Dave Weinbaum em Forbes
2 Revisão de Literatura
Angle (1899) classificou as más oclusões considerando o primeiro molar
permanente superior como a “chave” para a oclusão, com base na relação oclusal
dos dentes. O fator determinante para a classificação da má oclusão era a variação
na posição ântero-posterior do primeiro molar inferior. Na oclusão normal, a cúspide
mésio-vestibular do primeiro molar superior permanente deveria ocluir no sulco
mésio-vestibular do primeiro molar inferior permanente. Segundo o autor, baseado
nesse princípio, classificou as más oclusões em três tipos: Classe I, Classe II e
Classe III. Dividiu ainda, a Classe II em 1ª e 2ª divisões, podendo se subdividir. Nos
casos da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, o sulco mésio-vestibular do primeiro
molar inferior permanente posiciona-se distalmente com a cúspide mésio-vestibular
do primeiro molar superior permanente, ou seja, a relação distal dos dentes
inferiores em relação aos superiores; e na região anterior, a projeção vestibular dos
incisivos superiores, definindo assim a 1ª divisão. Essa relação de Classe II, 1ª
divisão, foi descrita como a “relação mésio-distal anormal dos arcos dentários”, em
que todos os dentes inferiores ocluíam numa posição distal ao normal. Segundo o
autor, essa anomalia era devido à retrusão da mandíbula.
Em 1900, na sexta edição do seu livro texto “Malocclusion of the teeth”, Angle
e, conseqüentemente, os dentes inferiores, ocluíam distal ao normal o
correspondente à largura de um pré-molar. Entretanto, na sétima edição do citado
livro, em 1907, Angle modificou sua definição para “uma posição distal ao ideal de
mais que a metade de uma cúspide”.
Lischer (1912) em seu estudo descreveu uma nomenclatura para definir as
más posições individuais dos dentes acrescentado o sufixo “versão” à palavra que
indicasse a direção do deslocamento do dente.
Em 1921, Lischer foi o primeiro a usar o termo “distoclusão” e afirmou que
este deveria ser empregado somente nos casos de uma relação distal do arco
inferior em relação ao arco superior, sem o comprometimento extremo das bases
apicais. Em casos com deficiência no desenvolvimento ântero-posterior da
mandíbula, apesar de apresentarem características semelhantes ao problema,
acreditava-se que não era oportuno utilizar o mesmo termo “distoclusão”.
Simon (1922) classificou o posicionamento dos arcos dentários em função de
três planos antropológicos baseados em pontos craniométricos, ou seja, o plano
orbitário, o plano horizontal de Frankfurt e o plano sagital médio. Dessa forma, o
autor aplicava nomes específicos para classificar a posição dos arcos.
Lundström (1925) analisou a natureza da “distoclusão”, ou seja, o arco inferior
posicionava-se mais distal ou posteriormente em relação ao arco superior e,
erradamente, em casos de mandíbulas hipodesenvolvidas. Verificou que fatores
posterior da mandíbula, e, um relacionamento distal do arco inferior induzido por
fatores funcionais ou ambientais, como perda precoce de dentes decíduos ou
hábitos de sucção. Segundo o autor, esses dois fatores poderiam determinar o
aparecimento da má oclusão, sendo os fatores funcionais ou ambientais, mais
favoráveis ao tratamento ortodôntico.
Hellman (1927) realizou dois importantes estudos em crânios secos, sendo
que apesar das limitações impostas à craniometria, alguns autores realizaram
estudos consagrados e aplicáveis à Ortodontia até os dias atuais. O material
utilizado foi do Museu de História Natural Americano, e segundo o autor, concluiu
que o crescimento da face ocorre de cinco processos: crescimento em largura, pelo
pequeno aumento na porção anterior do plano mediano e crescimento da região dos
caninos até o Gônio; em altura, aumento moderado nas dimensões faciais superior e
inferior, maior aumento nas regiões palatina subnasal e o processo alveolar inferior
da região dos molares e pelo desenvolvimento dos alvéolos e dos dentes; em
profundidade, pelo aumento das dimensões faciais das extremidades posteriores
das estruturas envolvidas acima (palato e processos alveolares da maxila) e abaixo
(nos processos alveolares, ramo e corpo mandibular); ajuste da posição facial e
modificação dos ângulos faciais, como diminuição dos ângulos faciais, goníaco e
mentoniano, ao passo que outras dimensões aumentaram, observou-se ainda que
tais incrementos não ocorreram com a mesma intensidade, velocidade ou época.
Oppenheim (1928) por intermédio de um estudo, aplicando medidas
crâniométricas, comparou 18 crânios secos com má oclusão de Classe II e 18
a maxila apresentou-se com tamanho normal e, até mesmo com discreta retrusão
em relação à base do crânio, evidenciando que o problema não se encontrava no
arco superior; e a anomalia consistia num subdesenvolvimento da mandíbula. Com
base nessas afirmações, o autor defendeu a utilização da técnica para tratamento de
Classe II preconizada por Angle, a qual buscava a estimulação do desenvolvimento
mandibular.
Broadbent (1931) com a publicação de seu trabalho “Uma nova técnica de
raios X e sua aplicação em Ortodontia”, introduziu a cefalometria radiológica nos
Estados Unidos, como novo método de pesquisa. Foi o marco inicial no
desenvolvimento dos estudos sobre o crescimento craniofacial. Sua técnica foi cada
vez mais usada na interpretação das irregularidades dentofaciais, uma vez que a
antropometria e o método de Angle não satisfaziam como elementos para o
diagnóstico das más oclusões.
Brodie (1931) publicou um artigo defendendo alguns conceitos propostos por
Angle com relação à sua classificação das más oclusões, à posição dos primeiros
molares permanentes superiores, e, principalmente à natureza da Classe II, 1ª
divisão. O autor enfatizou a afirmação de que um subdesenvolvimento da mandíbula
seria o fator etiológico determinante dessa má oclusão, estando o primeiro molar
superior permamente em uma posição estável.
Hofrath (1931) introduziu na Alemanha o cefalostato, o qual permitia uma
um instrumento de comparação “in vivo” bastante confiável, além de ser
imprescindível ao estudo do crescimento e desenvolvimento craniofacial.
Hellman (1932) em um estudo cefalométrico com 1196 indivíduos, sendo 526
do gênero masculino e 670 do gênero feminino, na faixa etária entre 05 anos e 06
meses e 22 anos, tinha como propósito de conhecer mais profundamente o
crescimento facial. Confirmou que a face humana aumenta em tamanho, nos três
planos do espaço: vertical, transversal e ântero-posterior. A maior dimensão da face,
na infância, reside em largura, seguida pela altura e profundidade, e com o
crescimento, a maior e menor dimensão sofre um menor e maior aumento,
respectivamente. Com o aumento em tamanho, ocorre uma alteração das
proporções das dimensões estudadas. O incremento no sentido vertical é maior na
região posterior do que na região anterior da face. Algumas dessas alterações são
mais acentuadas no gênero masculino. No gênero feminino, a face tende a crescer
mais no sentido vertical, ao passo que no masculino o crescimento tende no sentido
horizontal. Os maxilares e os arcos dentários do gênero feminino apresentavam
relativamente mais prognáticos do que no masculino.
Elman (1940) em uma amostra de 42 casos de Classe II e em 72 casos de
Classe I, relacionou a posição do primeiro molar inferior permanente com a
mandíbula. Em sua conclusão, a posição desse dente não diferiu nos grupos
estudados, quando relacionada com a tangente à borda inferior do corpo da
Baldridge (1941) estudou a posição mandibular em casos de Classe II e
Classe I e também a posição do primeiro molar superior em relação à base do
crânio. A amostra foi composta de 50 indivíduos de Classe I, 32 indivíduos de
Classe II, 1ª divisão, e 21 indivíduos de Classe II, 2ª divisão, sem restrição de
gênero e idade. Dessa forma, foi verificado que o primeiro molar superior está na
mesma posição definida em relação à base do crânio nas Classes I e II. A
mandíbula na Classe II, 1ª divisão, ocupava-se uma posição mais posterior em
relação à base do crânio, e nos casos de Classe I e Classe II, 2ª divisão, a
mandíbula se posicionava normal.
Björk (1947) em seus estudos, por meio da análise cefalométrica, em um
grupo de 603 indivíduos, sendo 322 indivíduos com 12 anos de idade e 281 adultos,
ambos do gênero masculino, concluiu que o prognatismo foi a característica que
determinou a forma geral do perfil facial; e distinguiu o prognatismo facial do
prognatismo alveolar, sendo que o primeiro refere-se ao grau de protrusão das
estruturas faciais em seu conjunto, e o segundo, a proeminência dos processos
alveolares além das bases ósseas. Determinou quatro pontos para se medir o grau
de prognatismo: 1) prognatismo da base da maxila: ângulo formado pela linha
anterior à base do crânio (N-S) e a linha do perfil (N-ENA); 2) prognatismo alveolar
superior: ângulo formado pela linha anterior à base do crânio (N-S) e a linha (N-Pr);
3) prognatismo alveolar inferior: ângulo formado pela linha anterior à base do crânio
(N-S) e a linha (N-infradental) e 4) prognatismo da base da mandíbula: ângulo
formado pela linha anterior à base do crânio (N-S) e a linha (N-Pg). Estabeleceu
ainda relações entre a arquitetura facial e a oclusão dos dentes, particularmente dos
grupo racial dependia da configuração da base do crânio, que era determinada pelos
ângulos (N-S-Ar) e (N-S-Ba).
Wylie (1947) apresentou um método de discrepâncias nos tamanhos dos
ossos faciais, no sentido ântero-posterior. Os resultados foram que a maxila no
gênero masculino encontrava-se maior nos casos de Classe II, e o primeiro molar
superior encontrava-se mesialmente. Na mandíbula, encontrava-se menor no gênero
feminimo comparado à Classe I.
Adams (1948) realizou um estudo com o intuito de verificar se existia
diferença no formato da mandíbula nos vários tipos de má oclusão, e segundo o
autor nos casos de Classe I e II, não houve diferenças em relação ao ramo e corpo
mandibular.
Björk (1948) na tentativa de analisar a natureza do prognatismo facial,
realizou um estudo cefalométrico, por meio de telerradiografias em norma lateral em
322 jovens suecos com 12 anos de idade, 281 recrutas do exército e um grupo
controle de 20 jovens portadores de oclusão normal. Com relação a distoclusão, o
pesquisador apresentou evidências de que a má oclusão poderia estar associada a
um prognatismo maxilar superior, um posicionamento distal da mandíbula, ou uma
combinação desses dois fatores. Essas causas estariam relacionadas à diferença do
tamanho das bases ósseas, ou seja, aumento do comprimento maxilar e à
diminuição do comprimento mandibular; diferença no prognatismo alveolar;
inclinação dos incisivos e mobilidade da mandíbula na articulação têmporo-
Downs (1948) formulou uma das primeiras análises de interesse para as
correções ortodônticas, estabelecendo um padrão para o esqueleto facial. O autor
concluiu que há um padrão facial que representava a média dos indivíduos com
oclusão excelente. O padrão esquelético lateral poderia ser avaliado pelas variações
do padrão médio. A relação entre a dentadura e o padrão esquelético poderia ser
comparada com relações conhecidas de bom balanço e harmonia.
Drelich (1948) dividiu uma amostra de 48 indivíduos leucodermas em dois
grupos: o primeiro composto de 24 casos portadores de má oclusão de Classe II, 1ª
divisão, e o segundo grupo composto por 24 casos com oclusão normal, sendo os
dois grupos, distribuídos em ambos os gêneros. O autor concluiu que nos casos de
má oclusão de Classe II, o comprimento da mandíbula era menor, e o mento
encontrava-se posicionado posteriormente em relação à base do crânio; e verificou
também que a Altura Facial Anterior era maior em relação à Altura Facial Posterior,
deparando com um plano mandibular mais inclinado.
Elsasser e Wylie (1948) no presente estudo selecionaram dois grupos de
indivíduos leucodermas sendo um grupo com má oclusão de Classe II, 1ª divisão,
divididos em 48 do gênero feminino e 45 do gênero masculino e outro como grupo
controle de Classe I, e a média de idade de 11 anos e meio. Os autores observaram
a retrusão mandibular no gênero feminino e a protrusão maxilar no gênero
masculino, confirmando a existência de dimorfismo entre os gêneros. O índice
cefalométrico na Classe II, 1ª divisão, era menor que na Classe I, o comprimento
total maxilar no gênero masculino da Classe II, 1ª divisão, era maior que Classe I e
gênero feminino apresentava-se menor nos casos de Classe II, 1ª divisão, que nos
casos de Classe I, e os incisivos centrais superiores protruídos.
Fischer (1948) contestou o conceito de que a má oclusão de Classe II, 1ª
divisão, era uma entidade única e discutiu o diagnóstico diferencial dos seus vários
tipos, sempre fundamentado na sua experiência clínica, cefalometria radiográfica e
modelos de estudo. Segundo o autor, poderiam ser observados os seguintes tipos
faciais de Classe II, 1ª divisão: (1) protrusão do arco superior; (2) retrusão do arco
inferior; (3) retrusão mandibular funcional; (4) retrusão mandibular estrutural e (5)
protrusão bimaxilar. Segundo o padrão de crescimento facial, esses tipos poderiam
ser ainda classificados em dois tipos: Tipo I – divergência anterior e Tipo II –
divergência posterior, sendo que os casos Tipo I apresentavam retrusão do arco
inferior e com crescimento mais favorável no sentido anti-horário, ao passo que os
casos de Tipo II, apresentavam retrusão mandibular (funcional ou estrutural) com
crescimento desfavorável no sentido horário.
Higley (1948) relatou em seu artigo que vários fatores etiológicos eram
responsáveis pelas deformidades dentofaciais e o objetivo deste estudo seria de
determinar o que estava errado em uma má oclusão e sua localização. Segundo
alguns autores, nos casos de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, a mandíbula
apresentava-se mais retruída, conseqüentemente o corpo mandibular e o ramo
mandibular apresentavam-se diminuídos em tamanho, o ângulo goníaco
apresentava-se agudo, os dentes superiores protruídos e os dentes inferiores
Moyers (1948) relatou que o objetivo desse trabalho era de proporcionar um
método altamente científico de sondar as funções fisiológicas da região têmporo-
mandibular em pacientes com má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Devido aos
diferentes tipos de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, suas atividades musculares
apresentavam-se diferentes e, conseqüentemente, o plano de tratamento deveria
ser diferente. Relatou que a função muscular apresentava-se alterada e que por
meio do tratamento ortodôntico poderiam ocorrer alterações dessas funções
musculares.
Nelson e Higley (1948) por meio desse estudo analisaram o comprimento da
mandíbula na má oclusão de Classe II, 1ª divisão, comparada à má oclusão de
Classe I e oclusão normal. Foram analisadas 250 telerradiografias em norma lateral
de indivíduos na faixa etária de 07 a 14 anos, sendo 153 com má oclusão de
Classe I e oclusão normal denominado em Grupo A e 97 com má oclusão de
Classe II denominado Grupo B. O Grupo A obteve o comprimento da mandíbula
maior em relação ao Grupo B.
Renfroe (1948) analisou em seu estudo, telerradiografias em norma lateral de
diversas más oclusões divididos segundo a classificação de Angle, sendo 43 casos
de Classe I, 36 casos de Classe II, 1ª divisão, e 16 casos de Classe II, 2ª divisão.
Segundo o autor, a maxila apresentava mais anteriormente nos casos de Classe I e
Classe II, 2ª divisão, que nos casos de Classe II, 1ª divisão; os primeiros molares
superiores apresentavam-se mais posteriormente nos casos de Classe II. E em
relação à mandíbula, esta se apresentava mais retruída nos casos de Classe II, e
Larson e Meredith (1949) analisaram 100 telerradiografias em norma lateral,
na faixa etária de 05 anos, em ambos os gêneros, sendo 55 crianças com oclusão
normal, considerado como grupo controle, 27 crianças de Classe I e 18 crianças de
Classe II, 1ª divisão. Foram relacionados à circunferência e tamanho da mandíbula,
circunferência da cabeça e profundidade da sela túrcica-násio, tamanho da cabeça e
tamanho da mandíbula e tamanho da cabeça e profundidade da sela túrcica-násio.
Concluiu que não houve diferença significativa nas 82 crianças de grupo normal e
Classe I em relação às 18 crianças de Classe II, 1ª divisão. Conseqüentemente não
poderia ser dito que uma deformidade de Classe II, 1ª divisão, era causada por uma
mandíbula relativamente mais curta e comprimento sela túrcica-násio maior.
Gilmore (1950) realizou uma amostra composta de 128 indivíduos, divididos
em quatro grupos, sendo 61 indivíduos com oclusões excelentes, 31 do gênero
masculino e 30 do gênero feminino; e 67 com má oclusão de Classe II, 1ª divisão,
sendo 37 do gênero masculino e 30 do gênero feminino. Foram realizadas
telerradiografias em norma lateral, obtendo medidas angulares e lineares, e o autor
concluiu que a mandíbula no grupo de má oclusão apresentava significamente
menor que no grupo de oclusão excelente; não houve diferença significativa no
tamanho da Base Anterior do Crânio e também em relação ao Ângulo Goníaco.
Björk (1951a) estudou a natureza do prognatismo facial em relação à oclusão
normal, tendo como base seus estudos cefalométricos de seus trabalhos anteriores:
603 suecos – 281 adultos e 322 crianças; e 400 indivíduos da Rodésia-África. O
autor chegou à conclusão que o prognatismo facial poderia ocorrer em
do crânio; 3) modificações na forma do esqueleto facial como causa de uma
diminuição no ângulo entre o ramo e a base craniana e 4) aumento no comprimento
dos maxilares.
Björk (1951b) utilizando a amostra de trabalhos anteriores, realizou um estudo
cefalométrico com 1003 indivíduos, cujo objetivo era determinar o prognatismo
facial. O autor observou que o grau de prognatismo aumentava durante o
crescimento, devido a uma maior velocidade de aumento do comprimento das bases
ósseas, comparados com o crescimento da base craniana. Observou também que
essa diferença das bases ósseas era causada por alterações no tamanho e posição
da maxila e mandíbula.
Björk (1951c) utilizando a mesma amostra de 1947 relatou que segundo os
resultados de seus estudos em anos anteriores (principalmente em 1947), a
estrutura facial submeteu-se a consideráveis alterações no seu padrão facial com o
crescimento, durante o período da adolescência.
Craig (1951) realizou um estudo de 70 telerradiografias em norma lateral,
sendo 34 indivíduos portadores de Classe I, e 36 indivíduos portadores de má
oclusão de Classe II, 1ª divisão, de ambos os gêneros, na faixa etária de 12 anos.
Segundo o autor, conclui que os dois grupos apresentavam os mesmos padrões
esqueléticos, com exceção do comprimento mandibular na Classe II que se
apresentou diminuído e o primeiro molar inferior mais posteriorizado em relação à
Riedel (1952) em uma amostra de 52 indivíduos-adultos com oclusão
excelente, na faixa etária de 18 a 36 anos; 24 crianças com oclusão excelente, na
faixa etária de 07 a 11 anos; 38 indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, 1ª
divisão; 10 indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, 2ª divisão; e 09
indivíduos portadores de má oclusão de Classe III; o autor teve como objetivo
analisar a posição ântero-posterior da maxila e mandíbula em relação à base do
crânio. Não houve diferença significativa na posição ântero-posterior da maxila em
relação à base do crânio em indivíduos com oclusão normal e má oclusão; e nos
casos de Classe II, 1ª divisão, a mandíbula encontrava-se retroposicionada
comparado ao grupo de oclusão normal.
Fisk et al. (1953) avaliaram e interpretaram os estudos sobre a morfologia e
fisiologia do complexo craniofacial, nos casos de má oclusão de Classe II, 1ª divisão
de Angle. Segundo os autores, há pelo menos seis variações morfológicas possíveis
que resultavam em Classe II, 1ª divisão: 1) maxila e dentes superiores posicionados
anteriormente em relação ao crânio; 2) dentes superiores posicionados
anteriormente em relação à maxila; 3) hipodesenvolvimento mandibular; 4)
mandíbula posicionada posteriormente, mas de tamanho normal; 5) dentes inferiores
posicionados distalmente em base óssea adequada e 6) qualquer combinação das
variações acima. Ainda afirmaram existir uma evidência de que a maioria dos casos
apresentava retrusão mandibular em relação à maxila, com um menor comprimento
mandibular, a Altura do Ramo em menor dimensão, e um Ângulo Goníaco similar à
Blair (1954) fez um estudo cefalométrico em norma lateral de 100 indivíduos,
na faixa etária de 10 a 14 anos, de ambos os gêneros, distribuídos em três grupos
de más oclusões: 40 indivíduos com má oclusão de Classe I, 40 indivíduos com má
oclusão de Classe II, 1ª divisão, e 20 indivíduos com má oclusão de Classe II, 2ª
divisão. O objetivo desse estudo era verificar se existiam diferenças,
estatisticamente, significativas, nos padrões cefalométricos da face; e segundo o
autor, concluiu que: 1) um alto grau de variação do padrão esquelético da face
poderia ser observado em cada Classe das más oclusões estudadas; 2) na amostra
analisada, somente pequenas diferenças entre as médias dos padrões esqueléticos
da má oclusão de Classe I e Classe II, 1ª divisão, foram observadas; 3) os casos de
Classe II, 2ª divisão, apresentavam o Ângulo Goníaco mais agudo e (4) o primeiro
molar permanente não tinha uma relação constante com o corpo e ramo mandibular
durante o período de crescimento.
Mitchell (1954) analisou 103 indivíduos na faixa etária de 10 a 15 anos em