UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA MATHEUS VINÍCIUS DUTRA
FATORES CONTRIBUINTES PARA A OCORRÊNCIA DE ACIDENTES E INCIDENTES NA INSTRUÇÃO DE VOO
Palhoça 2016
FATORES CONTRIBUINTES PARA A OCORRÊNCIA DE ACIDENTES E INCIDENTES NA INSTRUÇÃO DE VOO
Monografia apresentada ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel.
Orientação: Prof. Paulo Roberto dos Santos, Esp.
Palhoça 2016
FATORES CONTRIBUINTES PARA A OCORRÊNCIA DE ACIDENTES E INCIDENTES NA INSTRUÇÃO DE VOO
Esta monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovada em sua forma final pelo Curso de Ciências aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 16 de junho de 2016.
__________________________________________________ Professor orientador: Paulo Roberto dos Santos, Esp.
Universidade do Sul de Santa Catarina
__________________________________________________ Professor Antônio Carlos Vieira de Campos, Esp.
Dedico este trabalho a toda comunidade aeronáutica, principalmente aos instrutores de voo e aos alunos, estes que estão iniciando suas carreiras no fabuloso mundo da aviação.
Em primeiro lugar, a Deus por estar sempre presente em todos os momentos e ter me dado forças para superar as dificuldades enfrentadas durante o curso e em todos os momentos de minha vida.
A Universidade do Sul de Santa Catarina, seu corpo docente, direção e administração que proporcionaram oportunamente a elaboração do Curso de Ciências Aeronáuticas à distância, permitindo a obtenção do diploma de Bacharel às pessoas que trabalham em diferenciais regimes de escalas, até então sem a possibilidade de participar efetivamente das aulas ministradas durante um curso de nível superior.
Ao professor orientador deste trabalho, Paulo Roberto dos Santos, que sempre me atendeu oportunamente em todas as fases de elaboração do mesmo, de forma assertiva e construtiva. Também a todos os professores do curso por me proporcionarem não apenas o conhecimento racional, mas na complementação do caráter e no processo de formação profissional.
Aos meus pais Cerlei e Darci que nunca mediram esforços para me incentivar prestando total apoio durante toda a minha formação profissional, assim como toda a minha família e os amigos.
Ao comandante José Vargas que me oportunizou o primeiro emprego como piloto proporcionando-me uma grande experiência de voo.
A todos aqueles que direta ou indiretamente fizeram parte de minha formação, o meu muito obrigado.
“Uma vez tendo experimentado voar, caminharás para sempre sobre a Terra de olhos postos no Céu, pois é para lá que tencionas voltar. ” (LEONARDO DA VINCI)
Este trabalho tem por objetivo identificar as medidas que podem ser tomadas pelas escolas de aviação e aeroclubes brasileiros, a fim de reduzir o número de acidentes e incidentes que ocorrem na instrução de voo alertando os tripulantes e estimulando os operadores de aeronaves de instrução à adoção de práticas e treinamentos em segurança para com seus colaboradores e alunos. Caracteriza-se como uma pesquisa explicativa, com procedimento bibliográfico e documental por meio de livros, periódicos, manuais, regulamentos e relatórios de acidentes aeronáuticos. A abordagem utilizada foi qualitativa e quantitativa. Ao analisar os dados estatísticos oficiais, conclui-se que os três principais fatores contribuintes para acidentes na instrução de voo no Brasil são, julgamento de pilotagem, supervisão gerencial e aplicação dos comandos. Excelência em um Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional, uso de Procedimentos Padronizados e Checklists são itens essenciais para o não comprometimento da segurança em voos de instrução. O treinamento e trabalhos de conscientização se fazem necessários constantemente por todos os envolvidos na atividade aeronáutica para a obtenção do profissionalismo necessário em uma escola de aviação ou aeroclube, principalmente na prática do voo, com respeito aos limites da máquina e pessoal garantindo a integridade da vida humana e do bem material.
Palavras-chave: Escolas de Aviação e Aeroclubes. Acidentes e Incidentes. Instrução de voo. Segurança de Voo. Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional. Procedimentos Padronizados. Checklists. Profissionalismo.
This work aims to identify the measures that can be taken by the Brazilian aviation schools, for the purpose of reduce the number of accidents and incidents occurring in the flight instruction warning the crew and encouraging the operators of flight instruction aircraft the adoption of mitigation practices and safety training with its employers and students. Characterized as an explanatory research with documents and bibliographical findings with books, periodicals, manuals, regulations and aircraft accident reports. The approach used was qualitative and quantitative. By analyzing the official statistics, it concluded that the tree main contributing factors to accidents in flight instruction in Brazil are judgement, management and bad control. Excellency in a Safety Management System, use of Standard Operational Procedures and Checklists are essential items to not commitment of the safety in instructional flights. Training and awareness are constantly needed by everyone involved in the aeronautical industry to achieve the necessary professionalism at an aviation school, mains at flight practice, provided respect within the limits of machine and personnel to ensure the integrity of human life and property.
Keywords: Aviation Schools. Accidents and Incidents. Flight Instruction. Flight Safety. Safety Management System. Standard Operational Procedures. Checklist. Professionalism.
Figura 1 - Efeito dominó ... 23
Figura 2 - Filosofia do SIPAER ... 25
Figura 3 – Elementos de Risco ... 29
Figura 4 – Danos à ponta da asa direita da aeronave ... 32
Figura 5 – Níveis de aprendizagem previstos no manual do Piloto Privado (MCA 58-3) ... 33
Figura 6 - Mensagens METAR e TAF do dia 05/ABR/2015 ... 34
Figura 7 - Vista do tubo corta-chama deteriorado e partido ... 37
Figura 8 - Item 18, da seção III, do “PIPER CHEROKEE SERVICE MANUAL” ... 37
Figura 9 - Vista do tubo de escapamento do sistema de exaustão ... 38
Figura 10 – Modelo de Profissionalismo (airmanship) ... 41
Gráfico 1 - Ocorrências de acidentes e incidentes aeronáuticas entre 2005 e 2014 ... 17
Gráfico 2 - Acidentes por categoria de aeronave no Brasil de 2005 a 2014 ... 18
Gráfico 3 - Incidentes graves por categoria de aeronave 2005 a 2014 ... 18
Gráfico 4 - Fatores contribuintes em acidentes aeronáuticos de 2005 a 2014 ... 26
AEST - Assessoria de Estatística
ANAC - Agência Nacional de Aviação Civil
ATC – Air Traffic Control (Controle de Tráfego Aéreo)
CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos DAC - Departamento de Aviação Civil
EBA - Escola Brasileira de Aviação
FAI - Fedération Aéronautique Internationale (Federação Internacional da Aeronáutica) FCA - Folheto do Comando da Aeronáutica
FT – Feet (Pés)
ICAO – International Civil Aviation Organization (Organização Internacional da Aviação Civil)
ISA – International Standard Atmosphere (Atmosfera Padrão Internacional) KG – Kilogram (Quilograma)
MCA - Manual do Comando da Aeronáutica
METAR - Meteorological Aerodrome Report (Informe meteorológico regular de aeródromo) MPH - Miles per hour (Milha por hora)
PN – Part Number (Número da Peça) PRI - Privada de Instrução
RBAC - Regulamento Brasileiro de Aviação Civil
RBHA - Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica RPM – Rotações Por Minuto
RELPREV – Relatório de Segurança Operacional SBBI – Aeroporto do Bacacheri – Curitiba
SBCT – Aeroporto Afonso Pena – Curitiba
SMS – Safety Management System (Sistema de Gerenciamento da Segurança) SOP – Standard Operating Procedures (Procedimentos Operacionais Padronizados) SGSO – Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
SIPAER - Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SUMA – Relatório Final Simplificado
TPP – Serviços Aéreos Privados
TAF - Terminal Aerodrome Forecast (Previsão Terminal de Aeródromo) VI – Velocidade Indicada
1 INTRODUÇÃO ... 13 1.1 PROBLEMA DE PESQUISA ... 15 1.2 OBJETIVOS ... 15 1.2.1 Objetivo Geral ... 15 1.2.2 Objetivos Específicos ... 15 1.3 JUSTIFICATIVA ... 15 1.4 METODOLOGIA ... 18
1.4.1 Natureza da Pesquisa e Tipo da Pesquisa ... 18
1.4.2 Materiais e Métodos ... 19
1.4.3 Procedimentos de Coleta de Dados ... 19
1.4.4 Procedimentos de Análise de Dados ... 19
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ... 20
2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 21
2.1 PREVENÇÃO DE ACIDENTES ... 21
2.1.1 Filosofia da prevenção de acidentes ... 22
2.1.2 Investigação de acidentes aeronáuticos no Brasil ... 24
2.2 ACIDENTES COM INSTRUÇÃO DE VOO ... 26
2.2.1 Dados estatísticos de acidentes e incidentes no período de 2005 a 2014 ... 26
2.3 FATORES CONTRIBUINTES EM ACIDENTES DE INSTRUÇÃO ... 27
2.3.1 Julgamento de Pilotagem ... 27
2.3.2 Supervisão Gerencial ... 28
2.3.3 Aplicação de Comandos ... 29
2.3.4 Relatório Final Simplificado (SUMA) PP-GBC 09/11/2014 ... 30
2.3.5 Relatório Final Simplificado (SUMA) PP–GAA 05/04/2015 ... 32
2.3.6 Relatório Final Simplificado (SUMA) PT-JJM 25/02/2015 ... 34
2.4 AÇOES A SEREM DESENVOLVIDAS PARA MITIGAR O NÚMERO DE OCORRÊNCIAS ... 38
2.4.1 Julgamento de Pilotagem ... 38
2.4.2 Supervisão Gerencial ... 40
2.4.3 Aplicação dos Comandos ... 41
2.4.4 Sistemas e Procedimentos ... 42
3.2 FATORES CONTRIBUINTES PARA OS ACIDENTES E INCIDENTES OCORRIDOS
NA INSTRUÇÃO DE VOO, NO PERÍODO DE 2005 A 2014 ... 46
3.2.1 Análise do acidente com o PP-GBC ... 47
3.2.2 Análise do acidente com o PP-GAA ... 48
3.2.3 Análise do acidente com o PT-JJM ... 48
3.3 AÇÕES A SEREM TOMADAS PELAS ESCOLAS DE AVIAÇÃO E AEROCLUBES COM A FINALIDADE DE REDUZIR O NÚMERO DE OCORRÊNCIAS NA INSTRUÇÃO DE VOO ... 49
4 CONCLUSÃO ... 52
REFERÊNCIAS ... 54
1. INTRODUÇÃO
Desde a antiguidade o homem já havia despertado a vontade de voar, pensando, criando e inventando novas ideias para fazer daquele desejo uma realidade. No dia 23 de outubro de 1906, o brasileiro Santos Dumont realizou o primeiro voo em um objeto mais pesado que o ar por seus próprios meios no campo de Bagatelle na França, dando origem à aviação. (LEMOS, 2012).
No dia 11 de outubro de 1911 é fundado o Aeroclube Brasileiro, localizado no Campo dos Afonsos que até o início do século XX, era uma fazenda de plantação de frutas, verduras, cana de açúcar e produtora de aguardente, pertencente à família de João Afonso Vieira. O Aeroclube foi primeiro órgão aeronáutico do Brasil e um dos primeiros do mundo, a iniciativa se deu a partir de profissionais de diversas áreas que possuíam um desejo em comum de fomentar a aviação no Brasil. (SAYÃO, 2015).
Dois anos depois, em fevereiro de 1914 é fundada a Escola Brasileira de Aviação (EBA) através de um grupo de aviadores italianos e o Ministério da Guerra, que nomeou 35 homens da Marinha e do Exército para serem os primeiros brasileiros a se submeterem a um sistema de instrução aérea formalizado em terras nacionais, porém com o surgimento da 1ª Guerra Mundial e à problemas financeiros a EBA fechou suas portas em junho daquele mesmo ano. Em 1919 foi efetivada a filiação do Aeroclube Brasileiro junto a Fedération Aéronautique Internationale (FAI) e com isso, o aeroclube passou a função oficial de examinador dos pilotos formados no Brasil. O Tenente do Exército Raul Vieira de Mello foi o primeiro a se brevetar.
No mesmo ano, o exército solicitou ao Aeroclube que desocupasse o Campo dos Afonsos, pois seria utilizado para a criação da Escola de Aviação Militar. A partir de então houve um grande estímulo para a criação de Escolas de Aviação em outros estados do Brasil com o credenciamento de delegados em vários pontos do país, e é nesse momento que observamos a participação primordial do Aeroclube Brasileiro em fomentar em nível nacional a cultura e a mentalidade aeronáutica através do ensino da aviação.
Surge a partir da necessidade de se regulamentar a atividade aérea no Brasil, em 1931, o Departamento de Aviação Civil (DAC), tendo em vista que já funcionavam várias escolas e clubes de aviação por todo o país. Em 1938 o primeiro código de leis da aeronáutica foi promulgado pelo Decreto Lei 483 de 08/06/1938 com o nome de Código Brasileiro do Ar.
Três anos depois em 1941 é criado o Ministério da Aeronáutica pelo Decreto-lei nº 2961 de 20 de janeiro de 1941:
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, usando da atribuição que lhe confere o art. 180 da Constituição:
Considerando o desenvolvimento alcançado pela aviação nacional e a necessidade de ampliar as suas atividades e coordená-las técnica e economicamente;
Considerando que a sua eficiência e aparelhamento são decisivos para o progresso e segurança nacionais;
Considerando, finalmente, que sob uma orientação única esses objetivos podem ser atingidos de modo mais rápido e com menor dispêndio;
DECRETA:
Art. 1º Fica criada uma Secretaria de Estado com a denominação de Ministério da Aeronáutica. (BRASIL, 1941)
Um clima muito favorável a aviação brasileira tomou conta com a criação do Ministério. Assis Chateaubriand na década de 40 criou uma campanha chamada “Dê Asas para o Brasil”, contribuindo para a criação de 400 aeroclubes e aproximadamente 700 aeronaves foram para os céus brasileiros. (SAYÃO, 2015).
Em 1966 o Código Brasileiro do Ar foi atualizado pelo Decreto-Lei 32, de 18 de novembro, mantendo sua denominação. No entanto, o atual Código Brasileiro de Aeronáutica passou a constar do nosso ordenamento como o advento da Lei 7.565/86. A Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) é a responsável pelo cumprimento deste Código nos dias atuais.
A ANAC, vinculada à Secretaria de Aviação Civil da Presidência da República, é uma autarquia especial, caracterizada por independência administrativa, autonomia financeira, ausência de subordinação hierárquica e mandato fixo de seus dirigentes, que atuam em regime de colegiado. Tem como atribuições regular e fiscalizar as atividades de aviação civil e de infraestrutura aeronáutica e aeroportuária. Para tal, o órgão deve observar e implementar as orientações, diretrizes e políticas estabelecidas pelo governo federal, adotando as medidas necessárias ao atendimento do interesse público e ao desenvolvimento da aviação. (ANAC, 2016)
No Brasil existem 175 registros de escolas de aviação e aeroclubes homologados em situação regular (ANAC, 2016) para ministrar a instrução prática nos cursos de pilotos, estas estão ou devem estar de acordo com o Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica (RBHA) Nº 141 que “estabelece normas, procedimentos e requisitos concernentes ao processo de concessão de autorização para funcionamento de escolas de preparação de pessoal para a aviação civil brasileira” (ANAC, 2004) e também, por fim, a instrução prática de acordo com o Regulamento Brasileiro de Aviação Civil (RBAC) 61 “estabelece as normas e procedimentos relativos à concessão de licenças, habilitações e certificados para pilotos”. (ANAC, 2012, p.5).
1.1 PROBLEMA DE PESQUISA
Que medidas podem ser tomadas pelas escolas de aviação e aeroclubes brasileiros, a fim de reduzir o número de acidentes e incidentes ocorridos na instrução de voo?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Identificar as medidas que podem ser tomadas pelas escolas de aviação e aeroclubes brasileiros, a fim de reduzir o número de acidentes e incidentes ocorridos na instrução de voo.
1.2.2 Objetivos Específicos
Coletar dados estatísticos de acidentes e incidentes ocorridos na instrução de voo no Brasil, no período de 2005 a 2014.
Analisar os três principais fatores que contribuíram para a ocorrência de acidentes e incidentes na instrução de voo no Brasil, no período de 2005 a 2014.
Propor ações a serem desenvolvidas pelas escolas de aviação e aeroclubes brasileiros, a fim de reduzir o número de acidentes e incidentes ocorridos na instrução de voo.
1.3 JUSTIFICATIVA
O acidente aeronáutico ganhou tamanha importância para a sociedade que justifica uma atenção acentuada por parte dos órgãos responsáveis pela segurança operacional, principalmente no que se refere às ocorrências na instrução aérea brasileira, onde sua incidência é significativa, em razão de uma baixa realização de procedimentos básicos de segurança. Os aspectos de segurança aérea não têm preocupado os aviadores, conforme pode ser observado nos relatórios finais de acidentes e incidentes do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA).
Ainda que apenas parte dos acidentes sejam de voos de instrução, estes relatórios apresentam os erros mais comuns nos acidentes da instrução aérea, que são informações com o único objetivo de prevenção de futuros acidentes e incidentes aeronáuticos.
Na impossibilidade de pesquisar todos os acidentes e incidentes aeronáuticos ocorridos há mais de 10 anos no Brasil, em virtude da diversidade de relatórios e de fatores contribuintes para as ocorrências, o autor deste trabalho optou por analisar os acidentes e incidentes ocorridos na instrução aérea no Brasil, no período de 2005 a 2014, cujos relatórios se encontram no site do CENIPA.
O estudo de acidentes e incidentes na instrução aérea, nos últimos 10 anos, possibilita a realização de um trabalho de pesquisa mais atual, com o objetivo de propor ações mitigadoras a serem desenvolvidas pelas escolas de aviação e aeroclubes brasileiros com vistas à redução do número ocorrências na instrução de voo.
Para tanto, foi utilizado como meio básico de consulta o Folheto do Comando da Aeronáutica (FCA) 58-1 “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira”, compreendendo a faixa da categoria privada de instrução (PRI).
A categoria PRI conta com a seguinte definição:
Uso na instrução, treinamento e adestramento de voo pelos aeroclubes, clubes ou escolas de aviação civil proprietárias da aeronave, podendo ser usada, ainda, para prestar tais serviços a pessoal de outras organizações sob contrato aprovado pelo DAC e como aeronave administrativa da entidade sua proprietária. Não pode ser utilizada na prestação de qualquer serviço aéreo público, remunerado ou não. (RBHA 47, 1992, p.17-18)
Da análise do FCA 58-1, foram extraídos os dados que compreendem o total de 1695 ocorrências de acidentes e incidentes aeronáuticas como pode ser observado no gráfico 1, que apresenta o quantitativo de ocorrências no período entre 2005 e 2014.
Gráfico 1 – Total de ocorrências por ano entre 2005 e 2014.
O gráfico 2 apresenta o percentual de acidentes por categoria de aeronave. Percebe-se que a categoria PRI representa a segunda maior parte dos acidentes no período de 2005 a 2014, com um percentual de 18,02% perdendo apenas para a categoria de serviços aéreos privados (TPP), inserida apenas como um referencial, pois não é foco deste trabalho de pesquisa.
Gráfico 2 - Acidentes por categoria de aeronave no Brasil de 2005 a 2014.
Fonte: CENIPA (2015).
O gráfico 3 apresenta o percentual de incidentes graves por categoria de aeronave. Percebe-se que a categoria PRI representa a segunda maior parte dos incidentes graves no período de 2005 a 2014, com um percentual de 25,20%.
Gráfico 3 - Incidentes graves por categoria de aeronave 2005 a 2014
Fonte: CENIPA (2015).
Esses dados ainda não são considerados alarmantes, pois representam uma pequena parte da fatia de todos os acidentes e incidentes em geral, porém se começarmos a padronizar
de maneira mais rigorosa a segurança nos voos de instrução e treinamentos em geral, essas medidas poderão futuramente resultar em uma queda significativa de registros das ocorrências em um todo, tendo em vista que o treinamento dos futuros aviadores, aqueles que estão iniciando agora, será de maior qualidade.
O autor escolheu o tema por ter experiência com instrução aérea, segmento no qual atuou durante dois anos, observando suas falhas e pontos a serem melhorados, tanto por parte dos instrutores quanto dos alunos.
Ao final, o trabalho contribuirá com a sociedade, principalmente na parte de instrução aérea, visando uma melhora na qualidade da formação de todos os pilotos com a proposta de ações a serem desenvolvidas pelas instituições de ensino aéreo, a fim de reduzir o número de acidentes e incidentes ocorridos na instrução de voo.
1.4 METODOLOGIA
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa
Diante dos fatores que contribuem ou agem como causa para ocorrência de acidentes e incidentes na instrução aérea, e para alcançar os objetivos propostos, optou-se por uma pesquisa explicativa, de abordagem tanto qualitativa quanto quantitativa, com procedimentos bibliográfico e documental.
De acordo com Silva e Menezes (2005, p.20), uma pesquisa de abordagem qualitativa é aquela na qual há uma relação dinâmica em meio ao mundo real e o sujeito, ou seja, um vínculo indissociável entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito, que não pode ser explicado em números. E a quantitativa considera que tudo pode ser quantificável, o que significa traduzir em números opiniões e informações para classificá-las e analisá-las.
A interpretação dos fenômenos e a atribuição de significados são básicas, não carecendo de métodos e nem de recursos estatísticos para tal finalidade. O ambiente natural é a fonte direta para coleta de dados e o pesquisador tende a analisar seus dados indutivamente, sendo que o processo e sua acepção devem ser os objetivos principais de abordagem.
Segundo Gil (2002, p.44), uma pesquisa com objetivos exploratórios, visa proporcionar uma maior intimidade com o problema, com o objetivo de torná-la explícita ou de levantar hipóteses. De maneira geral, uma pesquisa de cunho exploratório ostenta formas de pesquisas bibliográficas, documentais e estudo de caso.
O plano da pesquisa, para se alcançar os objetivos propostos no presente estudo, se constituirá de observações e revisões bibliográficas.
1.4.2 Materiais e Métodos
Nesta etapa foi realizada a pesquisa bibliográfica, explorando as informações sobre o tema em estudo. Essa pesquisa buscou realizar uma varredura para obtenção de documentos relacionados ao tema de pesquisa, identificando linhas de estudo correlatas ao tema.
Os materiais analisados são:
Bibliográficos: Livros e periódicos que descrevem os fatores humanos relativos a acidentes e incidentes aéreos, segurança de voo, conhecimentos técnicos de aviões e instrução de voo.
Documentais: Documentos diversos sobre a legislação regendo a Aviação Civil brasileira, que oferecem requisitos e padrões de procedimentos em relação ao tema proposto.
São eles:
Os Regulamentos Brasileiros de Aviação Civil; Documentos da ANAC;
Documentos do CENIPA; Manual de Voo de Aeronaves;
Relatórios finais de acidentes e incidentes de instrução com aviões.
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados
A fase de levantamento de dados envolveu a coleta de material bibliográfico e documental tais como RBAC e RBHA, gráficos do CENIPA, relatórios de acidentes e incidentes aeronáuticos e manual de voo de aeronaves. O autor realizou uma intensa pesquisa de observação sistemática que segundo Silva e Menezes (2005, p.33) tem planejamento e realiza-se em condições controladas para responder aos propósitos preestabelecidos.
1.4.4 Procedimentos de análise dos dados
Análise de conteúdo é uma técnica de pesquisa para a descrição objetiva, sistemática, e quantitativa do conteúdo evidente da comunicação (LAKATOS & MARCONI, 2001).
Nesse procedimento, foram reunidas as informações para que a pesquisa pudesse alcançar os objetivos almejados, envolvendo a análise dos documentos.
O autor utilizou a internet e livros para realizar a pesquisa do material necessário e posterior coleta dos dados onde foram analisados e selecionados para a utilização no trabalho.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
O trabalho foi desenvolvido com o intuito de atingir os objetivos propostos e está estruturado da seguinte maneira:
No capítulo 1 descreve o histórico da aviação, desde o invento do avião até os dias atuais com foco na instrução de voo; a justificativa com dados estatísticos explicando a importância do trabalho; a natureza e tipo de pesquisa em como os dados foram coletados e interpretados através dos materiais utilizados e a apresentação destes materiais;
No capítulo 2 consta o referencial teórico subdividido com os conceitos e filosofia da prevenção e investigação de acidentes; apresenta dados estatísticos e relatórios de acidentes com instrução de voo identificando as principais causas das ocorrências e demonstra ações a serem desenvolvidas para mitigar estas;
No capítulo 3 consta a apresentação e discussão dos resultados demonstrando as estatísticas e a importância de ações e procedimentos para promover a segurança operacional nas escolas de aviação e aeroclubes;
No capítulo 4 apresenta a conclusão e as disposições finais, enfatizando o Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional como principal solução para a redução do número de ocorrências;
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 PREVENÇÃO DE ACIDENTES
A aviação é uma atividade que pode ser muito lucrativa, entretanto, a segurança na aviação é inegociável. Uma empresa tem sua imagem diretamente ligada ao seu conceito e importância que ela tem para a sociedade e para o segmento em que atua. Aos olhos dos iniciantes e até mesmo dos pilotos mais experientes, uma escola de aviação ou aeroclube com alto índice de acidentes ou incidentes tem sérios problemas de gestão, e poucos se atreveriam a embarcar em suas aeronaves para aprender algo, ou até mesmo procurar aquela escola para a realização de um curso teórico. (SANTOS, 2014).
Na mesma linha de raciocínio, uma empresa com excelentes índices de segurança operacional, por exemplo, uma escola que é bem-conceituada pelo seu treinamento e possui baixíssimos índices de acidentes ou até mesmo nulos, é uma organização que prima pela qualidade e bem-estar dos seus usuários, consequentemente será mais procurada, ao contrário da escola com elevados índices de ocorrências. Na indústria aeronáutica, isso pode significar sucesso ou falência. (SANTOS, 2014).
Mas o que vem a ser segurança operacional?
É o estado no qual o risco de lesões às pessoas ou danos aos bens se reduzem e se mantêm num nível aceitável, ou abaixo dele, por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento proativo do risco. (SANTOS, 2014, p.22). Portanto a segurança operacional, é fundamental para o sucesso de uma organização, além de ser um valor pessoal para os funcionários, e uma fonte de vantagens fortalece qualquer instituição. As atividades de prevenção contribuem para sensibilizar cada funcionário ou piloto aluno para a importância e a necessidade de identificar e eliminar pontos de atrito à segurança operacional, que poderão de alguma forma, contribuir para a ocorrência de um acidente.
As experiências testadas e aperfeiçoadas desde a origem da prevenção de acidentes formam um conjunto de fundamentos, princípios, conceitos e normas que definem o conhecimento sobre a referida atividade e, por meio dele, estabelecem-se os critérios e finalidades desde a sua criação até sua aplicação, de acordo com as necessidades tecnológicas existentes. (SANTOS, 2014).
2.1.1 Filosofia da prevenção de acidentes
Todo acidente pode ser evitado;
As pessoas costumam pensar que alguns acidentes são inevitáveis, porém ao se investigar os fatores contribuintes para a sua ocorrência e os seus efeitos, no final, verifica-se que não acontecem por fatalidade, mas em decorrência da sequência de acontecimentos que se relacionam com aspectos ligados aos fatores humanos e materiais. (SANTOS, 2014).
Todo acidente resulta de uma sequência de eventos e nunca de uma causa isolada; O acidente é sempre o resultado da combinação, em sequência, de vários riscos que se unem em um único processo, que se considerados de forma isolada, podem parecer de pouca importância, mas ao se unirem geram um momento em que as consequências se tornam inevitáveis (o chamado efeito dominó). (SANTOS, 2014).
Figura 1 – Efeito dominó
Fonte: Lima (2016).
Todo acidente tem um precedente;
Ao compararmos uma ocorrência recente com outra já ocorrida anteriormente, sempre terá alguma semelhança entre os fatores contribuintes no processo de formação do acidente. A partir dessa semelhança, a segurança operacional se vale para concretizar ações preventivas, para impedir ou interromper a formação da sequência dos eventos. (SANTOS, 2014).
Prevenção de acidentes requer mobilização geral;
Para que a prevenção de acidentes alcance seus objetivos, é necessário que todos, em uma organização, sem distinção, tenham consciência de sua importância e necessidade, e queiram participar de um esforço global. (SANTOS, 2014).
Prevenção de acidentes não restringe o voo; ao contrário, estimula o seu desenvolvimento com segurança;
Para os leigos, o estabelecimento de medidas preventivas pode parecer uma ação restritiva ao desenvolvimento do voo. Esse conceito é totalmente errado, uma vez que a prevenção de acidentes pretende estimular o desenvolvimento da atividade aérea, cumprindo regras previamente definidas com experiências anteriores visando aprimorar os níveis de segurança. (SANTOS, 2014).
Os diretores são os principais responsáveis pelas medidas de segurança;
Todos que usufruem ou fazem parte de uma instituição, são responsáveis pela prevenção de acidentes, porém, é inerente à alta administração a responsabilidade da preservação dos recursos técnicos e operacionais da empresa. (SANTOS, 2014).
Em prevenção de acidentes não há segredo e nem bandeira;
As experiências e os ensinamentos obtidos pelo desenvolvimento da prevenção de acidentes, em qualquer parte do mundo, estão disponíveis para quem deles necessitar, uma vez que qualquer risco gerado na aviação tem características globais e suas consequências também podem se manifestar de forma global. A troca de informações visa o bem comum e, por isso, não devem ser criados obstáculos ao seu desenvolvimento. O erro de um é sempre ensinamento para muitos. (SANTOS, 2014).
Acusações e punições agem diretamente contra os interesses da prevenção de acidentes;
A investigação de acidentes é uma ação cujo propósito deve ser, exclusivamente, a prevenção de acidentes; não havendo o propósito do estabelecimento de culpa. É recomendável que ações punitivas somente devam ser adotadas se houver indicação clara de culpa. (SANTOS, 2014).
2.1.2 Investigação de Acidentes Aeronáuticos no Brasil
No Brasil o órgão responsável pela investigação de acidentes aéreos é o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) que foi criado em 1971, por meio do Decreto nº 69.565, como órgão central do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER). (CENIPA, 2016).
A doutrina de segurança de voo no Brasil é o resultado do conhecimento adquirido com organizações de segurança de voo de outros países, aliado à experiência acumulada ao longo dos anos, que também estabeleceram as bases de pesquisa para este campo: sendo o trinômio “o Homem, o Meio e a Máquina”, pilar da moderna filosofia SIPAER. Assim, as investigações de acidente aeronáutico são concentradas nos aspectos básicos, identificados e relacionados com a atividade aeronáutica, agrupados nos seguintes fatores: Humano, Material e Operacional. (CENIPA, 2016).
Figura 2 - Filosofia do SIPAER
Fonte: CENIPA (2016).
O Fator Humano compreende o homem sob o ponto de vista biológico em seus aspectos fisiológicos e psicológicos. O Fator Material engloba a aeronave e o complexo de engenharia aeronáutica. O Fator Operacional compreende os aspectos que envolvem o homem no exercício da atividade, incluindo os fenômenos naturais e a infraestrutura. (CENIPA, 2016)
Em 2005 o CENIPA publicou o FCA 58-1 (Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira) (BRASIL, 2011) que é um documento complementar para as orientações deste órgão para a aviação civil Brasileira, contendo informações, tabelas e gráficos com análises de acidentes de 2005 a 2014, este permite à comunidade aeronáutica concentrar os seus esforços de prevenção de acidentes nas áreas mais críticas.
Conforme dados do FCA 58-1, em relação aos fatores contribuintes em acidentes aeronáuticos na aviação brasileira (Gráfico 4), percebe-se que percentualmente os três principais são o julgamento de pilotagem (13,23%), a supervisão gerencial (10,55%) e o planejamento de voo (9,08%).
Gráfico 4– Fatores contribuintes em acidentes aeronáuticos de 2005 a 2014
Fonte: CENIPA (2015).
Na inviabilidade de se investigar todos os acidentes e incidentes aeronáuticos ocorridos há mais de 10 anos no Brasil, em virtude de várias razões, entre elas, a diversidade dos fatores contribuintes, optou-se por analisar apenas os três principais fatores contribuintes para ocorrências na aviação de instrução, no período de 2005 a 2014.
2.2 ACIDENTES COM INSTRUÇÃO DE VOO
2.2.1 Dados estatísticos de acidentes e incidentes no período de 2005 a 2014
Os dados deste projeto foram extraídos da planilha “Ocorrências analisadas 2004 a 2014”. Esses registros constam no banco de dados do CENIPA e se referem às ocorrências que envolvem a aviação civil brasileira.
Uma pesquisa das ocorrências analisadas no histórico de acidentes e incidentes aeronáuticos, na operação privada instrução e pública instrução, resultou em 267 ocorrências com voos de instrução em todo o Brasil.
De acordo com o Panorama atual da Aviação de Instrução pelo CENIPA, os dados levantados e gerenciados pela Assessoria de Estatística (AEST) deste órgão trazem um levantamento de todos esses acidentes com seus respectivos fatores contribuintes, assim ficará de fácil compreensão aqueles que mais foram comuns dentre todos os registros daquele período:
Gráfico 5 - Estatística dos fatores contribuintes em voos de instrução de 2005 a 2014
Três foram os fatores mais comuns, Julgamento de Pilotagem (14,48%), Supervisão Gerencial (12,57%) e Aplicação de Comandos (11,24%). De acordo com o Manual do Comando da Aeronáutica (MCA) 3-6 (BRASIL, 2011) todos se enquadram no campo do Fator Humano, definido segundo Silveira (2010) como uma propriedade física ou cognitiva de um indivíduo ou um comportamento sociocultural capaz de influenciar o resultado da atividade do homem em um sistema técnico em um determinado ambiente; Junto com o Fator Humano, o aspecto operacional que “refere-se ao desempenho do ser humano nas atividades diretamente relacionadas com o voo” (BRASIL, 2010).
O erro de julgamento de pilotagem se dá pela inadequada avaliação, por parte do piloto, de determinados aspectos relacionados à operação da aeronave, estando qualificado para operá-la, ou seja, podemos dizer que dentre várias alternativas em sua mente, o piloto não opta pela melhor naquela determinada circunstância. Já o erro de aplicação dos comandos, é devido a inadequação no uso dos comandos de voo da aeronave por parte do piloto. Por fim o erro de supervisão gerencial ocorre devido a uma inadequada supervisão, pela gerência (não tripulantes) da organização, das atividades de planejamento e/ou execução nos âmbitos administrativo, técnico e/ou operacional.
2.3 FATORES CONTRIBUINTES EM ACIDENTES DE INSTRUÇÃO
Esse tópico trata dos erros mais comuns em acidentes de instrução, conforme os dados da AEST do CENIPA, e do Manual de Investigação do SIPAER (MCA 3-6), relacionados ao aspecto operacional, fatores concernentes à operação da aeronave e resumidamente alguns históricos de acidentes ocorridos na aviação de instrução nos quais esses fatores foram contribuintes.
2.3.1 Julgamento de Pilotagem
O Manual de Investigação do SIPAER (2011, p.105), descreve o julgamento de pilotagem como: “inadequada avaliação, por parte do piloto, de determinados aspectos relacionados à operação”.
Uma das principais causas de uma avaliação inadequada é a falta de consciência situacional. Quando situacionalmente inconsciente, o piloto não tem uma visão geral da
operação como um todo e está preso a um único fator de risco percebido, desconsiderando os outros, mesmo que relativamente significativos.
“Consciência situacional é a percepção e compreensão exata de todos os fatores e condições dentro dos quatro elementos fundamentais de risco que afetam a segurança antes, durante e após o voo” (CAMPOS, 2013, p.82).
Figura 3 – Elementos de Risco
Fonte: Adaptação de FAA (2008, p.168) tradução CAMPOS (2013, p.82).
Existem inúmeras armadilhas comportamentais clássicas que podem seduzir o incauto piloto. Os pilotos, particularmente aqueles com considerável experiência, tendem a insistir em completar um voo como planejado, a satisfazer o pedido dos passageiros e a ser rígido no cumprimento dos horários estabelecidos para a missão. Essa determinação em demonstrar realizações pode ter um efeito adverso sobre a segurança e pode impor uma avaliação irreal de habilidades de pilotagem sob condições estressantes. Essas tendências, finalmente, podem levar a práticas perigosas e, às vezes, até ilegais, e resultar em acidente. (CAMPOS, 2013, p.85)
2.3.2 Supervisão Gerencial
O Manual de Investigação do SIPAER (2011, p.106) descreve a supervisão gerencial como: “supervisão inadequada, pela gerência da organização, das atividaes de planejamento e/ou de execução nos âmbitos administrativo, técnico e/ou operacional”.
Como em qualquer sistema complexo, o funcionamento de uma organização se formaliza como um conjunto de partes integrantes e interdependentes que, conjuntamente, formam um todo unitário com determinado objetivo e função. (CAMPOS, 2014, p.42)
Visando uma melhora no que diz respeito à área da segurança da aviação civil a International Civil Aviation Organization (ICAO) desenvolveu um modelo de prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos com busca de conscientizar os Estados-membros quanto à importância e à necessidade da harmonização e padronização de todos os integrantes desse complexo sistema. O novo modelo foi denominado Safety Management System (SMS), ou seja, Sistema de Gerenciamento da Segurança. (SANTOS, 2014)
O Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO) visa criar um padrão para a supervisão gerencial enfatizando os aspectos relacionados à segurança, importante para qualquer empresa que atua na área da aviação, quer ela seja grande ou pequena. Segundo SANTOS (2014, p.22) “o SGSO deve ser utilizado como uma ferramenta para auxiliar nas decisões e não como um programa de segurança tradicional, separado e distinto dos negócios”.
Ao conhecer a estrutura de uma organização e seu funcionamento, todos os envolvidos poderão entender como funciona o processo de tomada de decisão, seja este individual ou coletivo, e as influências organizacionais desse processo, principalmente aqueles voltados para as áreas de atuação de operações e manutenção de uma escola de aviação ou aeroclube. (CAMPOS, 2014, p.42)
2.3.3 Aplicação de Comandos
O Manual de Investigação do SIPAER (2011, p.104) descreve a aplicação de comandos como: “inadequação no uso dos comandos de voo da aeronave por parte do piloto”.
Este classificado como um erro baseado em habilidades pode surgir a partir de falhas de memória, falhas de atenção e erros de técnica. (CAMPOS, 2013, p.31)
As falhas de memória e de atenção ocorrem na execução de tarefas básicas executadas por meio de comportamentos automatizados da tripulação; tarefas essas que o piloto está habituado a realizar. Assim sendo, não é preciso um alto grau de raciocínio para executá-las, (CAMPOS, 2013, p.31) porém quando se encontra em uma situação adversa o piloto sai de seu costume e pode cometer erros.
Em um voo de instrução, o aluno procura fazer tudo aquilo que lhe é designado pelo instrutor, porém está sujeito a cometer muitos erros devido a sua falta de experiência e, de fato, estar em processo de aprendizado. Se o instrutor não estiver totalmente qualificado para a sua função, poderá tentar corrigir o equívoco do aluno com outro erro, agravando a situação de risco e resultando em um acidente.
Erros de técnica decorrem de comportamentos individuais durante o voo. Indivíduos com o mesmo treinamento podem agir diferentemente em determinadas situações, pois esses erros estão ligados à capacidade e à aptidão, que são particulares a cada ser humano. (CAMPOS, 2013, p.31)
2.3.4 Relatório Final Simplificado (SUMA) PP-GBC 09/11/2014 (CENIPA, 2014)
Suma de Investigação:
Documento formal, destinado a divulgar a conclusão oficial do SIPAER, fundamentado nas informações factuais, no histórico do voo, nos comentários, nas ações corretivas e nas Recomendações de Segurança, quando pertinentes, relativas a um acidente aeronáutico, incidente aeronáutico grave ou incidente aeronáutico, visando exclusivamente, à prevenção de novas ocorrências. (CENIPA, 2014, p.14) O seguinte acidente teve como fatores contribuintes aplicação dos comandos, instrução, pouca experiência do piloto e supervisão gerencial.
A aeronave decolou, às 16h53min (UTC), do Aeroporto de Maringá (SBMG), sob regras de voo visuais, com notificação para uma hora de voo de instrução local do Curso de Piloto Privado, com realização de toques e arremetidas em SBMG. Estavam a bordo um instrutor e um aluno.
No primeiro pouso, do tipo três pontos, a aeronave começou a perder a trajetória de pouso, deslocando-se para a esquerda. O aluno e, posteriormente, o instrutor, tentaram corrigir a trajetória da aeronave, porém, não obtiveram sucesso, demonstrando falha na aplicação dos comandos. A aeronave saiu da pista.
A aeronave teve danos leves. Os pilotos saíram ilesos.
Figura 4 – Danos à ponta da asa direita da aeronave
Fonte: CENIPA (2015).
A aeronave foi retirada do local da ocorrência sem autorização do SERIPA V.
Ainda de acordo com o CENIPA (2014), conforme a última ficha de voo do aluno, este se encontrava na missão PS22, da Fase I do Pré-solo. No entanto, tal missão não existe no Plano de Missões previsto no Manual do Curso de Piloto Privado - Avião (MCA 58-3), o qual prevê as missões PS01 a PS18.
Apesar de ter realizado um número maior de instrução que o previsto no Plano de Missões do Manual do Curso de Piloto Privado - Avião, o aluno não recebeu nenhum grau deficiente, nem mesmo na última missão, quando, durante o pouso, a aeronave saiu da pista, sendo que o pouso deveria ser avaliado de acordo com o nível Execução.
O aluno, também, não realizou nenhuma missão de revisão ao longo do curso.
O instrutor possuía cerca de 20h de voo na função de instrutor e desconhecia os níveis de aprendizagem previstos no Manual do Curso de Piloto Privado - Avião (Figura 5). Além disso, os exercícios realizados em cada voo de instrução não acompanhavam o detalhamento previsto no Plano de Missões do Manual do Curso de Piloto Privado - Avião.
Figura 5 – Níveis de aprendizagem previstos no manual do Piloto Privado (MCA 58-3)
Fonte: MCA 58-3 (2004, p.128).
Verificou-se que as fichas de voo do aluno apresentavam poucos comentários, apesar de constar grau 3 (satisfatório) em muitas fichas e exercícios. Desta forma, o processo de instrução apresentou um lapso qualitativo, não tendo atribuído ao aluno, a plenitude dos conhecimentos necessários ao voo e tendo impossibilitado que o coordenador do curso acompanhasse o desenvolvimento do aluno ao longo do processo de instrução.
As fichas de voo do aluno não apresentavam nenhum parecer do Coordenador do Curso de Piloto Privado - Avião, demonstrando inadequada supervisão gerencial.
Vale ressaltar que os aspectos abordados acima são recorrentes nos aeroclubes e encontram-se evidenciados na Divulgação Operacional 007/2013 do CENIPA.
Segundo as gravações das comunicações, a aeronave decolou sem autorização da Torre de Controle de Maringá.
2.3.5 Relatório Final Simplificado (SUMA) PP–GAA 05/04/2015 (CENIPA, 2015)
O seguinte acidente teve como fatores contribuintes condições meteorológicas adversas, julgamento de pilotagem, planejamento de voo e supervisão gerencial.
Na ação inicial, o aluno e o instrutor relataram que, no dia da ocorrência, chegaram por volta das 06h30min ao Aeroclube do Paraná, para iniciar os procedimentos para o voo.
Ao verificarem a meteorologia, observaram por meio do informe meteorológico regular de aeródromo (METAR) e a previsão terminal de aeródromo (TAF), que as condições
para os Aeródromos de Bacacheri e de Afonso Pena eram visuais, sem previsão de piora (Figura 5) e então prosseguiram para o voo.
Figura 6 - Mensagens METAR e TAF do dia 05/ABR/2015.
Fonte: CENIPA (2015).
Com aproximadamente 20 minutos de voo, já na área prevista (R595), o instrutor relatou a presença de nebulosidade e chuva, passando a restringir a visibilidade. Foi solicitado a autorização de retorno à Torre Bacacheri, porém, segundo os pilotos, com o aumento das nuvens e diminuição do teto, não foi possível prosseguir até Bacacheri, nem para o Aeroporto de Curitiba (Afonso Pena) ou quaisquer outros aeródromos, que pudessem servir de alternativa (Aeroclube Graciosa, Pista da Fazenda Bonacin etc.).
De acordo com os relatos, nesse momento, a aeronave estava próxima a um campo conhecido para treinamento de pane simulada. Sem a possibilidade de prosseguir no voo visual, o instrutor decidiu realizar o pouso nesse local, mesmo não sendo um campo preparado para pouso e mesmo desconhecendo as reais condições do terreno.
Por ser uma área de campo (grama alta) e apresentar diversas irregularidades no solo (inclusive com a presença de cercas próximo ao local do acidente), durante a corrida após pouso, as rodas do trem principal travaram na grama e a aeronave capotou.
No dia da ocorrência, havia mais sete voos previstos para o mesmo horário (quatro para a área R595, dois de navegação e um treinamento de toque e arremetida), e, enquanto os outros instrutores e alunos chegavam, os tripulantes do PP-GAA já haviam retirado a aeronave do hangar e já estavam no briefing.
Apesar das mensagens METAR do aeroporto do Bacacheri (SBBI) e Afonso Pena (SBCT) para os horários próximos ao voo reportarem condições visuais, outros pilotos que
estavam escalados no dia da ocorrência no mesmo horário informaram que, na hora em que a aeronave PP-GAA estava iniciando os procedimentos pré-voo, chovia levemente em SBBI. Este fato levou a que todos os outros voos escalados fossem abortados. As aeronaves foram rapidamente recolhidas ao hangar para não tomarem chuva. Mesmo diante dessa condição, os pilotos julgaram conveniente prosseguir no voo.
Desse modo, conclui-se que, no dia do acidente, apesar das mensagens METAR e TAF estarem indicando condições visuais, no momento da decolagem chovia levemente em SBBI, o que levou os outros sete voos a serem abortados.
Pelas características da região, as demais tripulações julgaram que, se o aeródromo apresentava condições de nebulosidade e chuva, provavelmente a área de treinamento estaria em condições semelhantes ou piores, devido à sua localização próxima a elevações o que, na realidade, acabou acontecendo. Dessa forma, em função das condições meteorológicas adversas, houve um lapso de planejamento e julgamento por parte da tripulação envolvida.
Diante da situação exposta, verificou-se ainda que, nesse caso, não existiu uma supervisão que efetivamente pudesse controlar o desempenho das atividades operacionais, sobretudo no que se refere ao julgamento e avaliação da meteorologia, principalmente em se tratando de uma localidade cujas características climáticas inspiram atenção. Por haver, no dia da ocorrência, oito voos previstos, sete abortivas e apenas uma decolagem, evidenciou-se uma falta de atuação eficaz da supervisão de instrução e/ou gerência de segurança operacional, de forma a oportunamente intervir para evitar a ocorrência.
A aeronave estava dentro dos limites de balanceamento, porém acima do peso máximo de decolagem. Na decolagem, estava com 804 kg e no momento do pouso forçado estava com 795 kg, quando o peso máximo de decolagem previsto é de 770 kg. Evidencia-se, dessa forma, mais um lapso de planejamento por parte da tripulação envolvida.
2.3.6 Relatório Final Simplificado (SUMA) PT-JJM 25/02/2015 (CENIPA, 2015)
O seguinte acidente teve como fatores contribuintes manutenção da aeronave, planejamento gerencial e supervisão gerencial.
A tripulação estava regressando da instrução de navegação para Torres, RS, a 1200ft de altitude, quando ocorreu a perda de potência. Os tripulantes realizaram os itens previstos
em checklist, declararam emergência e informaram ao órgão de controle de tráfego aéreo (ATC) a intenção de efetuar o pouso no Aeródromo de Porto Alegre.
Durante o planeio, a tripulação julgou que não chegaria ao aeródromo escolhido e decidiu realizar um pouso de emergência no Hipódromo do Cristal, que foi efetuado com sucesso.
Foram realizados exames, testes e pesquisas, nas quais foi constatado:
- O motor funcionava normalmente em regime de baixa e média potência e a pressão do óleo, temperatura e pressão de combustível estavam em condições normais de operação;
- Em alta potência, o motor funcionava de forma irregular, com variação de rotações por minuto do motor (RPM) e vibração, não atingindo a potência de decolagem;
- Com 1800 RPM, foi verificado o funcionamento normal dos magnetos;
- As velas de ignição foram removidas e foi verificado que estavam em condições normais de uso;
- Foi removido o carburador, constatando não haver nenhuma obstrução ou sinal de ingestão no venturi;
- Na inspeção do sistema de exaustão, foi constatado que o tubo corta chama, parte interior da mufla, com número de peça (PN) 66704-02, estava solto. Com a vibração, obstruindo parcialmente a saída dos gases de exaustão, o que, em regime de alta potência, poderia limitar o fluxo de saída dos gases de escapamento, provocando o funcionamento irregular do motor e a perda de potência; e
Figura 7 - Vista do tubo corta-chama deteriorado e partido
Fonte: CENIPA (2015).
Não foi encontrado nenhum registro de manutenção que indicasse a substituição do tubo corta-chama.
O “PIPER CHEROKEE SERVICE MANUAL” recomendava que uma inspeção completa do sistema de exaustão, nota do item 18, da seção III, deveria ser realizada a cada 100 horas, sendo mais crítica a cada período de 700 horas, e que era recomendada a substituição da mufla do sistema de exaustão quando esta atingisse 1.000 horas, conforme Figura 7.
Figura 8 - Item 18, da seção III, do “PIPER CHEROKEE SERVICE MANUAL”.
. Fonte: Piper Cherokee Service Manual (1972).
O fato de não haver registro de substituição do item leva a crer que ele não foi substituído, mesmo o motor contando com um total de 8.914 horas voadas.
Apesar de a substituição não ser obrigatória, foi verificado que o tubo de escapamento do sistema de exaustão já apresentava avançado estado de deterioração, o que poderia indicar a necessidade da troca da mufla, já que não há possibilidade de inspecioná-la internamente.
Figura 9 - Vista do tubo de escapamento do sistema de exaustão
Fonte: CENIPA (2015).
Dessa forma, mesmo com o componente apresentando um estado de deterioração avançada, houve uma inadequação dos serviços de manutenção preventiva. Além disso, não houve adequado planejamento e supervisão das atividades de manutenção, que, efetivamente pudessem ter interferido de modo a evitar a ocorrência em tela.
Os últimos registros na parte I das cadernetas de Célula, Motor e Hélice datavam de dezembro de 2014.
2.4 AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS PARA MITIGAR O NÚMERO DE OCORRÊNCIAS
2.4.1 Julgamento de Pilotagem
O principal alicerce para um bom julgamento é a disciplina de voo, seguida pela habilidade de pilotagem e proficiência. Para tanto abordaremos a disciplina de voo sendo essa a base que irá levar o piloto ao adequado julgamento.
A aviação sendo um sistema complexo, envolve uma série de processos interligados que se uma das partes falhar ou for colocada de maneira errada, todo o restante será prejudicado. A responsabilidade por cada um desses processos é delegada a entidades das mais diferentes naturezas, conferindo à disciplina de voo uma diversidade de aspectos, que chamaremos de faces da disciplina de voo. (ABREU, 2013)
Quando olhamos para uma instituição de ensino voltada a formação aeronáutica, podemos imaginar nos inúmeros processos que levaram àquele “simples” voo de instrução. Desde a divulgação nos meios de comunicação para atrair novos alunos, passando pela secretaria da escola com a documentação exigida, as aulas teóricas e provas, os exames médicos, a capacitação do instrutor de voo para compartilhar o conhecimento, a manutenção da aeronave, abastecimento, plano de voo, sinalização de taxi, controle de tráfego aéreo, comunicações, previsão meteorológica, e assim por diante. A lista de profissionais que contribuem no processo para a “simples” realização de um voo, mesmo sendo de instrução, é bastante extensa. (ABREU, 2013)
Mas o que é um processo? De acordo com a NBR 9000 (ABNT, 2000, p. 7), “processo é definido como conjunto de atividades inter-relacionadas ou interativas que transforma insumos (entradas) em produtos (saídas). ”
Toda atividade que envolve seres humanos está sujeita a erro, inclusive os processos na aviação, portanto entramos em um desacordo, pois, dependemos dos processos para o todo funcionar e as pessoas que realizam estes podem errar, isto significa que temos grandes chances de um fracasso ocorrer. Felizmente, já foram criadas formas para esses erros se minimizarem. Afinal, por que iríamos tentar algo incerto se já é sabido que há uma maneira de se fazer algo que leva à eficiência? Em voo, os pilotos enfrentam uma infinidade de informações que devem ser captadas, entendidas processadas e geram, como resultado ações cruciais ao bom desenvolvimento do voo. (ABREU, 2013)
Neste ponto cabe a definição de disciplina que segundo o dicionário Aurélio (FERREIRA, 2010, p. 257), “disciplina significa ordem que convém ao funcionamento regular de uma organização. ”
Devemos então refletir sobre o papel de cada um em um processo, pois existindo regras que regulam o funcionamento da organização, as regras foram desenvolvidas a partir da experiência de funcionamento daquela organização, devendo cada indivíduo participante aprendê-las e incorporá-las em um processo de amadurecimento.
Segundo Abreu (2013, p.19), “no Manual de Operações do Programa de Treinamento Prático de Voo da PUCRS, encontramos uma definição para disciplina operacional que bem cabe à disciplina de voo”:
É um comportamento que deve ser desenvolvido, incorporado e aplicado por qualquer piloto nas suas atividades aéreas e envolve os atos de planejar, organizar, executar e acompanhar procedimentos estabelecidos pelo padrão recomendado, sejam eles rotineiros ou não, dentro de uma sequência e tempo adequados, sem necessidade de intervenções e estímulos externos. Por razões claras, a Disciplina Operacional será fruto da assimilação do padrão recomendado. (SCHERER, 2003, p. 13).
Disciplina de voo é uma prática que deve ser adotada por todos, começando pela organização junto com a supervisão gerencial, criando uma cultura dentro do ambiente da qual a disciplina de voo individual pode florescer.
Os grandes aviadores tendem a possuir certas características e qualidades comuns. Essas qualidades comuns mudaram muito pouco ao longo do tempo, apesar da evolução das tecnologias e da mudança na complexidade das missões. As mudanças que ocorreram parecem ser apenas de grau, mas não fundamentais na natureza do que constitui um profissionalismo superior ou airmanship. Portanto, o modelo de profissionalismo na aviação já existe hoje, só precisamos aplicá-lo. (KERN, 2010 apud CAMPOS, 2013, p.48).
Figura 10 – Modelo de Profissionalismo (airmanship)
Fonte: Adaptação de Kern (1996, p.22 apud CAMPOS, 2013, p.49).
Pode-se concluir que para um piloto julgar as suas atitudes de maneira correta, todo o sistema deve estar de acordo com os padrões pré-estabelecidos de segurança onde se irá alcançar um bom nível de disciplina de voo envolvendo todos os aspectos do modelo de profissionalismo.
2.4.2 Supervisão Gerencial
Até as últimas décadas, os problemas de segurança operacional eram vistos como questões puramente técnicas. Os gestores davam prioridade aos assuntos voltados na parte técnica da empresa, como os de segurança operacional que eram apenas entre os componentes daquele setor.
Com o passar dos tempos foi percebendo-se que uma ocorrência não apenas vinha dos fatores humanos, mas que os fatores organizacionais também contribuíam para os acidentes podendo ser definidos por falhas de gestão e não apenas falhas técnicas como era pensado. (SANTOS, 2014).
Com esse pensamento, destacamos a função do Gerente de Segurança Operacional (GSO), sendo uma função de assessoria obrigatória nas empresas aéreas incluindo escolas de aviação e aeroclube. O GSO não pode ter outra função na empresa, é cursado e certificado pela ANAC, sendo o responsável pela análise de todos os aspectos do ambiente empresarial
que possam afetar a segurança das operações, incluindo situações como a rotatividade de mão de obra, escala e treinamento de tripulantes, condições de pernoite, pessoal de apoio e tudo mais que pode ser evidenciado em vistorias de segurança e auditorias de segurança periódicas. (CORRÊA, 2013)
Um correto gerenciamento é aquele que visa acima de tudo a segurança, porém sem exageros, no caso de uma escola de aviação ou aeroclube, as exigências devem ser adequadas ao porte da empresa, estas que seriam diferentes de uma companhia de linha aérea regular. Uma boa supervisão gerencial com investimentos em segurança, melhora a imagem da instituição, cirando um aspecto positivo junto com maior demanda. De mesmo modo, não se deve pecar por pouco, se economizamos neste aspecto, perdemos não só o valor material na ocorrência de um acidente ou incidente, mas também, mostrará uma imagem negativa, reduzindo assim a quantidade de clientes. Devemos ressaltar que segurança é sinônimo de vida na aviação.
2.4.3 Aplicação dos Comandos
Uma inadvertida aplicação de comando pode ser fatal. Para mitigar os erros nesse quesito, o piloto deve acima de tudo receber um bom treinamento, com base em todos os princípios de voo, aprimorando os seus reflexos para as situações anormais. Após o treinamento o piloto deve passar por um rigoroso teste de proficiência ficando a critério do examinador sua aptidão para a obtenção da licença requerida.
O objetivo principal de qualquer treinamento de um piloto deve ser o de desenvolver suas habilidades básicas de profissionalismo (airmanship). Que pode ser definido como:
Ter o conhecimento concreto dos princípios do voo, junto com a capacidade de operar um avião com competência e precisão, tanto em terra como no ar, e exercer o bom senso e julgamento preciso no processo de tomada de decisão que resulta em ótima eficiência e segurança operacional. (CAMPOS, 2013, p.101)
O desenvolvimento de habilidades de pilotagem adequadas a um voo seguro é outro objetivo muito importante. Sendo o avião uma máquina que opera em um ambiente tridimensional, é necessário o desenvolvimento de habilidades motoras mais sensíveis a essa situação tais como, coordenação, precisão, senso de velocidade e manuseio dos controles, sendo essa última, para o estudo em caso, a mais importante, porém não menos que as outras no treinamento em si. O manuseio dos controles é a capacidade de perceber a reação do avião
e seus movimentos no futuro imediato, com relação à atitude e variações de velocidade, sensibilidade na detecção e avaliação das pressões e resistências das superfícies de comando e transmitidas ao piloto na cabine, por meio dos comandos de voo. (CAMPOS, 2013)
2.4.4 Sistemas e Procedimentos
Conforme as ações para cada fator contribuinte analisadas, conclui-se claramente que a principal chave mitigadora de acidentes aeronáuticos em todos os âmbitos é a implantação correta de um SGSO, este que está consolidado como um padrão em toda a aviação mundial, estendendo, inclusive, a gestão da segurança além do ambiente da aviação. A gestão de áreas críticas nas organizações que utilizam sistemas complexos nas suas atividades também utiliza sistemas semelhantes, requerendo um alto nível de qualidade em áreas que envolvem segurança, saúde ocupacional, meio ambiente, etc. (ANAC, 2016)
O SGSO para os provedores de serviços da aviação civil e o Programa de Segurança Operacional Brasileiro – PSO-BR integrarão o gerenciamento de risco dentro dos modernos conceitos de gestão, garantindo segurança operacional de forma proativa. O SGSO enfatiza a gestão da segurança como um processo de negócio fundamental a ser considerado de forma equivalente a outros aspectos da gestão empresarial. (ANAC, 2016)
Um bom SGSO em uma escola de aviação ou aeroclube irá exigir que a própria organização realize uma análise de suas operações e suas decisões. O sistema permite que a organização se adapte às mudanças, à complexidade do sistema e à limitação dos recursos disponíveis. Também irá promover uma melhora contínua da segurança através de métodos específicos para identificar perigos a partir de relatos voluntários e de coleta proativa de dados como os Relatórios de Segurança Operacional, Relatórios de Prevenção (RELPREV) e outros. As organizações utilizam essas informações para analisar, avaliar e controlar os riscos. (ANAC, 2016)
O RELPREV é uma importante ferramenta de prevenção de acidentes aeronáuticos e de gerenciamento de risco. Foi criado com base no conceito da voluntariedade, preservação da fonte e não punibilidade. O propósito fundamental é fornecer informações para que os Elos Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) possam adotar ações mitigadoras adequadas frente a uma situação potencial de risco para a Segurança de Voo, diante de um relato de situação potencial de perigo identificado. Qualquer pessoa poderá preenchê-lo e enviá-lo e, após a necessária análise, os órgãos investigadores - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) / DECEA contatarão a autoridade
competente responsável, solicitando a adoção de ações para eliminar o perigo ou mitigar os riscos. (INFRAERO, 2016)
O RELPREV também pode ser confeccionado em cada organização para aprimorar o seu SGSO, não necessariamente sendo enviado ao CENIPA.
O SGSO ajuda as organizações a cumprir os regulamentos existentes, decidindo futuras ações, compartilhando conhecimentos e informações. Finalmente, o SGSO inclui os requisitos para reforçar as atitudes de segurança da organização, mudando a cultura de segurança operacional principalmente dos diretores, o exemplo deve começar a partir do mais alto nível hierárquico, seguido dos gerentes e posteriormente os funcionários. Levando as mudanças à projetarem a organização do pensamento reativo ao pensamento preditivo, conforme figura 11: (ANAC, 2016)
Figura 11 – Pensamento Reativo para Preditivo
Fonte: ANAC (2016).
Para operarmos um sistema complexo com êxito, é necessário que ele esteja apoiado por uma organização com infraestrutura, conceitos operacionais, regras, diretrizes e documentos compatíveis com sua operação. Só assim a operação em ambiente de risco irá apresentar uma coerência em termos de consistência e lógica dos conceitos operacionais, o que é vital para a eficiência e segurança do sistema. (CAMPOS, 2013)
Para garantir operações seguras e previsíveis, o apoio aos operadores, muitas vezes, vem na forma de procedimentos operacionais padronizados (SOP – Standard Operating Procedures) que são escritos, publicados e testados, devem ser universais e consistentemente
