Sistematização e indexação da DP

A epidemiologia da DP, como ciência em evolução, tem almejado a busca por critérios uniformes de classificação e nomenclatura e o desenvolvimento de índices para mensurar as doenças do periodonto. Índices são proporções que indicam a ocorrência de uma doença ou o dano que esta produz numa população ou ambos os fenômenos (RAMFJORD & ASH, 1991).

No fim da década de 40, Massler preocupava-se com a não existência de um sistema de indexação para a DP, cuja simplicidade e aplicabilidade poderiam ser comparados com o índice CPOD de avaliação da experiência de cárie (MASSLER, SCHOUR, CHOPRA, 1950). Esta preocupação persiste até os dias atuais, embora tenha havido algum progresso (LINDHE, 1992).

O primeiro sistema bem definido de classificação de gengivite foi publicado por Schour & Massler (1947). O índice PMA é um índice que procura avaliar se as

papilas (P), a gengiva marginal (M) ou a gengiva inserida (A) estão inflamadas. Baseia-se na análise exclusivamente dos dentes anteriores. No entanto, sabe-se que a distribuição da inflamação não é uniforme na cavidade bucal, que as condições de análise são eminentemente visuais e as condições do periodonto de sustentação são ignoradas pelo sistema. Apesar disso, no momento em que o mesmo foi criado, representou um importante avanço na epidemiologia periodontal.

Nos anos 50, a OMS interessou-se pela avaliação da DP principalmente no Oriente. O índice PMA era inadequado para este propósito por não conter critérios que descrevessem o estado de destruição periodontal. Russel et al., em 1956, desenvolveram um índice adequado para avaliação da destruição periodontal. O Índice Periodontal de Russel (IP) foi um dos índices mais utilizados na epidemiologia periodontal objetivando-se avaliar a gravidade da DP, incluindo no mesmo, indexação dos componentes de gengivite e periodontite. Essa inclusão de gengivite e periodontite baseia-se no conhecimento vigente, que a periodontite era uma conseqüência natural e inevitável de uma gengivite. Na sua porção vinculada à gengivite, preocupava-se com a inflamação circundando total ou parcialmente o dente. Na porção objetivando a periodontite, valia-se da profundidade de sondagem e da mobilidade. Tentou-se distribuir pesos diferentes à gengivite e à periodontite, para compensar as médias que seriam aplicadas (RUSSEL et al.,1956).

Em 1959, Ramfjord criou o Índice de Doença Periodontal (IDP) a partir do IP de Russel. A principal diferença entre o IP e o IDP é que o primeiro registra a necessidade de tratamento enquanto o último mede as conseqüências acumuladas da doença (estado periodontal). O IDP, ao invés de utilizar a profundidade de sondagem, valia-se da perda de inserção para avaliar a periodontite. Essa foi uma

grande evolução em termos do entendimento da gravidade da doença (RAMFJORD, 1959).

A partir de 1960 iniciou-se o relacionamento entre os problemas periodontais com os índices já existentes e o grau de higiene bucal. Foi desenvolvido então o Índice de Higiene Oral (OHI) onde se observa a extensão coronária de placa (Índice de Indutos - I.I.) e do mesmo modo a extensão coronária do cálculo supragengival e/ou ocorrência simultânea do cálculo subgengival sobre a superfície dentária (Índice de Cálculo - CI). Esse índice apresentou-se sensível, simples e útil, porém requeria um certo tempo para sua execução já que 12 superfícies dentárias eram examinadas. Surgiu então o Índice de Higiene Oral Simplificado no qual somente seis superfícies dos dentes (quatro posteriores e dois anteriores) eram examinadas (GREENE & VERMILLION, 1960).

Löe & Silness, em 1963, propuseram o Índice Gengival (GI), o qual vincula-se estritamente ao problema marginal da gengiva. É um índice bastante utilizado, com quatro escores, os quais devem ser avaliados por distribuição de freqüência de escores, e não por média, uma vez que representam graus diferentes de inflamação.

Em 1969, o programa de saúde bucal da Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu o Banco Global de Dados Orais que armazenava dados obtidos a partir do Índice Periodontal de Russel e do Índice de Higiene Oral Simplificado de Greene & Vermillion considerados válidos para comparar as condições periodontais em diferentes partes do mundo e estimar a gravidade e magnitude das DP no que se refere à saúde pública, mas que apresentavam deficiências (MOREIRA, 1996).

Nos levantamentos epidemiológicos mais antigos, os dados periodontais eram geralmente fornecidos como contagens médias das populações estudadas

Estes dados eram confiáveis para comparação de uma população com outra, porém forneciam pouca informação sobre a distribuição da doença dentro da mesma população (GREENE, 1963; SCHERP, 1964; RAMFJORD et al, 1968; CARRANZA, 1984).

Em 1973, Johansen, Gjermo e Bellini propuseram um índice de necessidade de tratamento periodontal (INTP). Esse índice dividia a cavidade bucal em quatro quadrantes onde se avaliava em cada quadrante se o dente mais afetado necessitava de cirurgia periodontal, raspagem ou apenas a melhoria da higiene bucal pessoal e determinava o tempo exigido para realização de cada procedimento. Em 1975, Ainamo & Bay sugeriram registrar a contagem dicotômica, ou seja, presença ou ausência de placa e sangramento gengival em cada dente. Esta contagem foi adotada com finalidades epidemiológicas pela OMS e considerada adequada para emprego em ensaios clínicos (AINAMO et al., 1977).

Uma nova era na pesquisa dos serviços de saúde periodontal iniciou-se através da OMS com o desenvolvimento do Índice das Necessidades de Tratamento Periodontal da Comunidade (INTPC) e após anos de pesquisas e aperfeiçoamentos, foi adotado pela Federação Dentária Internacional (FDI, 1985), para emprego em estudos epidemiológicos e triagem de pacientes na prática da clínica dentária em geral (AINAMO et al., 1982).

A metodologia do INTPC é baseada em procedimentos de sondagens. Para tanto desenvolveu-se uma sonda periodontal com características específicas para facilitar a detecção do sangramento gengival, cálculo subgengival, bolsas periodontais rasas ou profundas. De acordo com Emslie (1980), Furuya (1992) e Covington; Breault; Hokett, (2003), a sonda periodontal 621 foi desenhada pelos professores Beagrie e Ainamo apresentando as seguintes especificações: ser de

metal ou plástico, com cabo estriado, diâmetro de 3,5mm e peso máximo de 4,5g; apresentar ponta ativa em esfera de 0,5mm de diâmetro e faixa preta entre as distâncias de 3,5 e 5,5mm do término da sonda.

O INTPC é um método fácil e seguro de triagem de necessidade de tratamento periodontal. Para o exame a dentição é dividida em sextantes. Nos adultos todos os dentes são examinados. Terceiros molares são examinados somente quando eles ocupam o lugar dos segundos molares (CROXSON, 1984).

Em pacientes jovens com idade de sete a 19 anos, falsas bolsas associadas com erupção dos dentes podem dificultar a determinação da presença real de DP e necessidade de tratamento. Em conseqüência, a sondagem nesses pacientes pode ser restrita aos seis dentes índices que são: 16, 11, 26, 36, 31 e 46.

A premissa para esta decisão baseia-se que esses seis dentes permanentes estão entre os primeiros a erupcionar e seria menos provável terem falsas bolsas (FDI, WG6 & FDI/WHO WGI, 1985).

Alguns estudos utilizando o INTPC do qual o Registro Periodontal Simplificado (PSR) é derivado, afirmam que este pode ser um indicador confiável da presença de doença periodontal e sugere-se o seu uso para monitorar os resultados obtidos com o tratamento (PIAZZINI, 1994; WALLACE, 1994; MENDES, ZENÓBIO, TOLEDO, 1996, ZENÓBIO et al., 1998, ZENÓBIO, 1999).

Um índice composto demonstrando o quanto a doença se distribui dentro da boca e a gravidade da mesma é o princípio utilizado pelo Índice de Extensão e Severidade (ESI) criado por Carlos, Wolfe, Kingman (1986). Apresenta como vantagem a escolha de qual parâmetro será utilizado como determinante de doença.