Sistemas e Procedimentos

Conforme as ações para cada fator contribuinte analisadas, conclui-se claramente que a principal chave mitigadora de acidentes aeronáuticos em todos os âmbitos é a implantação correta de um SGSO, este que está consolidado como um padrão em toda a aviação mundial, estendendo, inclusive, a gestão da segurança além do ambiente da aviação. A gestão de áreas críticas nas organizações que utilizam sistemas complexos nas suas atividades também utiliza sistemas semelhantes, requerendo um alto nível de qualidade em áreas que envolvem segurança, saúde ocupacional, meio ambiente, etc. (ANAC, 2016)

O SGSO para os provedores de serviços da aviação civil e o Programa de Segurança Operacional Brasileiro – PSO-BR integrarão o gerenciamento de risco dentro dos modernos conceitos de gestão, garantindo segurança operacional de forma proativa. O SGSO enfatiza a gestão da segurança como um processo de negócio fundamental a ser considerado de forma equivalente a outros aspectos da gestão empresarial. (ANAC, 2016)

Um bom SGSO em uma escola de aviação ou aeroclube irá exigir que a própria organização realize uma análise de suas operações e suas decisões. O sistema permite que a organização se adapte às mudanças, à complexidade do sistema e à limitação dos recursos disponíveis. Também irá promover uma melhora contínua da segurança através de métodos específicos para identificar perigos a partir de relatos voluntários e de coleta proativa de dados como os Relatórios de Segurança Operacional, Relatórios de Prevenção (RELPREV) e outros. As organizações utilizam essas informações para analisar, avaliar e controlar os riscos. (ANAC, 2016)

O RELPREV é uma importante ferramenta de prevenção de acidentes aeronáuticos e de gerenciamento de risco. Foi criado com base no conceito da voluntariedade, preservação da fonte e não punibilidade. O propósito fundamental é fornecer informações para que os Elos Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) possam adotar ações mitigadoras adequadas frente a uma situação potencial de risco para a Segurança de Voo, diante de um relato de situação potencial de perigo identificado. Qualquer pessoa poderá preenchê-lo e enviá-lo e, após a necessária análise, os órgãos investigadores - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) / DECEA contatarão a autoridade

competente responsável, solicitando a adoção de ações para eliminar o perigo ou mitigar os riscos. (INFRAERO, 2016)

O RELPREV também pode ser confeccionado em cada organização para aprimorar o seu SGSO, não necessariamente sendo enviado ao CENIPA.

O SGSO ajuda as organizações a cumprir os regulamentos existentes, decidindo futuras ações, compartilhando conhecimentos e informações. Finalmente, o SGSO inclui os requisitos para reforçar as atitudes de segurança da organização, mudando a cultura de segurança operacional principalmente dos diretores, o exemplo deve começar a partir do mais alto nível hierárquico, seguido dos gerentes e posteriormente os funcionários. Levando as mudanças à projetarem a organização do pensamento reativo ao pensamento preditivo, conforme figura 11: (ANAC, 2016)

Figura 11 – Pensamento Reativo para Preditivo

Fonte: ANAC (2016).

Para operarmos um sistema complexo com êxito, é necessário que ele esteja apoiado por uma organização com infraestrutura, conceitos operacionais, regras, diretrizes e documentos compatíveis com sua operação. Só assim a operação em ambiente de risco irá apresentar uma coerência em termos de consistência e lógica dos conceitos operacionais, o que é vital para a eficiência e segurança do sistema. (CAMPOS, 2013)

Para garantir operações seguras e previsíveis, o apoio aos operadores, muitas vezes, vem na forma de procedimentos operacionais padronizados (SOP – Standard Operating Procedures) que são escritos, publicados e testados, devem ser universais e consistentemente

aplicados dentro de uma organização, estes normalmente publicados na forma de um manual, conhecido como SOP, fornecerá à tripulação, aos gestores e todos os envolvidos na atividade uma orientação passo a passo de maneira eficaz e segura para realizar todas as operações. Um SOP deve descrever como possibilitar a realização da tarefa que temos em mãos, mas acima de tudo difundir um conceito operacional que deve ser entendido no contexto da organização a que se aplica, independentemente de suas origens e experiências dentro dessa organização. Desse modo o SOP identifica e descreve as tarefas e deveres de uma tripulação para cada fase de voo dentro de um padrão estabelecido pela empresa, incluindo o que e quando fazer. O SOP deve ser simples, claro, conciso e prescritivo. (CAMPOS, 2013)

A elaboração e implantação de um SOP para as escolas de aviação e aeroclubes no Brasil teria como resultado uma grande redução no número de ocorrências aeronáuticas incluindo aquelas que têm os fatores aqui estudados como contribuintes.

O SOP também pode ser desenvolvido e melhorado com o tempo, para incorporar técnicas e avanços conquistados, com base na experiência e na análise de acidentes e incidentes de recuperações bem-sucedidas ou de inovações de outros fabricantes ou operadores. (CAMPOS, 2013)

O uso de lista de verificações ou checklists é considerado o melhor procedimento operacional padronizado pela sua agilidade e praticidade em sua execução para a realização de um voo. O checklist além de padronizar os procedimentos dentro da cabine, diminui a chance de a tripulação cometer um erro, que poderia levar à um acidente ou incidente. (ALMEIDA, 2014)

Os principais objetivos do checklist são auxiliar o piloto no processo de configurar a aeronave, definir um padrão para verificar a correta configuração, prover uma sequência ordenada e lógica para efetuar a configuração, permitir a supervisão mútua (cross check) pelos tripulantes, aumentar a coordenação entre as funções de cada tripulante bem como sua separação e servir como controle de qualidade e padronização das operações. (ALMEIDA, 2014)

Segundo a Degani e Wiegner (1990), “o checklist é uma lista formal de todos os itens e ações que deverão ser identificados, programados, comparados ou verificados em todas as etapas de um voo normal. ”

Degani e Wiegner (1990), em estudo junto à NASA, para execução do checklist recomenda-se:

Escolher o melhor momento (dentro do possível) para realizar o checklist, em que exista menor chance de distração e interrupção. Utilizar movimento com o braço e dedos acompanhando a verificação dos itens. Isso aumenta a atenção ao respectivo item e diminui a chance de distração e erros de percepção. Ao responder a verificação, não usar somente os termos gerais: “set” e “checked”, mas também a configuração particular dele. Exemplo: falar “checked, airspeed 125” ao invés de “checked”. No caso de interrupções, não se deve guardar o checklist, pois isso aumenta a chance de ele não ser completado ou de se esquecer em qual item ele foi interrompido. Recomenda-se manter o checklist na mão ou em local chamativo ou, ainda, colocar uma anotação, aviso, ou alguma forma de lembrar que ele não foi completado e em que ponto foi interrompido. Dividir checklists muito longos em seções menores, com subtítulos. Isso os torna menos cansativos e de mais fácil leitura. Além de diminuir a tentação de realizar alguma das práticas inseguras, citadas anteriormente, para agilizar o processo. Colocar os itens mais críticos no início da lista, diminuindo as chances de interrupção antes que sejam configurados. Sequenciar os itens de acordo com a ordem geográfica do posicionamento dos mesmos dentro da cabine. Isso propicia um fluxo melhor e mais lógico. Duplicar itens (ao final da lista) que possam sofrer alterações por conta de novas informações ainda em solo. Adicionar o item “complete” ao final de todo o checklist para proporcionar conclusão oficial do checklist. (ALMEIDA, 2014)