UNICAMP
ELAINE APARECIDA SILVA DE MORAIS
CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE
INDICADORES DE QUALIDADE NO CUIDADO
AO PACIENTE CRÍTICO NEUROLÓGICO
Campinas
2014
UNICAMP
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
ELAINE APARECIDA SILVA DE MORAIS
CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE INDICADORES DE QUALIDADE NO CUIDADO AO PACIENTE CRÍTICO NEUROLÓGICO
Orientador: Prof. Dr. Salomón Soriano Ordinola Rojas
Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP para obtenção do título de Mestra em Ciências.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA ELAINE APARECIDA SILVA DE MORAIS E ORIENTADA PELO PROF. DR. SALOMÓN SORIANO ORDINOLA ROJAS.
__________________________ Assinatura do Orientador
Campinas 2014
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Morais, Elaine Aparecida Silva, 1967-
M792c Construção e validação de indicadores de qualidade no cuidado ao paciente crítico neurológico / Elaine Aparecida Silva de Morais. -- Campinas, SP : [s.n.], 2014.
Orientador : Salomon Soriano Ordinola Rojas. Dissertação (Mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
1. Indicadores. 2. Cuidados críticos. 3. Qualidade da assistência à saúde. I. Ordinola Rojas, Salomon Soriano. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Construction and validation of quality indicators in the care of the neurocritical patient
Palavras-chave em inglês:
Indicators Critical care
Quality of health care
Área de concentração: Fisiopatologia Cirúrgica Titulação: Mestra em Ciências Banca examinadora:
Salomon Soriano Ordinola Rojas [Orientador] Viviane Cordeiro Veiga
Antonio Nogueira de Almeida Data de defesa: 20-01-2014
DEDICATÓRIA
Ao meu pai pelo amor desprendido, minha infinita gratidão. À minha mãe (in memórian).
Aos meus filhos (Junior, Eloísa e Fernanda), por meu infinito amor e minha razão de ser. Ao meu marido, pela paciência, compreensão e incentivo. À minha avó Joaquina (in memórian)
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Salomon Rojas, pela orientação competente, amizade e oportunidade da elaboração do trabalho. À amiga Dra Viviane Cordeiro Veiga, pelo incentivo, disponibilidade e acima de tudo carinho e amizade. Ao grupo de “experts” pela disponibilidade no julgamento dos indicadores e sugestões fornecidas. A Amiga Olga Oliveira Cruz, pela eterna amizade. Às Enfermeiras e Amigas, Denise Alves, Carolina Augusto, Elaine Reganin, pela parceria e apoio. À Enfermeira e Amiga, Vanessa Faustino, pelo incentivo, parceria, apoio e principalmente, carinho. Aos Enfermeiros Supervisores e Amigos, Érica Cristina, Suely Oliveira, Ana Lucia Dias, Deborah Schimidt, Luciana Souza, Élvio Pereira. À Enfermeira e Amiga Mara Solange pelo incentivo interminável. À Enfermeira e Amiga Mirela Borges pelo estímulo e seu “coaching” interminável.
“ A preocupação com o homem e com seu destino deve sempre constituir a motivação principal de todos os esforços tecnológicos e científicos. Jamais esqueçam isto em meio a diagramas e equações. A mais bela e a mais profunda emoção que podemos experimentar é o sentido do mistério em benefício do homem. É aí que se encontra a semente de toda verdadeira ciência.”
RESUMO __________________________________________________________________ Introdução: A qualidade da assistência à saúde tem sido foco de discussões e consequentemente de elaboração e implantação de programas que visam à melhoria dos serviços. Não é possível somente propagar a existência da qualidade, é necessário, portanto evidenciá-la por meio de indicadores confiáveis. O propósito deste estudo é desenvolver indicadores para avaliação do cuidado a pacientes críticos neurológicos. Método: Estudo de desenvolvimento metodológico de elaboração e validação de indicadores de avaliação em saúde com teor investigativo dos métodos de obtenção, organização e análise de dados, validação de instrumentos e técnicas de pesquisas. Foi desenvolvido a partir da escolha do ponto do cuidado ao paciente crítico neurológico. O processo de validação se deu através da metodologia de validação opinativa, onde sete experts participaram da análise dos conteúdos através de um manual operacional. Resultados: O parecer dos experts compreendeu a análise e julgamento do Manual Operacional dos indicadores propostos; do conteúdo de cada item de avaliação. Os resultados indicaram que todos foram considerados válidos em relação ao percentual de concordância ( Content Validity Index – CVI) e em relação a representatividade da medida e a clareza dos itens de verificação.
Conclusão: Considerando – se os resultados obtidos no estudo é possível o
estabelecimento de indicadores confiáveis para avaliação do cuidado proposto e estabelecer a qualidade do serviço prestado.
A metodologia de validação possibilita uma alternativa para tornar medidas de avaliação seguras. A partir de pressupostos teóricos dos indicadores, sua aplicação subsidiará o controle da qualidade assistencial à medida que colabora com a elaboração de um plano de intervenção.
Palavras chaves: Validade teste, Indicadores, Pacientes, Cuidados Críticos, Neurologia, Qualidade Assistência à Saúde.
ABSTRACT __________________________________________________________________ Introduction: The quality of health care has been the focus of discussions and consequently of the development and implementation of programs aimed at improving services. You can not only propagate the existence of quality, it is therefore necessary to evidence it through reliable indicators. The purpose of this study is to develop indicators for assessing the neurological critical care patients.
Method: a study that implicates a methodological development and validation of indicators of health evaluation with investigative content methods of obtaining, organizing and analyzing data, validation of tools and research techniques. It was developed from the point of choice of the critical neurological patient care. The validation process was done through the opinionated validation methodology, where seven experts participated in the analysis of content through an operating manual.
Results: The opinion of experts included analysis and judgment of the Operational Manual of the proposed indicators, the content of each assessment item. The results indicated that all were considered valid if compared to the percentage of agreement (Content Validity Index - CVI) and to the relative measure of the representativeness and clarity of check items.
Conclusion: Considering the results obtained in the study, it is possible to establish reliable indicators for evaluation of care and establish the proposed quality of service.
The validation methodology provides an alternative to making reliable assessment measures. From theoretical prerequisites of the indicators to application control, it will support the quality of care while collaborates with the development of an intervention plan.
Keywords: Validation test indicators, Patients, Critical Care, Neurology, Health Care Quality
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SAE Sistematização Assistência de Enfermagem TCE Traumatismo Cranioencefálico
ECG Escala de Coma de Glasgow PPC Pressão de Perfusão Cerebral PIC Pressão Intracraniana
DVE Derivação Ventricular Externa PAM Pressão Arterial Média
IRA Interrater Agreemente CVI Content Validdity Index
H Hora
HIC Hemorragia Intraparenquimatosa cerebral
ATLS Advanced Trauma Life Suport
LCR Líquido cefalorraquidiano
Tabela 1 Caracterização “experts”
Tabela 2 Percentual de concordância dos experts
em relação a representatividade da medida para conjunto de itens que compõem os indicadores de avaliação de cuidados a pacientes críticos neurológicos
Tabela 3 Percentual de concordância dos experts
em relação a representatividade de conteúdo dos indicadores de avaliação de cuidados a pacientes críticos neurológicos
Tabela
4 Percentual de concordância dos experts em relação a representatividade de atributos dos indicadores de avaliação de cuidados a pacientes críticos
LISTA DE TABELAS PÁG. 80 81 82 82
LISTA DE ANEXOS
PÁG.
Anexo 1 Instrução para preenchimento dos instrumentos para 1O8
validação de conteúdo do instrumento de registro coleta
Anexo 2 Instrumento de coleta 109
Anexo 3 Solicitação de participação de “experts” na validação de 110
conteúdo de indicadores da qualidade da assistência a paciente crítico neurológico
Anexo 4 Termo de consentimento livre esclarecido “experts” 112
Anexo 5 Instrumento para caracterização dos “experts” 113
Anexo 6 Instruções gerais para processo de validação de conteúdo de 114
indicadores da assistência a pacientes críticos neurológicos.
Anexo 7 Instruções operacionais dos indicadores da qualidade da 115
Anexo 8 Instruções para preenchimento do instrumento para 121 validação de conteúdo de um dos itens de avaliação do
indicadores de qualidade da assistência a paciente crítico neurológico.
Anexo 9 Instrução para o Preenchimento do instrumento para validação 123
conteúdo de cada Item dos indicadores de qualidade da assistência a paciente crítico neurológico
Anexo 10 Instruções para o Preenchimento do Instrumento para validação 125
de conteúdo quanto aos atributos de conjunto dos indicadores de avaliação de qualidade de assistência a paciente crítico
neurológico.
SUMÁRIO PÁG. 1. INTRODUÇÃO ...25 2. OBJETIVOS ... 61 3. MATERIAIS E MÉTODOS ...63 4. RESULTADOS ...79 5. DISCUSSÃO ... 83 6. CONCLUSÕES ... 95 7. REFERÊNCIAS ... 97 8. ANEXOS……….107
As enfermidades neurológicas se converteram em problema de saúde pública e sua incidência progride devido o envelhecimento populacional e maior exposição a acidentes ou violência, às quais está sujeita a população mais jovem.¹ Na última década, conhecida como “década do cérebro”, importantes
avanços científicos foram alcançados, o que permitiu melhor entendimento dos processos fisiopatológicos. Isto, somado às novas alternativas terapêuticas e possibilidade de melhores tratamentos, possibilitou diminuição da mortalidade, com consequente aumento da morbidade.¹
A assistência aos pacientes neurológicos inclui diversos aspectos cuja importância varia entre distintos momentos da enfermidade do paciente e, a necessidade de observação contínua e de cuidados em determinados pacientes influenciaram decisivamente na definição de locais adequados e de profissionais preparados para esses objetivos.¹
Atualmente, a existência de informação científica relevante sobre o cuidado dos pacientes com enfermidades neurológicas nos permite dispor de diretrizes de condutas internacionais, que possibilita assistência organizada e específica destes enfermos.¹
A aplicação de diretrizes, baseadas em evidências científicas, são ferramentas úteis nos serviços de urgência hospitalar e envolvem todos os profissionais, desde os médicos do atendimento primário, dos departamentos de urgência e emergência, unidades de terapia intensiva, enfermarias, neurologistas e das unidades de reabilitação.¹
A exemplo do que ocorreu em muitas áreas da saúde, o desenvolvimento inicial de enfermagem relativa a pacientes com distúrbios do sistema nervoso foi espontâneo e pautado em necessidades presentes e percebidas pelos profissionais.²
Os primeiros documentos sobre o envolvimento de enfermeiros com pacientes neurológicos datam da segunda metade do século XIX, tendo ocorrido na França e na Inglaterra. No início do século XX (1900-1920), enfermarias para pacientes neurológicas foram criadas.²
A especialização em enfermagem caracteriza-se por ter foco centrado em um aspecto particular do todo abrangido pela Enfermagem. Como especialidade, inclui corpo específico de conhecimentos, habilidades e treinamento especializado do profissional, e certificação por meio de exame fundamentado em bases conceituais e estruturais bem definidas.²
À medida que a especialidade se desenvolveu, a base de conhecimentos se solidificou e as especialidades tornaram-se mais claras e definidas. Cabe salientar que, fundamentalmente, a prática em neurociência requer conhecimentos, competências e no contexto da enfermagem em geral, ou seja, na fundamentação do CUIDAR .²
Mudanças revolucionárias ocorreram em neurociência e no manuseio de pacientes com problemas de saúde relacionados ao sistema nervoso. Conhecimentos na área de neurociência básicas, em nível molecular e genético,
geraram notáveis avanços na tecnologia médica e, combinados com os de informática, melhoraram significativamente o diagnóstico, tratamento e manuseio dos pacientes neurológicos.²
Essa revolução nos cuidados a saúde tem forçado uma reavaliação nos aspectos qualidade, eficiência e efetividade, custo e ética. A revisão de padrões e tradições tornou-se imperativa. A prática baseada em evidências e o melhor cuidado têm sido apontados como requisitos no sistema de saúde do século XX.
Espera-se que os profissionais de saúde sejam parceiros na liberação de cuidados contínuos para a saúde, extrapolando os limites do cuidar do doente.²
A atenção integral do paciente com enfermidade neurológica exige recursos adequados de atendimento à saúde, sendo necessários planos de ação que deverão estratificar – se segundo as necessidades previsíveis de cada problema, de modo que um mesmo tipo de assistência possa ser objeto de diversos modelos de gestão e de diferentes alocações de recursos, especialmente nos países em desenvolvimento, caracterizados por grandes diferenças na disponibilidade de meios.¹
1.1 Conceitos para Qualidade na Saúde
Nas últimas décadas, o conceito de qualidade vem se transformando e incorporando novos parâmetros. Neste sentido, a busca pela qualidade passa ser
atividade constante nas diferentes formas de produzir bens e serviços.³
Numa perspectiva genérica, a qualidade é um conjunto de propriedades de determinado serviço que o tornam adequado à missão de uma organização concebida como resposta às necessidades e legítimas expectativas de seus usuários. Enquanto que na abordagem específica, no setor da saúde, a qualidade é conceituada como conjunto de atributos que inclui um nível de excelência profissional, o uso eficiente de recursos, mínimo de risco e alto grau de satisfação por parte dos usuários.3
Qualidade, humanização, alta produtividade e baixo custo são requisitos indispensáveis e esperados como resultado de programas e ações nos serviços de saúde. Assim, este panorama somente é obtido através de constante utilização de instrumento de aferição, no caso, os indicadores de qualidade e quantidade 4.
Atualmente, ainda no horizonte da qualidade, a ênfase se dá segundo o paradigma do gerenciamento sensível, pelo estabelecimento de indicadores que permitam a avaliação de resultados; com a informática determinando a socialização das informações; com a necessidade de integralização dos processos de trabalho desenvolvidos pelos diferentes agentes5.
A tônica na capacitação de recursos humanos; com menor quantitativo de pessoal e maior competência; com incentivo à inovação e a criatividade; com a terceirização e, consequente, diversificação de culturas a serem gerenciadas; com demandas e respostas rápidas e, finalmente com o equilíbrio entre a razão e a intuição.5
Os conceitos de gerência da qualidade foram desenvolvidos no contexto industrial, inicialmente a partir de pensadores norte-americanos. Seu apogeu deu-se na indústria japonesa pós-guerra. As idéias fundamentais surpreendem pela simplicidade dos conceitos utilizados. O cliente é a razão de ser de qualquer processo produtivo e fornecedores e clientes existem no ambiente interno das organizações, sendo a satisfação das pessoas o objetivo maior dos serviços.6
Assim, torna-se necessário destacar um aspecto inerente ao processo de trabalho em saúde, onde o produto/serviço é consumido durante sua execução, tornando – o diferente da produção de bens, uma vez que nessa atividade é possível separar o produto com defeito, sem maiores consequências, excetuando – se a perda da matéria – prima e o refazer do trabalho por parte dos profissionais.
7
A busca constante pela qualidade é uma rotina que deve fazer parte do cotidiano, por isso “melhorar a assistência ao paciente crítico neurológico ” deve ser o foco de atenção da equipe multiprofissional para que possam estar em consonância com a expectativa do cliente. Portanto, as organizações de saúde vêm desenvolvendo programas e ações capazes de atender a necessidade e às expectativas.
A busca pela qualidade em saúde não é recente, uma vez que, no século XIX, Florence Nightingale implantou rígidos padrões sanitários durante a Guerra da Criméia, reduzindo a taxa de mortalidade e estabelecendo, assim, o primeiro modelo de melhoria contínua. 8
Transpondo esta concepção para o processo de trabalho da equipe multiprofissional, observa – se que este quadro não se altera, pois o usuário, na maioria das vezes, é desprovido de conhecimento técnico – científico que lhe propiciem avaliar a qualidade dos serviços de saúde e a maneira como se dá sua produção e seu consumo.7
Especificamente, no que se refere à saúde do paciente gravemente enfermo, constata - se elevados índices de morbimortalidade em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) e escassez de programas e ações de saúde, são fatores desencadeantes de preocupação para os profissionais, cientes de sua responsabilidade quanto à importância em prestar assistência de qualidade. 7
Com o objetivo de reduzir os desvios na assistência, é preconizado que a meta do programa de qualidade nas instituições assegure ao usuário grau elevado de excelência por meio de medição e avaliação dos componentes estruturais, das metas, dos processos e resultados apresentados pelos usuários, seguidos das alterações necessárias para a melhoria do serviço.8
O controle de qualidade do atendimento preconiza que o hospital deve organizar-se de tal modo que os fatores técnicos, administrativos e humanos, que afetam a qualidade de seus produtos e serviços, estejam sob controle para reduzir, eliminar e prevenir deficiências.7
Na prática profissional em UTI, considera-se que a qualidade na assistência intensivista é o ponto chave constituindo uma das maiores preocupações na atualidade, uma vez que permite estabelecer intervenções centradas no cliente.10
Segundo Juran apud Zanon9, a qualidade consiste nas características do produto que vai ao encontro da necessidade dos clientes, e desta forma proporcionam – lhe satisfação em relação ao mesmo.
A qualidade na unidade intensiva pode ser avaliada por meio de indicadores que são de ordem técnica, educacionais, ambientais – estruturais e éticos. Os indicadores podem fazer referência a fatos que são chamados de eventos adversos e que comprometem a qualidade do cuidado.3
Essa moderna abordagem de qualidade de assistência é produto de uma longa evolução onde, durante muito tempo, a única forma de medir qualidade foi através do desempenho nas diversas dimensões técnicas, porém, no sentido moderno qualidade, é definida pela satisfação do cliente.11
Feigembaum apud Knobel et al10, consideram os métodos de controle de qualidade como sistemas para integrar esforços em, toda a organização, visando a satisfação dos desejos dos pacientes.
A qualidade em saúde e os cuidados ao paciente crítico caminham juntos e despertam um grande interesse nos provedores dos sistemas de saúde em relação à sua atuação e ao desempenho no cuidado e nos tratamentos prestados.
Sob esta ótica, os serviços de saúde enfrentam inúmeros desafios no sentido de atender às demandas, visando a excelência da qualidade assistencial.
A preocupação e adoção de novas estratégicas se justificam, sob o prisma da globalização que traz implícita abertura de novos mercados e a
competitividade entre países e empresas, evidenciando a crescente necessidade de ações apropriadas de gestão e controle da qualidade do trabalho como um fator essencial para a sobrevivência das organizações.12
Vituri16 cita a importância do papel do profissional de enfermagem como parte integrante da equipe multidisciplinar da qualidade na saúde, defendendo que a profissão é co-responsável pelo resultado final do processo de atenção à saúde em razão do contingente de trabalhadores que aloca, além do fato de ações serem realizadas diretamente junto aos usuário e, principalmente na área hospitalar, de forma contínua e ininterrupta.
A Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, reforça o papel de avaliador do enfermeiro ao determinar que, além de atividades de direção, planejamento, organização, coordenação, consultoria, consulta de enfermagem, prescrição da assistência e execução de cuidados diretos a pacientes graves com risco de vida, torna privativo do enfermeiro realizar a avaliação da assistência de enfermagem. A avaliação é inerente ao profissional enfermeiro.16,40
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), em 2001, chamou atenção para o papel avaliativo deste profissional ao publicar a Resolução nº266, que dispõe sobre as atividades do enfermeiro como auditor do serviço de saúde.40
Hadad18 retoma a questão da preocupação com a qualidade por parte da enfermagem, afirmando sobre a existência de controle informal da qualidade do cuidado, traduzido pela preocupação de executar os procedimentos com rigor
técnico, buscando garantir os resultados esperados. Afirma também que os instrumentos desenvolvidos no sentido de possibilitar a avaliação da qualidade do cuidado de enfermagem devem monitorar sistematicamente a prática, de modo a refletir tanto o aspecto qualitativo quanto o quantitativo do cuidado.18 Uma dificuldade encontrada ao se pretender implantar um processo de avaliação da qualidade do cuidado está relacionada com a disponibilidade para implantação.16
No cotidiano, o enfermeiro responsável pela unidade de internação ou atendimento intensivo está constantemente sobrecarregado de atividades. Sendo assim, não consegue realizar a avaliação formal da qualidade do cuidado desempenhado por sua equipe.16
Percebeu-se também que grande parte das atribuições assumidas pelos enfermeiros poderia ser desempenhada por profissionais de outras áreas, mas acabavam absorvidas por esse profissional em favor do “bom andamento” da unidade sob sua responsabilidade. Tais condições dificultam a atenção deste profissional em assumir ações de controle de qualidade.16
A realização das metas de melhoria da qualidade e do desempenho de uma empresa requer que a gestão de processos seja baseada em dados, informações e análises confiáveis. 20
As três tendências das organizações de saúde avaliam a qualidade da assistência por meio de indicadores de estrutura, processo e resultado com critérios normativos. 14,39
dos profissionais, no entanto, há algumas dificuldades em se entender o que são indicadores de qualidade em UTI. Espera-se que uma unidade intensivista utilize indicadores médicos, como índices preditivos ou de gravidade. No entanto, o emprego destes índices não mostra necessariamente a qualidade de um grupo de profissionais especificamente, mas, sim a atuação de uma equipe multiprofissional.3
A aplicação de indicadores restritos ao trabalho da enfermagem permite visualizar uma nova tendência da prática de enfermagem se desenvolve na maioria dos cenários de saúde, de forma imediatista, centrada nos problemas visíveis com pouco compromisso com os resultados que esses cuidados trarão aos pacientes.7
Já indicadores voltados para cuidados críticos tendem a refletir o cuidado de forma multidisciplinar onde a análise destes indicadores deve ser implementada pelos serviços com objetivo de buscar melhorias e inovações na prática clínica adotada, bem como a identificação de novos marcadores que possam ser incorporadas futuramente.
A forma de gerir a qualidade nas organizações de saúde vem causando ao longo dos últimos anos uma inquietude nos profissionais da área de saúde. Tal momento reflete o descompasso existente entre as práticas de gestão, as exigências das organizações e as necessidades dos profissionais. Minimizar essa disritmia exige o conhecimento de conceitos sobre indicadores, práticas de gestão
clínica, variedade de ferramentas de qualidade para ajudar a compreender e a complementar práticas renovadas na gestão das organizações de saúde enquanto prestadores de serviços à população.
As organizações de saúde precisam compreender a necessidade de mudar, avaliar, certificar e acreditar para assim responder às expectativas e necessidades dos clientes, encantando-os num processo contínuo. Trata-se agora de utilizá-los como avanço efetivo na teoria e prática das ações das organizações de saúde que prezam a modernização.
O trabalho de equipe multiprofissional na vertente da interdisciplinaridade traz para discussão a articulação dos saberes e a divisão do trabalho, ou seja, a especialização do trabalho em saúde. Nessa linha encontram-se, entre outros, estudos que vêm produzindo reflexão acerca das equipes de saúde como base principal de organização dos serviços de saúde. O trabalho em equipe ocorre no contexto das situações objetivas de trabalho, tal como encontradas na atualidade, nas quais se mantêm relações hierárquicas entre médicos e não-médicos e diferentes graus de subordinação, ao lado da flexibilidade da divisão de trabalho e da autonomia técnica com interdependência35.
1.2 Bases Conceituais para Indicadores
Em geral, avaliação da qualidade é realizada tendo por base, variáveis gerenciais, segundo o enfoque de sistemas. Procurar medir as condições
estruturais dos serviços, desde os parâmetros físicos, de habilitação de pessoal, e/ou do desempenho do equipamento. Outras maneiras de realizar a avaliação são através de indicadores de processo, função de sensibilidade das tarefas ou especificação da assistência, da indicação e aplicação apropriada da terapêutica.11
Dados coletados são finitos em si próprios, só possuem significados à medida que são capazes de gerar informações para o processo de decisão, com finalidade de melhoria contínua da qualidade. As informações nos processos de saúde, por sua vez, só agregam valores à medida que se transformam em forças mobilizadoras, capazes de provocar co – análises e co – decisões em grupos que, mesmo com diferentes saberes e diferentes características, se envolvem em único objetivo de realização e progresso, fomentando autonomia e protagonismo de coletivos.35
A criação de indicadores é extremamente importante em relação à qualidade dos dados que proporciona e que o monitoramento desses possibilita a identificação de oportunidades de melhoria de serviços e de mudanças positivas em relação ao alcance da qualidade a um custo razoável. 11
Assim, para avaliar a qualidade nos serviços de saúde é necessário considerar uma série de variáveis, monitorar indicadores e responder a questões: onde, com o que, como, o que, quando, e por que estamos fazendo algo, e implica no interesse de se obter qualidade. 11
relacionada ou, ainda, uma medida quantitativa que pode ser usada como um guia para monitorar ou avaliar a qualidade que importantes cuidados providos ao paciente e as atividades dos serviços de suporte.12
Tanaka e Melo13 definem indicadores como variáveis de características ou atributos capazes de sintetizar, representar e ou dar maior significado ao que se quer avaliar. Segundo Ferreira15, os indicadores auxiliam na mensuração de mudanças e, geralmente, são utilizados quando as mudanças não podem ser medidas diretamente, servindo para mostrar uma realidade para quem não está inserido nela. Um indicador pode ser uma taxa ou coeficiente, um índice, um número absoluto ou um fato.
Taxa/coeficiente é um número de vezes quem um fato ocorreu divido pelo número de vezes que ele poderia ter ocorrido, multiplicado por uma base e definido no tempo e no espaço.15
Índice é a relação entre os dois números ou razão entre determinados valores, tendo como exemplo o índice de giro ou de rotatividade dos leitos e camas. Números absolutos podem ser indicadores, à medida que se comparam valores iguais, maiores ou menores a ele, resultantes de atividades, ações ou estudos de processos, resultados, estrutura ou meio ambiente. 15
O indicador deve estabelecer numerador, que representa o evento a que está sendo medido ou reconhecido e precisa apresentar definição objetiva e clara e denominador que corresponde à população de risco ou sob avaliação de risco para um dado evento definido no numerador.
O indicador deve definir um período de tempo, permitir o desenvolvimento de índices e ser o mais específico possível.
Fatos, por sua vez, demonstram a ocorrência de um resultado benefício ou não, como por exemplo, sangramento inesperado, reação alérgica, não conformidade ou outro resultado qualquer adverso. 15
As comparações entre metas, fatos, dados, informações, a criação de parâmetros, internos e externos, são peças fundamentais para o conhecimento das mudanças ocorridas em uma instituição, áreas ou subáreas, técnica esta conhecida como “benchmarking” 15.
Os indicadores são ainda, compreendidos como dados ou informações numéricas que buscam quantificar as entradas (recursos ou insumos), as saídas (produtos) e o desempenho de processos, produtos e/ou da organização como um todo.6
Estes são empregados para acompanhar e melhorar os resultados ao longo do tempo e podem ser classificados em: simples (decorrentes de uma única medição) ou compostos; diretos ou indiretos em relação à característica medida; específicos (atividades ou processos) ou globais (resultados pretendidos pela organização) e direcionadores – “drivers “ou resultantes – “outcomes”6.
Como citado anteriormente, os indicadores auxiliam na mensuração de mudanças e, em geral, são utilizados quando as mudanças não podem ser medidas diretamente; servem para mostrar uma realidade para quem não está inserida nela.
A instrução normativa nº 4, de 24 de fevereiro de 2010 dispõe sobre indicadores para avaliação de Unidade de Terapia Intensiva e registros de avaliação de desempenho global da avaliação57.
De acordo com Campbell19, indicadores não proporcionam respostas definitivas, mas indicam problemas potenciais ou boas práticas do cuidado.
1.3 Tipos de Indicadores
O pesquisador de serviços de saúde Avedis Donabedian definiu uma taxonomia básica para a mensuração da qualidade de assistência à saúde. A “Tríade de Donabedian” divide as medidas da qualidade em estrutura (como a assistência é organizada), processo (o que foi feito) e resultado (o que aconteceu com o paciente).14
A avaliação estrutural refere-se às características dos recursos requeridos de um dado serviço de saúde. Tais recursos incluem profissionais, sistemas e organizações de assistência, suporte financeiro, localização geográfica, espaço físico, acessibilidade aos serviços, entre outros. Trata-se da avaliação de capacidade presumida de provedores, recursos humanos e materiais para efetuar assistência à saúde de qualidade. 18
Do ponto de vista de avaliação processual ou de desempenho dirige-se antes a dinâmica dos processos do que aos resultados, o que inclui, além da estrutura, a forma de sua realização e sua necessidade, e permite analisar o que,
quem, com o que, como e por que.18
O processo é compreendido ainda como a prestação de serviço ao paciente, baseada em padrões aceitáveis, a partir do conhecimento e identificação de clientes e fornecedores. Em todo processo deve – se identificar uma ou mais características que possam ser mensuradas, para adequada avaliação.
A avaliação de resultado (“outcome”) mede com que frequência um evento acontece, tal como incidência de ocorrências desejadas ou não, em dado serviço. Isso inclui avaliações tradicionais de “sobrevivência” (hoje comumente expressas por mortalidade de risco ajustado), efeitos não desejados do tratamento (por exemplo, infecção hospitalar) e relevância dos sintomas.
Podem ser específicas a um dado problema de saúde e focalizar resultados biomédicos (por exemplo, tempo de sobrevivência, complicações de doença, recuperação bem sucedida após uma injúria específica) ou para se ter maior compreensão do efeito de uma intervenção.18
Há praticamente consenso de que os três tipos de avaliação se complementam para se obter melhor qualidade. A vantagem de um tipo de avaliação sobre o outro está na adequação de uso conforme o evento a ser medido.
Ainda, os indicadores escolhidos para operacionalização do trabalho de qualidade em saúde podem estar prontos e largamente utilizados, assim como podem ser construídos para responder determinada necessidade.
O importante é que estes indicadores tenham sua validade comprovada quanto a sua confiabilidade ou precisão e reprodutibilidade.18
Na década de 60, Shimmel42 avaliou a ocorrência de complicações decorrentes de falhas de assistência ao paciente por um período de oito meses, onde ocorreram 240 complicações em um grupo de 198 pacientes. Vinte por cento destes sofreram lesões e 10% cursaram com danos prolongados ou não resolvidos.
Em 1991, Brennan et al43, publicaram o estudo de Harvard Medical Practice Study I (HMPS I) que contribuiu de forma determinante para a mudança da cultura da assistência ao paciente, transformando a segurança em prioridade para o sistema de saúde. Este trabalho, realizado em amostra de 30.121 prontuários de 51 hospitais americanos, é considerado um marco na ciência da segurança do paciente e verificou a ocorrência de eventos adversos em 3,7% das hospitalizações. Embora 70,5% dos eventos produzissem danos reversíveis, 13,6% levaram ao óbito e em 2,6 houve danos permanentes aos pacientes. Não houve correlação direta entre os eventos e os erros assistenciais, pois, apesar de taxa encontrada de 3,7 de eventos, somente 1% foi atribuída a erros assistenciais.
Em seu estudo, Gibberd et al44 demonstra que, dos 185 indicadores clínicos australianos, 55 representam melhor resultado envolvendo cerca de 1000 pacientes. Os indicadores que medem os processos de saúde devem ser informados ao quantificar os ganhos potenciais assim, encorajando ações.
Algumas áreas identificadas precisam ser melhoradas através do fornecimento de ferramentas e recursos.
No estudo de Rodhes at al47, 18 “experts” avaliaram indicadores assistenciais, sendo nove selecionados para serem utilizados para melhorar a qualidade da prática de cuidados intensivos.
Nos últimos anos, como a pesquisa clínica estabeleceu a ligação entre certos processos e melhores desfechos, a tendência tem sido usar medidas de processo como proxis para a qualidade. 27
1.4 Montagem de Indicadores
Há que se pensar na necessidade da implantação de uma política de indicadores e qualificação de pessoal para enfrentar os desafios e torna-se imperativo a necessidade de elaboração de indicadores como prática sistemática nas organizações hospitalares, de modo a garantir a busca da excelência no atendimento.28
McGlynn e Asch 28 consideram três critérios para a escolha de práticas ou áreas a serem submetidas a medidas de avaliação de qualidade:
1. Importância da condição ou problema a ser avaliado: um problema de saúde é importante, se:
- Está associado com altos índices de utilização (alto volume); ou - O tratamento é de alto custo (alto custo de vida).
2. Potencial para implementação de qualidade: se há poucas áreas envolvidas ou com práticas que podem ser rotineiramente monitoradas para desempenho de qualidade e a seleção deve ocorrer onde há evidência de que a qualidade é variável ou subpadronizada (evidência).
3. Grau de controle dos mecanismos para implementação do cuidado ou da prática pelos profissionais: as medidas de qualidade são úteis quando o processo ou resultado sob avaliação podem ser influenciados pelos profissionais envolvidos e as ações de melhoria podem ser identificadas (melhoria contínua de qualidade).
1.5 Atributos necessários aos Indicadores
Bittar7 em seu estudo, elege os seguintes atributos necessários atribuídos aos indicadores:
Validade – grau no qual o indicador cumpre o propósito de identificação de
Sensibilidade – grau no qual o indicador é capaz de identificar todos os casos de cuidados nos quais existem problemas de cuidados.
Especificidade – grau no qual o indicador é capaz de identificar somente
aqueles casos nos quais existem problemas na qualidade atual dos cuidados.
Simplicidade – quanto mais simples de buscar, calcular e analisar, maiores
são as chances e oportunidades de utilização.
Objetividade – todo indicador deve ter um objetivo claro, aumentando a
fidedignidade do que se busca.
Baixo custo – indicadores cujo valor financeiro é alto inviabilizam sua
utilização rotineira, sendo deixados de lado.7
3. Bases Fundamentais para Medidas de Avaliação
Na última década, muitas abordagens que utilizam medidas para avaliação em saúde têm sido desenvolvidas segundo Ferreira15 e todas tem pretensão de solucionar os principais problemas do processo de cuidado.
fenômenos para que estes possam ser analisados estatisticamente. Sendo assim, devem ser válidas, ou seja, as variáveis sejam delineáveis.
A validade é fator crucial na seleção e/ou aplicação de um instrumento. Segundo Last21, a validade de uma medida é definida como expressão do grau em que ela mede o que se propõe a medir.
Para Hulley25, a validade implica dois atributos fundamentais; a precisão e a acurácia.
A acurácia de uma medida é sua capacidade de representar. Isso influencia enormemente a validade interna e externa do estudo – grau em que os achados permitem inferências corretas sobre fenômenos que ocorrem na amostra do estudo e no universo. Um tipo especial de acurácia é geralmente denominado de validade – grau em que medida representa o fenômeno de interesse.29
Hulley25 refere que a precisão é uma medida reprodutível, isto é, cujos valores são semelhantes em cada medição. A precisão tem influência significativa no poder de um estudo. Quanto mais precisa for uma medida, maior o poder estatístico que um determinado tamanho da amostra tem para estimar os valores médios e testar hipóteses. A precisão, também denominada reprodutibilidade, confiabilidade e consistência, são afetadas pelo erro aleatório (acaso).
Os métodos mais largamente citados em literatura para determinar a validade de uma medida são: validade de conteúdo, validade de construto, validade de critério e validade de estudo.
Validade de Construto
Validade de construto ou conceito (“construct validity”) significa a amplitude em que a medida corresponde à construção teórica do fenômeno sob estudo.22 Queijo30 cita que validar um construto não se trata simplesmente validar um teste, mas sim, validar a teoria que dá sustentação ao teste.
Rubio et al.22 citam que a validade de construto pode ser fatorial, Know groups e, convergente e discriminante.
McGlynn e Asch28 consideram o construto de uma medida válido quando ela converge com outras medidas de conceitos similares, ou seja, a correlação entre a medida de interesse e outras medidas similares apresentam magnitude e direção corretas.
Validade de Conteúdo
De acordo com Lobiondo & Haber23, a validade de conteúdo refere-se a uma avaliação detalhada do instrumento realizada por peritos no assunto.
A validade pode ser definida como representatividade e a extensão com que cada item da medida, adequadamente, comprova o domínio do interesse e a dimensão de cada item dentro daquilo que se propõe a medir de um determinado fenômeno investigado.20
Pasqualli24 afirma que um teste possui validade de conteúdo se caso ele constitua uma amostra representativa do universo finito de comportamentos (domínio), e reforça que a validade de conteúdo somente será aplicável caso se possa delimitar com clareza um universo de comportamento.
Lynn20 afirma que a validade de conteúdo é determinada a partir do julgamento do instrumento por “experts” no conteúdo estudado.
Segundo Hulley25, a validade de conteúdo apresenta dois componentes: validade aparente (“face validty”) e validade amostral. A primeira é um julgamento subjetivo sobre se uma medida faz sentido intuitivamente, se é razoável. A segunda avalia se a medida incorpora todos ou a maioria dos aspectos do fenômeno sob estudo.
Para Lynn20, para se determinar a validade de conteúdo de um instrumento, há que se aplicar um processo de duas etapas:
1. Desenvolvimento de instrumento
2. Julgamento do instrumento.
Validade de Critérios
Last 21 considera tratar da amplitude em que a medida se correlaciona com critério externo ao fenômeno do estudo. Dois aspectos de validade de critérios são
1. Validade concorrente (concurrent validity) – a medida e os critérios referem--se a um mesmo período
2. Validade preditiva (predictive validity) – a validade de medida é expressa em termos de sua própria capacidade para predizer a ocorrência futura de tal critério.
Lynn20 considera que a validade de critérios seria a comparação da medida que está sendo avaliada com outra medida de critério, ou seja, com a validade já estabelecida.
McGlynn e Asch28 afirmam que a validade de critérios seria a determinação objetiva da capacidade da medida que está sendo avaliada de predizer uma contagem (escore) em relação à outra medida que serve como critério de avaliação.
Validade de Estudo (ou experimental ou teste piloto)
Está relacionado à aplicação da medida a uma amostra da população, para verificar como ela se comporta na prática.
Last21 destaca que o grau de inferência de um estudo, especialmente as generalizações que se estendem além da amostra estudada é garantido quando o cálculo é obtido dos métodos utilizados, da representatividade da amostra do
estudo e da natureza da população selecionada. Duas variáveis de validade do estudo são descritas:
1. Validade interna: o índice e os grupos são selecionados e comparados de tal maneira que as diferenças observadas entre eles em relação às variáveis dependentes sob estudo podem, com exceção de erro de amostragem, ser atribuídas somente ao efeito hipotético sob investigação.
2. Validade externa (generalização): um estudo é validado externamente ou generalizável se ele pode produzir inferências não tendenciosas referentes a uma população meta (além dos sujeitos do estudo).
A validade de estudo é também denominada empírica, experimental ou teste – piloto e consiste na aplicação do instrumento em uma amostra representativa.29
Este estudo foi fundamentado na validação de conteúdo.
4. Fundamentação para a construção de medida de avaliação dos
construtos dos indicadores de qualidade da assistência a pacientes críticos neurológicos
Ferreira15 cita vários recursos descritos na literatura para fundamentar o conteúdo de medidas de avaliação da qualidade da assistência a saúde, tais
Evidência Científica
Guias (“Guidelines”) clínicos elaborados por sociedades de especialistas e agências governamentais
Estudos científicos isolados
Revisão sistemática de literatura
Indicadores não baseados em fundamentação científica
Conjugação de medidas de qualidade e aperfeiçoamento de processos para reduzir efeitos adversos
Sistemas integrados para elaboração de indicadores de qualidade
Medidas previamente elaboradas
Combinação de fundamentação teórico-científica com métodos de consenso.
pertinente e disponível, principalmente estudos de evidência, diretrizes clínicas, estudos experimentais isolados e qualificados, quanto ao seu método de
intervenção, entre outros. Dependendo da finalidade, algumas técnicas também se fundamentam em estudos de casos e de opinião de usuários (pacientes).15
Muitas áreas da saúde apresentam base de evidência científica limitada ou fraca para a avaliação. Nestes casos, os indicadores utilizam estratégicas fundamentadas na opinião de especialistas, que validam a qualidade do cuidado do conteúdo elaborado, tanto quanto evidência de sua fundamentação, e sua capacidade para avaliar o que se propõe estudar. Grupos de julgamento são preferíveis a julgamento individuais.15
Ferreira15 cita que vários são os métodos de opinião de especialista descritos na literatura para fundamentação e qualificação de medidas de avaliação, porém todas apresentam etapas semelhantes de estruturação e tem por finalidade a geração de um processo metodologicamente validado para qualificar as práticas assistenciais que compreendem a fundamentação teórico-científica; elaboração da medida de avaliação por profissionais experientes na área em questão e com base nesta fundamentação teórica; elaboração de instrumento que contempla atributos da medida e critérios para conformidade ou consenso; seleção de painel de especialistas para validação opinativa com base em instrumento previamente elaborado.
A fundamentação foi apoiada nos referenciais teóricos descritos em bibliografia pertinente à assistência ao paciente crítico neurológico. Foram feitos
No que se refere à saúde do paciente gravemente enfermo, constatam - se elevados índices de morbimortalidade em Unidades de tratamento Intensivo e a escassez de programas e ações de saúde, são fatores desencadeantes de preocupação para os profissionais, cientes de sua responsabilidade quanto à importância em prestar assistência de qualidade. 2
As Unidades de Tratamentos Intensivos caracterizam – se como unidades reservadas, complexas, dotadas de monitorização contínua que admitem pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos. Fornecem suporte e tratamento intensivo, propondo monitorização contínua, vigilância por 24 horas, equipamentos específicos e outras tecnologias destinadas ao diagnóstico e à terapêutica.31
Na prática profissional em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) considera-se que a qualidade na assistência é o ponto chave durante a permanência do paciente na unidade, uma vez que permite estabelecer intervenções centradas no cliente. A busca por qualidade assistencial constitui uma das maiores preocupações das UTIs na atualidade. Segundo Juran apud Zanon32, a qualidade consiste nas características do produto que vai ao encontro da necessidade dos clientes, e desta forma proporcionam – lhe satisfação em relação ao mesmo.
Sendo necessário, portanto, um conjunto de valores e comportamentos que auxiliem na vigilância da qualidade e na identificação de oportunidade de melhoria. Sendo os indicadores uma potente ferramenta tanto para monitorar a qualidade assistencial quanto para indicar o desempenho profissional.15
A determinação para a escolha dos indicadores do cuidado deve basear-se em três critérios: a importância da atividade do cuidado a ser mensurada; o potencial de melhoria de qualidade por ela representada e o grau de controle que os profissionais executores do cuidado detêm sobre os mecanismos que possibilitarão a melhoria desejada. 15
Para utilização de indicadores de processo, dois critérios devem ser seguidos: a força da evidência científica e o custo – efetividade do indicador. No caso de pretender utilizar indicadores de resultado, é importante determinar se existe controle suficiente para captar todas as variáveis. 15
Para Vituri16 existem três categorias de indicadores originários de achados de pesquisas: “commands” (o que se deve fazer), “suggestions” (o que se pode tentar), e “questions” (práticas e procedimentos que não possuem base sólida).
Para o desenvolvimento dos indicadores para o estudo, foi estabelecido o paciente crítico neurológico como população alvo, considerando que a instituição escolhida possui UTI especializada em tratamento a estes pacientes.
Dentre os profissionais atuantes nos serviços de terapia intensiva, a enfermagem como especialização caracteriza –se por foco centrado em um aspecto particular do todo abrangido por esse profissional. Como especialidade, inclui um corpo específico de conhecimentos, habilidades e treinamento especializado do profissional, e certificação por meio de exame fundamentado em bases conceituais e estruturais bem definidas.2
pouca aderência, principalmente pelos enfermeiros. Acredita-se que este fato aconteça devido à não correlação da neuroanatomia e dos exames neurodiagnósticos com os dados da anamnese, exame físico e exame neurológico. 2
Para o médico, a propedêutica neurológica tem como objetivos a elaboração de hipóteses diagnósticas, confirmação do diagnóstico e evolução do tratamento.²
Para o enfermeiro, tem por objetivos: estabelecer o exame neurológico de admissão do paciente, identificar alterações do sistema nervoso, determinar os efeitos das disfunções do sistema nervoso sobre as atividades diárias, determinar as intervenções de enfermagem baseadas nas disfunções do sistema nervoso, comparar os resultados das intervenções de enfermagem baseadas na melhora ou piora do exame neurológico admissional e detectar situações de risco de vida. 2
Monitorar a função neurológica requer investigação precisa e interpretação correta dos dados observados. Em pacientes com lesão encefálica ou outro insulto cerebral, o monitoramento da função neurológica é essencial para o reconhecimento e o tratamento rápido de complicações e melhora do prognóstico.3
As ações de enfermagem, para atender aos cuidados básicos no processo saúde – doença, ocorrem de forma organizada e estruturada, sendo utilizado o método da sistematização da assistência de enfermagem (SAE), o que proporciona interação do enfermeiro com o paciente, família e equipe multiprofissional. 2
Esta metodologia é instrumento privativo do processo de trabalho do enfermeiro, a qual possibilita desenvolvimento de ações que modificam o estado do processo de vida e de saúde – doença dos indivíduos, permitindo que se alcance resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.²
Este modelo de trabalho permeia o trabalho multidisciplinar que se destaca cada vez mais com a implementação de programas de saúde.
Dentre as preocupações frente ao paciente neurológico, a avaliação pupilar é fundamental. Na sua, avaliação devem ser observados e anotados os diâmetros e a forma das pupilas, assim como a fotorreação. Como estímulo luminoso de um olho desencadeia uma pupiloconstrição ipsolateral (reação fotomotora positiva) e também contralateral (resposta consensual), uma pupila deve ser sempre comparada com a outra.²
A reação pupilar é a investigação do terceiro nervo craniano (nervo óculo-motor) que controla constrição pupilar. A compressão deste nervo resultará em pupilas dilatadas e fixas.33 O parâmetro pupilar (diâmetro das pupilas, sua simetria e sua resposta à luz) tem sido tradicionalmente utilizado como indicador prognóstico38.
Outro aspecto a ser cuidadosamente e rotineiramente aplicado em uma avaliação neurológica é a aplicação da escala de coma de Glasgow (ECG), criada em 1974, com a finalidade inicial de avaliar pacientes com trauma cranioencefálico (TCE).2
avaliar nível de consciência com base em valores numéricos e possibilita: padronização das observações clínicas de pacientes com consciência prejudicada, avaliação grau de profundidade do coma que determinará o estado funcional do cérebro; monitoramento da evolução de pacientes que passam por cirurgia intracraniana, com variação mínima e subjetividade na investigação clínica e indicação prognóstica.13, 33
A avaliação do nível de consciência do paciente é realizada a partir de três parâmetros da escala: abertura ocular, resposta verbal e reposta motora. Sua pontuação varia de 3 a 15 pontos, e cada parâmetro deve ser pontuada pela melhor resposta. A aplicação da ECG é simples, rápida e pode ser realizada em todos os pacientes neurológicos não sedados.2
Outro parâmetro que necessita ser ponto de atenção são os valores de pressão de perfusão cerebral. O evento isquêmico pode ocorrer por ineficácia da pressão de perfusão cerebral.
Define – se como pressão de perfusão cerebral (PPC) o gradiente existente entre a pressão arterial média (PAM) e a pressão intracraniana (PIC), sendo aceitáveis valores acima de 60 mmHg.2,33 A PPC compreende a pressão necessária para que o sangue perfunda os pontos finais de distribuição e entregue os nutrientes ao tecido neuronal.33
A PIC é a pressão exercida pelos componentes cerebrais normais (tecido cerebral, sangue e líquido cerebrospinal) no interior da estrutura rígida do crânio. Qualquer aumento em um desses componentes significa que o volume do outro se reduz na mesma proporção para manter a homeostase.
Quando se chega a uma troca máxima de volume, o volume intracraniano aumenta, elevando de maneira significativa a PIC, podendo levar à queda da pressão de perfusão intracraniana, resultando em perfusão cerebral diminuída e oferta inadequada de oxigênio.33
O método para monitorização contínua da PIC foi aplicada a partir de 1960 através de ventriculostomia e detalhamento das ondas A, B e C encontradas durante a monitorização. A monitorização contínua da PIC foi adotada de forma disseminada e diferentes métodos foram propostos. Todos requerem trepanação do crânio para a passagem de cateter ou fibra que transmita a PIC a um equipamento ou sensor¹.
A detecção precoce de PIC elevada é, portanto, fundamental para a prevenção de maiores danos ao cérebro. A manutenção do cateter de PIC é essencial no cuidado de todos os pacientes com condição neurológica crítica, em especial, nos que apresentam lesão encefálica ou outras lesões cerebrais19. O cateter deve ser manipulado com extrema cautela, pois a perda acidental pode recorrer em danos irreparáveis ao processo de monitorização neurológica¹.
O uso de derivação ventricular externa (DVE) é comum no controle da lesão cerebral traumática grave, hemorragia subaracnóide, tumores, infecções do sistema nervoso central e “shunt” agudo ou obstrução ventricular. Um cateter é introduzido no ventrículo não – dominante e a conexão com transdutor permite traçados visíveis em monitor para obtenção dos valores de pressão intracraniana (PIC). Além disso, o cateter é conectado a um sistema de drenagem,
(LCR), dessa forma permitindo que os pacientes mantenham a pressão dentro dos parâmetros normais.33 O sistema de drenagem deve ser mantido a 10 a 15 cm do meato acústico2.
Outro cuidado que deve ser mantido em paciente neurológico é a manutenção da cabeceira a 30º, que objetiva reduzir a PIC. A indicação deste cuidado é citada em diversas publicações que descrevem cuidados ao paciente crítico neurológico33,38.
Validar o conteúdo de indicadores destinados à avaliação da qualidade do cuidado baseado nos processo, aplicáveis à assistência ao paciente crítico neurológico, dentro das dimensões biológicas e de segurança.
Validar instrumento composto por indicadores que permita a avaliação da qualidade assistencial do cuidado ao paciente crítico neurológico, como processo fundamental para o gerenciamento da assistência.
Estudo de desenvolvimento metodológico para elaboração e validação de indicadores de avaliação em saúde com teor investigativo dos métodos de obtenção, organização e análise de dados, validação e de instrumentos e técnicas de pesquisas.
Para desenvolvimento dos indicadores, foram estabelecidos indicadores de processo e o paciente crítico neurológico como população alvo, considerando que a instituição escolhida possui UTI especializada.
Este trabalho foi desenvolvido com intuito de demonstrar que a avaliação da qualidade do cuidado prestado, como processo fundamental para o gerenciamento da assistência pode ser adaptado à realidade institucional.
Foi elaborado instrumento simplificado e objetivo que pode ser aplicado a um número determinado de pacientes e esteja direcionado a avaliar a qualidade da assistência que apresentem maiores problemas ao serviço, portanto, a busca por otimização de um processo de avaliação da qualidade do cuidado que auxiliem a busca por protocolos e melhores práticas nas condutas, minimizando a variação de condutas e consequências relacionadas a eventos adversos.
Para este estudo foram selecionados seis pontos do cuidado para determinar indicadores de processo para pacientes críticos neurológicos onde, segundo Vituri16 os problemas mais frequentes e que envolvem um maior número de pacientes, implicam em situações que colocam em risco a segurança e bem – estar do mesmo e são passíveis de serem resolvidas com medidas de educação permanente e continuada, além de questões que envolvem os aspectos éticos e
Os itens de avaliação selecionados para o desenvolvimento deste estudo foram:
1. É realizada avaliação pupilar periodicamente em todos os pacientes?
2. É realizada aplicação da escala de Glasgow pelo menos uma vez no período de 24h?
3. As medidas de Pressão de Perfusão Cerebral são aplicadas a cada 2h?
4. O posicionamento do cateter de Derivação Ventricular Externa (DVE) está adequado?
5. Há perda acidental do Cateter de Pressão Intracraniana?
6. Há manutenção da cabeceira elevada a 30º de acordo com a prescrição de cuidados?
A construção de indicadores seguiu cinco etapas:
1. Definição de medidas para a construção dos indicadores.
2. Determinação dos itens de avaliação do cuidado que se transformarão em indicadores.
3. Elaboração de manual operacional para avaliação do conteúdo dos indicadores.
5.Avaliação de conteúdo dos indicadores selecionados
5.1. Bases conceituais para desenvolvimento de medidas: Primeira etapa
Os procedimentos metodológicos para validação de conteúdo iniciam-se com construção e desenvolvimento de medida de performance clínica.
Lynn²0 expressa que tudo se inicia com a identificação do domínio ou fenômeno sob estudo e afirma que os procedimentos para tal irão depender do tipo de medida que se pretende utilizar.
Existem duas classificações de medidas, as afetivas e as cognitivas. Para as medidas afetivas existe a exigência de identificação, por meio de extensa revisão da literatura, de todas as dimensões e sub dimensões do domínio, ao passo que para as medidas cognitivas deve existir a identificação do conteúdo do domínio. Porém, raramente se faz necessário abranger todos os aspectos de cada uma das áreas que compõem o conteúdo do domínio, de forma a representar toda sua extensão. Afirma ainda, que o procedimento de identificação do domínio pode ser facilitado por meio da construção de uma “tabela de especificação de conteúdo”.20
Pasquali24 refere que se trata de detalhar o conteúdo em tópicos e sub tópicos, explicitando a importância relativa de cada, de modo a evitar super ou sub-representação de tópicos por conta do avaliador.
1° Passo: Escolha do aspecto do cuidado a ser submetido à avaliação.
Estes autores determinam que a escolha deva basear-se em três critérios – a importância da atividade do cuidado a ser mensurada; o potencial de melhoria de qualidade por ela apresentada e o grau de controle que os profissionais executores do cuidado detêm sobre os mecanismos que possibilitarão a melhoria desejada.
Pasquali24 refere que a partir da determinação do problema do cuidado a ser avaliado, inicia-se a construção dos itens do instrumento e que estes devem ser a expressão da representação comportamental do que se deseja medir, ou seja, as tarefas que as pessoas deverão executar as quais serão avaliadas.
2º Passo: Seleção dos indicadores de performance dentro de cada área
McGlynn e Asch28 afirma que ao se pretender a utilizar indicadores de processo, dois critérios devem ser seguidos: a força da evidência científica, e custo-efetividade do indicador. Na utilização de indicadores de resultado, é importante determinar se existe controle suficiente para captar todas as variáveis.
Defendem ainda que estudos provindos de técnicas randomizadas proporcionam forte evidência de eficácia( performance possível sob condições ideais), ao passo que desenhos não randomizados oferecem forte evidência de efetividade( performance possível sob condições reais).
Além da importância da verificação da força da evidência científica que é a consistência dos achados.28
3º Passo: Construção de medida confiável e válida
Consideram – se que seis elementos devem ser considerados neste passo para a construção de medida confiável e válida, que possa ser implementada de maneira consistente em realidades diversas na mesma instituição ou em instituições diferentes.28
A. Definir o conceito que será mensurado – definir numerador e denominador
B. Identificar a população alvo da medida, ou seja a população para qual o indicador se aplica.
C. Determinar as estratégias para o “ajuste do risco”, com intuito de orientar as atividades de melhoria de desempenho. Implica na necessidade de coletar dados ou informações adicionais que possam interferir na análise da performance da medida.
mais comumente, mas que melhor se aplica neste tipo de estudo que propõe é o relacionado aos dados clínicos baseados nos registros dos prontuários dos pacientes, os quais constituem a mais completa fonte de informações, apesar de todos os problemas relacionados à sua qualidade.
E. Especificar detalhadamente a escrita do processo de coleta dos dados. Esta especificação detalhada permite que a medida seja implementada de forma consistente para que os resultados obtidos possam ser comparados. O processo de especificação dos eventos de cuidado que tornarão os sujeitos elegíveis para compor o denominador.
F. Especificar o “score” ou “pontuação” da medida. Quando a medida é uma proporção, o “score” é obtido de forma direta, dividindo – se o numerador pelo denominador.
4° Passo: O teste da força científica da medida
Pasquali24 define nesta que análise teórica dos itens que construídos devem ser avaliados em relação à opinião de “outros”, os quais ainda não são amostras representativas da população para a qual o instrumento foi construído.
