PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CONDIÇÕES PERIODONTAIS EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES DE SETE A 14 ANOS MONITORADAS
PELO PROGRAMA DE SAÚDE PÚBLICA BUCAL DA
CIDADE DE IPATINGA-MG: UMA AVALIAÇÃO PELO
MÉTODO PSR PARCIAL E TOTAL
Lêda Marina de Lima Araújo
BELO HORIZONTE
2004
LÊDA MARINA DE LIMA ARAÚJO
CONDIÇÕES PERIODONTAIS DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
DE SETE A 14 ANOS MONITORADAS PELO PROGRAMA DE
SAÚDE PÚBLICA BUCAL DA CIDADE DE IPATINGA-MG: UMA
AVALIAÇÃO PELO MÉTODO PSR PARCIAL E TOTAL
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como pré-requisito para a obtenção do título de Mestre em Clínicas Odontológicas, com ênfase em Periodontia. Orientador : Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio Co-Orientador : Prof. Dr. Fernando de Oliveira Costa
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
BELO HORIZONTE
2004
FICHA CATALOGRÁFICA
Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Bibliotecária – Eunice dos Santos – CRB 6/1515 Araújo, Lêda Marina de Lima
Condições periodontais em crianças e adolescentes de sete a 14 anos monitoradas pelo programa de saúde pública bucal da cidade de Ipatinga-MG: uma avaliação pelo Método PSR Parcial e Total / Leda Marina de Lima Araújo. – Belo Horizonte, 2005.
110f. :il.
Orientador: Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio Co-orientador: Prof. Dr. Fernando de Oliveira Costa.
Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia.
Bibliografia.
1. Periodontia. 2. Periodontite. 3. Gengivite. I. Zenóbio, Elton Gonçalves. II. Costa, Fernando de Oliveira. III. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.Faculdade de Odontologia. III. Título.
CDU: 616.311.2 A663c
DEDICATÓRIA
Ao Lamir, por seu amor, apoio, segurança e grande ajuda em todos os momentos de nossas vidas
.
À minha querida Cláudia
“Minha saudade é a presença de sua ausência...”
Por muito tempo achei que a ausência é falta. E lastimava, ignorante, a falta. Hoje não a lastimo. Não há falta na ausência. A ausência é um estar em mim. E sinto-a, branca, tão pegada, aconchegada nos meus braços, Que rio e danço e invento exclamações alegres, Porque a ausência, essa ausência assimilada, Ninguém a rouba mais de mim. (Carlos Drummond de Andrade)
Aos meus filhos Luiz e Leonardo, pelo carinho, incentivo e apoio em todos os momentos. “É impossível pensar em vocês sem lembrar do amor, falar de vocês sem
mencionar o amor, viver com vocês sem aprender a amar.”
Aos meus pais, pelo exemplo de força e coragem que fizeram com que nunca desistisse dos meus sonhos. Pelos princípios de solidariedade e respeito que me guiam por toda vida.
Aos meus irmãos Vocês estiveram ao meu lado durante esses anos, torcendo, sofrendo e vibrando como se os desafios, tropeços e conquistas também fossem seus. Souberam respeitar as minhas limitações e ausências, tiveram sempre um gesto de carinho e palavras amigas para me oferecer. Proporcionaram apoio e segurança, me estimulando a caminhar.
AGRADECIMENTOS A Deus Enfrentando longo tempo nessa estrada, ensinaste-me a ser paciente; testemunha das dificuldades do percurso, fostes também aliado na superação. Ainda que alguns entendam como acaso, ou mesmo sorte, que eu saiba no correr dos meus dias corresponder à Tua confiança; que no momento da chegada, eu possa me lembrar da partida, do teu impulso inicial, na inspiração firme e carinhosa, que repetia sempre: -Vai!
Ao meu orientador Professor Dr. Elton Gonçalves Zenóbio, pelo constante apoio e incentivo ao crescimento profissional. Minha admiração e eterna gratidão.
Ao Professor Dr. Fernando de Oliveira Costa, meu reconhecimento pela exemplar dedicação ao ensino, apoio incondicional e
preciosas orientações.
Ao Departamento de Odontologia da Prefeitura Municipal de Ipatinga, coordenado pela Dra. Gisele Coutinho Brandão pela imensa cooperação na realização desse trabalho.
Ao Professor Dr. Roberval de Almeida Cruz, pela atenção, competência e dedicação aos alunos do mestrado.
Às secretárias Angélica e Silvânia, pela atenção e amizade.
À Maria Inêz Vieira Machado, pela competência e disponibilidade na formatação deste trabalho.
Ao Leonardo Henrique, minha gratidão pelo incentivo e grande ajuda durante todo o curso.
À Lúcia Medeiros, pela amizade e incentivo. Meu carinho e eterna gratidão.
À Sandra Guimarães, pela atenção, carinho e grande contribuição neste trabalho. À Erika Storck, pela presença amiga em todos os momentos, e valiosa colaboração na elaboração
deste trabalho. Meu reconhecimento e gratidão.
À Andréa Cabral, o meu muito obrigada pela ajuda na coleta de dados.
À Janaína e Nicélia, pelo apoio e companheirismo nesta jornada. Muito obrigada.
Aos mestres Crescemos percorrendo este caminho sonhado por nós e orientado por vocês.
Aos colegas Caminhar é preciso. Chegar, uma vitória. Alguém para dividir tarefas e responsabilidades, compartilhar incertezas e inseguranças. A presença, o carinho, a palavra... Aqui estamos nós. Alguns amigos, alguns colegas, outros irmãos, deixando-nos reféns de um sentimento estranho e gratificante, que nos faz vibrar com a possibilidade utópica de que esse nosso momento seja eterno. Obrigada, colegas!
“Pegue um sorriso e doe-o a quem jamais o teve.
Pegue um raio de sol e faça-o voar lá onde reina a noite.
Descubra uma fonte e faça banhar-se quem vive no lodo.
Pegue uma lágrima e ponha-a no rosto de quem jamais chorou.
Pegue a coragem e ponha-a no ânimo de quem não sabe lutar.
Descubra a vida e narre-a a quem não sabe entendê-la.
Pegue a esperança e viva na sua luz.
Pegue a bondade e doe-a a quem não sabe doar.
Descubra o amor e faça-o conhecer ao mundo".
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar por meio do exame periodontal simplificado (PSR) as condições periodontais de 16.094 escolares de sete a 14 anos de idade matriculados na rede municipal de Ipatinga, Minas Gerais, e que estão inseridos no programa de saúde bucal. A amostra foi constituída de 532 indivíduos, que foram divididos em dois grupos: 272 indivíduos no Grupo 1 (sete a 10 anos) e 260 no Grupo 2 (11 a 14 anos). O exame foi realizado de acordo com as diretrizes dos métodos PSR parcial e total. Os dados obtidos demonstraram que dentro da metodologia do PSR parcial para o Grupo 1, o código mas prevalente foi o código 1, com 64,7% dos indivíduos exibindo tal código e o menos prevalente foi o código 4, em que não houve ocorrência. Para o Grupo 2, os códigos mais e menos prevalentes foram os códigos 1 e 4, que ocorreram com 68,5% e 0,4% dos indivíduos, respectivamente. Dentro da metodologia do PSR total, os códigos mais e menos prevalentes para o Grupo 1 foram os códigos 1 e 4, com 66,5% dos indivíduos apresentado código 1 e nenhum apresentou o código 4. No Grupo 2 os códigos mais e menos prevalentes foram, também, os códigos 1 e 4, que foram exibidos por 71,2% e 0,4% dos indivíduos, respectivamente. Quanto à prevalência do código *, que se refere à recessão periodontal, em relação ao PSR parcial ela foi de 2,4% e em relação ao total, de 3,75%. A concordância entre os métodos PSR total e parcial foi de 0,830; p<0,001 (teste Kappa). Conclui-se que todos os indivíduos da pesquisa apresentaram alguma necessidade de tratamento, sendo o código 1 o mais prevalente, considerando-se o PSR parcial em G1 ele esteve presente em 25% dos indivíduos e em G2 em 21,9%. No PSR total 21% dos indivíduos de G1 e 16,2% de G2 apresentaram esse código. Os códigos 3 e 4 foram os menos prevalentes, no PSR parcial 1,5% dos indivíduos tanto de G1 quanto de G2 apresentaram o código 3 e 0,4% dos indivíduos de G2 apresentaram o código 4. Já no PSR total 1,8% dos indivíduos de G1 e 3,1% de G2 apresentaram o código 3 e 0,4% dos indivíduos de G2 apresentaram o código 4. Dada a excelente concordância observada entre os métodos, o PSR parcial pode ser utilizado com eficiência na triagem das necessidades de tratamento periodontal em crianças e adolescentes.
ABSTRACT
The purpose of this study was to appraise, through the Periodontal Screening and Recording System (PSR) , the periodontal conditions of 16,094 school children and adolescents, in the age group 7-14, enrolled at the county school district of Ipatinga, Minas Gerais, Brazil, who were participants in the “Oral Cavity Health Program”. The sampling consisted of 532 children, divided into two groups, viz.: 272 children in Group 1 (7-10 age group) and 260 pre-adolescents and adolescents in Group 2 (11-14 age group). The examination was carried out in compliance with the guidelines of the Partial and Total PSR System. Data found showed that within the Partial PSR System methodology for Group 1, the most prevalent was code 1, with 64.7% of the persons examined presenting this code while the least prevalent was code 4, showing no occurrence thereof. In Group 2, the most prevalent was code 1 and the least prevalent code 4, having occurred with 68.5% and 0.4% of the persons studied, respectively. Within the methodology of Total PSR, the most prevalent for Group 1 was code 1 and the least prevalent was code 4, with 66.5% of the persons studied presenting code 1 and none presenting code 4. In Group 2 the most prevalent was also code 1 and the least prevalent was code 4, found in 71.2% and 0.4% of the persons studied, respectively. As to the prevalence of code *, concerning periodontal recession, it was 2.4% vis a vis Partial PSR and 3.75% vis a vis Total PSR. The concordance between Total PSR and Partial PSR Systems was 0.830; p<0,001 (Kappa Test). The conclusion was that all persons in the research show some need of treatment, with code 1 having been the most prevalent. Considering Partial PSR in Group 1, it was found in 25% of people studied and in Group 2, 21.9%. In Total PSR 21% of tested persons in Group 1 and 16.2% in Group 2 presented this code. Codes 3 and 4 were the least prevalent; in Partial PSR 1.5% of the persons studied both in Group 1 and in Group 2, presented code 3 and 0.4% of persons in Group 2 presented code 4. As to Total PSR, 1.8% of the persons studied in Group 1 and 3.1% in Group 2 had code 3 while 0.4% of persons in Group 2 were found to have code 4. In view of the optimum level of concordance found to exist between the methods used, the conclusion is that Partial PSR may be used efficiently in the triage of periodontal treatment needs in children and adolescents.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE QUADROS LISTA DE ABREVIATURAS RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO 19 2. REVISÃO DA LITERATURA 232.1 Programas de assistência bucal 23
2.2 Características clínicas do tecido gengival 24 2.3 Determinação dos danos aos tecidos periodontais 25
2.4 Parâmetros clínicos periodontais 26
2.4.1 Sangramento gengival 26
2.4.2 Profundidade de sondagem (PS) 27
2.4.3 Nível clínico de inserção (NCI) 27
2.4.4 Perda óssea 28
2.4.4.1 Lesões de furca 29
2.5 Cálculo dental 29
2.6 Doenças periodontais em crianças e adolescentes 30
2.6.1 Gengivite associada à puberdade 32
2.6.2.1 Periodontite agressiva em dentição decídua
reportada como periodontite pré-puberal 32 2.6.2.2 Periodontite agressiva em dentição permanente
reportada como periodontite juvenil 34
2.6.3 Periodontite crônica 35
2.6.4 Periodontite incipiente do adulto 36
2.6.5 Perda de inserção eventual 36
2.7 Sistematização e indexação da DP 36
2.8 Desenvolvimento da metodologia de exame PSR 41 2.8.1 PSR como exame periodontal em crianças e
adolescentes 47
3. OBJETIVOS 50
3.1 Objetivo geral 50
3.2 Objetivos específicos 50
4. METODOLOGIA 52
4.1 Programa de assistência bucal do município de Ipatinga 52
4.2 Amostra 53
4.3 Critérios de exclusão 55
4.4 Comitê de Ética em Pesquisa 55
4.5 Consentimento livre e esclarecido 55
4.6 Avaliação dos fatores socioeconômicos 56
4.7 Avaliação clínica 56
4.7.1 Estrutura do exame 56
4.7.2 Determinação do código para os sextantes de acordo
com o método parcial 60
4.7.3 Determinação dos códigos para os sextantes de acordo
4.7.4 Determinação das necessidades de tratamento para os
dois métodos 63
4.7.5 Código * 63
4.8 Exame periodontal completo 63
4.9 Exame radiográfico 64
4.10 Concordância intraexaminador 65
4.11 Análise estatística 66
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO 68
5.1 Análise de concordância intraexaminador 68
5.2 A caracterização da amostra quanto ao gênero, faixa
etária, escolaridade do responsável e renda familiar 69
5.2.1 Gênero e faixa etária 69
5.2.2 Escolaridade dos pais / responsáveis 70
5.2.3 Renda familiar 71
5.3 Caracterização da amostra quanto ao PSR 71
5.3.1 Caracterização dos indivíduos quanto ao escore PSR
parcial por sextante 71
5.3.2 Caracterização dos indivíduos quanto ao escore PSR
total por sextante 73
5.3.3 Em relação ao código* 74
5.3.3.1 Em relação ao código * no PSR parcial 75
5.3.3.2 Em relação ao código* no PSR total 75
5.3.4 Caracterização dos indivíduos quanto ao PSR 76 5.3.4.1 Caracterização dos indivíduos quanto ao PSR parcial 76 5.3.4.2 Caracterização dos indivíduos quanto ao escore
PSR total 78
5.4 Perda óssea 80 5.5 Caracterização da amostra quanto às variáveis
pesquisadas: sangramento, profundidade de sondagem e
perda óssea 81
5.5.1 Sangramento 81
5.5.1.1 Em relação à prevalência e à faixa etária 81
5.5.1.2 Em relação à renda familiar 82
5.5.1.3 Em relação à escolaridade dos pais/responsáveis 83
5.5.2 Profundidade de sondagem 85
5.5.2.1 Em relação à prevalência e faixa etária 85
5.5.2.2 Em relação à renda familiar 86
5.5.2.3 Em relação à escolaridade dos pais/responsáveis 87
6. CONCLUSÃO 90
7. REFERÊNCIAS 92
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Relação do número de alunos avaliados, por escola e faixa
etária 54
TABELA 2 Análise de concordância entre as duas avaliações
considerando-se o PSR parcial 68
TABELA 3 Análise de concordância entre as duas avaliações
considerando-se o PSR total 68
TABELA 4 Caracterização dos pacientes quanto ao escore PSR parcial
por sextante 73
TABELA 5 Caracterização dos pacientes quanto ao escore PSR total por
sextante 74
TABELA 6 Caracterização dos pacientes quanto ao código* no PSR
parcial 75
TABELA 7 Caracterização dos pacientes quanto ao código* no PSR total 76 TABELA 8 PSR parcial, por indivíduo e faixa etária 77 TABELA 9 PSR total, por Indivíduo e faixa etária 78 TABELA 10 Resultados do teste de Kappa para os escores PSR total e
PSR parcial 80
TABELA 11 Prevalência de alteração nos pacientes avaliados,
considerando-se a faixa etária 82
TABELA 12 Avaliação da influência dos dados sócio-demográficos no
resultado do índice de sangramento 83
TABELA 13 Sangramento gengival e grau de instrução dos
pais/responsáveis 84
TABELA 14 Prevalência de alteração nos pacientes avaliados,
considerando-se a faixa etária 86
TABELA 15 Avaliação da influência dos dados sócio-demográficos no
resultado da profundidade de sondagem 87
TABELA 16 Avaliação da influência da escolaridade dos pais/responsáveis no resultado da profundidade de sondagem 88
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Sonda 621 da OMS 57
FIGURA 2 Condição periodontal conforme código 0 59 FIGURA 3 Condição periodontal conforme código 1 59 FIGURA 4 Condição periodontal conforme código 2 59 FIGURA 6 Condição periodontal conforme código 3 59 FIGURA 6 Condição periodontal conforme código 4 59 FIGURA 7 Divisão dos sextantes para efeito de classificação dos códigos
PSR 62
FIGURA 8 Modelo de sonda Nabers utilizada no estudo 64 FIGURA 9 Modelo de sonda Williams utilizada no estudo 64
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 Caracterização dos pacientes quanto ao gênero 69 GRÁFICO 2 Caracterização dos pacientes quanto à idade 69 GRÁFICO 3 Caracterização dos pais/responsáveis quanto ao grau de
instrução 70
GRÁFICO 4 Caracterização da amostra conforme a renda familiar 71
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Relação das escolas pesquisadas 54
LISTA DE ABREVIATURAS
A Gengiva inserida
A.a. Actinomyces Actinocetemcomitans
AAP Academia Americana de Periodontologia ADA Associação Dentária Americana
CPITN Índice das Necessidades de Tratamento Periodontal da Comunidade CPOD Dentes Cariados, Perdidos e Obturados.
DP Doenças Periodontais
ESI Índice de Extensão e Severidade FDI Federação Dentária Internacional
G1 Grupo 1
G2 Grupo 2
II Índice de Indutos
IDP Índice da Doença Periodontal IG Índice Gengival
INTP índice de necessidade de tratamento periodontal
INTPC Índice das Necessidades de Tratamento Periodontal da Comunidade IP Índice Periodontal de Russel
M Gengiva marginal max Máximo
min Mínimo
NIC Nível Clínico de Inserção OHI Índice de Higiene Oral
P Papilas
PA Periodontite de adultos PI Perda de Inserção PJ Periodontite Juvenil
PMA ( P ) papila; ( M ) gengiva marginal; ( A ) gengiva inserida PPP Periodontite Pré-Puberal
PPR Periodontite de Progressão Rápida PS Profundidade de Sondagem
PSR Periodontal Screening and Recording (Registro Periodontal Simplificado)
1
1.
INTRODUÇÃO
As doenças periodontais são condições inflamatórias dos tecidos de proteção e suporte dos dentes causadas pela presença de bactérias subgengivais gram-negativas (SOCRANSKY et al., 1999; WILLIAMS, et al., 2001; NISHIHARA & KOSEKI, 2004). Constituem um problema para a saúde pública, pois representam uma das maiores causas de perda dos elementos dentários, e atingem quase a totalidade da população. Os pacientes devem, portanto, receber o diagnóstico periodontal precocemente, de modo que estas doenças sejam identificadas nas suas formas iniciais, isto é, ainda reversíveis com limitação dos danos (FRISCO & BRAMSON, 1993).
O conhecimento da distribuição de uma doença em uma comunidade é de fundamental importância para o planejamento, execução e avaliação de serviços odontológicos voltados à prevenção e/ou controle da doença, principalmente com relação às comunidades, tanto em nível nacional quanto internacional (AINAMO, 1984).
Assim sendo, o planejamento e a implantação de programas de saúde pública para uma comunidade devem estar amparados em metodologias relacionadas com o atual estado de saúde das mesmas, e desse modo, o processo para melhorar a saúde bucal em uma dada comunidade envolve muitos componentes, mas começa pela coleta de dados epidemiológicos (STROHMENGER et al., 1991).
As informações a respeito da prevalência e gravidade da doença periodontal, na maioria dos estudos, foram obtidas pelo índice INTPC (Índice das
Necessidades de Tratamento Periodontal de uma Comunidade) e os dados de mais de quinhentos estudos sobre as condições periodontais estão armazenadas no Banco Global de Dados Orais da Organização Mundial de Saúde (MOREIRA, 1996).
A epidemiologia da doença periodontal, à procura de critérios uniformes de classificação e nomenclatura, evoluiu com o desenvolvimento dos índices, favorecendo a detecção precoce da doença periodontal, ato essencial para reduzir a proeminente perda prematura dos dentes (FURUYA, 1992). A pesquisa de índices epidemiológicos que sejam auxiliares na detecção precoce das doenças periodontais e possuam propriedades para determinar a realidade de seu processo e as necessidades específicas no seu tratamento constituem ainda um desafio (RAMFJORD & ASH JR., 1991).
No início da década de 90 foi desenvolvido nos Estados Unidos o
Periodontal Screening and Recording (PSR). O PSR é um registro periodontal
simplificado originado a partir do INTPC com o propósito de detectar precocemente a doença periodontal, apresentando as necessidades de tratamento e consequentemente melhorar a saúde bucal da população (FRISCO & BRAMSON, 1993).
O PSR não é de utilização exclusiva em adultos, e assim, pode também avaliar crianças e adolescentes. A doença periodontal restrita aos tecidos gengivais ou com perda de inserção pode ser encontrada em crianças e adolescentes, e o diagnóstico precoce é um passo importante para prevenir a perda de elementos dentários por motivos periodontais (PIAZZINI, 1994).
No município de Ipatinga, Minas Gerais, é realizado um programa de atenção à saúde bucal em escolares de seis a 14 anos de idade. Este programa é constituído principalmente por ações preventivas tais como instrução e motivação da
higiene bucal, aplicação de selantes, flúor tópico, escovação supervisionada e bochecho com fluoreto de sódio 0,2% semanais. Assim, o índice CPOD (dentes cariados perdidos e obturados) que era de 6,8 em 1989 quando da implantação do programa foi reduzido para 0,69 em 2000 (Prefeitura Municipal de Ipatinga, 2004).
Entretanto, apesar destes bons resultados em relação à doença cárie dentária não existem dados que revelem a condição periodontal dessa população, fato esse, que justificou esse estudo, o qual avaliou por meio do PSR total e parcial o estado periodontal dessas crianças inseridas neste programa de atenção à saúde bucal.
2
2.
REVISÃO DA LITERATURA
Esta revisão de literatura aborda os programas de assistência bucal e os parâmetros clínicos periodontais avaliados na metodologia do PSR e dos principais índices para avaliação de condição periodontal.
2.1 Programas de assistência bucal
A cobrança crescente da sociedade civil por resultados que atestem o correto uso dos recursos públicos no campo da promoção de saúde, o limitado sucesso de muitos programas, o desconhecimento dos efeitos e impactos produzidos pelos investimentos realizados nas políticas públicas e nos programas e projetos de desenvolvimento social têm feito com que os governos, organizações não governamentais,fundações de corporações públicas e privadas e países doadores reivindiquem cada vez mais a inclusão de metodologias de monitoramento e avaliação de processos, resultados e impacto dos programas implementados (AKERMAN et al., 2002).
De acordo com GJERMO et al. (2002), os programas de assistência à saúde bucal são praticamente inexistentes na América Latina. No Brasil, dados obtidos de um levantamento epidemiológico realizado entre 2002 e 2003 demonstram que a condição bucal da população brasileira está muito aquém das metas estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e Federação Dentária Internacional (FDI) para o ano 2002 no que se refere à doença cárie. A única exceção foi encontrada nos indivíduos na faixa de 12 anos, que apresentaram CPOD igual a 2,78 (o índice CPOD preconizado pela OMS é de 3,0). No que se
refere às doenças periodontais, 53,8% dos indivíduos na faixa etária de 15 a 19 anos exibiram alguma alteração periodontal (BRASIL, 2004).
As doenças cárie e periodontal são um dos maiores problemas de saúde pública em Odontologia, sendo imprescindível a implementação de programas públicos voltados para a prevenção e educação em saúde bucal (LIMA, 1992; MASTRANTÔNIO & GARCIA, 2002; SHEIHAM & NETUVELI, 2002).
No município de Ipatinga (Minas Gerais) foi implementado em 1989 um programa odontológico escolar baseado no sistema de inversão de atenção. Este programa é direcionado a escolares na faixa etária de seis a 14 anos de idade, sendo seu principal pilar as ações preventivas. O índice CPOD exibido pelos indivíduos dessa faixa etária caiu de 6,8 em 1989, para 0,69 em 2000 (Prefeitura Municipal de Ipatinga, 2004).
Visto sob este prisma, os programas educativos-preventivos devem ser adequados à idade, ao nível social, cultural, educacional e econômico da população alvo, devendo ser aplicados de maneira contínua e em intervalos periódicos (SANTOS MIELE et al., 2000; KALLIO, 2001).
2.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO TECIDO GENGIVAL
A gengiva sadia adapta-se perfeitamente em volta dos dentes, preenchendo cada espaço interproximal entre esses, até a área de contato. Apresenta-se com a coloração rosa-pálido, com variações individuais de pigmentação, ceratinização, espessura epitelial e vascularização. Sua superfície é fosca, não sangra facilmente e em 40% dos adultos exibe um aspecto de “casca de laranja” (AINAMO & LÖE, 1966).
As características das doenças periodontais (DP) envolvem sinais de inflamação e danos aos tecidos periodontais. Todas as DP induzidas por placa bacteriana apresentam um ou mais sinais de inflamação. Os sinais cardinais de inflamação são quatro: eritema, edema, calor e sensibilidade dolorosa. Associada a estes sinais, a inflamação pode exibir sangramento à sondagem, supuração, e ulceração.
A mudança na coloração (eritema) é um dos sinais mais comuns da inflamação gengival que ocorre devido ao aumento da vascularização local da área afetada. Os tecidos podem apresentar diversas tonalidades avermelhadas. Sua presença não está associada a um maior risco de progressão da doença.
O edema ocorre devido ao acúmulo de fluidos nos tecidos, provenientes do aumento na permeabilidade vascular na região da inflamação. Sua presença não está associada a um maior risco de progressão da doença.
A maioria das DP é indolor. A dor pode estar relacionada a formas graves de periodontite onde se têm ulcerações, por exposição do tecido conjuntivo, ou exposição do osso alveolar no caso de osteomielite (ARMITAGE, 1995; 2004a, b; BAELUM & SCHEUTZ, 2002).
2.3 DETERMINAÇÃO DOS DANOS AOS TECIDOS PERIODONTAIS
Para se determinar clinica e radiograficamente os danos causados aos tecidos periodontais pode-se utilizar: detecção radiográfica de perda óssea, mensuração da profundidade de sondagem e perda de inserção (ARMITAGE, 1995; 2004a, b).
2.4 Parâmetros clínicos periodontais
As características clínicas podem ser avaliadas pelos índices de sangramento, profundidade de sondagem, nível clínico de inserção que são utilizados para o diagnóstico das DP, sendo de grande relevância para a detecção da presença de doença e grau de comprometimento do periodonto (BADERSTEN, NILVÉUS, EGELBERG, 1990).
2.4.1 Sangramento gengival
Dentre os indicadores de inflamação gengival, o sangramento é bastante difundido e pode ser percebido à leve sondagem, ocorrendo devido às microulcerações presentes no epitélio do sulco. Foram desenvolvidos vários índices ou graduações a fim de caracterizar a aparência do sangramento à leve sondagem da gengiva inflamada (ARMITAGE, 1996.)
Quando utilizada de forma correta, com o cuidado necessário e sem força excessiva, a sondagem revela dados referentes à profundidade da bolsa periodontal e pode apresentar um dos sinais mais precoces da inflamação, o sangramento. Em relação ao seu significado clínico, o sangramento à sondagem apresenta baixo valor preditivo para progressão e/ou recorrência da DP (HAFFAJEE, SOCRANSKY, GOODSON, 1983).
O sangramento gengival é um sinal preciso da inflamação e sua presença é um indicador seguro da presença de gengivite. Contudo, sua ausência não indica saúde gengival em todos os indivíduos (MEITNER et al., 1979; TOEVS & LUKKEN, 1990).
2.4.2 Profundidade de sondagem (PS)
A PS é definida como a distância da margem gengival à base do sulco ou da bolsa periodontal. No sulco gengival clinicamente saudável ela raramente excede 2 a 3mm (ARMITAGE,1996, TUNES & RAPP, 1999).
A profundidade de sondagem não é, necessariamente, uma medida confiável de extensão da perda de inserção sobre a superfície radicular uma vez que podem ocorrer variações da margem gengival tomada como referência para a medida.
Da mesma forma que o tipo de sonda (espessura, contorno, angulação, marcação dos milímetros), o dente (forma, posição, contorno), a força empregada pelo examinador durante a sondagem e a natureza do tecido (presença de infiltrado de células inflamatórias nos tecidos moles) constituem elementos para obtenção de falsos resultados (ARMITAGE, 1996).
2.4.3 Nível clínico de inserção (NCI)
O nível clínico de inserção é definido como a distância da junção cemento-esmalte ao fundo do sulco ou da bolsa periodontal. Ele constitui uma importante medida, pois representa uma aproximação clínica da perda de tecido conjuntivo da superfície radicular (ARMITAGE, 1996; SOARES & VARGAS, 2001; SUSIN, AZEVEDO, RÖSING, 1997).
2.4.4 Perda óssea
A perda óssea pode ser detectada por exame radiográfico que fornece informações da altura e da configuração do osso alveolar interproximal. Dentre as técnicas radiográficas mais utilizadas na Odontologia pode-se citar as radiografias periapicais e radiografias interproximais que fornecem imagens em uma angulação real do nível ósseo (NEWMAN, TAKEI, CARRANZA, 2004).
A perda óssea pode ser subestimada dependendo do dente. Isto ocorre em função das limitações inerentes ao exame radiográfico, visto que é necessária uma reabsorção do conteúdo mineral de 30 a 50% antes de alguma alteração ser visualizada e a sobreposição das faces vestibular e lingual reduz um objeto tridimensional a duas dimensões, obscurecendo detalhes radiográficos (TUNES & RAPP, 1999).
A distância da crista óssea alveolar até o limite da junção cemento-esmalte em pessoas jovens deve ser de até 2mm. Quando há uma distância maior que esta e evidência de ausência da lâmina dura, a possibilidade de diagnóstico de periodontite deve ser considerada (BIMSTEIN et al., 2002). Porém, as distâncias junção cemento-esmalte – crista óssea alveolar na dentição decídua não são estáveis e a sua mudança não implica necessariamente no desenvolvimento de doença periodontal (SHAPIRA et al., 1995; BIMSTEIN et al., 2002).
A avaliação radiográfica das alterações ósseas na DP é baseada na aparência dos septos interdentários. As radiografias não revelam pequenas alterações ósseas na DP, assim, os sinais mais precoces devem ser detectados clinicamente. Ela constitui um método indireto para determinar a quantidade de perda
óssea na DP (KALESTAL & MATSSON, 1989; HAUSMANN, ALLEN, CLEREHUGH, 1991; NEWMAN, TAKEI , CARRANZA, 2004).
2.4.4.1 Lesões de furca
Com a progressão da DP ao redor de dentes multirradiculares, o processo destrutivo pode envolver as estruturas de suporte na área da furca. A identificação precisa da presença e extensão da destruição dos tecidos periodontais dentro da área de furca de cada dente multirradicular é muito importante para um diagnóstico apropriado e um correto plano de tratamento (DUARTE, ROSING, OPPERMAN, 2003).
Hamp, Nyman, Lindhe (1975) propuseram uma classificação das lesões de furca identificadas quanto à perda óssea horizontal:
a. Grau 1: perda horizontal dos tecidos de suporte não excedendo um terço da largura do dente;
b. Grau 2: perda horizontal dos tecidos de suporte excedendo um terço da largura do dente, mas não envolvendo totalmente a área de furca;
c. Grau 3: destruição horizontal dos tecidos de suporte da furca de "lado a lado" do dente.
2.5 Cálculo dental
O cálculo dental é o resultado da mineralização da placa supra e subgengival. É uma massa dura que abriga em sua superfície bactérias periodontopatogênicas, as quais exacerbam o processo inflamatório. O cálculo subgengival serve como base de inserção para as bactérias, podendo contribuir no
desenvolvimento da bolsa periodontal e na progressão da DP (DAVIES et al., 1997; BERNIMOULIN, 2003; KLEIN & GONÇALVES, 2003).
2.6 Doenças periodontais em crianças e adolescentes
Várias formas de DP afetam crianças e adolescentes. As doenças gengivais são infecções não destrutivas, ubíqüas, que englobam entidades patológicas causadas por uma variedade de fatores etiológicos e que atingem cerca de 80% dos indivíduos dessas faixas etárias (SHEIHAM, 1997; COUTINHO & TOSTES AMARAL, 1997; CARDOSO, ROSING, KRAMER, 2000; JENKIS & PAPAPANOU, 2001; ALBANDAR & TINOCO, 2002; ALBANDAR, 2002, OOSHIMA et al., 2002).
Embora o tipo mais freqüente de DP na criança e no adolescente seja a gengivite, doenças relacionadas com o periodonto de inserção também podem ocorrer (ARAÚJO, JORGE, CANDELÁRIA, 1995).
As periodontites de início precoce (PIP) compreendem um grupo de condições patológicas (periodontite pré-puberal, periodontite juvenil localizada, periodontite juvenil generalizada, periodontite de progressão rápida e perda de inserção eventual) que resultam em perda dos tecidos periodontais prematuramente na vida do indivíduo (TONETTI & MOMBELLI, 1999).
Entretanto, a designação “início precoce” implica em conhecimento da época em que a doença se iniciou (idade-dependente). Na prática clínica, raramente isso ocorre. Além disso, torna-se extremamente difícil determinar uma idade limite para a denominação “precoce”. Devido a essas questões, foi desenvolvida uma nova classificação durante o encontro de 1999 da Academia Americana de Periodontia
(AAP), onde o termo PIP foi substituído por “Periodontites Agressivas’’. Contudo o “Workshop” de 1999 sugeriu que nenhum sistema de classificação para as diferentes formas de periodontite deveria ser baseado na idade do paciente, e sim embasar-se nos achados clínicos, radiográficos, laboratoriais e históricos do indivíduo (ARMITAGE, 1999, ARMITAGE, 2004a,b).
ALBANDAR & RAMS (2002) descrevem a periodontite como uma forma de DP caracterizada por inflamação dos tecidos periodontais que leva à migração apical da inserção epitelial e perda dos tecidos periodontais moles e duros.
Os critérios diagnósticos utilizados para distinguir esses tipos de DP são idade de aparecimento, grau de progressão da doença, distribuição dos sítios afetados, presença ou ausência de condições sistêmicas, presença ou ausência de fatores microbianos específicos ou fatores do hospedeiro e a resposta da doença à terapia (MEYLE & GONZÁLES, 2001; OH, EBER, WANG, 2002; LOPEZ & BAELUM, 2003).
As periodontites agressivas constituem um conjunto de doenças que abrange múltiplas subformas que revelam um fenótipo clínico comum (PACIORNIK et al., 2002). São consideradas raras já que acometem cerca de 1% da população (TREVILATTO et al., 2002).
As periodontites agressivas podem ser divididas em periodontite agressiva localizada e periodontite agressiva generalizada e suas características clínicas comuns são: os pacientes são clinicamente saudáveis, exceto pela periodontite; ausência de condições sistêmicas; rápida perda de inserção e de destruição óssea; agregação familiar; as quantidades de depósitos microbianos são inconsistentes com a gravidade da destruição periodontal; proporções elevadas de
gingivalis; anormalidades fagocitárias e progressão acentuada de perda óssea e de
inserção (ARMITAGE, 1999; KINANE, PODMORE, EBERSOLE, 2001; PACIORNIK et al., 2002).
A terminologia utilizada na presente revisão de literatura será a adotada por Tonetti & Mombelli, (1999) e Paciornik et al. (2002) apesar de já existir uma nova classificação.
2.6.1 Gengivite associada à puberdade
O aumento dramático nos níveis de hormônios esteróides durante a puberdade em ambos os sexos tem um efeito transitório sobre a gengiva. O aumento da inflamação gengival em indivíduos na puberdade apresenta características da gengivite induzida por placa, sem contudo, haver a presença de grandes quantidades de depósitos bacterianos (MARIOTTI, 1999; JENKIS & PAPAPANOU, 2001; KINANE, PODMORE, EBERSOLE, 2001).
2.6.2 Periodontites agressivas
2.6.2.1 Periodontite agressiva em dentição decídua reportada como periodontite pré-puberal
Em 1982, Page & Schoereder descreveram quatro formas de periodontite: periodontite de adultos (PA), periodontite de progressão rápida (PPR), periodontite juvenil (PJ) e periodontite pré-puberal (PPP), com as últimas três formas podendo se manifestar em crianças e adolescentes.
Tornou-se evidente que a periodontite em crianças era uma entidade de doença muito mais heterogênea do que se pensava previamente (BIMSTEIN et al., 2003).
A maioria dos dados sobre a PPP origina-se de casos clínicos, sendo considerada rara e com início da manifestação após a erupção da dentição decídua (LÓPEZ et al.,1990; PAGE et al., 1983a).
A forma localizada afeta freqüentemente os primeiros molares decíduos, os tecidos gengivais exibem inflamação discreta com acúmulo moderado de placa e cálculo. O aparecimento é por volta dos quatro anos de idade. Os indivíduos não apresentam condições sistêmicas ou histórias de infecções recorrentes. Essa forma é sensível ao tratamento por meio de raspagem subgengival em conjunto com a administração de antibióticos (PAGE et al., 1983a, BAER, 1984, MYERS et al., 1989; YOSHIDA-MINAMI et al., 1995; CHARLIER et al., 2002).
A forma generalizada apresenta intensa inflamação gengival aguda, recessão gengival juntamente com rápida destruição do osso alveolar, algumas vezes acompanhada de destruição das raízes e perda dos dentes decíduos. Os indivíduos apresentam alta prevalência de anomalias leucocitárias. A maioria dos casos tem sido tratada com extração dos dentes decíduos e permanentes afetados (PAGE et al., 1983b, BAAB et al., 1986; LÓPEZ, 1992).
De acordo com Aldred & Bartold (1998); Bimstein (2003); Hodge & Michalowicz (2001); Meyle & Gonzáles (2001) algumas síndromes genéticas como a síndrome de Papillon-Lefèvre, a síndrome de Haim-Monk, a hipofosfatasia, a deficiência de fosfatase alcalina, a deficiência de adesão leucocitária e a síndrome de Lowe estão associadas à PPP generalizada.
2.6.2.2 Periodontite agressiva em dentição permanente reportada como periodontite juvenil
A periodontite juvenil (PJ) é uma doença periodontal destrutiva caracterizada pela rápida perda óssea alveolar em um ou mais dentes permanentes, perda de inserção e PS aumentada (COSTA, 1995; COSTA, 2000; OH; EBER; WANG., 2002; PACIORNIK et al., 2002).
Em 1971, Baer dividiu a doença em duas categorias: a forma localizada e a forma generalizada. Os critérios diagnósticos utilizados por Baer foram: idade de aparecimento (dos 11 aos 13 anos, podendo ocorrer até aos 20 anos); padrões bilaterais simétricos de perda óssea vertical na região dos molares com perda óssea horizontal nos incisivos; rápida progressão da doença e tendência de ocorrência familiar.
As características gerais da PJ são: perda pronunciada de osso alveolar e de inserção periodontal, rápida progressão da doença (na ausência de detecção precoce, e tratamento adequado), os dentes afetados normalmente exibem
mobilidade e perda óssea angular na região dos molares e incisivos (ALBANDAR & RAMS, 2002; ALBANDAR & TINOCO, 2002).
A PJL é caracterizada por afetar incisivos e primeiros molares permanentes (e não mais de dois dentes além destes), apresentar padrão bilateral de “imagem-espelho” de perda óssea alveolar, elevados níveis de prostaglandina E2, interleucina - 1β e de resposta de IgG2 e disfunção neutrófílica. Há tendência de agregação familiar. O Actinomyces Actinocetemcomitans (A.a.) é o patógeno periodontal mais freqüentemente envolvido, ocorrendo em uma maior prevalência
em indivíduos melanodermas e manifesta-se por volta da puberdade (ARMITAGE, 1999; AAP, 2000; DARBY & CURTIS, 2001).
A forma generalizada da PJ afeta pessoas abaixo de 30 anos de idade (mas pacientes mais velhos também podem ser acometidos), envolve mais de dois dentes além dos primeiros molares e incisivos e P. gingivalis e A. a. são freqüentemente encontrados (TONETTI & MOMBELLI, 1999; PACIORNIK et al., 2002; OH; EBER; WANG., 2002; ALBANDAR & TINOCO, 2002).
2.6.3 Periodontite crônica
A periodontite crônica é a forma mais comum de doença periodontal encontrada em adultos, mas também pode afetar crianças e adolescentes (ARMITAGE, 1999; KINANE, 2001; ARMITAGE, 2002).
As características clínicas da doença são: cálculo subgengival como achado freqüente, quantidade de destruição é consistente com a presença de fatores locais, progressão variando entre lenta e moderada, podendo haver períodos de progressão rápida, pode estar associada a fatores locais predisponentes, ser modificada e/ou associada a doenças sistêmicas, fumo ou estresse. Dependendo da distribuição dos sítios afetados, a periodontite crônica pode ser classificada como localizada (30% ou menos de sítios afetados) ou generalizada (mais de 30% de sítios afetados) (ARMITAGE, 1999; 2004a, b).
2.6.4 Periodontite incipiente do adulto
A periodontite incipiente do adulto representa o estágio inicial da periodontite do adulto (periodontite crônica) e seu diagnóstico está centrado na
presença de perda de inserção maior que 2mm a qual não está relacionada a recessão gengival (KINANE, 2001).
2.6.5 Perda de inserção eventual
Áreas isoladas de perda de inserção, incluindo recessões associadas com injúrias traumáticas e/ou posição do dente, perda de inserção associada com terceiros molares impactados, com infecção endodôntica, cáries e/ou restaurações subgengivais, fraturas radiculares constituem perda de inserção eventual. Pacientes com este diagnóstico são considerados grupo de risco para o desenvolvimento de periodontite de início precoce (ALBANDAR et al., 1997; TONETTI & MOMBELLI, 1999; CHARLIER et al., 2002)
2.7 Sistematização e indexação da DP
A epidemiologia da DP, como ciência em evolução, tem almejado a busca por critérios uniformes de classificação e nomenclatura e o desenvolvimento de índices para mensurar as doenças do periodonto. Índices são proporções que indicam a ocorrência de uma doença ou o dano que esta produz numa população ou ambos os fenômenos (RAMFJORD & ASH, 1991).
No fim da década de 40, Massler preocupava-se com a não existência de um sistema de indexação para a DP, cuja simplicidade e aplicabilidade poderiam ser comparados com o índice CPOD de avaliação da experiência de cárie (MASSLER, SCHOUR, CHOPRA, 1950). Esta preocupação persiste até os dias atuais, embora tenha havido algum progresso (LINDHE, 1992).
O primeiro sistema bem definido de classificação de gengivite foi publicado por Schour & Massler (1947). O índice PMA é um índice que procura avaliar se as
papilas (P), a gengiva marginal (M) ou a gengiva inserida (A) estão inflamadas. Baseia-se na análise exclusivamente dos dentes anteriores. No entanto, sabe-se que a distribuição da inflamação não é uniforme na cavidade bucal, que as condições de análise são eminentemente visuais e as condições do periodonto de sustentação são ignoradas pelo sistema. Apesar disso, no momento em que o mesmo foi criado, representou um importante avanço na epidemiologia periodontal.
Nos anos 50, a OMS interessou-se pela avaliação da DP principalmente no Oriente. O índice PMA era inadequado para este propósito por não conter critérios que descrevessem o estado de destruição periodontal. Russel et al., em 1956, desenvolveram um índice adequado para avaliação da destruição periodontal. O Índice Periodontal de Russel (IP) foi um dos índices mais utilizados na epidemiologia periodontal objetivando-se avaliar a gravidade da DP, incluindo no mesmo, indexação dos componentes de gengivite e periodontite. Essa inclusão de gengivite e periodontite baseia-se no conhecimento vigente, que a periodontite era uma conseqüência natural e inevitável de uma gengivite. Na sua porção vinculada à gengivite, preocupava-se com a inflamação circundando total ou parcialmente o dente. Na porção objetivando a periodontite, valia-se da profundidade de sondagem e da mobilidade. Tentou-se distribuir pesos diferentes à gengivite e à periodontite, para compensar as médias que seriam aplicadas (RUSSEL et al.,1956).
Em 1959, Ramfjord criou o Índice de Doença Periodontal (IDP) a partir do IP de Russel. A principal diferença entre o IP e o IDP é que o primeiro registra a necessidade de tratamento enquanto o último mede as conseqüências acumuladas da doença (estado periodontal). O IDP, ao invés de utilizar a profundidade de sondagem, valia-se da perda de inserção para avaliar a periodontite. Essa foi uma
grande evolução em termos do entendimento da gravidade da doença (RAMFJORD, 1959).
A partir de 1960 iniciou-se o relacionamento entre os problemas periodontais com os índices já existentes e o grau de higiene bucal. Foi desenvolvido então o Índice de Higiene Oral (OHI) onde se observa a extensão coronária de placa (Índice de Indutos - I.I.) e do mesmo modo a extensão coronária do cálculo supragengival e/ou ocorrência simultânea do cálculo subgengival sobre a superfície dentária (Índice de Cálculo - CI). Esse índice apresentou-se sensível, simples e útil, porém requeria um certo tempo para sua execução já que 12 superfícies dentárias eram examinadas. Surgiu então o Índice de Higiene Oral Simplificado no qual somente seis superfícies dos dentes (quatro posteriores e dois anteriores) eram examinadas (GREENE & VERMILLION, 1960).
Löe & Silness, em 1963, propuseram o Índice Gengival (GI), o qual vincula-se estritamente ao problema marginal da gengiva. É um índice bastante utilizado, com quatro escores, os quais devem ser avaliados por distribuição de freqüência de escores, e não por média, uma vez que representam graus diferentes de inflamação.
Em 1969, o programa de saúde bucal da Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu o Banco Global de Dados Orais que armazenava dados obtidos a partir do Índice Periodontal de Russel e do Índice de Higiene Oral Simplificado de Greene & Vermillion considerados válidos para comparar as condições periodontais em diferentes partes do mundo e estimar a gravidade e magnitude das DP no que se refere à saúde pública, mas que apresentavam deficiências (MOREIRA, 1996).
Nos levantamentos epidemiológicos mais antigos, os dados periodontais eram geralmente fornecidos como contagens médias das populações estudadas
Estes dados eram confiáveis para comparação de uma população com outra, porém forneciam pouca informação sobre a distribuição da doença dentro da mesma população (GREENE, 1963; SCHERP, 1964; RAMFJORD et al, 1968; CARRANZA, 1984).
Em 1973, Johansen, Gjermo e Bellini propuseram um índice de necessidade de tratamento periodontal (INTP). Esse índice dividia a cavidade bucal em quatro quadrantes onde se avaliava em cada quadrante se o dente mais afetado necessitava de cirurgia periodontal, raspagem ou apenas a melhoria da higiene bucal pessoal e determinava o tempo exigido para realização de cada procedimento. Em 1975, Ainamo & Bay sugeriram registrar a contagem dicotômica, ou seja, presença ou ausência de placa e sangramento gengival em cada dente. Esta contagem foi adotada com finalidades epidemiológicas pela OMS e considerada adequada para emprego em ensaios clínicos (AINAMO et al., 1977).
Uma nova era na pesquisa dos serviços de saúde periodontal iniciou-se através da OMS com o desenvolvimento do Índice das Necessidades de Tratamento Periodontal da Comunidade (INTPC) e após anos de pesquisas e aperfeiçoamentos, foi adotado pela Federação Dentária Internacional (FDI, 1985), para emprego em estudos epidemiológicos e triagem de pacientes na prática da clínica dentária em geral (AINAMO et al., 1982).
A metodologia do INTPC é baseada em procedimentos de sondagens. Para tanto desenvolveu-se uma sonda periodontal com características específicas para facilitar a detecção do sangramento gengival, cálculo subgengival, bolsas periodontais rasas ou profundas. De acordo com Emslie (1980), Furuya (1992) e Covington; Breault; Hokett, (2003), a sonda periodontal 621 foi desenhada pelos professores Beagrie e Ainamo apresentando as seguintes especificações: ser de
metal ou plástico, com cabo estriado, diâmetro de 3,5mm e peso máximo de 4,5g; apresentar ponta ativa em esfera de 0,5mm de diâmetro e faixa preta entre as distâncias de 3,5 e 5,5mm do término da sonda.
O INTPC é um método fácil e seguro de triagem de necessidade de tratamento periodontal. Para o exame a dentição é dividida em sextantes. Nos adultos todos os dentes são examinados. Terceiros molares são examinados somente quando eles ocupam o lugar dos segundos molares (CROXSON, 1984).
Em pacientes jovens com idade de sete a 19 anos, falsas bolsas associadas com erupção dos dentes podem dificultar a determinação da presença real de DP e necessidade de tratamento. Em conseqüência, a sondagem nesses pacientes pode ser restrita aos seis dentes índices que são: 16, 11, 26, 36, 31 e 46.
A premissa para esta decisão baseia-se que esses seis dentes permanentes estão entre os primeiros a erupcionar e seria menos provável terem falsas bolsas (FDI, WG6 & FDI/WHO WGI, 1985).
Alguns estudos utilizando o INTPC do qual o Registro Periodontal Simplificado (PSR) é derivado, afirmam que este pode ser um indicador confiável da presença de doença periodontal e sugere-se o seu uso para monitorar os resultados obtidos com o tratamento (PIAZZINI, 1994; WALLACE, 1994; MENDES, ZENÓBIO, TOLEDO, 1996, ZENÓBIO et al., 1998, ZENÓBIO, 1999).
Um índice composto demonstrando o quanto a doença se distribui dentro da boca e a gravidade da mesma é o princípio utilizado pelo Índice de Extensão e Severidade (ESI) criado por Carlos, Wolfe, Kingman (1986). Apresenta como vantagem a escolha de qual parâmetro será utilizado como determinante de doença.
2.8 Desenvolvimento da metodologia de exame PSR
Em 1988, a Academia Americana de Periodontologia (AAP) aprovou o estabelecimento do Dia da Detecção da Doença Periodontal com o objetivo de realizar um programa de investigação periodontal. O novo método baseado no INTPC foi adequadamente adaptado para clínicos gerais a fim de fornecer informações das necessidades de tratamento num primeiro exame (NASI, 1994).
Em 1992, a AAP em conjunto com a American Dental Association (ADA) e sob o patrocínio da Procter & Gamble, lançou um programa denominado “PSR” –
Periodontal Screening and Recording, originado a partir do INTPC e desenvolvido
nos Estados Unidos da América com o propósito de melhorar a saúde bucal da população americana por meio do diagnóstico e tratamento precoce da doença periodontal (MOREIRA,1996).
A iniciativa partiu dessas entidades que se viam às voltas com grande quantidade de processos legais por negligência contra profissionais associados. Era alegado que, se esses profissionais tivessem realizado um diagnóstico precoce das periodontopatias, muito provavelmente esses pacientes teriam suas necessidades de tratamento reduzidas, sem perda de grande parte dos seus dentes. Além disso, nos Estados Unidos, a maioria dos tratamentos é coberta por seguros de saúde e as companhias seguradoras pressionavam por tratamentos periodontais mais econômicos, que não envolvessem os enormes gastos com cirurgias. Ficou evidente a necessidade da procura de um parâmetro clínico - com validade legal – que orientasse o diagnóstico, assim como o provável plano de tratamento e que fosse ao mesmo tempo simples, sem exigir grandes investimentos, tanto de equipamentos
quanto de treinamento pessoal (CONDE et. al., 1996; CLEREHUGH & TUGNATI, 2001).
O PSR foi divulgado em campanhas de informação para o público em geral, por meio dos sistemas de rádio e televisão e de distribuição de folhetos explicativos que tinham como objetivo informar sobre o significado e importância deste índice (NASI, 1994).
Segundo Furuya (1992) e Melkers (1994), o PSR requer pouco tempo para sua utilização, a metodologia é simples, rápida e eficiente na monitoração de pacientes periodontais, podendo ser realizado até mesmo por uma higienista dental devidamente habilitada. No entanto, o PSR não foi destinado a ocupar o extenso monitoramento de pacientes periodontais.
Salkin, Cutler, Rush, em 1993, realizaram um estudo em 6.723 pacientes em sete localidades nos arredores da Filadélfia – Estados Unidos, com o objetivo de determinar a prevalência dos escores do PSR. A aplicação do PSR revelou que 4,4% dos pacientes mostraram código 0, em todos os sextantes, ou seja, apresentaram saúde periodontal; 12,9% mostraram código 1; 41,9% apresentaram código 2; 24,3% foram incluídos no código 3 e 16,6% apresentaram pelo menos um sextante com código 4. De acordo com este trabalho, os autores concluíram que o PSR resultou em ganho de tempo, pois 59,1% dos pacientes examinados não necessitavam de exames periodontais adicionais, seja parcialmente ou em toda a boca, já que foram classificados nos códigos 0, 1 ou 2. Deste modo o PSR mostrou ser um excelente instrumento para identificar pacientes saudáveis e aqueles que necessitam de informações adicionais, obtidas com o exame periodontal clínico e radiográfico.
Em 1993, Frisco & Bramson enviaram questionários para clínicos gerais e periodontistas selecionados aleatoriamente e obtiveram a resposta destes sobre o PSR. Os resultados foram:
a. opinião geral – 77% dos clínicos gerais e 85% dos periodontistas classificaram o PSR como bom ou excelente;
b. benefícios – 86% dos clínicos gerais e 92% dos periodontistas consideraram o PSR um procedimento simplificado, consistente e capaz de proporcionar detecção periodontal;
c. comparação com outros métodos – 77% dos clínicos gerais acreditaram que o PSR é tão bom ou melhor que os exames que realizavam. Quando estes profissionais foram questionados em relação ao método rotineiramente usado para determinar a saúde periodontal, 52% responderam que usavam registro da profundidade de sondagem de toda a boca, 10% realizavam registro do nível clínico de inserção de todos os dentes e 34% relataram o registro apenas dos sítios com profundidade de sondagem maior que 4mm;
d. relacionamento entre os profissionais – 63% dos clínicos gerais acharam que o PSR oferece uma oportunidade boa ou excelente para melhorar o relacionamento com os periodontistas e 75% destes tiveram a mesma opinião; e. educação do paciente – a grande maioria dos clínicos gerais e periodontistas
acreditaram que o PSR é um instrumento útil na educação dos indivíduos e facilita a comunicação entre os dentistas e pacientes. Dentre os clínicos gerais que classificaram o PSR como bom ou excelente, 8% relataram um aumento da freqüência nas consultas de controle e 23% relataram um aumento na aceitação de tratamento por parte dos pacientes.
Khocht et al. (1995) avaliaram os resultados obtidos pela metodologia do PSR e os compararam com dados do exame periodontal convencional em 24 indivíduos. Os autores concluíram que o PSR é um exame de triagem que facilita a identificação de pacientes com DP e não substitui o exame periodontal convencional.
Em 1996, Khocht et al. compararam a condição periodontal por meio de medidas dos níveis ósseos obtidos em radiografias periapicais e bite-wing com os parâmetros preconizados pelo PSR. Os escores PSR tiveram uma maior correlação com profundidade de sondagem e níveis de inserção clínica que radiografias. Eles concluíram que seus resultados suportam o uso do PSR como um válido instrumento de triagem para doenças periodontais. Os resultados obtidos demonstraram que as radiografias não refletem o estado periodontal enquanto o PSR foi considerado um importante instrumento para a triagem de DP.
As informações obtidas por meio do PSR são de fácil compreensão e podem facilitar a conscientização do paciente em relação às condições de saúde e a comunicação entre o clínico geral e o periodontista e reduzir o número de dentes condenados periodontalmente pelo diagnóstico precoce (CASSINGHAM, 1993; RAPP, CARVALHO, TUNES,1997) .
O PSR é um exame de triagem e não avalia nível clínico de inserção. No entanto, pode indicar quais pacientes necessitam de um exame periodontal completo (ZENÓBIO et al., 1998; ROSELL; MONTANDON-POMPEU; VALSECKI JÚNIOR, 1999).
Camapum, Paiva, Fernandes (1998) relataram a aplicação do índice PSR para triagem de pacientes. Este estudo teve como objetivo verificar a eficiência deste índice na identificação dos pacientes quanto à necessidade de tratamento
periodontal. O exame mostrou-se rápido e de fácil execução, permitiu selecionar os pacientes quanto à necessidade de um tratamento especializado e demonstrou a grande necessidade de prevenção das DP. O PSR é de fato uma adaptação do INTPC para uso em consultórios, auxiliando o clínico a cumprir sua obrigação relativa a exame e registro das condições periodontais. É um sistema que veio facilitar e agilizar o exame periodontal de rotina, sendo que nos EUA pode ser executado por higienista dental. Identifica a doença em seus estágios mais precoces, até os mais avançados, direcionando quanto à necessidade de tratamento especializado.
Rosell, Montandon-Pompeu e Valsecki Júnior (1999) avaliaram por meio do PSR a prevalência, gravidade e necessidades básicas de tratamento da DP em gestantes. Foram examinadas 41 gestantes com idade entre 16 e 37 anos, sendo que 100% das gestantes apresentaram alguma alteração gengival, e o código 2 (56,1%) foi o mais prevalente nos grupos de 15-19 e 20-24 anos. Nos grupos de 24-29 anos, além do código 2, ocorreram os códigos 3 e 4 (bolsa periodontal). Noventa por cento das gestantes necessitaram de tratamentos adicionais ou seja, 61% delas necessitaram de raspagem e alisamento radicular e/ou eliminação das margens de restaurações defeituosas e 29,2% de tratamento complexo. Portanto, o atendimento às necessidades de tratamento na gravidez deve receber especial atenção com o intuito de se promover saúde bucal e motivação e conseqüentemente, contribuir para minimizar a provável transmissibilidade de microorganismos bucais patogênicos para a criança, obtendo assim uma prevenção primária das principais doenças bucais.
O PSR verifica informações básicas a partir de parâmetros clínicos que indicam a presença de alterações periodontais como sangramento à sondagem,
presença de fatores retentivos de placa, aumento da profundidade do sulco gengival, envolvimento de furcas e problemas mucogengivais. É um método eficiente pela sua facilidade e simplicidade de execução, sensibilidade e objetividade. É indicado para uso rotineiro em todas as áreas da Odontologia. A presença ou ausência de placa não é critério para nenhum dos códigos (CHARLES & CHARLES, 1994; SANTOS JÚNIORet al., 2002).
Landry & Jean, em 2002, revisaram o método PSR, avaliaram seus benefícios e estabeleceram suas limitações no cenário clínico. Os indicadores de DP (sangramento, cálculo e profundidade de sondagem) são facilmente reconhecidos neste método, que é efetivo na estimação da gravidade da DP. O PSR apenas registra as condições periodontais, identificando indivíduos de risco os quais serão encaminhados para exame periodontal completo.
Em 2003, Covington, Breault, Hokett realizaram um estudo em 500 militares norte-americanos para verificar o estado periodontal por meio do PSR. Os autores concluíram que o PSR é um importante índice de triagem mas que não é uma ferramenta diagnóstica para detectar a DP.
Os códigos registrados pelo PSR e as necessidades de tratamento correspondentes a cada código estão descritos detalhadamente no capítulo de metodologia.
2.8.1 PSR como exame periodontal em crianças e adolescentes
Guedes Pinto et al. (1993) reportaram que a criança, à semelhança do adulto, é susceptível às DP e em especial, às gengivites. Cabe portanto ao cirurgião-dentista estar suficientemente informado sobre os recursos de prevenção das DP e
preparado para realizar este tratamento. Esta prevenção será muito mais eficiente se efetuada em crianças e adolescentes.
Em 1994, Charles & Charles relataram que o PSR foi designado para ser parte do exame bucal de rotina principalmente em pacientes adultos, mas pode também ser utilizado em crianças e adolescentes.
Piazzini, em 1994, examinando grupos de crianças e adolescentes com idades variando entre três a 20 anos de idade observou maior rapidez e, conseqüentemente, uma melhor aceitação do exame PSR, comparado com o exame periodontal convencional, sem observar diferenças no diagnóstico obtido. O diagnóstico da destruição periodontal e gengival em crianças e adolescentes necessita fortemente separar o tipo de exame que pode ser empregado por um odontopediatra ou um clínico geral. Estudos epidemiológicos demonstraram que a inflamação gengival está difundida entre as idades de seis a 14 anos. Aos 15 anos de idade, 80% das crianças têm gengivites e 4% apresentam alguma forma de periodontite.
Rapp, Carvalho, Tunes, em 1997, realizaram um estudo em 535 pacientes na faixa etária entre 10 a 82 anos de idade. Os autores verificaram que 42,59% dos indivíduos com idades entre 10 e 20 anos apresentaram necessidade de instruções de higiene bucal, raspagem e alisamento radicular. Necessidade de tratamento periodontal complexo foi relatada em 48,9% dos pacientes na faixa etária entre 21 e 30 anos. A conclusão do estudo foi que há falta de atenção periodontal na infância e de diagnóstico da DP em uma fase mais precoce.
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3.
OBJETIVOS
3.1 Geral
Avaliação da condição periodontal em escolares de sete a 14 anos, monitorados pelo Programa de Saúde Pública Bucal do município de Ipatinga, MG, Brasil.
3.2 Específicos
a. Determinar, por análise comparativa, a validação da metodologia PSR parcial em relação ao PSR total.
b. Registrar os parâmetros clínicos periodontais preconizados pelo PSR, bem como determinar as necessidades de tratamento em escolares de sete a 14 anos divididos em dois grupos conforme a idade G1 (sete a 10 anos) e G2 (11 a 14 anos).
c. Verificar se o programa de saúde pública bucal do município de Ipatinga, efetivo para a doença cárie, reflete-se positivamente no PSR das crianças assistidas.
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4. METODOLOGIA
4.1 Programa de assistência bucal do município de Ipatinga
O município de Ipatinga, em Minas Gerais, exibiu no ano de 2000, o mais baixo índice CPOD do país (0,69). Este baixo índice é resultado da implantação de um programa odontológico escolar baseado no sistema de inversão de atuação (POESIA), desde 1989, e que atende escolares na faixa etária de seis a 14 anos de idade das escolas municipais.
O programa é centrado em ações preventivas como instrução e motivação de higiene bucal, evidenciação de placa bacteriana com fucsina básica 0,5%, profilaxia, aplicação de selantes e de clorexidina gel 1,0%, bochechos com fluoreto de sódio a 0,2%, escovação supervisionada semanalmente, escovação com flúor gel 1,23%, trimestralmente. Paralelo a isso, são ministradas palestras aos escolares e aos seus pais / responsáveis sobre saúde, dietas alimentares e técnicas de escovação.
Tratamento restaurador, endodôntico e protético são executados quando necessário, pelo programa de referência secundária (Prefeitura Municipal de Ipatinga, 2004).
Assim, com base nos resultados de um programa específico para prevenção da doença cárie, espera-se que, pelo fato do mesmo contemplar aspectos da higiene bucal, essa assistência se reflita positivamente no PSR destas mesmas crianças.
