Situações Especiais em Pediatria

Iniciar a terapia do choque séptico com solução cristaloide isotônica (Classe IIa, LOE C – LD). Não parece haver diferença na sobrevivência da criança tratada com coloide comparada com a tratada com solução salina isotônica no choque séptico.969-973 _{A monitorização da saturação venosa de oxigênio}

central em veia cava superior pode ser útil na titulação da terapia em lactentes e crianças com choque séptico. Valores acima de 70% estão relacionados à melhor prognóstico em sepse com instabilidade.

Ventilação assistida precoce deve ser considerada como parte de estratégia de tratamento neste grupo.970

12.8.2. Choque Hipovolêmico

Usar solução cristaloide isotônica (Ringer com lactato ou solução salina isotônica) no início do tratamento do choque hipovolêmico (Classe I, LOE C – EO). Não existe benefício no uso de coloides como a albumina durante a fase inicial da ressuscitação volêmica.

Tratar sinais de choque com infusão em bólus de 20 mL/kg de solução cristaloide isotônica mesmo se a pressão arterial estiver normal (Classe II B, LOE B – R). Os cristaloides têm associado um benefício maior que os coloides na sobrevivência de crianças com choque secundário a trauma, injúria cerebral traumática e queimados. Não há evidência para o uso de uma solução cristaloide específica. Se não melhorar a perfusão, administrar mais 20 mL/kg.

Não há dados suficientes para se recomendar a utilização de solução salina hipertônica em choque associado a injúria cerebral ou hipovolemia.971,972

12.8.3. Trauma

Alguns aspectos da RCP no trauma requerem maior atenção porque, quando realizados de modo impróprio, são responsáveis pela maior ocorrência de morte pediátrica prevenível.973,974

trauma incluem o manuseio e a manutenção da via aérea aberta; falha em prover adequada ressuscitação da volemia; e falha em reconhecer e tratar hemorragias internas. Envolve a necessidade precoce de cirurgião qualificado, e o transporte adequado de criança com politraumatismo para centro pediátrico especializado.

A seguir, alguns dos aspectos importantes na ressuscitação do trauma:

1. Se suspeita de lesão cervical: restringir a movimentação da coluna cervical e prevenir tração ou movimento da cabeça e pescoço. Abrir e manter a via aérea com elevação da mandíbula, e não inclinar a cabeça.

2. Se a via aérea não puder ser aberta com elevação da mandíbula, estender a cabeça e levantar o queixo, pois é importante estabelecer uma via aérea pérvia. Devido à desproporção da cabeça, que é maior nas crianças, o bom posicionamento necessita de apoio da porção occipital, com elevação do tronco, evitando a flexão cervical. 3. A hiperventilação de rotina não deve ser realizada, mesmo

na presença de injúria cerebral (Classe III, LOE C). Breve hiperventilação intencional pode ser usada como terapia de resgate, se houver sinais de herniação cerebral iminente (aumento súbito de medidas de PIC, dilatação de uma ou ambas as pupilas, diminuição da resposta à luz, bradicardia e hipertensão arterial).975

4. Lesão torácica deve ser suspeitada em todos os traumas tóraco-abdominais, mesmo na ausência de lesões externas. Pneumotórax hipertensivo, hemotórax ou contusão pulmonar podem dificultar a ventilação e oxigenação. 5. Se trauma maxilofacial ou suspeita de fratura craniana

basilar deve-se inserir tubo orogástrico em vez de nasogástrico976 _{(Classe IIa, LOE C).}

6. Em criança com PCR por trauma penetrante com pouco tempo de transporte, deve ser considerada a realização de toracotomia de ressuscitação (Classe IIb, LOE C).

7. Considerar hemorragia intra-abdominal, pneumotórax hipertensivo, tamponamento pericárdico, lesão de medula óssea em lactentes e crianças, e hemorragia intracraniana em lactentes, como causas de choque.

12.8.4. Parada Cardiorrespiratória por Afogamento A OMS estima que ocorram aproximadamente 372 mil mortes por ano por afogamento, sendo 90% dos óbitos em países de baixa e média renda.977 _{Os fatores associados com}

afogamento (suicídio, acidentes de tráfego, abuso de drogas e álcool) variam de país para país.978 _{Dentre as causas, as}

externas são os principais responsáveis por óbitos em menores que 4 anos de idade no Brasil.

O ILCOR define afogamento como um processo que resulta em insuficiência respiratória decorrente de imersão/submersão em líquido.979 _{Após a submersão, a vítima inicialmente segura}

a respiração antes de desenvolver laringoespasmo. Durante este processo, a vítima frequentemente engole grande quantidade de água e pode broncoaspirar também. Como resultado, evolui para hipóxia e hipercapnia. Sem ajuda e retorno da ventilação, a vítima apresenta bradicardia antes

determinante para o RCE.

O tratamento de uma vítima de afogamento envolve quatro fases distintas, mas interrelacionadas entre si: o resgate na água, SBV, SAV e cuidados pós-ressuscitação.

O resgate e a ressuscitação de uma vítima de afogamento envolvem equipe multiprofissional.

A) Resgate na água

Certifique-se da sua segurança, e minimize os riscos para si e para a vítima.

Sempre que possível, salve a vítima de afogamento sem entrar na água.

Se entrar na água for essencial para o resgate da vítima, pegue um resgate flutuante ou algum objeto flutuante.

É mais seguro entrar na água com dois socorristas do que sozinho.

Nunca afunde a cabeça primeiro na água, pois você pode perder contato visual com a vítima e corre o risco de uma lesão espinhal.

A incidência de lesão de coluna cervical em vítimas de

afogamento é muito baixa (aproximadamente 0,5%).983

Imobilização da coluna pode ser difícil dentro da água e pode retardar a remoção, colares cervicais mal posicionados podem causar obstrução da via aérea em pacientes inconscientes.982

A imobilização da coluna cervical não é indicada, a menos que sinais de injúria severa sejam aparentes ou se a história for consistente.

Se a vítima está em apneia e sem pulso, remova-a da água o mais rápido possível, enquanto tenta limitar a flexão e extensão do pescoço.984-986

B) Suporte Básico de Vida no Resgate por Afogamento Ventilações de resgate

O primeiro e mais importante tratamento para a vítima de afogamento é o alívio da hipoxemia. O pronto início das ventilações de resgate ou Ventilação com Pressão Positiva (VPP) melhora a sobrevida.986,987 _{Se possível, suplemente}

as respirações de resgate ou ventilações com oxigênio. Administre cinco ventilações/respirações de resgate, assim que possível.

Compressões Torácicas

A vítima deve estar em uma superfície plana, pois as compressões na água não são efetivas, aplique e mantenha 30 compressões para duas ventilações. A maioria das vítimas de afogamento tem PCR sustentada secundária à hipóxia. Desta forma, RCP apenas com compressões deve ser evitada.

Desfibrilador Externo Automático

Se estiver disponível, seque o tórax da vítima, fixe as pás, e ligue e administre os choques conforme solicitação do DEA.

Esteja preparado para aspiração devido à alta probabilidade de vômitos pela água engolida; vire o paciente de lado e descomprima o estômago, de preferência com uma sonda nasogástrica ou orogástrica, após assegurar a via aérea. Cuidado especial para a lesão de coluna cervical, que não deve retardar as manobras de RCP.988-990

C) Suporte Avançado de Vida no Resgate por Afogamento Via Aérea e Respiração

Administre oxigênio de alto fluxo, idealmente através de uma máscara com reservatório, a uma vítima que está respirando espontaneamente.991

Considere Ventilação Não Invasiva (VNI) ou pressão positiva contínua em vias aéreas na falha de resposta com oxigênio de alto fluxo.992

Considere intubação endotraqueal precoce nos pacientes que falharam com as medidas iniciais e naqueles com depressão do nível de consciência.

Utilize indução com sequência rápida com pressão cricoide para reduzir o risco de aspiração.993

Depois de confirmada a posição do tubo, titule a Fração Inspirada de Oxigênio (FiO₂) para atingir SatO₂ entre 94 e 98%.992

• Ajuste a PEEP em pelo menos 5 a 10 cmH₂O. PEEP mais elevadas (15 a 20 cmH₂O) podem ser necessárias para pacientes severamente hipóxicos.994

Circulação e Desfibrilação

Diferenciar se a vítima está em parada respiratória ou cardíaca é particularmente importante no afogamento. O retardo no início das compressões torácicas se a vítima está em parada cardíaca pode reduzir a sobrevida. A ocorrência do gasping pós-PCR muitas vezes é difícil de distinguir dos esforços respiratórios iniciais da recuperação de uma vítima de afogamento. A palpação de pulso como único indicador de PCR pode gerar incertezas, devendo ser iniciadas as compressões torácicas após 10 segundos de checagem.995 _Se

a vítima está em PCR, siga os protocolos do SAV.

Descontinuação dos esforços de ressuscitação

A decisão de descontinuar os esforços de RCP em uma vítima de afogamento é notoriamente difícil.996 _{Continue as}

manobras a não ser que você tenha claras evidências de que seus esforços serão inúteis (inúmeras lesões traumáticas, rigor mortis, putrefação etc.) ou se o deslocamento para um local com auxílio médico não for possível. Sobrevida sem dano neurológico tem sido relatado em vítimas submersas por mais de 60 minutos, mas esses casos raros quase invariavelmente ocorrem em água gelada.996,997

Cuidados Pós-Ressuscitação: Injúria Pulmonar

Vítimas de afogamento são de risco para desenvolver a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA).998,999

até hipoxemia refratária. Nos casos mais graves, a ECMO tem sido utilizada com sucesso.1000,1001 _{Pneumonia é comum após}

o afogamento, mas o uso de antibioticoterapia profilática não tem mostrado benefícios.

Hipotermia após Afogamento

Vítimas de afogamento podem desenvolver hipotermia primária (submersão em água gelada < 5°C) ou secundária (perda de calor pela evaporação durante a tentativa de RCP). Não há evidências que guiem o tratamento deste tipo de paciente, pois os trabalhos atuais mostram tanto benefícios no reaquecimento80 quanto na manutenção da hipotermia.1002,1003

12.8.5. Anafilaxia

Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade sistêmica grave com risco de morte. Caracteriza-se pela rápida falência ventilatória e/ou respiratória e/ou cardiocirculatória, geralmente associada a alterações cutâneo-mucosas. A liberação maciça de histamina e de outros mediadores inflamatórios causa vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade capilar e edema extracelular.

Nos casos de anafilaxia, devemos utilizar as manobras de RCP, além do tratamento específico. Deve-se administrar adrenalina a todos os doentes em risco de morte, por via intramuscular, nas seguintes doses:

• 12 anos e adultos: 500 mcg. • 6 a12 anos: 300 mcg. • 6 meses a 6 anos: 150 mcg. • < 6 meses: 150 mcg.

Deve-se administrar oxigênio no início na maior concentração disponível, utilizando máscara com reservatório, e infundir rapidamente 20 mL/kg de fluidos por via endovenosa na criança; se necessário, repetir.

Outros medicamentos como corticosteroides e anti- histamínicos são indicados na continuidade do tratamento hospitalar. Se ocorrer PCR, iniciar medidas de RCP. Se possível, deve-se realizar a dosagem de triptase dos mastócitos, que auxilia na confirmação do diagnóstico de anafilaxia (três amostras: a primeira, logo que a reanimação começa, outra 1 a 2 horas depois do início dos sintomas, e a terceira amostra 24 horas após, no período de convalescença).1004

12.8.6. Choque Anafilático

O choque anafilático resulta de uma reação grave a uma droga, vacina, alimento, toxina, planta, veneno ou outro antígeno. O óbito pode ocorrer imediatamente ou a criança pode desenvolver sintomas de fase aguda, que geralmente começam a 5 a 10 minutos após a exposição.

Os sinais e sintomas podem incluir ansiedade ou agitação, náuseas e vômitos, urticária (erupção cutânea), angioedema (inchaço da face, lábios e língua), angústia respiratória com estridor ou sibilos, hipotensão e taquicardia.

O tratamento do choque anafilático enfoca o tratamento de problemas cardiorrespiratórios potencialmente fatais e a

da resposta alérgica descontrolada. Como o angioedema pode resultar em uma obstrução total da via aérea superior, a pronta intervenção na via aérea é indicada. O aspecto mais importante da terapia é a administração de epinefrina para reverter a hipotensão e a liberação de histamina e de outros mediadores da resposta alérgica. A ressuscitação volêmica também pode ser útil para restaurar a pressão arterial.

Além da epinefrina, administrar o albuterol, se necessário, para o tratamento do broncoespasmo, por nebulização intermitente ou nebulização contínua e/ou anti-histamínicos como os bloqueadores H₁ (difenidramina) e H₂. A combinação de bloqueadores H₁ e H₂ pode ser mais eficaz que cada anti-histamínico administrado isoladamente. O uso de corticosteroides, como a metilprednisolona ou equivalente, muitas vezes se faz necessário.

A observação é indicada para identificar e tratar os sintomas de fase tardia, que podem ocorrer várias horas após os sintomas de fase aguda. A probabilidade de sintomas de fase tardia aumenta na proporção da gravidade dos sintomas de fase aguda.

12.8.7. Crise Hipoxêmica

A hipoxemia é responsável por cerca de 10 a 15% dos casos1005,1008 _{nas unidades de emergência pediátrica, sendo}

dois terços devidos a queixas do trato respiratório, como a bronquiolite, as crises de sibilância e a pneumonia.

Estas afecções podem acompanhar ou mesmo ser a forma de apresentação clínica de uma cardiopatia congênita, que tem incidência de aproximadamente 1% na população.

Dentre as cardiopatias que apresentam cianose, destacamos: tetralogia de Fallot em 10%, transposição de grandes artérias em 7%, atresia tricúspide em 2%, tronco arterial comum em 1 a 2,5%, drenagem anômala total de veias pulmonares em 1% e anomalia de Ebstein em 0,5%.1009,1010

O estado hipoxêmico é uma situação clínica caracterizada por um importante decréscimo do conteúdo arterial de oxigênio, e por redução do transporte e da oferta do mesmo aos tecidos. As crises hipoxêmicas são mais frequentes entre os 3 meses e 2 anos de vida, devido à redução e/ou ao fechamento do canal arterial, à presença de anemia fisiológica, ao aumento de massa corpórea, ao aumento da atividade física da criança e à hipertrofia infundibular progressiva. Tem duração entre 15 a 60 minutos e, clinicamente, há aumento da cianose, com taquipneia e agitação com progressão para flacidez, hipotonia, sonolência e possibilidade de convulsão, coma e morte.

O tratamento tem por objetivo atuar rapidamente no ciclo vicioso. São medidas gerais: sedação e analgesia quando a criança estiver agitada; adequação da volemia, mantendo a administração endovenosa de fluidos, bem como a correção de anemia/poliglobulia; correção agressiva dos distúrbios metabólicos / hidroeletrolíticos; oferta de oxigênio da forma mais confortável possível, para que não piore a agitação do paciente; atuação precoce em processos infecciosos. Compõem as medidas específicas:

direito e tratar processos infecciosos, quando presentes. Para aumentar a RVS, podemos colocar o paciente em posição genopeitoral, ou usar drogas como fenilefrina e noradrenalina. No relaxamento infundibular direito, podemos administrar morfina, que atua como sedativo e diminui a hiperpneia, por atuação direta no sistema nervoso central. Outra droga que atua no infundíbulo ventricular é o metoprolol (betabloqueador).

• Hemodinâmica: realizada para criar condições, paliativas ou corretivas, que aumentem o fluxo pulmonar ou a mistura nas cardiopatias com circulações sanguíneas em paralelo.

• Cirurgia: na emergência, são indicadas quando há falha nas condutas anteriores. O objetivo é criar mecanismos que favoreçam a oferta de oxigênio aos tecidos, seja pelo direcionamento de fluxo sanguíneo aos pulmões ou pela desobstrução ao fluxo pulmonar. Podem ser paliativas ou corretivas.

As doses dos medicamentos preconizados na crise hipoxêmica estão expostas na tabela 12.3.