SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

No documento Índice. Capítulo 1: ENQUADRAMENTO Introdução Análise da atividade desenvolvida... 4 (páginas 44-0)

O Instituto das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus - Casa de Saúde Câmara Pestana (CSCP) é uma Instituição Certificada, no âmbito do modelo European Quality in Social Services (2012) - EQUASS Assurance uma iniciativa da EPR - European Platform for Rehabilitation.

Em consonância com a missão, visão e valores, a direção da CSCP alinha a sua estratégia institucional numa lógica de melhoria contínua, tendo em vista a melhoria dos seus serviços e a realização das melhores práticas clínicas expressas em políticas, processos e procedimentos.

Este Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ) – EQUASS – CSCP, veio estabelecer um novo plano de desenvolvimento dos serviços da CSCP, com vista à melhoria contínua.

Com este relatório de revisão do sistema de gestão da qualidade pretendemos:

- Apresentar e analisar os resultados obtidos no âmbito do SGQ;

- Enumerar ações de melhoria face aos resultados obtidos;

- Adequar os documentos incluídos no SGQ num pressuposto de adaptação à realidade do centro.

Os resultados e a análise do sistema serão apresentados através dos princípios e dimensões do modelo referentes aos anos de 2011, 2012, 2013, 2014 dos quais possuímos histórico.

Salienta-se que a orgânica funcional/operacional do Departamento da Qualidade sofreu algumas alterações estruturais, tais como a mudança da

equipa, com vista à gestão eficaz e eficiente do nosso sistema sempre na ótica da melhoria contínua.

Pretende-se assim que este relatório seja uma reflexão sobre a maturidade adquirida no ano de 2014 do SGQ constituindo assim o principal desafio a continuidade da certificação do nosso Centro

5.1 - Liderança

O IIHSCJ considera a liderança como um princípio dinamizador e fundamental para a garantia da qualidade. Empenhamo-nos em impulsionar um estilo de liderança que promove o desenvolvimento e a inovação, assegurando a adoção de boas práticas, a otimização dos recursos e a orientação para a prossecução dos fins institucionais.

5.1.1 - Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade

A nossa Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade encontram-se descritas em vários documentos organizacionais, tais como: DNR. 08 - Regulamento Funcional Interno do Centro, MOD. 102 - Plano Estratégico 2013/2015, MOD.

105 – Memória Anual 2012/2013/2014, DOC.03 - Guia de Acolhimento, Carta de Identidade Institucional, MOD.107 - Brochura de Divulgação de Resultados e DNR.07 – Manual de Políticas de Gestão de Recursos Humanos.

Para além dos documentos organizacionais anteriormente referidos a nossa Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade, encontram-se divulgados para todas as partes interessadas através do nosso Website e cartazes afixados pelo centro. A Politica da qualidade encontra-se alinhada com os objetivos estratégicos do Centro constituindo assim um pressuposto clássico de qualidade.

Também é nossa preocupação crescente o reforço destes temas perante as partes interessadas.

A avaliação do conhecimento dos profissionais sobre as Políticas/Compromissos Institucionais foi efetuada através de:

- Reuniões de serviços/unidades - Formação

- Entrevistas nas auditorias internas (Cf. Relatório auditoria de 5 e 6 de Junho de 2014)

- Entrevistas nas avaliações de desempenho

Estas iniciativas permitiram-nos garantir que os colaboradores conhecem a missão, visão e valores do centro bem como podemos observar nos resultados da formação (Cf. Relatório Anual da Formação) ou nos relatórios das auditorias internas e nas atas das unidades/serviços. Deste modo estas dinâmicas parecem-nos adequadas e promotoras de participação e envolvimento de todas as partes interessadas.

Deste modo a Direção da CSCP avaliou a Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade, concluindo que estas se mantêm adequadas aos princípios do Centro e à estratégia por ela definida em concordância com o IIHSCJ, com vista à satisfação de todas as partes interessadas.

Pelo que se decidiu que em 2015 haja uma continuidade face às ações desenvolvidas no ano de 2014.

Ações a desenvolver em 2015:

Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade

- Aprofundamento e sensibilização em reflexões de trabalho, reuniões e

5.1.2 - Planeamento anual

O planeamento estratégico e anual encontra-se descrito no PRO.01 – Gestão e Melhoria contínua. Este processo visa “Definir e uniformizar orientações estratégicas gerais que garantam a gestão e melhoria contínua em conformidade com as diretrizes globais da Instituição, assim como determinar e proporcionar os recursos necessários para melhorar a eficácia dos serviços e consequentemente aumentar a satisfação dos utentes e restantes partes interessadas. Pretende-se assim garantir uma gestão dos processos que assegurem a melhoria contínua.” – “no que respeita às atividades relacionadas com a definição, monitorização e avaliação do grau de cumprimento dos objetivos (estratégicos, operacionais e dos processos) e das atividades relativas à Revisão do Sistema de Gestão da Qualidade.”

Pirâmide de Planeamento Anual:

M

O PRO.01 – Gestão e Melhoria contínua, com revisão a 12-09-2014 e após análise pela instituição considera-se que a versão possui uma melhor explicação das datas definidas para cada etapa do processo face ao ano 2013.

Salienta-se que todo este processo para aferição de resultados tem uma monitorização quadrimestral, dando o caracter cíclico com vista à concretização e melhoria dos objetivos resultando na Memória Anual do Centro (MOD.105), no final de cada ano civil tal como descrito no PRO.01.

Constata-se que o planeamento anual se encontra adequado à instituição para tal evidencia-se alguns indicadores que foram sujeitos a análise.

- Alinhamento – Política da Qualidade; Plano estratégico e de gestão;

Regulamento Funcional

O alinhamento dos objetivos do Centro Assistencial é de crucial importância para um bom planeamento anual de forma à concretização dos objetivos a que nos propomos, com isto estabelece-mos um esquema, onde se cruza a nossa Política da Qualidade (COM. 01), o Regulamento Funcional do Centro Assistencial e o respetivo Plano Estratégico (Mod.102) e o Plano de Gestão do Centro isto para uma maior compreensão dos mesmos.

Esquema do alinhamento dos objetivos do centro assistencial Política da Qualidade Regulamento

funcional do centro assistencial

Plano Estratégico Plano de Gestão A promoção da

sustentabilidade através de uma racional e eficaz gestão de recursos Os requisitos legais e regulamentares aplicáveis

5. Desenvolver programas de melhoria de eficiência operacional e de gestão clínica, tendentes a promotor de autonomia e qualidade de vida.

8. Promover o respeito pelo ambiente e a responsabilidade social.

 Objetivo estratégico 12:

Estudar e avaliar as obras e estruturas da Província

 Objetivo estratégico 14:

Consolidar na prática diária dos centros o Modelo Hospitaleiro

 Objetivo estratégico 15:

Garantir a

sustentabilidade e a viabilidade das obras hospitaleira

 Objetivo estratégico 10:

Desenvolver

experiências de missão partilhada realizando projetos de fronteira

 Objetivo estratégico 16:

Promover o

compromisso para o envio apostólico e a partilha solidária de recursos

 Objetivo estratégico 17:

estabelecer parcerias de

- Estudar e avaliar as obras e

A promoção da qualidade do desempenho dos colaboradores através do contínuo desenvolvimento das suas capacidades e competências

4. Estabelecer uma relação humana de serviço e de compromisso com os utentes assente na qualidade, competência dos profissionais e na formação contínua dos mesmos.

 Objetivo estratégico 1:

Elaborar e aplicar

 Objetivo estratégico 2:

Reestruturar o processo de integração e incorporação dos colaboradores no projeto hospitaleiro

 Objetivo estratégico 3:

Potenciar a dimensão

obras hospitaleiras com cariz eminentemente humanizador e sanador

 Objetivo estratégico 8:

Fortalecer o

compromisso efetivo na realização partilhada da missão

 Objetivo estratégico 9:

Consolidar o processo das condições e resultados obtidos, numa lógica de melhoria contínua, integrando as dimensões técnica, científica, humanizadora e espiritual

1. Prestar cuidados de saúde de máxima qualidade, aos utentes, contribuindo para o seu bem-estar bio–psico-social e espiritual, em

consonância com a matriz hospitaleira,

fundamentada na ética cristã, transparência e qualidade.

 Objetivo estratégico 5:

Potenciar e qualificar a comunicação interna e externa

 Objetivo estratégico 6:

Desenvolver a partilha de conhecimentos e de boas práticas intra e intercentros

 Objetivo estratégico 7:

Projetar o Modelo Hospitaleiro como referência no âmbito da saúde mental

 Objetivo estratégico 13:

Desenvolver uma cultura de trabalho em rede, melhoria contínua e investigação

 Objetivo estratégico 15:

Garantir a

Após análise do alinhamento dos objetivos do Centro Assistencial concluímos que este se encontra estritamente alinhados pelo que é evidente uma boa concretização de Planeamento anual com vista à concretização dos objetivos institucionais.

- Taxa de Cumprimento dos objetivos anuais – Plano de Gestão

A Taxa de Cumprimento dos objetivos anuais evidencia o resultado do nosso planeamento anual. Apresentamos resultados a 4 anos, os quais analisamos rigorosamente com vista à melhoria contínua.

Os resultados anteriormente apresentados apresentam-se satisfatórios, dando consistência às metas estabelecidas no âmbito do nosso Sistema de Gestão da Qualidade, denotando-se um desenvolvimento em crescendo. Salienta-se que no ano de 2012 o cumprimento dos objetivos anuais sofreram um decline-o face ao ano de 2011, na medida em que foi um ano fulcral de implementação do nosso SGQ pelo que tivemos de operacionalizar objetivos neste âmbito não constando estes no Plano de Gestão do Centro, pelo que se justifica o valor

Já no ano de 2014 tínhamos como meta o Cumprimento de 89.7% dos objetivos anuais, mas com a maturidade do nosso SGQ, levou ao alcance de 92,3% dos objetivos planeados, o que nos leva a crer que a execução do planeamento e o respetivo processos se encontram adequados ao nosso Centro, sendo que o ajuste de algumas estratégias levaram à concretização dos objetivos.

Passamos a expor o carater cíclico e a monitorização face ao plano de gestão de 2014:

MONITORIZAÇÃO PLANO DE

GESTÃO

2014

1º Quadrimestre 89,7% 92,5%

Objetivos Ações

2º Quadrimestre 100% 91,3%

Objetivos Ações

3º Quadrimestre 93.9% 95.2%

Objetivos Ações Taxa de concretização anual 92.3% 96.9%

Objetivos Ações

O Plano de Gestão de 2014, integra os objetivos estratégicos (total de 17), nas 2 principais áreas (caminho IV- ASSUMIR CRIATIVAMENTE A MISSÃO COMO PROJETO COMUM e caminho V- TORNAR VISÍVEL A BOA NOTÍCIA NO MUNDO DO SOFRIMENTO PSÍQUICO composto por um total de 39 objetivos operacionais previstos, dos quais foram concretizados 36 objetivos, correspondendo a 92.3% de eficácia. Para a prossecução dos objetivos, incluía um total de 97 ações previstas, sendo concretizadas um total de 94 ações, perfazendo um total de 96,9% de eficácia.

Face aos objetivos que não foram concretizados e respetivas ações alguns destes transitam para o Plano de Gestão de 2015. Estes correspondem aos

Consolidar, na prática diária dos centros, o Modelo Hospitaleiro e no objetivo 17 - Estabelecer parcerias de cooperação em rede com outras instituições que respondam a situações de pobreza social.

As ações que face aos objetivos não foram realizadas foram o Projeto de Apoio Domiciliário e a participação no Programa Alimentar Europeu de Apoio a Carenciados, ações que possuem fatores externos e que envolvem outras entidades.

- Matriz de objetivos da qualidade

Sendo a Matriz de objetivos da qualidade (Mod.99) um instrumento de extrema importância no Planeamento anual, apresentamos de forma reduzida os objetivos, metas e resultados da mesma, salienta-se que para a obtenção de resultados esta tabela possui uma monitorização cíclica (Quadrimestral), com vista à melhoria contínua e concretização dos objetivos anuais, que possuam desvios nos quadrimestres.

PROCESSO OBJETIVOS DA QUALIDADE META DESVIOS/RESULTADOS PRO.01 preventivas implementadas são eficazes

91% Resultado: 95%

Desvio: + 4%

Desenvolver 100% ações de melhoria eficazes em resposta a necessidades e expectativas identificadas dos utentes e partes interessadas

100% Resultado: 100%

Desvio: 0%

Aumentar 2% (50) a participação e envolvimento das partes interessadas através do número de sugestões apresentadas

49 Resultado: 58 Desvio: + 8

Manter o nível global de satisfação dos utentes do curto internamento em 99%.

99% Resultado: 100%

Desvio: + 1%

Manter o nível global de satisfação dos utentes do longo internamento em 99%.

99% Resultado: 95%

Desvio: - 4%

Manter o nível global de satisfação dos F/PS do curto internamento em 98%.

98% Resultado: 99%

Desvio: +1%

Manter o nível global de satisfação dos F/PS 99% Resultado: 97%

Manter o nível global de satisfação dos profissionais em 77%.

77% Resultado: 97%

Desvio: + 20%

Manter o nível global de satisfação de parceiros e entidades financiadoras em 100%

100% Resultado: 100%

Desvio: Sem desvio Garantir uma taxa de 50 % de eficácia dos

projetos de melhoria

50% Sem projetos de melhoria concluídos

PRO.05 Admissão

Manter o nível global de satisfação dos utentes relativamente a informações dadas no momento da admissão em 99%.

99% Resultado: 100%

Desvio: + 1%

Garantir que, no máximo, são apresentadas 2 reclamações no âmbito do processo de admissão

2 Resultado: 0 Desvio: 0 Garantir que, no máximo, são identificadas 2

não conformidades no âmbito do processo

Receber no máximo 2 reclamações no âmbito do PRO.06

2 Resultado: 0

Garantir que, no máximo, são identificadas 2 não conformidades no âmbito do PRO.06

2 Resultado: 0 objetivos dos planos individuais de intervenção de 85%.

85% Resultado: 83%

Desvio: - 2%

Garantir uma taxa de cumprimento de objetivos/intervenções da responsabilidade do utente de 90%.

prevenção de complicações de 90%

90% Resultado: 94,50%

Desvio: +4,5%

Garantir uma taxa de prevalência de quedas de 13%

13% Resultado: 11,80%

Desvio: + 1,2 % Garantir uma taxa de prevalência de utentes

com contenção física de 13%

13% Resultado: 8%

Desvio: +5,3%

Garantir uma taxa de eventos adversos ocorridos durante a contenção física de 0,5%.

0.5% Resultado: 0%

Desvio: +0,5%

Garantir uma taxa de efetividade diagnóstica de úlceras de pressão de 100 %

100% Resultado: 87,50%

Desvio: -12,5%

Garantir uma taxa de incidência de úlceras de pressão de 0,5%

0.5% Resultado: 0,56%

Desvio: - 0,06%

Garantir uma taxa de suicídios de 0% 0% Resultado: 0%

Garantir uma taxa de utentes com incidentes de risco de suicídio de 0,2%

Garantir uma taxa de cumprimento do plano de calibração/verificação no mínimo de

100% Resultado: 100%

Serviços de Apoio

Desvio: + 73.465,14€

Diminuir os custos de fluidos gasóleo 93.552,73€ Resultado: 2.561,50 € Desvio:

- 2,904,26€

Manter os custos de material hoteleiro 26.206,59€ Resultado: 22.722,95 € € Desvio: - 173.919,05€

Diminuir os custos de gás em 0,5% 16.460,50 € Resultado: 77.845,65 € € Desvio: - 15,707,08€

Manter os custos de água 17.349,98€ Resultado: 21.694,23 Desvio: - 4,512,36€

Diminuir os custos de materiais de escritório/papelaria em 1%

103.355,41€ Resultado: 18.059,26 Desvio: 1,598,76€

Manter os custos de material de manutenção e conservação

5.465,76€ Resultado: 311,379,99€

Desvio: +294,030,01€

PRO 08 Voluntariado Assistencial

Garantir que, no mínimo, 100% dos voluntários estão satisfeitos ou muito satisfeitos com as atividades desenvolvidas no exercício do seu voluntariado

100% Resultado: 100%

Garantir que no mínimo são atingidos 100%

dos objetivos definidos nos Projetos dos Voluntários

100% Resultado: 100%

PRO 09 Garantir que são desenvolvidos 1 estudos de

investigação

1 Resultados: 0

Garantir que são desenvolvidos 1 estudos de investigação anuais realizados com a colaboração do centro

1 Resultados: 0

Garantir que no máximo são identificadas 0 não conformidades no âmbito do processo

0 Resultados: 0 Garantir 8738 horas de estágio realizadas 8738 h Resultados: 12183 h

Desvio: + 3445 h

Com a análise da Matriz de Objetivos da qualidade do ano de 2014, acresce-nos dizer que o pressuposto da melhoria contínua se evidencia como se pode constatar em relação aos anos anteriores, no gráfico abaixo.

Em análise da taxa de concretização dos Objetivos no âmbito da Qualidade conclui-se que estes possuem uma evolução significativa, no decorrer dos últimos 3 anos, pelo que nos revemos no ajustamento dos objetivos da Matriz.

Após análise dos resultados em reuniões com os responsáveis de processo e o gestor da qualidade foram definidas algumas ações preventivas, corretivas e de melhoria bem como delineados os objetivos para 2015 e ações a desenvolver.

Posteriormente formam apresentados os resultados de 2014 e os objetivos / ações a desenvolver no ano de 2015 aos colaboradores, para melhor concretização dos mesmos:

As ações propostas para desenvolvimento no ano de 2014 foram concretizadas de desenvolvidas tais como a revisão do Processo de gestão e melhoria contínua (PRO.01) por parte do IIHSCJ de forma a evidenciar mais claramente as datas definidas para cada etapa do processo e a inclusão de indicadores de processo no âmbito da satisfação dos utentes e famílias quanto ao respeito do

direito da autodeterminação e qualidade de vida, assim como maior sensibilidade no tratamento dos dados.

Também se iniciaram as reuniões de planeamento anual/quadrimestral, com vista a médio prazo, trabalhar de forma mais concertada com os diversos intervenientes neste processo. A direção do centro/responsáveis de processo/responsáveis das valências de forma a se planear, por dimensão estratégica. Uma das ações com vista a um melhor planeamento que não foi concretizada foi a elaboração de um plano de atividade transversal que deverá transitar para o ano de 2015, após conclusão da reunião gestor da qualidade/direção.

Ações a desenvolver em 2015:

Planeamento Anual

- Elaboração do Plano de Atividades transversal ao Centro que poderá ser por Ano/Mês/Quadrimestre, constituindo assim a atualização constante dos colaboradores face aos objetivos/ações que o centro possui. (ação despontada para 2014 não realizada – transita para 2015)

5.1.3 - Comunicação

A comunicação para a CSCP assume uma importância capital como meio de partilha e recolha de informação com as diferentes partes interessadas, para a melhoria contínua no cumprimento da nossa missão, visão, valores e política da qualidade.

A direção da CSCP revela ser adequado o procedimento do Sistema Gestão Informação (Proc.05) nomeadamente o anexo da circulação da informação – interna e externa (anexo 1) através das evidências abaixo descritas.

Também deste procedimento consta o Anexo 1 em que este foi eficaz uma vez que na sua maioria as partes interessadas encontravam-se satisfeitas e estavam conscientes da informação relevante da instituição (direitos e deveres dos utentes; normas de funcionamento; programas e serviços existentes; atividades e eventos realizados; desempenho da organização).

Sendo a o processo de Admissão uma peça fulcral na nossa intervenção continua a haver um esforço por parte da Direção de Enfermagem e Enfermeiros Chefes na sensibilização aos enfermeiros face ao Acolhimento de Enfermagem (INS.08), no que diz respeito à entrega do Guia de acolhimento (Doc. 03.01) aos utentes/familiares que são admitidos reforçando a informação presente no guia.

Outro aspeto de salientar foi a abordagem nas reuniões de unidade/serviços das orientações relativas à política de confidencialidade, código de ética e gestão da informação, relembrando o dever do sigilo profissional e a protecção de dados e imagem.

- Gestão da Informação Clinica/Pessoal - Tratamento de dados/imagem das utentes

- Responsabilidades definidas na gestão da informação

No imperativo da comunicação a CSCP faculta um conjunto de documentos informativos inerentes ao centro para todas as partes interessadas através do seu Website, Afixação, distribuição, formação e reuniões, pelo que maioritariamente são de consulta livre. São estes mecanismos adotados que

externo de forma a envolver o maior número de partes interessadas, para um melhor planeamento da instituição.

TIPOS DE INFORMAÇÃO FORMA DIVULGAÇÃO/PRESERVAÇÃO Identidade

Visão, Missão, Valores e Politica da Qualidade

Afixação, distribuição, formação, website, Brochura de Resultados,

Compromisso Institucional Reuniões, afixação e/ou website Estrutura Organizacional Reuniões, afixação e/ou website Regulamentação e Normas

Internas de Funcionamento

Afixação, distribuição, reuniões Normas de Segurança e

Emergência

Afixação, distribuição, formação, exercícios de simulação, reuniões

Ética e Deontologia Profissional Afixação, distribuição, formação, website Informações internas relativas ao

serviço

Afixação, distribuição

Planeamento Estratégico e Anual Reuniões, Afixação, distribuição, website Planeamento das Atividades Reuniões gerais e de serviço, website Atividades Realizadas Reuniões gerais e de serviço, website Projetos Financiados Reuniões gerais e de serviço

Divulgação Serviços, Projetos, Iniciativas e Eventos

Afixação, distribuição, website, media Correspondência recebida Conforme Fluxograma Controlo da

Correspondência - Manual de Procedimentos de Arquivo

Documentação externa Conforme PROC.01- Gestão Documental Dados estatísticos Correio digital e analógico, afixação,

plataforma informática Divulgação de resultados de

desempenho

Reuniões, afixação e/ou website Dados Contabilísticos, Financeiros

e Faturas

Correio digital e analógico

Reuniões Minutas, Atas e Notas de Reunião Processos, Procedimentos e

Práticas do SGQ

Reuniões; website; distribuição Direitos e Deveres dos Utentes e

Informações de Acolhimento

Formação; reuniões; afixação; distribuição;

website Dados de Identificação dos

Utentes

Arquivo digital ou analógico Informação Clínica e Dados

Clínicos dos Utentes

Arquivo digital ou analógico Informação de Retorno dos

Utentes

Correio, fax, utente/família ou pessoa significativa ou representante legal

Dados sobre a Satisfação dos

Utentes/Stakeholders Reuniões; afixação; distribuição; website Dados dos Profissionais Arquivo digital ou analógico

Funções e Responsabilidades dos Profissionais

Reuniões; distribuição Dados sobre as Atividades de

Formação

Reuniões; Afixação, distribuição Dados do Voluntariado Reuniões; Afixação, distribuição

Em relação à comunicação a CSCP no ano de 2014 desenvolveu os seus meios internos de forma a divulgar a informação a todas as partes interessadas tais como:

- Atualização sistemática do seu Website com notícias e atividades - Atualização sistemática da rede social - facebook

- Atualização dos folhetos do centro (guias de acolhimento, folheto do centro, brochura de resultados)

- Afixação de cartazes / posters / folhetos (exemplo avaliação da satisfação/direitos e deveres, etc.)

- Reunião de serviço para disseminação de informação

- Distribuição do “Ecos do Atlântico” – Boletim informativo CSCP

- Criação de uma base de e-mail’s para comunicar os resultados / informações no desenvolvimento dos serviços a todas as partes interessadas

De forma a evidenciar este pressuposto passamos a evidenciar alguns indicadores que foram sujeitos a análise.

- Reuniões

A CSCP considera que as reuniões com as partes interessadas são um elemento

A CSCP considera que as reuniões com as partes interessadas são um elemento

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