5. Suporte Avançado de Vida em Cardiologia no Adulto
5.5. Tratamento da Parada Cardiorrespiratória Conforme o Ritmo
5.5.1. Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular sem Pulso
Quando a monitorização com desfibrilador manual revela ritmo de FV/TVSP, a prioridade deve ser a desfibrilação precoce, uma vez que aumenta o sucesso do prognóstico.
Um socorrista carrega o desfibrilador, e outro reinicia as compressões torácicas, até o dispositivo estar pronto para desfibrilar. Realiza-se prévio aviso para todos se afastarem e, imediatamente após o choque, as compressões torácicas devem ser reiniciadas, sendo mantidas continuamente por 2 minutos, ao fim dos quais todos devem se afastar do paciente para que o ritmo seja reavaliado. Nesse momento de pausa
Figura 5.6 – Nível de dióxido de carbono exalado de 15 mmHg – sugestivo de reanimação adequada.
para análise do ritmo, que não deve exceder 10 segundos, os socorristas responsáveis pelas compressões devem se rodiziar, a fim de manter a boa qualidade da RCP. Durante a desfibrilação, as fontes de oxigênio devem ser desconectadas
do paciente.258 Após a desfibirlação as compressões devem
ser retomadas por mais um ciclo de 2 minutos. Durante a reanimação, devem se consideradas drogas vasopressoras e antiarrítmicas, bem como identificar e tratar causas potencialmente reversíveis (Figura 5.8; Quadro 5.3). 5.5.2. Estratégias de Desfibrilação
No desfibrilador bifásico, a energia do choque deve ser entre 120 e 200 J, conforme as orientações do fabricante (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência B). Se o socorrista desconhece as orientações do fabricante, o choque deve ser administrado com a energia máxima disponível no aparelho (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C). Choques subsequentes devem ocorrer com energia equivalente ou superior (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência B).200
Há duas possibilidades de posicionamento para as pás: anterolateral, em que as pás devem ser posicionadas na projeção do ápice cardíaco e abaixo da clavícula direita, ou anteroposterior.259 Não existe tamanho ideal, mas uma
superfície maior gera menor resistência e maior corrente, associando-se à menor lesão miocárdica.260
Alguns estudos demonstram equivalência ou superioridade dos dispositivos de onda bifásica.260-264 Recomendam-se
manter as compressões torácicas enquanto se prepara o desfibrilador para o choque (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência B).265,266 Não há evidência suficiente para
recomendar atrasar o primeiro choque para realização de RCP por 1,5 a 3 minutos (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência B), devendo-se realizar a desfibrilação, assim que possível (Quadro 5.5).266-268
Recomendações Classe de Recomendação Nível de Evidência
A utilização de dispositivos de feedback de RCP favorece a realização da RCP de alta qualidade e aumenta a
sobrevida dos pacientes IIa B
Valores de PETCO2 < 10 mmHg, indicam necessidade de melhora na qualidade da RCP IIa B Se houver aumento abrupto do PETCO2 (para 35 a 40 mmHg), é razoável considerar que houve RCE IIa B Valores de PETCO2 abaixo de 10 mmHg após 20 minutos de RCP referem-se a mau prognóstico e uma baixa
probabilidade de RCE IIb B
Quando disponíveis, os parâmetros fisiológicos devem ser considerados para monitorar e otimizar a RCP e
detectar o RCE IIb C
Se valores de pressão arterial diastólica < 20 mmHg, é razoável considerar melhorar a qualidade da RCP IIb C Checagem da pressão arterial invasiva pode reduzir o tempo de interrupção da RCP na checagem de pulso, em
pacientes com atividade elétrica organizada IIb C
A aferição contínua de saturação venosa central < 30% tem sido relacionada à impossibilidade de RCE IIb C A saturação venosa central pode auxiliar na detecção de retorno à RCE e na qualidade das compressões
torácicas IIb C
Coletar gasometria arterial durante a RCP tem valor incerto até o momento IIb C A ecocardiografia transtorácica ou transesofágica pode ser considerada para o diagnóstico e a tomada de
decisão em situações como tamponamento cardíaco, dissecção de aorta e embolia pulmonar IIb C
RCP: ressuscitação cardiopulmonar; PETCO2: dióxido de carbono exalado no final da expiração; RCE: retorno da circulação espontânea.
Quadro 5.3 – Possíveis causas em todas as modalidades de parada cardiorrespiratória
Hipóxia Tóxicos
Hipovolemia Tamponamento cardíaco Hidrogênio (acidose) Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo) Hiper/hipocalemia Trombose coronária (infarto agudo do miocárdio) Hipotermia Tromboembolismo pulmonar
Quadro 5.4 – Principais objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados pós-parada cardiorrespiratória
Otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais após o RCE Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com completo sistema de tratamento pós-PCR
Identificar e tratar síndromes coronárias agudas e outras causas reversíveis Controlar a temperatura para otimizar a recuperação neurológica Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Isto inclui evitar ventilação excessiva e hiperóxia
RCE: retorno da circulação espontânea; UTI: unidade de terapia intensiva; PCR: parada cardiorrespiratória.
Quadro 5.5 – Orientação para desfibrilação
Recomendação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Choque bifásico seguindo as recomendações do fabricante I B
Choque bifásico com carga máxima, se desconhecidas as orientações do fabricante IIb C
Realizar RCP enquanto se prepara a desfibrilação I B
Atrasar desfibrilação para realizar RCP por 2 minutos IIb B
RCP: ressuscitação cardiopulmonar.
5.5.3. Medicações para a Fibrilação Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem Pulso
Após o primeiro choque, procede-se à RCP por 2 minutos, seguida de checagem de ritmo no monitor. Se a FV/TV persistir, procede-se a novo choque de alta energia, seguido por RCP durante 2 minutos.
O momento para administrar o vasopressor não tem sido estabelecido, devendo-se considerar seu início após o estabelecimento do acesso venoso. A administração precoce
poderia otimizar o fluxo sanguíneo miocárdico antes do próximo choque.
Em qualquer ritmo de PCR, a primeira droga a ser utilizada deve ser a adrenalina. Embora o nível de evidência seja limitado, recomenda-se administração de adrenalina 1 mg a cada 3 a 5 minutos.269
A vasopressina não é mais indicada como droga vasopressora na PCR.270
Figura 5.8 – Algoritmo do tratamento da parada cardiorrespiratória em fibrilação ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) sem pulso. * A cada 2 minutos, analise o ritmo cardíaco; ** Considerar via aérea avançada; *** Causas reversíveis. FV: fibrilação ventricular; RCP: ressuscitação cardiopulmonar; SBV: Suporte Básico de Vida; SF: solução fisiológica; TV: taquicardia ventricular.
desfibrilação e vasopressor, indica-se um antiarrítmico, podendo este ser amiodarona ou lidocaína.
A amiodarona pode reduzir a recorrência de arritmias ventriculares em mais de 50% dos pacientes, devendo ser administrada por pelo menos 24 horas após o RCE, em bomba de infusão contínua. A dose é de 900 mg em 24 horas (360 mg nas primeiras seis horas e, então 540 mg por 18 horas). A manutenção da infusão além das 24 horas iniciais deve ser decidida pela equipe de especialistas, assim como seu uso nos que não receberem dose de amiodarona durante a PCR.273,274
O sulfato de magnésio não deve ser utilizado de maneira rotineira. Estudos demonstram benefício do uso para FV ou TVSP associada a prolongamento do intervalo QT por drogas ou TV polimórfica do tipo Torção das Pontas (TdP) (Quadro 5.6).275
5.5.4. Tratando as Causas Reversíveis
Diagnóstico e tratamento das causas reversíveis de PCR são fundamentais na abordagem de todos os ritmos de PCR, lembrando sempre dos “5Hs e 5Ts” (Quadro 5.3).249
No caso de FV/TVSP refratária, considerar como causa potencial a Síndrome Coronária Aguda (SCA). Estudos têm demonstrado benefícios com estratégias de reperfusão precoce.273 Terapêutica trombolítica durante a RCP não
demonstrou melhora dos desfechos.276-278