A saúde mental no Estado do Maranhão

Loyola, Rocha e Silva Filho (2007, p. 82) apontaram que São Luís do Maranhão é uma “cidade que só se compreende depois de se compreender o mundo”. Na verdade, essa é uma frase que pode ser estendida para todo o estado. Esses autores indicaram que há uma “maranhice”, um jeito, sobretudo, “calmo, como que ciente de que nasceu em meio a uma natureza de riquezas exuberantes e nem precisa se esforçar por elas” (p. 82). É possível que, em razão de um conjunto de mazelas socioeconômicas historicamente herdadas, o jeito calmo esconda a indignação da maioria dos maranhenses diante do fato de ter que trabalhar com a terra sem jamais possuí-la, haja vista viverem num estado em que poucos possuem muito e muitos possuem quase nada. Com essa situação, o Maranhão comumente permanece atrás de outros estados brasileiros em quesitos fundamentais referentes à qualidade de vida da população, como o direito à “saúde integral” e à “educação para todos”, o que se reflete, por exemplo, em sua produção acadêmica. Nesse sentido, há uma escassez de estudos sobre o histórico da saúde mental e sua organização e funcionamento atuais no estado, em especial sobre o atendimento ao paciente psicótico. O processo de construção da caracterização dos serviços indicada neste tópico ocorreu até o mês de maio do corrente ano, através, principalmente, de interlocuções com pessoas diretamente envolvidas, como pacientes, familiares e profissionais das esferas estadual e municipal, bem como de participação em eventos promovidos por uma instituição de pós-graduação e pela Coordenação Estadual de Saúde Mental, na cidade de São Luís. Para essa caracterização, foi também realizado levantamento de relatórios elaborados até agosto de 2007 pela Coordenação de Saúde Mental do Ministério da Saúde.

Nesse percurso, considerou-se necessário buscar informações junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e à coordenação do Instituto Maranhense de Estudos Socioeconômicos e Cartográficos (IMESC) sobre a situação atual do estado. No Maranhão, há 6.184.538 habitantes e 217 municípios. Possui o mais baixo IDH (Índice de Desenvolvimento Humano) do Brasil, 0,6363 (IBGE, 2007). No ano de 2000, a taxa de mortalidade até um ano de idade foi de 55,4%. A maior parte da população tem menos de 24 anos e reside na zona urbana. Mais de 80% dos maranhenses não possuem rede de esgoto em casa; 22,6% não têm água potável; e 32,2% nunca tiveram acesso à escola ou estudaram menos que um ano (IMESC, 2007).

3

A média do país é de 0,766. Quanto mais próximo de 1 for o IDH, melhor a vida da população (Lírio, 2005).

Diante das privações que a população de baixa renda enfrenta, são fundamentais a ampliação da quantidade e a melhoria dos serviços em todas as áreas do poder público. Embora essa premissa esteja cada vez mais recebendo a devida atenção, demandará um tempo significativo para se efetivar em razão de uma série de obstáculos históricos existentes na organização política do Maranhão, os quais contribuíram para a apresentação dos piores indicadores nacionais e para a migração de uma boa parte de sua população na busca por melhores condições de vida (Lírio, 2005). Haja vista que a maior parte dos maranhenses precisa enfrentar os desafios impostos pela desigualdade socioeconômica, é impossível não pensar nas condições de vida das pessoas diagnosticadas como portadoras de transtornos mentais no estado e nos serviços de atendimento que a elas foram oferecidos nas últimas décadas.

Apesar do gradativo aumento da oferta de serviços nos últimos cinco anos, parece haver uma carência de informação pela sociedade sobre outros tipos de atendimento para indivíduos que apresentem um episódio psicótico, que não apenas a internação em emergência psiquiátrica. Por outro lado, observa-se que, pelos estigmas associados às pessoas internadas nos hospitais psiquiátricos, tende-se a buscar soluções que envolvem instituições de cunho religioso ou mesmo a se considerar que se trata de uma fase a ser resolvida com o “tempo”. Quando os familiares esgotam suas alternativas, recorrem, então, à internação do membro que apresenta um quadro psicótico, o qual já tende a apresentar sérios comprometimentos pessoais e sociais.

Parece ser comum, igualmente, que se traga para a capital pacientes provenientes de outras cidades do estado, por falta de recursos no próprio local. Provavelmente, isso ocorre pelo fato de que, historicamente, os hospitais psiquiátricos – única forma de assistência em saúde mental no Maranhão durante décadas, assim como em outros estados brasileiros – concentraram-se nos centros de maior desenvolvimento econômico (Delgado & cols., 2007), como as cidades de São Luís e Imperatriz, deixando os demais municípios carentes de qualquer recurso específico de atendimento. No Maranhão, existiam, até agosto de 2007, segundo relatório do Ministério da Saúde (2007b), 822 leitos distribuídos em quatro hospitais psiquiátricos: três na capital – um estadual e dois particulares – e um em Imperatriz. Após a conclusão desse relatório, a quantidade de leitos foi reduzida com o fechamento do hospital psiquiátrico que havia na segunda cidade. Em seu lugar, foi criado o Núcleo de Atenção Integrada em Saúde de Imperatriz (NAISI), voltado para o atendimento de outras áreas, além da saúde mental. Como a reestruturação dos serviços se encontra, no momento, em intenso

processo, há ainda 80 leitos psiquiátricos no NAISI, tendo em vista a quantidade de pacientes que recebe não só de Imperatriz, como de outros municípios da região e do estado de Tocantins. A expectativa agora é que esse marco na rede de saúde mental no Maranhão contribua para a revisão da necessidade de manutenção dos três hospitais psiquiátricos em São Luís, nas condições de funcionamento atuais.

Segundo Oda e Dalgalarrondo (2005), em São Luís, como em outras capitais brasileiras, até o início do século XX, o costume era o de que, antes da criação dos hospitais psiquiátricos, as pessoas tidas como alienadas fossem encaminhadas à cadeia pública ou às enfermarias da Santa Casa da Misericórdia, em que eram tratadas nas mais diversas condições de insalubridade. Em relação ao segundo local, a confraria católica “Irmandade da Misericórdia” esteve sempre presente nas principais capitais desde o século XVI. Embora, em seu início, nem todas as irmandades mantivessem hospitais de caridade, gradativamente, uma de suas principais atribuições consistiu no convencionado “cuidado curativo dos pobres”, que se estendeu aos alienados a partir do século XIX, sob a jurisdição e subvenção do governo local. Assim, os estabelecimentos, destinados ao recolhimento de alienados pobres, surgiram quase sempre como estruturas asilares das Santas Casas de Misericórdia, bem antes que a Psiquiatria existisse como prática médica especializada. Com isso, embora pudessem contar, eventualmente, com alguma assistência médica, “sua principal intenção era dar aos necessitados um abrigo, alimentos e cuidados religiosos” (p. 985).

Em São Luís, conforme os autores supracitados, não é possível precisar a partir de quando os alienados eram remetidos ao Hospital da Santa Casa, onde permaneceram alojados até o início do século XX, quando, no ano de 1905, inaugurou- se o primeiro hospício maranhense na Quinta da Boa Hora. Para tanto, tal como em outras capitais, consolidou-se a idéia de que “o lugar deles não é entre os demais doentes, mas tampouco nas cadeias” (p. 1004). Na época, a expectativa, fruto do modelo francês de Pinel e de Esquirol, era a de que a criação de “hospícios modernos” seria a solução que tudo resolveria. O processo de institucionalização foi marcado “pela construção de uma opinião pública consensual quanto à necessidade e, sobretudo, quanto à legitimidade de sua reclusão em hospícios próprios” (p. 1005).

Da criação do hospício na Quinta da Boa Hora à fundação da Colônia Nina Rodrigues, em 1941, não foi localizado nenhum registro4, o que dificulta a compreensão das condições sociais que propiciaram o surgimento do segundo serviço. Nesse, até a

década de 1980, os métodos de tratamentos variaram da convulsoterapia e da insulinoterapia, no primeiro momento, ao uso de eletrochoque e à prescrição de psicotrópicos. Em todo esse período, “eram comuns cenas de pessoas seminuas, presas em cela forte e uso de camisa-de-força” (Viveiros, 2003, p. 16), o que provocou várias denúncias por parte da sociedade local. Somente em 1992, com a publicação da Portaria Ministerial Nº 224, evidenciam-se mudanças nesse cenário. Em vez de Colônia, passa a se chamar Hospital Psiquiátrico Nina Rodrigues. Ocorreram gradativas modificações nas condições insalubres de atendimento. Em 1996, foram criados os serviços até hoje existentes como a emergência psiquiátrica e a pensão protegida. Houve, igualmente, a ampliação dos serviços ambulatoriais (Viveiros, 2003).

O Hospital Nina Rodrigues atende, por mês, em seu setor de emergência, que possui 46 leitos, cerca de 820 pacientes de São Luís e de outras cidades. Do setor de emergência, após período de observação de 72 horas, caso se considere que o paciente não precisa ficar internado, ele poderá retornar a sua casa. Caso contrário, pode ser encaminhado a um dos dois hospitais psiquiátricos particulares conveniados pelo SUS. Nos dois casos, pode ser recomendado que realize atendimento posterior no ambulatório do próprio Hospital Nina Rodrigues ou no CAPS, localizado no complexo dessa instituição. O encaminhamento também pode ser feito para um dos dois ambulatórios municipais, de onde é possível que se oriente o paciente a procurar o CAPS dessa rede ou um hospital-dia – sendo esse credenciado através de licitação junto ao poder público. Ressalta-se que todo esse itinerário é apresentado apenas de forma didática, não sendo necessário que a pessoa passe por uma internação para ser atendida nos serviços do sistema público de saúde mental. Logo, é possível que o paciente transite tanto por instituições pertencentes à rede estadual, quanto municipal. Embora não se possa afirmar, relatos feitos por profissionais de saúde mental da cidade de São Luís e observações da pesquisadora indicaram que havia costume de maior encaminhamento de pacientes do serviço de emergência do Hospital Nina Rodrigues para o CAPS da rede estadual, assim como do ambulatório de saúde mental do município para o Centro Psicossocial a ele associado, nos primeiros anos de fundação desses serviços.

É possível que esse quadro estivesse relacionado a uma longa rivalidade política entre as esferas do poder público municipal e estadual na cidade de São Luís, o que trouxe as mais diversas conseqüências para a organização e o funcionamento da rede pública de serviços. Com a recente mudança de governo após a última eleição para

4

governador, é possível que isso se modifique, haja vista pertencerem os atuais dirigentes de São Luís e do estado do Maranhão ao mesmo partido político.

Segundo informações obtidas junto à Coordenação Estadual de Saúde Mental5, há no Maranhão 45 Centros de Atenção, divididos em: vinte e oito CAPS I; doze CAPS II; um CAPS III; dois CAPSi; e dois CAPSad. Em relação a essa quantidade, cabe destacar que, embora muitos já estejam em funcionamento, outros se encontram em processo de implementação. Em algumas cidades, a dificuldade de contato com os gestores municipais é um dos principais empecilhos para a verificação dos serviços que se encontram de fato em funcionamento e em que condições. Destaca- se ainda que, somado ao fator número de habitantes, a carência de psiquiatras no Maranhão possivelmente contribui para a prevalência do CAPS I, haja vista que em todos os demais tipos deve haver médicos dessa especialidade6.

Em São Luís, cidade com 998.385 habitantes, cuja primeira coordenação municipal de saúde mental foi criada no ano de 2000, há dois Centro de Atenção: um estadual e um municipal, dos tipos I e II, respectivamente. Por estar localizado dentro do complexo do hospital psiquiátrico Nina Rodrigues – instituição na qual também funcionam, como já mencionado, o serviço de emergência psiquiátrica da cidade, um ambulatório e uma Pensão Protegida (com cerca de 100 pacientes residentes) –, o CAPS estadual Bacelar Viana, fundado em 1997, encontra-se numa situação delicada diante do que é preconizado pela Portaria Ministerial Nº 336. Provavelmente, isso contribui para que não conste no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES (Ministério da Saúde, 2008a), bem como em relação fornecida pela Coordenação Estadual de Saúde Mental.

Para a definição de assistência adequada desse serviço nos estados brasileiros, estabeleceu-se como parâmetro a quantidade de um CAPS, de acordo com o tipo de atendimento oferecido, por 100.000 habitantes7. Nesse cálculo, é necessário que haja um resultado entre 0,50 e 0,69 para que se configure uma cobertura boa (Ministério da Saúde, 2007b). Com 45 CAPS, o Maranhão conseguiu alcançar esse patamar (0,50). Sua capital, todavia, continua a apresentar uma cobertura insuficiente.

5

Esses dados foram fornecidos em maio de 2008.

6

No CAPSi II, o psiquiatra pode ser substituído por neurologista ou pediatra com formação em saúde mental (Ministério da Saúde, 2004a).

7

Para a construção desse indicador por município, o cálculo é realizado de acordo com a capacidade de resposta que se considera ser possível oferecer conforme o tipo de CAPS.

Em relação aos demais dispositivos extra-hospitalares, há quatro ambulatórios de saúde mental no Maranhão, dos quais dois estão na capital. Em geral, esses são serviços que prestam assistência, sobretudo, às pessoas com transtornos mentais menos graves, apresentando, em sua maioria, uma atuação pouco articulada à rede de atenção à saúde. São referências para consultas em Psiquiatria e Psicologia, em especial, mas sua resolutividade tem se mostrado baixa, com grandes listas de espera e freqüentes crises no seu funcionamento. São necessários mais debates dentro do campo da saúde mental sobre esse serviço, de forma a se promover sua maior articulação com o CAPS, a atenção básica e o território (Ministério da Saúde, 2007a; 2007b).

Há, atualmente, 24 hospitais-dia cadastrados como de saúde mental no país. Desses, quatro estão no Estado do Maranhão, sendo três em São Luís (Ministério da Saúde, 2008a). Segundo relatório do Ministério da Saúde (2007a, p. 24), esse é “um serviço em processo de superação, especialmente face ao papel desempenhado pelos Centros de Atenção Psicossocial”. A supressão gradativa está ocorrendo tanto pelo recadastramento do hospital-dia que já funciona como CAPS, quanto pela revisão daquele que permanece com um perfil hospitalar.

No Brasil, há atualmente 479 serviços de residência terapêutica em funcionamento (Ministério da Saúde, 2007b). Há três residências no Maranhão, sendo todas localizadas na capital e regidas pela Prefeitura Municipal. Segundo recomendação do I Congresso Brasileiro de Residências Terapêuticas, realizado em 2004, a residência deve estar articulada a um Centro de Atenção (Delgado, 2006). Em São Luís, ficou acordado que os moradores de uma das casas seriam acompanhados por profissionais do ambulatório de saúde mental municipal, enquanto os das outras duas, pela equipe do CAPS da mesma rede. Atualmente, o segundo grupo vai ao Centro de Atenção três vezes por semana, o que caracteriza, informalmente, atendimento em regime semi- intensivo.

Delgado (2006) indicou que as residências são o dispositivo mais importante no processo de reintegração social dos pacientes “moradores” ou de longa permanência no hospital psiquiátrico. São também recomendadas para usuários de outros serviços de saúde mental, sem histórico de internações prolongadas, os quais, por razões diversas, precisam de dispositivos residenciais que permitam prover adequadamente suas necessidades de moradia (Ministério da Saúde, 2004b).

Apesar de sua expansão nos últimos anos, o número de residências terapêuticas é inferior às necessidades do processo de desinstitucionalização. O

principal motivo para isso é a falta de melhor definição do custeio, que depende do remanejamento das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH’s) no âmbito do teto financeiro do próprio município no qual o paciente estava internado. Em paralelo, embora o incentivo para a implantação já esteja garantido por meio de Portaria Ministerial, a implantação depende da articulação desenvolvida por cada gestor local em apresentar projeto que possibilite o repasse de verba específica (Delgado, 2006). A esse quadro, somam-se receios de locatários dos imóveis e dos vizinhos em relação aos pacientes egressos dos hospitais psiquiátricos, o que requer um intenso e constante trabalho de sensibilização sobre as mudanças que estão ocorrendo.

Ressalta-se que para a efetiva consolidação da mudança da assistência em saúde mental brasileira, o que tende a se refletir na ampliação do investimento social em serviços como o CAPS e a residência terapêutica – tanto no sentido financeiro, como, acima de tudo, na confiança e no apoio a sua proposta –, faz-se imprescindível a articulação com a atenção básica de forma a se transpor os desafios descritos no presente capítulo. A responsabilidade compartilhada dos casos exclui a lógica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas de saúde pela equipe local (Ministério da Saúde, 2004c).

Essa é uma atuação que aprimora não apenas a qualificação dos atendimentos, como também amplia a integralidade da assistência. Dentre suas potencialidades, pode contribuir para: o reconhecimento de pessoas em situações de grave fragilidade emocional, de modo a poder incluí-las nas ações de cuidado; acolher esse sofrimento ainda na casa do paciente, esclarecendo os familiares e, se possível, manter o cuidado através de visitas domiciliares; e, encaminhar, quando necessário, casos para atendimento especializado no CAPS (Loyola & cols., 2007).

No Maranhão, como em outros estados da federação, a articulação da saúde mental com a atenção básica está se constituindo de acordo com o avanço da reforma psiquiátrica em cada município, das especificidades de cada local e da união dos esforços de gestores, profissionais, pacientes e familiares. Em São Luís, segundo a coordenadora local de saúde mental, no momento, há 120 pessoas, que realizaram tratamento no CAPS municipal, que estão sendo acompanhadas em 20 unidades básicas de saúde, conforme seu local de residência. Desse modo, outras ações são necessárias para que se amplie a articulação da saúde mental com a atenção básica no futuro.

É importante destacar o ano de 2006 como um marco na história da Reforma Psiquiátrica brasileira, pois esse foi o ano em que, pela primeira vez no país, o

repasse de verbas aos serviços extra-hospitalares superou o repasse aos hospitalares. Em 2007, o Maranhão também alcançou essa superação (Ministério da Saúde, 2008b). Nos próximos anos, o maior repasse de verba para os serviços extra-hospitalares deve crescer, sobretudo quando houver a criação de dispositivos como Centros de Convivência e Cultura e de leitos psiquiátricos em hospitais gerais, os quais, até o presente momento, não existem no estado, e o aumento da quantidade de residências terapêuticas e de Centros de Atenção Psicossocial.

O planejamento das políticas de saúde mental não é uma proposta que se restringe às esferas de elaboração nos planos municipal, estadual ou federal. Para sua efetivação, há que se avaliar tanto as adversidades socioeconômicas de cada região brasileira como as singularidades de cada caso. A intersetorialidade é um processo que demanda tempo, não acontece por decreto. Não é porque são definidas as leis, que as transformações se dão, mas sim, mais provavelmente, porque há a abertura de um grupo de pessoas – em geral, as que estão mais diretamente envolvidas – para uma ação pautada no inusitado e na revisão das certezas.

Pode-se observar que, às pessoas com transtorno mental, tem sido gradativamente assegurado o direito a um tratamento em saúde mental digno no Maranhão. Contudo, provavelmente, como em outros estados brasileiros, ainda serão necessárias mudanças concretas – nas leis e nos serviços – e, sobretudo, de paradigmas, para que se possa incluir a diferença sem que se exclua o que a torna diferente. Trata-se, portanto, de perder as ilusões, não os sonhos, para que esses se tornem projetos cada vez mais condizentes com as demandas dos pacientes, dos familiares, das equipes de atendimento e da sociedade.

A fundamentação teórica apresentada sobre o conceito de psicose na Psiquiatra e na Psicanálise, seu impacto na vida do sujeito e de sua família e o papel do CAPS no contexto atual de atendimento em saúde mental se constituiu como imprescindível para a investigação empírica das perspectivas daqueles e dos profissionais de saúde mental acerca do fenômeno psicótico. Tal fundamentação, entrelaçada aos objetivos do presente trabalho, possibilitou a ampliação da compreensão sobre os desafios que permeiam a clínica da psicose na clínica do CAPS e a construção do método desenvolvido na pesquisa de campo, o qual é apresentado no próximo capítulo.

5. MÉTODO

A fundação da Psicologia como ciência se pautou nos moldes de controle,