Nas actividades de cuidados de saúde surgem frequentemente situações de possíveis dilemas éticos. A Bioética Clínica tem por objectivo a identificação, análise e resolução de problemas morais que surgem no cuidado individual de pessoas doentes ou utentes dos serviços de saúde.
O objectivo de se procurar solucionar problemas morais não é identificar um ideal moral, mas tentar achar a melhor solução disponível nas circunstâncias reais. Algumas vezes as circunstâncias podem ser alteradas, em outras não. Relembramos que a Ética é o estudo da moral, é a busca das justificações para as acções.
Algumas perguntas orientadoras podem ser utilizadas, com o objectivo de facilitar a abordagem dos diversos aspectos envolvidos na abordagem de um problema ou de um dilema ético em contexto clínico:
- Quais são os factos, qual é o problema?
- Quais são os seus deveres para com o paciente?
- Quais são os seus deveres para com as outras partes envolvidas?
- Os seus deveres são convergentes ou estão em conflito?
- Qual a maior objecção que pode ser feita na identificação da convergência dos deveres ou nos argumentos utilizados para chegar a uma dada conclusão?
- Como o conflito ético, real ou percebido, poderia ter sido prevenido ou, pelo menos, atenuado?
Segundo Michael McDonald, director do Centro de Ética Aplicada da Universidade de British Columbia, nos Estados Unidos da América, dever-se-á seguir um enquadramento para a tomada de decisão ética. Este enquadramento desenvolve-se nas seguintes etapas:
- 1.identificação do problema
- 1.1.Fique alerta: seja sensitivo para os aspectos morais
das situações. Tenha em conta os requisitos técnicos das suas funções, para que possa perceber as
implicações éticas a elas inerentes. Use os seus recursos ético-morais para determinar os padrões morais de maior relevância. Use a sua intuição moral.
- 1.2.Recolha toda a informação e não salte logo para as
conclusões. No entanto pode haver necessidade de recolher mais informação mas em simultâneo o tempo necessário para tal pode interferir em alguma opção moral. Então, pode ser necessário fazer deduções suplementares porque existe uma insuficiente informação e não existe tempo para recolher mais informação.
- 1.3.Enuncie o caso brevemente com tantos factos
relevantes e circunstâncias que possa ter conhecimento durante o tempo que dispõe para tomar a decisão.
- 1.3.1.Que decisões têm de ser feitas? Pode haver mais
de uma decisão que precisa de ser tomada.
- 1.3.2.Por quem? Lembre-se que pode haver mais de
uma pessoa envolvida na tomada de decisão e que as interacções entre si podem ser importantes.
- 2. Alternativas específicas possíveis. Enuncie as
possíveis opções em cada etapa do processo de decisão e para cada uma das pessoas envolvidas no processo de tomada de decisão. Deve-se lembrar que precisa de ter em conta as boas e más consequências não apenas para si próprio, a sua instituição ou os doentes/utentes, mas para todas as pessoas afectadas.
- 3.Use os seus recursos éticos para os factores morais
relevantes em cada alternativa possível.
- 3.1. Princípios. Estes são princípios que são largamente
aceites, de uma forma ou de outra, nas várias abordagens ético-morais das diversas comunidades e organizações.
- 3.1.1. Respeito. Autonomia. Será que eu maltratei os
lado afectando-os por não lhes respeitar o direito ao consentimento informado e a sua liberdade? Será que foram feitas promessas? Será que existem certas expectativas legítimas por parte das outras pessoas porque eu sou um profissional?
- 3.1.2.Não Maleficência. Será que poderei estar a
provocar algum mal a alguém a quem eu tenho uma obrigação geral ou especifica tanto como profissional como enquanto ser humano?
- 3.1.3.Beneficência.Estarei eu a prevenir o mal, a
remover o mal, ou até a promover benefícios positivos aos outros?
- 3.1.4.Ser justo. Justiça.
- 3.2.Modelos morais. Por vezes obtêm-se referências
morais ao modelar o seu comportamento por uma pessoa com uma grande integridade moral.
- 3.3.Use fontes de informação éticas. Documentos
relativos a aspectos políticos e outros materiais de informação como normas profissionais ou regulamentos da instituição, precedentes legais, e recomendações ou conselhos relacionados com a religião ou tradições culturais.
- 3.4.Contexto. Aspectos do contexto do caso que
pareçam importantes tais como a história passada das inter-relações entre as várias partes.
- 3.5.Julgamentos pessoais. As suas apreciações
pessoais, dos colegas, dos amigos de confiança podem ser de um valor incalculável. Claro que, quando falamos de se considerar as tomadas de decisão juntamente com outros tem de se respeitar o doente e a instituição e a inerente confidencialidade de informação. A discussão com outros é particularmente quando outras pessoas estão envolvidas na tomada de decisão, tais como o empregador, os profissionais da equipa de
saúde, os utentes, ou os colegas. A sua organização profissional pode fornecer algum aconselhamento confidencial. Colegas ou profissionais mais experientes podem ser preciosos. As Comissões de Ética podem ser consultadas. A discussão com um bom amigo ou conselheiro pode também ajudar ao escutar e ao oferecer o seu conselho atento.
- 4.Proposta e teste de possíveis resoluções.
- 4.1.realize uma análise cuidadosa. Considere a sua
escolha criticamente: que factores teria de mudar para ser capaz de alterar a sua decisão?
- 4.2.Impacto nas propostas éticas dos outros? Pense no
modo como cada possível escolha terá efeito nas responsabilidades das outras partes. Está a tornar as coisas mais fáceis ou mais difíceis para eles fazerem aquilo que é certo? Estará dar um bom exemplo?
- 4.3.Será que uma boa pessoa faria isto? Pergunte a si
próprio o que faria um profissional virtuoso, isto é alguém com integridade e experiência, faria nestas circunstâncias.
- 4.4. O que aconteceria se alguém nestas circunstâncias fizesse isto? Formule a sua escolha como se se tratasse de um lema a seguir em casos idênticos.
- 4.5.Parece-lhe certo? Continua satisfeito com a sua
escolha? Se continua satisfeito, então prossiga com a sua escolha. Senão, considere os factores que lhe trouxeram desconforto como forma de perspectivar uma nova alternativa com que se sinta satisfeito.
- 5.Faça a sua escolha. - 5.1.Viva com essa escolha.
- 5.2.Aprenda a partir da sua escolha. Isto significa que
aceita a responsabilidade pela sua escolha. Também significa que aceita a possibilidade de poder estar errada ou que pode estar a tomar uma decisão que é
menos do que óptima. O objectivo é o de fazer uma boa escolha com a informação que tem disponível, não o de fazer a escolha perfeita. Aprenda a partir dos seus falhanços e dos seus sucessos.
No quadro 1 sintetizam-se alguns elementos das competências críticas e reflexivas necessárias para a apreciação das questões éticas.
Quadro 1
1. Apreender cada situação nas suas particularidades, o que supõe que
sejam conhecidos os aspectos médicos, sócio - familiares, os desejos e
as reacções do doente e da família face à doença e ao tratamento.
2. Analisar em que aspectos certos textos legislativos se aplicam.
3. Clarificar os valores pessoais e profissionais e confrontá-los com os dos
outros elementos da equipa, implicados na decisão e na acção; a decisão
ética é colectiva.
4. Enquadrar as implicações práticas da decisão.
O processo de tomada de decisão ética coloca-se no dia-a-dia dos cuidados de enfermagem e é muitas algo que surge como intervenção que precisa ser elaborada mentalmente em períodos muitos pequenos de tempo, requerendo espirito crítico e reflexivo associado à experiência clínica e ainda ao pensamento ético fundamentado. Para ilustrar, de algum modo este processo apresenta-se de forma detalhada uma abordagem relacionada com a problemática do sigilo profissional e alguns possíveis dilemas éticos a ela associados.
Sobre o sigilo35 profissional
Para enquadrar o processo de tomada de decisão no contexto de uma questão ética que se relacione com o sigilo profissional devemos considerar vários aspectos:
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Um dos aspectos que se consideram fundamentais é a clarificação face à conceptualização dos “Cuidados de enfermagem”, e à noção de que os cuidados de enfermagem, são sempre situações/interacções que acontecem num dado contexto e é preciso ter uma sólida preparação para fazer uma
”leitura sistémica” desse contexto.
Um outro aspecto fundamental é que temos a convicção que as questões ético - deontológicas que se colocam em contextos clínicos devem ser consideradas interdisciplinarmente, isto é, as decisões não deverão ser tomadas isoladamente por este ou aquele profissional, embora saibamos, que muitas vezes, por tradição e pela dinâmica organizacional é o médico que tem a responsabilidade directa de junto do doente/utente e da sua família, de desenvolver as medidas de negociação e finalmente de assumir uma decisão ética que envolve os aspectos clínicos (considerados estes numa perspectiva que ultrapassa as medidas biomédicas terapêuticas).
Esta problemática remete-nos, muitas vezes, para situações de dilema ético- profissional e neste sentido para tomar uma decisão devemos considerar as etapas de um processo de tomada de decisão que passa por procurar analisar os elementos científicos e técnicos que rodeiam a questão clínica propriamente dita. Por exemplo se se trata de uma situação em que um doente é portador do vírus de HIV e se sabe cientificamente que dada a forma de transmissão desta infecção e o doente recusa informar os seus possíveis parceiros de relacionamento sexual efectivo, se coloca a possibilidade franca de se tratar de um risco importante para a saúde de outros, então eu devo considerar este aspecto técnico-científico.
Depois procuraremos informar-nos o melhor possível dos aspectos legais, desde os direitos constitucionais a direitos consagrados no ordenamento jurídico nacional e internacional e ainda documentos subscritos em Tratados ou Convenções Internacionais, nomeadamente: Declaração de Lisboa da Associação Médica Mundial, Declaração dos Direitos do Doente.
Neste ponto o apoio de uma Comissão de Ética torna-se muito pertinente. Em seguida teremos que considerar as recomendações concretas de organismos competentes que promovem linhas orientadoras de referência fundamental como é o Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida e
aqui, poderemos referir, o recente parecer 32/ CNECV36 de 2000 e também considerar o Código de Ética e Deontologia dos Enfermeiros Portugueses (decreto-lei n.º 104/98) e o Código de Ética do Conselho Internacional de Enfermagem (ICN).37
Igualmente teremos de fazer uma reflexão pessoal centrada nos valores ético - morais e nesta perspectiva a na experiência de vida, pessoal e profissional, no quadro de referência para a ética pessoal (que às vezes chamamos de a nossa consciência) torna-se muito importante.
O segredo em Enfermagem surge da evolução das normas éticas na relação enfermeira - doente ao longo da história, sendo indispensável para uma boa prática da profissão. Entendendo estas normas éticas como respeito pela intimidade e confidencialidade do doente, que nos obriga a guardar tudo aquilo que chegou ao nosso conhecimento por meio desta relação aceite de forma voluntária. A salvaguarda deste segredo beneficia tanto o doente como a sociedade.
Outros aspectos que enquadram uma reflexão prendem-se com dados relativos ao próprio segredo, nomeadamente:
Esfera de segredo: (a qual pode não ser pessoal) abrange o chamado círculo
de reserva do sujeito. Inclui: coisas naturalmente secretas como sejam a história médica, os diários íntimos, códigos ou chaves secretas (de cofres por exemplo); coisas que são secretas apenas por determinação da pessoa (por exemplo os inéditos confidenciais).
Os elementos integrantes da esfera do segredo são da esfera da confidencialidade pela sua própria natureza, sendo inquestionáveis, isto é, não se pode interrogar a pessoa sobre esses elementos, sendo os segredos alheios como por exemplo os confiados a um advogado ou médico chamados de segredos voluntários.
Podem distinguir-se três tipos de segredos, dependendo das formas de obrigação de o guardar:
- Segredo natural: é a própria natureza do facto, que determina a obrigação de calar.
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Disponível na internet em: www.cnecv.gov.pt
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- Segredo prometido: é o que nos obriga a calar um compromisso, uma promessa dada de forma livre e voluntária.
- Segredo confiado, negociado ou autorizado: quando existe uma condição prévia, de o guardar para ambas as partes, mediante um acordo tácito ou um pacto. Se está no âmbito do exercício de uma profissão, chama-se segredo profissional.
Assim, pode dizer-se o segredo profissional tem como objecto tudo o que chega ao conhecimento, pelas diversas formas, da enfermeira no exercício da sua actividade. Pode concretizar-se dizendo que os elementos do segredo profissional são:
- A própria natureza da doença (doenças congénitas, mentais, hereditárias, etc.)
- As circunstâncias relacionadas com a doença e que ao serem conhecidas podem lesar o doente e os seus familiares ou pessoas próximas.
Actualmente devido ao trabalho em equipa, acontece que vários profissionais conhecem os processos de saúde, de doença e as circunstâncias que rodeiam o doente. Então pode dizer-se que existe um segredo compartilhado. Igualmente se pode dizer que estão obrigadas ao segredo todas as pessoas que, sem serem profissionais de saúde e sem estarem implicadas directamente na assistência (quadros administrativos, técnicos de informática, etc.), têm acesso a toda ou a parte das informações relacionadas com o doente. Este tipo de segredo pode ser chamado de segredo derivado visto que são informações derivadas da situação da pessoa doente no contexto dos contratos nos serviços de saúde.
O profissional de Enfermagem pode ver-se obrigado a revelar o segredo profissional em diversas circunstâncias:
- Quando se trata de pessoas que foram vítimas de um delito. Sendo neste caso obrigatório a denúncia a uma autoridade competente.
- No caso de doenças de declaração obrigatória.
- No caso de ser requerido como testemunho jurídico/judicial.
-Segredo profissional versus Informação aos familiares
-Segredo profissional versus Direito à informação do doente-direito à verdade
-Segredo profissional versus Hierarquias profissionais, outros elementos da equipa ou instituição em si mesma
-Segredo profissional versus Investigação científica
-Segredo profissional versus Atribuição de recursos
-Ética médica versus Direito positivo
O segredo médico não é um privilégio do profissional mas sim sua grande responsabilidade, é um direito e usufruto do doente, na designação da “Declaração de Lisboa” da Associação Médica Mundial.
Limites do segredo
Face ao segredo geral38, considera-se o silêncio como tendo um carácter não absoluto, isto é, existindo a possibilidade de cessar a sua obrigatoriedade. Quando se verifica:
- O consentimento do interessado - A exigência do bem comum - A exigência do bem de terceiro
- Se a sua revelação poupar prejuízo grave à pessoa interessada no segredo
- Se da não revelação do segredo decorrer prejuízo grave para a pessoa depositária do segredo.
- Justa causa. Estado de necessidade (o maior, o menor mal)
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Isto é, tudo o que o médico ou enfermeiro pode saber, compreender, adivinhar no exercício da profissão (doenças, circunstâncias que as rodeiam e ainda factos não relacionados com a doença mas de que os profissionais tomem conhecimento no exercício da sua profissão, como por exemplo as confidências que o doente possa fazer).
8. TEORIAS ÉTICAS
Certamente que as teorias éticas se apresentam como um dos elementos das competências necessárias a uma intervenção de enfermagem de grande qualidade; no entanto é importante que se tenha em conta, que este conhecimento se deverá acrescentar a uma base sólida de competências pessoais, sociais e relacionais e também técnico - científicas e metodológicas. A pessoa do profissional é o elemento central, a sua sensibilidade, a sua motivação, os seus valores e desenvolvimento morais são decisivos para se concretizar uma “praxis” perfeitamente identificável, isto é que demonstre o seu carácter único e específico.
O desenvolvimento de uma teoria ética corresponde a uma visão globalmente integrada de vários elementos inerentes à filosofia moral, a qual examina as crenças e assunções sobre a natureza de certos valores humanos. A reflexão filosófica procura assim explicar os valores e comportamentos relacionando-os com as “normas “ morais e culturais podendo, portanto afirmar-se que cada teoria ética apresenta uma certa consistência filosófica.
As principais abordagens teóricas que são consideradas nas abordagens éticas são o as que se enquadram numa perspectiva teleológica, também conhecidas por utilitarismo ou consequencialismo e a posição deontológica, que iremos expor com maior detalhe.
A acrescentar a estas perspectivas teóricas para as abordagens éticas, tendo em atenção o seu desenvolvimento em enfermagem, surgiram nos últimos anos algumas teorias, como por exemplo a de Carol Gilligan (1982)39 que apresenta a chamada teoria da Ética feminina colocando um grande ênfase nas respostas emotivas, enquadradas por valores e sentimentos perante as decisões éticas, em contraponto com as tradicionais teorias preocupadas com os aspectos racionais, lógicos, o pensamento objectivo e a acção.
Igualmente o desenvolvimento teórico de Noddings (1984)40 ao defender a chamada ética do cuidar que se baseia na análise de toda a dinâmica de cada
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GILLIGAN, C. (1982) In a different voice: Psychological theory and wowen´s development. Cambridge: Harvard University Press.
40 NODDINGS, N. (1984) Caring: a feminine approach to ethics and moral education. Berkeley:
situação ou contexto vem contribuir com inovadoras perspectivas teóricas para a análise de problemas éticos. Presente também na literatura em enfermagem, a abordagem teórica de Rawls41 que coloca o ênfase na responsabilidade, isto é, mais do que se pôr a questão sobre o que deve ser feito ou qual é o objectivo, coloca-se a pergunta: o que está a acontecer? A resposta que cada um dá será baseada na responsabilidade de cada interveniente na situação. Verena Tshudin (1993) reflectindo sobre a temática da Ética, a Moral e a Enfermagem chama a atenção para a importância destas diferentes perspectivas teóricas, pois que em muitas situações de cuidados, a enfermeira não encontra respostas de sim ou não, tendo que considerar o processo de tomada de decisão tanto na perspectiva do que deve ser feito, como na de qual é o melhor resultado que se pretende obter, quais são os direitos da Pessoa, qual é a resposta mais criativa, ou ainda qual é a responsabilidade das pessoas envolvidas. A teoria compreensiva nas abordagens éticas defendida por alguns autores preconiza que cada situação problemática deve ser considerada contextualmente e assim ser identificada caso a caso a perspectiva teórica mais adequada para suportar a análise dos vários factores em presença.
A virtude e o modelo teleológico do agir
A ética pode envolver abordagens muito diferentes no contexto de análises morais; estas por vezes, são chamadas, de escolas de pensamento. Uma das mais famosas é conhecida como a escola utilitarista e é associada com os filósofos Jeremy Bentham e Jonh Stuart Mill.
Na sua forma mais simples, o utilitarismo recomenda, que as acções devem promover a felicidade para a maioria das pessoas possível.
Inicialmente, o utilitarismo parece um modo aceitável de lidar com as situações que têm uma certa dimensão moral. É impossível agradar a todas as pessoas, ao mesmo tempo. Dada esta posição, o utilitarismo promove um meio para se conseguir a felicidade - o bem para a maioria; esta perspectiva envolve certos aspectos ligados à justiça e imparcialidade. Este é um problema que persiste
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no pensamento utilitarista. A felicidade da maioria repercute-se na minoria. Esta abordagem de raciocínio moral pode conduzir a que as pessoas se sintam subavaliadas e esquecidas.
Uma análise utilitarista preocupar-se-ia com a perspectiva da felicidade (bem- estar) da maioria possível de pessoas. Isto pode parecer injusto, e de novo coloca-se a questão, porque é que o bem-estar da maioria deverá ter um valor moral intrínseco relativamente à minoria?
Os "utilitaristas" não se preocupam com tais aspectos pois que a "bondade" de uma acção é julgada apenas pelas suas consequências. Um utilitarista verá uma dada forma como a melhor maneira de proceder, porque promoverá a "felicidade" do maior número de pessoas.
Existe um outro problema no pensamento utilitarista. Antes de se dizer que se quer promover a felicidade, tem que se decidir o que é a "felicidade". Todas as pessoas têm diferentes ideias sobre o que é que lhes agrada; isto torna difícil decidir que acções irão aumentar o bem-estar.
O dever e o modelo deontológico do agir