Seleção dos “Experts”: Quarta etapa

Para este estudo, a seleção foi feita intencionalmente entre o conjunto de profissionais na área de gerenciamento assistencial com atuação na área hospitalar e foco no gerenciamento da assistência ao paciente neurológico, em ambiente de unidade de terapia intensiva com tempo superior a cinco anos e

trabalho com indicadores de qualidade que farão validação de conteúdo ou opinativa, sendo 05 enfermeiros e 02 médicos com atuação na área de neurologia e terapia intensiva, totalizando 07 profissionais. As avaliações foram feitas no período de maio a agosto de 2012.

Segundo Polit36, a amostra intencional define como aquela que o pesquisador seleciona intencionalmente conhecedores das questões que estão sendo estudas e é utilizada com vantagens para realização destes recém criados.

Os “experts” serão convidados a participar do estudo através de contato direto e entrega do material ( Anexo 3), assim como o Termo de Consentimento Livre Esclarecido ( Anexo 4) também será pessoal e individualmente.

A caracterização dos “experts” se deu através do quadro Caracterização do “Experts” (Anexo 5).

“Expert”, segundo dicionário da língua portuguesa34, significa especialista. Para este estudo será considerado como “expert”, pessoas com alto grau de conhecimento e experiência sobre assistência a paciente neurocrítico, seja por pela investigação científica ou prática assistencial.34

A quinta etapa se deu através da validação científica de indicadores utilizando – se o método de Validade de Conteúdo, pelo julgamento de especialistas, quanto ao valor e consistência de cada indicador para avaliar as práticas a que se destinam e a capacidade para orientar, captar, mensurar e analisar os dados produzidos.

A validação de conteúdo é passo essencial no desenvolvimento de novas medidas, pois representa o início do mecanismo para associar conceitos abstratos a indicadores observáveis e mensuráveis.21 Encontram-se controvérsias na literatura sobre a terminologia e o conceito de validade de conteúdo58,59. Para alguns autores, consiste em julgar em que proporção os itens selecionados para medir uma construção teórica representam bem todas as facetas importantes do conceito a ser medido.13

A técnica de trabalho consistiu no preenchimento individual do manual operacional contendo os itens de julgamento de cada indicador.

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (Nº 5483/ Ano 2011), além da concordância dos participantes após apresentação dos Termos de Compromisso e de Consentimento Livre e Esclarecido. A pesquisadora assinou termo de sigilo sobre a pesquisa ( Anexo 11).

Foram considerados aprovados os julgamentos de opiniões convergentes, com nível favorável mínimo de 75%, portanto, próximo do máximo verificado em bases literárias que varia entre 50 e 80%. Quando abaixo de 75%, consideram-se os comentários e sugestões para a não conformidade, a possibilidade de ajuste com ou sem retorno aos participantes, ou ainda, a supressão de aspectos de avaliação que não alcançassem este índice. Nos atributos com escala psicométricas, consideram-se aprovados no consenso acima de 75% apenas os atributos que obtiverem pontuações 3 ou 4.14,15

O painel de “experts” foi composto por sete profissionais ficando assim distribuídos e classificados conforme tabela abaixo:

Tabela 1 – Caracterização dos “Experts”

Características Formação Profissional Médico 02 Enfermeiro 05 Área de atuação Hospitalar 07 Ensino - Ambos - Tipo de Instituição Pública - Privada 07 Ambas - Porte da Instituição Pequena - Grande -

Porte extra(acima de 700 leitos) 07

Tempo de atuação Profissional

Menos que 5 anos -

Entre 5 e 10 anos 01 enfermeiro

Entre 10 e 15 anos 04 enfermeiros

01 médico

Entre 15 e 20 anos 01 médico

Entre 20 e 30 anos -

Mais de 30 anos -

operacional dos indicadores propostos, do conteúdo de cada item de avaliação e também os atributos do conteúdo do conjunto de itens de avaliação dos indicadores do cuidado a pacientes críticos neurológicos.

O procedimento de validação de conteúdo possibilitou capturar o parecer de

cada “expert” e subsidiou a reformulação de itens e dos indicadores e a aplicação de cálculos estatísticos para determinação do “Content Validity Index” (CVI) e do Percentagem de concordância demonstrado nas tabelas 1, 2 e 3.

Tabela 2 – Percentual de concordância dos “experts” em relação à

representatividade da medida para conjunto de itens que compõem os indicadores de avaliação de cuidados a pacientes críticos neurológicos.

Indicadores Percentual de Concordância

Avaliação Pupilar 85,7%

Aplicação Escala de Glasgow 100%

PPC 85,7%

Perda de cateter de PIC 100%

Posicionamento de cateter de DVE 100%

Cabeceira Elevada a 30° 85,7%

PPC – pressão de perfusão cerebral, PIC – pressão intracraniana, DVE – derivação ventricular externa.

Na tabela 2 os “experts” demonstraram que o conjunto de itens de composição dos indicadores propostos foram contemplados com valores acima do esperado em comparação ao indicado em literatura pertinente que considera resultados válidos obtidos acima de 75%.

Tabela 3 – Percentual de concordância dos “experts” em relação a representatividade de conteúdo dos indicadores de avaliação de cuidados a pacientes críticos neurológicos.

Indicadores Percentual de Concordância

Avaliação Pupilar 100%

Aplicação Escala de Glasgow 100%

PPC 85,7%

Perda de cateter de PIC 100%

Posicionamento de cateter de DVE 85,7%

Cabeceira Elevada a 30° 85,7%

PPC – pressão de perfusão cerebral, PIC – pressão intracraniana, DVE – derivação ventricular externa.

Observa-se na tabela 3, que percentual de concordância entre os itens de representatividade de conteúdo proposto neste estudo também ficou acima dos valores apontados em literatura.

Tabela 4 – Percentual de

representatividade de atributos pacientes críticos neurológicos.

concordância dos “experts” em relação a dos indicadores de avaliação de cuidados a

Indicadores CVI

Avaliação Pupilar 100%

Aplicação Escala de Glasgow 100%

PPC 100%

Perda de cateter de PIC 100%

Posicionamento de cateter de DVE 100%

Cabeceira Elevada a 30° 100%

PPC – pressão de perfusão cerebral, PIC – pressão intracraniana, DVE – derivação ventricular externa.

A busca pela qualidade em saúde vem sendo percorrida desde o século XIX com Florance Nightingale8 estabelecendo o primeiro modelo de melhoria contínua.

Avedis Donabedian39, em 1964, descreveu um modelo de avaliação de qualidade em saúde40. Desde então, diversos estudos tem avaliado os eventos adversos que ocorrem durante a internação hospitalar e buscando alternativas para redução destas ocorrências.

As UTIs possuem demanda de cuidados específicos voltados para população de pacientes graves, que tem como característica principal a necessidade de vigilância constante de seu estado de saúde por parte de toda equipe multiprofissional. Assim, é uma área do hospital na qual os riscos de mortalidade e morbidade são maiores e em tratamentos e cuidados prestados irão influenciar diretamente os resultados obtidos.

Com intuito de diminuir iatrogenias e eventos adversos, é imprescindível a utilização dos indicadores de qualidade como ferramenta. Brennan at al43, em seu estudo concluíram que existe substancial quantidade de lesões aos pacientes secundárias à assistência médica e muitas destas lesões são devidas a cuidados subótimos.

Leape at al45, descrevem em seu estudo que a prevenção de diversos eventos adversos deva esperar o progresso da medicina, a alta proporção devida a erros de processo sugere que muitos outros são potencialmente preveníveis. Reduzir a incidência destes eventos requererá identificar suas causas e

Este estudo foi realizado a partir da linha de cuidado a paciente crítico neurológico, com a identificação de seis indicadores para avaliação da assistência a esta população de pacientes.

A estratégia de validação de instrumento de mensuração ou de avaliação de qualidade em saúde por julgamento de especialista ou juízes origina-se da estratégia metodológica da área de psicologia, para a mensuração de dados qualitativos. Esta estratégia também é conhecida como validação opinativa16.

Como síntese de definições similares para validação, validar o conteúdo de uma medida significa reconhecer o quanto incorpora o fenômeno do estudo. Neste caso a avaliação do cuidado ao paciente crítico neurológico.

Os indicadores foram submetidos a um painel de “expert” para validação de conteúdo e foram considerados válidos, pois obtiveram resultado acima de

75%

.

No período analisado, o conjunto de indicadores foi avaliado por um grupo de “experts” com experiência com pacientes críticos neurológicos, cujos comentários foram realizados a partir do conteúdo do manual operacional, optando-se pela escolha de 7 especialistas, o que corrobora com os número descrito na literatura.

O indicador avaliação pupilar e reflexos pupilares são fundamentais nos pacientes com graves alterações do nível de consciência e deve ser feita de forma rigorosa, pois é um importante indicador de disfunção ou lesões encefálicas². A avaliação das pupilas quanto ao tamanho, simetria e reflexos nos auxiliam a estabelecer diagnóstico topográfico e sinais focais sugerem lesões unilaterias.

A medida que se estabelece o tipo de lesão cerebral, as pupilas também podem sofrer alterações importantes. As anormalidades no tamanho e a reatividade da pupila podem ser indicativas de lesões estruturais localizadas desde o tálamo até a ponte55.

Portanto, avaliação periódica das pupilas certamente constitui cuidado essencial para tomada de decisão clínica e evitar sequelas neurológicas.

Para este indicador em relação à composição dos requisitos: descritor, tipo de indicador, numerador, denominador, tipo de cálculo, fonte de dados, periodicidade e critérios para qualificação de avaliação, não houve comentários ficando, portanto para 100% de concordância.

A avaliação neurológica muitas vezes é iniciada com a aplicação da ECG onde se avalia a abertura ocular, melhor resposta verbal e a melhor resposta motora. A ECG é uma escala consagrada mundialmente e amplamente utilizada na avaliação do rebaixamento do nível de consciência e nas observações clínicas de vítimas após TCE. Foi publicada pela primeira vez em 1974 na Universidade Glasgow, Escócia por Tesdale, Jennet48.

A avaliar o paciente neurológico através de escalas é fundamental para capturar possíveis alterações clínicas e auxiliar na tomada de decisão, sendo aescala de Glasgow mais largamente utilizada para graduar alterações de consciência50.

No paciente de pós-operatório neurológico e no paciente intubado a escala de Glasgow deve ser aplicada a cada 15 minutos até a extubação. Após pode ser

aplicada a cada 30 minutos até completar a primeira hora e depois de 1 em 1h. No paciente extubado, a escala de Glasgow deve ser aplicada a cada 30

minutos nas primeiras 6h. Após este período a frequência de aplicação da escala deve ser de 6 em 6h, podendo ser espaçada após estabilização do quadro.

A gravidade da lesão encefálica e instabilidade do quadro neurológico são fatores determinantes para aplicação da escala de Glasgow, esta deve ser aplicada pelo menos uma vez em 24h após estabilização do quadro clínico ².

Na prática assistencial, não apenas a enfermagem, mas também toda equipe multiprofissional, a uniformização da linguagem por meio de códigos universalmente adotados, é um requisito indispensável, seja para diagnósticos precisos de gravidade, seja para a evolução e prognósticos dos pacientes. Tal padronização, por sua vez permite leituras confiáveis e fidedignas nas pesquisas sobre resultados de trauma, subsidiando tanto programas prevenção como de assistência, em suas diferentes fases de intervenção, do pré hospitalar, hospitalar e reabilitação48.

A escala de Glasgow, tornou-se instrumento mais amplamente usado e aceito de predição de resultados. Tem fornecido uma abordagem universal, padronizada, que os profissionais de saúde podem utilizar para monitorizar e avaliar os achados da avaliação neurológica51.

Para o indicador Aplicação da escala de Glasgow, os “experts” opinaram que todos os itens eram válidos para a composição de construção de indicador. Foram considerados adequados os requisitos, descritor, tipo de indicador, numerador, denominador, tipo de cálculo, fonte de dados, periodicidade e critérios

para qualificação de avaliação que comporão este indicador.

O indicador PPC obteve índice de concordância de 85,7% que correspondente a uma falha de descrição em relação ao denominador. Embora este indicador tenha sido pontuado como não conforme no requisito denominador, no conjunto o percentual obtido (85,7%) foi considerado válido. Ao retornar para a pesquisadora, o indicador foi reajustado conforme sugerido e não havendo necessidade de retornar ao “expert” para nova avaliação.

Observa-se na prática diária a importância deste monitoramento, pois a medida de PPC é normal acima de 60 mmHg, mas quando reduzida abaixo de 50- 60mmHg aparecem sinais de evidência de isquemia e atividade elétrica reduzida e existem estudos em pacientes com trauma craniencefálico (TCE) que mostram um aumento de mortalidade ou de seqüelas neurológicas quando a PPC cai abaixo de 60mmHg37.

Uma vez estabelecida a monitorização da PIC, é possível estabelecer o cálculo para se obter a PPC através da fórmula PAM – PIC. Para os pacientes com TCE grave, a isquemia cerebral é o principal fator secundário responsável por pior sobrevida ou aumento da morbidade em pacientes com trauma, sendo a manutenção da PPC o objetivo central dos cuidados em pacientes com trauma craniano53. No último consenso em neurotrauma54 foi definido como valor aceitável de PPC > 60mmHg no paciente com TCE. Valores abaixo de 60mmHg em pacientes com TCE sugerem isquemia cerebral e esta associado a maiores

Os “experts” avaliaram em 100% de conformidade para o indicador Perda Acidental de Cateter de PIC, pois reflete evento adverso severo em relação à qualidade do cuidado aplicado. Este indicador constitui –se como marcador fundamental para avaliação de cuidado referente a evento adverso. A perda do cateter de PIC recorre a vários problemas, desde a interrupção mensuração da pressão intracraniana, necessidade de repassagem do cateter gerando aumento de custo hospitalar e viabilidade de mão obra especializada para novo cateter intracraniano, pois necessita de disponibilidade de um neurocirurgião disponível no serviço, além do risco aumentado de infecção por manipulação.

A monitorização da PIC objetiva detectar precocemente a elevação dos níveis pressóricos, permitindo suspeitar de lesões com efeito de massa e com risco de herniação. Também auxilia na determinação do prognóstico. A monitorização da PIC pode auxiliar no manuseio do TCE, hematomas intraparenqueimatosos de indicação cirúrgica, em pós-operatório de neurocirurgias de grande porte e hidrocefalias, principalmente na avaliação da indicação liquórica48.

A monitorização da PIC aplica-se também para minimizar os possíveis efeitos deletérios do TCE, diminuir o índice de mortalidade e morbidade, devido ao risco de hipertensão intracraniana, que é letal. Avaliar efeitos do tratamento com objetivo de diminuir a PIC e limitar sua variação49.

A manutenção do cateter de monitorização de PIC é fundamental para o êxito na evolução das doenças neurológicas. Os parâmetros obtidos com esta monitorização resultam diagnósticos precoces e por consequência, tratamento

efetivo instituído em tempo hábil37.

A DVE compreende é um sistema que pode ser acoplado à monitorização da PIC, também para a drenagem de drenagem de LCR na ocorrência de HIC secundária a hidrocefalia, TCE, HSA. O posicionamento do sistema de DVE deve alocado entre 10 e 15cm do meato auditivo externo para que ocorra a drenagem do LCR. Nos casos do sistema de drenagem ficar posicionado abaixo do meato acústico externo pode ocorrer hiperdrenagem do LCR, quando posicionada acima do nível estabelecido pode não ocorrer a drenagem do LCR56.

A drenagem ventricular externa constitui um importante mecanismo para manter a pressão intracraniana dentro dos parâmetros de normalidade 32, portanto a manutenção adequada deste dispositivo é importante para assegurar a função neurológica sob vigilância e controle.

O indicador Posicionamento do cateter de DVE também foi considerado como 100% válido, de acordo com avaliação dos especialistas, não havendo necessidade de ajuste de nenhum dos requisitos, descritor, tipo de indicador, numerador, denominador, tipo de cálculo, fonte de dados, periodicidade e critérios para qualificação de avaliação. Todos foram considerados adequados para elaboração deste indicador.

Para o indicador Cabeceira elevada a 30º, um dos avaliadores pontuou que deveria ser realizado um ajuste no requisito numerador e denominador. Ao retornar para a pesquisadora foi feita a revisão, sem necessidade de retornar ao

Sabe – se na prática que é imperativo assegurar que pacientes com acometimentos neurológicos mantenham a cabeceira elevada a 30°, que melhora a drenagem venosa sem interferência significativa da pressão arterial 37.

Paciente em decúbito dorsal com cabeceira elevada a 30 facilita a retorno venoso cerebral, diminuindo a estase sanguínea, ajudando a prevenir a HIC49.

Portadores de Hemorragia Intraparenquimatosa Cerebral( HIC) comatosos e com sinais de hipertensão intracraniana pode se beneficiar com a elevação da cabeceira a 30 graus associada a outras medidas com a redução da pressão intracraniana52.

Quanto à validação de conteúdo de cada item dos indicadores, quanto aos requisitos: comportamental, objetividade, simplicidade, clareza, pertinência, precisão, variedade, credibilidade, serão descritos a seguir:

Os indicadores, avaliação pupilar, aplicação da escala e perda acidental do cateter de PIC obtiveram 100% de conformidade quanto aos requisitos de validação de conteúdo.

O indicador PPC obteve um percentual de 85,7% de conformidade. O requisito clareza foi apontado por avaliador, sendo justificado como falta de conscientização dos profissionais que fazem a vigilância clínica nos serviços de terapia intensiva que ainda indicam que este requisito não está claro pelos profissionais responsáveis pela avaliação e documentação deste item, pois na prática diária identifica-se uma medida de avaliação sub-otimizada. No entanto, pelo valor obtido no conjunto, o indicador foi considerado válido, pois ficou acima de 75%14,15.

Quanto ao indicador posicionamento do cateter de DVE, também houve um apontamento no requisito clareza por parte de um dos avaliadores, sendo justificado pelo fato deste item obter inúmeras não conformidades na aplicação diária deste cuidado. Aponta ainda que há necessidade de se manter programa de educação continuada ou permanente a partir de dados de avaliação proposto neste estudo.

Este indicador foi considerado válido quanto ao conteúdo, pois obteve percentual acima de 75%14,15.

O indicador Cabeceira elevada a 30°, foi considerado por um dos avaliadores, no requisito clareza, sendo justificado pelas mesmas razões alegadas nos indicadores posicionamento do cateter de DVE e PPC. Foi considerado como indicador válido quanto ao conteúdo, pois obteve valor de 85,7%.

Não houve necessidade de submeter os indicadores para nova avaliação, pois os valores obtidos ficaram acima de 75%, conforme estipulado como referencial para este estudo.

Quanto à avaliação dos atributos do conjunto dos indicadores citados neste trabalho, foi obtido percentual de concordância de 100% quanto aos itens atribuível, aplicação escala de Glasgow, PPC, perda acidental do cateter de PIC, posicionamento do cateter de DVE, cabeceira elevada.

Para medir, avaliar ou quantificar informações clínicas muitas vezes é necessário atentar para os critérios de significância e precisão dos instrumentos de medida que será utilizado. O critério de validade diz respeito à capacidade que

Processos avaliativos, no entanto devem utilizar informações válidas, pois somente com a aplicação de medidas válidas evita - se distorcer o comportamento da equipe15

Este estudo evidenciou o desafio de construir e validar indicadores clínicos de processo para avaliação de práticas no cuidado ao paciente crítico neurológico. Algumas situações clínicas, a exemplo do que ocorreu em muitas áreas da saúde, o desenvolvimento relativo à pacientes com distúrbios neurológicos foi espontâneo e pautado em necessidades presentes e percebidas pelos profissionais.2

Consequentemente à necessidade de avaliação do cuidado prestado a estes pacientes por meio de indicadores, pode ser utilizada no sentido de reforçar o desejo natural dos profissionais de saúde em melhorar o cuidado e ao mesmo tempo funciona como uma forma de compreender a qualidade deste cuidado.

Outro grande desafio foi realizar a validação de conteúdo com um método pouco comum para uma área essencialmente técnica, como o cuidado ao paciente crítico, porém, largamente utilizado em área psicossocial.

Os indicadores construídos e validados com a metodologia de validação de conteúdo, certamente não esgotam todas as práticas, mas dirigem – se àquelas que fundamentalmente possam avaliar a qualidade do cuidado prestado.

Os indicadores propostos para avaliação do cuidado a pacientes críticos neurológicos obtiveram resultados que foram considerados válidos Embora tenha sido unânime por parte dos “experts” quanto à importância da construção de indicadores clínicos para o processo de cuidado a pacientes críticos neurológicos, se faz necessária a aplicação destes indicadores através do instrumento avaliado, assim como a composição de um programa de educação continuada e permanente que transforme ações de cuidado e reflitam a qualidade da assistência prestada.

O instrumento proposto foi considerado válido e fácil aplicação e poderá ser utilizado de maneira rotineira no levantamento dos dados que servirão para avaliação do cuidado a pacientes críticos neurológicos.