Brasil.
Fonte: elaboração própria.
Para abordar a perspectiva prática os(as) preceptores(as) foram os participantes da pesquisa, pois segundo a Lei11.129/200525, é o responsável por
instituir a Residência em Área Profissional da Saúde, o “preceptor, tutor e orientador de serviço” (Art. 16). A proximidade desse ator com o cenário de prática onde se insere o residente nos permitiu conhecer o aspecto prático da formação. Para analisar a proposta teórica avaliou-se os PP.
A participação dos(as) preceptores(as) foi informada e consentida. Todos os(as) participantes após convidados a participarem da pesquisa e emitido o aceite, assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido e o Termo de Autorização para Gravação de Voz. Foram informados e esclarecidos que sua participação era voluntária. A pesquisa atende a todos os preceitos éticos. delineados na Resolução 466/201223 do Conselho Nacional de Saúde e foi submetida e aprovada pelos
seguintes Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Onofre Lopes, Parecer nº 3.531.663. Este artigo integra uma dissertação de mestrado em Ensino na Saúde do Centro de Ciências da Saúde/UFRN.
Os dados relativos à percepção dos preceptores foram coletados por meio de entrevista semiestruturada, com uso de gravação de voz. Escolhemos essa técnica porque ela promove a presença consciente e atuante do pesquisador no processo de coleta de informações e, além disso, permite o complemento de outras questões inerentes às circunstâncias à entrevista28,29,30. As entrevistas foram guiadas com base
em roteiro dividido em quatro partes (1) Introdução, esclarecendo os objetivos da pesquisa e considerações éticas; (2) Dados pessoais (sexo e idade), sendo nesse espaço, coletadas informações sócio-ocupacionais (tempo de preceptoria e área) e à atuação na preceptoria (programa e local); (3) Questões centrais (apresentadas a seguir no Quadro 2) e; por fim, (4) Fechamento, contemplando finalização e agradecimento. Como forma de ampliar o diálogo os(as) participantes foram inicialmente estimulados a falar amplamente sobre o tema, antes mesmo das perguntas centrais.
Quadro 2. Roteiro contendo questões centrais da entrevista
1. O que você entende por ética e bioética?
2. Na sua opinião como a bioética pode qualificar a atenção em saúde? 3. Como você enxerga a bioética nas suas vivências profissionais na saúde?
4. Como você avalia a formação em bioética dos residentes que chegam até o seu campo de atuação prática?
5. Você tem alguma contribuição para aprimorar o ensino de ética e bioética no programa em que atua?
Fonte: elaboração própria.
Para análise das entrevistas utilizamos a técnica de análise conteúdo – abordagem do framework31, que consiste em uma série de três etapas
interconectadas, que permitem estabelecer uma relação entre os dados coletados. A primeira etapa consiste na familiarização com os dados, com o fim de estabelecer uma codificação temática do material (sub-dimensões). A segunda etapa, é a descrição, que envolve uma síntese das informações em relação aos temas elucidados em um exercício crescente de codificação dedutiva (subtemas). Finalmente, a terceira é a fase de interpretação, onde os dados serão reduzidos para apresentar resultados em um nível razoável de abstração. Por meio do agrupamento de dados, o número de categorias foi reduzido, colapsando aquelas que estiverem relacionadas a outras categorias mais amplas (temas principais). Veja exemplo na Figura 2. Durante o relato dos nossos resultados, indicaremos preceptores(as) e programas por meio pseudônimos. Profissionais serão identificados por letras EEB seguidas de números que indicam a ordem em que a entrevista foi realizada (ensino de ética e bioética, ex., EEB1).
Figura 2. Análise de framework empregada na análise dos dados.
Fonte: Elaboração própria com base no formato de apresentação sugerido por Pajor et al.(31)]
Para analisar o componente específico de Ética e Bioética tomaremos como modelo a proposta do “Core Currículo”, buscando a carga horária dedicada ao EEB, como também os temas abordados no projeto pedagógico dos programas. Elegemos o currículo da Unesco como nosso tipo ideal, devido à amplitude dos conteúdos, visões teóricas propostas e pela sua objetividade de estruturação20. Os dados
relativos à caracterização do programa foram apresentados de forma descritiva.
Resultados e discussões
Com a análise documental, verificamos que os programas relatam estarem alinhados com a formação de profissionais aptos para realizarem as ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, teoricamente, dentro dos princípios da ética e bioética. Todavia, verificamos que a carga horária dispensada para o ensino de bioética (20 horas, ver Figura 3) é aproximadamente 33% inferior àquela sugerida pelo currículo base da Unesco e que seus temas dispostos na ementa da disciplina específica contemplam diretamente apenas três dos 17 módulos propostos pelo mesmo documento, ou seja, cerca de 18%.
Acreditamos que a abordagem dos conteúdos de ética e de bioética que acontece de forma transversal em outros componentes ajudam a minimizar essa lacuna, aumentando esses módulos para 11 (~65%). Além disso, não verificamos nos PP um indicativo sobre pressupostos que guiam a abordagem teórica do ensino de ética e bioética nos cursos.
Dessa forma é possível verificar na Figura 3, como o EEB é caracterizado nos PRMS, a partir de uma síntese que indica tanto o componente principal, quanto possíveis alternativas para esse ensino a partir da oferta de disciplinas nos Eixos Transversais Comuns e Específicos dos currículos.
Figura 3. Caracterização do Ensino de Ética e EB nos PRMS.
Fonte: elaboração própria.
A matriz curricular dos PRMS encontra-se dividida da seguinte forma: Eixo Transversal Comum, com carga horária total de 410 horas, das quais 20 referem-se ao componente Ética e Bioética; Eixo Transversal da Área de Concentração, com carga horária total de 420 horas; e, por fim, o Eixo Específico com 322 horas, totalizando 1152 horas de carga horária teórica. A carga horária prática, que ocorre sob supervisão dos(as) preceptores(as), corresponde a 4608 horas. A carga horária total dos programas é de 5.760 horas, distribuídas em 24 meses, em tempo integral.
O componente específico Ética e Bioética é ofertado no Eixo Transversal Comum e corresponde à menos de 5% da carga horária desse eixo, menos de 2% da carga teórica total e menos de 0,5% da carga horária total dos programas. É importante destacar ainda que essa carga horária contempla conteúdos de Ética e Bioética e não apenas, Bioética. Na Figura 3 resumimos as principais características desse componente.
A carga horária de 20h encontra-se abaixo daquela sugerida pela Unesco. São