Busca-se, nesta seção, explicitar as propostas e os objetivos que o Ministério da Saúde (MS) pretendeu, e ainda pretende, alcançar com a formulação do Programa Saúde Família (PSF). Nosso objetivo é compreender, a partir dos documentos emitidos pelo MS, como ocorreu a implantação do programa, como está estruturado, o seu funcionamento, seus princípios e a formação e o papel da equipe de saúde da família (ESF). Posteriormente, propusemo-nos a desenvolver uma revisão bibliográfica, acerca do assunto, apontando as vantagens e os limites do programa.
Como mostra Viana e Dal Poz (2005), a origem do PSF remonta à criação pelo MS do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), em 1991, buscando aumentar a acessibilidade ao sistema de saúde e incrementar as ações de prevenção e promoção da saúde, a partir da reorientação da assistência ambulatorial e domiciliar.
De acordo com documento do MS (BRASIL,2001a), o PACS, importante estratégia de aprimoramento e consolidação do SUS, é compreendido hoje como estratégia transitória para o Programa Saúde da Família. A meta do PACS se consubstancia na contribuição para reorganização dos serviços municipais de saúde e na integração das ações entre os diversos profissionais, com vistas à ligação efetiva entre a comunidade e as unidades de saúde.
O desenvolvimento das principais ações do PACS se dá por meio dos Agentes Comunitários da Saúde (ACS), pessoas escolhidas dentro da própria comunidade para atuarem junto à população. As atividades destes profissionais são acompanhadas por um enfermeiro, numa unidade de saúde, na proporção máxima de trinta ACS para cada enfermeiro, o qual atua como instrutor-supervisor.
É da competência do ACS fazer o cadastramento/diagnóstico; o mapeamento, ou seja, o registro em um mapa de localização de residências das áreas de risco25 para a comunidade; a
25 Áreas de risco são locais em que a população está mais exposta a determinadas doenças, devido a
85 identificação de microáreas de risco, encaminhando-a aos setores responsáveis; a realização de visitas domiciliares e ações coletivas e intersetoriais. (BRASIL, 2001a, p. 6,7).
Pela primeira vez, segundo Viana e Dal Poz (2005), dentro das práticas de saúde, há um enfoque na família e não no indivíduo, o que faz com que o PACS se relacione diretamente com o PSF, podendo-se afirmar que o primeiro é um antecessor do segundo.
O programa também introduziu uma visão ativa da intervenção em saúde, de não “esperar” a demanda “chegar” para intervir, mas de agir sobre ela preventivamente, constituindo-se, assim, em instrumento real de reorganização da demanda. Além disso, outro diferenciador são as concepções de integração com a comunidade e de um enfoque menos reducionista sobre a saúde, não centrado apenas na intervenção médica. Sublinhe-se que todos esses elementos serão centrais para a construção do Programa de Saúde da Família, porque constituem a essência (da concepção) de sua intervenção. (VIANA; DAL POZ, 2005, p.230, 231)
Os autores asseguram que o PACS foi formulado com o objetivo central de contribuir à redução da mortalidade infantil e materna, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, através de uma extensão de cobertura dos serviços de saúde para áreas mais pobres e desvalidas. A partir das experiências acumuladas, o MS concluiu que os ACS seriam importantes para a organização do serviço básico do município, e tornou esse programa um instrumento de (re)organização dos modelos locais de saúde, um auxílio na implementação do SUS, deixando de ser um programa vertical do MS. Dessa forma, o êxito do PACS impulsionou a formulação do PSF.
Viana e Dal Poz (2005), explicam que o PSF foi concebido a partir de uma reunião26, realizada em dezembro de 1993, em Brasília, com tema “Saúde da Família”, convocada pelo gabinete do então Ministro da Saúde, Henrique Santillo, do Partido da Social-Democracia Brasileira (PSDB).
Essa reunião foi a resposta do ministério a uma demanda de secretários municipais de Saúde, que queriam apoio financeiro para efetuar mudanças na forma de operação da rede básica de saúde (expansão do programa dos agentes para outros tipos de profissionais). [...] A reunião de dezembro esteve assentada na discussão de uma nova proposta. Partia-se do êxito do PACS, por um lado, e da necessidade de incorporar novos profissionais, para que os agentes não funcionassem de forma isolada, por outro. Cabe salientar que a experiência do
26 Participaram dessa reunião técnicos do MS, de secretarias estaduais, secretários municipais de saúde, consultores internacionais e especialistas em atenção primária.
86 Ceará – de supervisão do trabalho do agente pelo enfermeiro – foi um primeiro passo no processo de incorporação de novos profissionais. Outro referencial importante nessa reunião foi a experiência de Niterói, com o Programa Médico de Família. (VIANA; DAL POZ, 2005, p.232,233).
Ao final dessa reunião, o MS, sob a gestão de Henrique Santillo, deu início à implementação no Brasil do PSF, através da Portaria nº 692. Em 1994, o programa foi implantado como política de Atenção Básica no governo Itamar Franco, sendo precedido, como já mencionado, pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
Também foi criada a Coordenação de Saúde da Comunidade (COSAC), na Fundação Nacional de Saúde do MS, dentro do Departamento de Operações. A COSAC, segundo Viana e Dal Poz (2005), agregava três programas: o de agentes comunitários, o da saúde da família e o de interiorização do SUS.
O primeiro documento oficial do programa, Programa Saúde da Família: Saúde dentro
de casa, de 1994, apresentava o programa como um instrumento de reorganização do SUS e da
municipalização, definindo que sua implantação ocorreria, “prioritariamente, nas áreas de risco. É utilizado o Mapa da Fome, do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas (IPEA), como critério de seleção para as áreas de risco.” (BRASIL apud VIANA; DAL POZ, 2005, p.233).
O mecanismo de financiamento estabelecido, nesse momento, foi o convênio, firmado entre o MS, estados e municípios. No entanto, esse mecanismo, de acordo com Viana e Dal Poz (2005, p.233,234), se apresentou limitado, burocrático e pouco flexível, chocando-se com os propósitos descentralizantes do sistema de saúde, fazendo com que os técnicos do MS tivessem a percepção de seus limites.
Em 1995, o Ministro Adib Jatene27, que assumiu o MS, transferiu o PSF da Fundação Nacional de Saúde para a Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), já ressaltando a importância que o programa adquirira dentro do MS. Em janeiro de 1996, buscando-se uma remuneração que superasse a forma convenial, recorreu-se à remuneração pela tabela de procedimentos do Sistema de Informação Ambulatorial SIA-SUS.
27 Foi secretário de Saúde de São Paulo, entre 1979 e 1982, e, na década de 90, foi Ministro da Saúde
durante o governo Fernando Collor, mas abandonou o cargo. Posteriormente, foi novamente ministro no governo FHC. Não era filiado a nenhum partido.
87 O PSF começa então a perder o caráter de programa e passa a ser um (re)estruturador dos serviços, isto é, passa a ser (mais) claramente um instrumento de (re)organização ou (re)estruturação do SUS, porque se deseja que este sirva como exemplo de um novo tipo de assistência distinto do modelo dominante. (VIANA; DAL POZ, 2005, p.234).
O PSF deixou de ser um programa para ser uma estratégia de reorganização do SUS. É necessário ressaltar também que, a partir de 1996, o PSF começa a ter uma integração maior com o PACS, “o que aponta para uma fusão dos dois programas, pois suas operações podiam ser combinadas, já que a equipe de saúde da família inclui o agente comunitário.” (VIANA; DAL POZ, 2005, p.235).
Segundo Viana e Dal Poz (2005), esse modelo de assistência, baseado na família, passa a ter uma remuneração diferenciada em relação ao modelo tradicional, incentivando, assim, a sua expansão. Entretanto:
[...] a remuneração por procedimentos também é limitada, pois não pode ser estendida a todos os tipos de ações. Algumas atividades são mais bem remuneradas por outros tipos de critérios, como pagamento per capita. Podem ser citadas as atividades de prevenção, educação em saúde etc. Dessa forma, o programa evidenciou, para os técnicos do ministério, os limites dos pagamentos por procedimentos e a necessidade de combinar diferentes tipos de remuneração. (VIANA; DAL POZ, 2005, p.235).
Foi a partir dessa discussão, gerada pelo PSF, a respeito de que algumas atividades seriam melhor remuneradas por outros tipos de critérios, rompendo com a exclusividade da remuneração por procedimentos, que os técnicos do MS perceberam que tais atividades se adaptariam melhor à uma remuneração de tipo per capita. Portanto, “o PSF foi peça importante para as mudanças propostas pela NOB-96” 28 – analisada na primeira seção. (VIANA; DAL POZ, 2005, p. 236).
Nesse contexto, tem-se a criação do Piso de Atenção Básica (PAB), visto na primeira seção, que prevê a remuneração per capita para os municípios desenvolverem ações básicas de saúde, além de recursos adicionais àqueles que estiverem implementando o PSF.
28 Como vimos na seção anterior, essa NOB estabeleceu o aumento percentual da transferência regular e
automática (fundo a fundo) dos recursos federais aos estados e municípios. Além do teto financeiro de assistência, a NOB 01/96 criou um conjunto de instrumentos indutores do modelo assistencial, dentre os quais se destaca a criação do Piso Assistencial Básico (PAB). Consultar anexo 1.
88 Ainda sobre o PSF, Viana e Dal Poz (2005, p.236) afirmam que o programa foi incorporado no projeto Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde (REFORSUS)29, do Banco Mundial, privilegiando as unidades básicas de saúde. Consideram que, os incentivos financeiros mencionados acima – e também a formação dos pólos de capacitação que devem formar recursos humanos para o programa –, ocasionarão sua expansão e uma redefinição do modelo assistencial do SUS.
Os autores salientaram, ainda, que, em fase de implementação, o PSF estabeleceu um novo tipo de aliança na política de saúde. Aliou-se a gestores locais (secretários municipais e técnicos do sistema local), a técnicos externos à área da saúde (técnicos da Comunidade Solidária30 e de organismos internacionais, como o UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância) –, a países que desenvolvem práticas de saúde da família (Canadá e Cuba), e às associações da comunidade.
As antigas alianças que se estabeleceram usualmente na política de saúde (políticos, médicos e construtores de obras públicas), no nível local, foram superadas quando o programa iniciou sua implementação nos municípios, pois ele mobilizou mais as associações privadas da comunidade do que a corporação médica (inclusive porque não está centrado na figura do médico) [...].Sublinhe- se que esse novo tipo de aliança foi suficientemente forte para neutralizar os opositores do programa: as corporações profissionais – Conselhos Federais de Medicina e de Enfermagem, além da Associação Brasileira de Enfermagem,
29 O REFORSUS, instituído no final de 1996, é um projeto de investimento do Ministério da Saúde, com o
Banco Mundial e o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), que tem como objetivos promover a qualidade da assistência e da gestão da rede de serviços de saúde; aumentar o grau de responsabilidade técnica e gerencial dos órgãos gestores e prestadores de serviços, e promover a eqüidade. Para tanto, apóia programas que atuem de maneira a intervir simultaneamente nos principais pontos de estrangulamento do Sistema Único de Saúde e que contribuam para a superação dos principais problemas de saúde da população. (BRASIL, 2007b)
30“O Programa Comunidade Solidária foi criado no início do Governo Fernando Henrique Cardoso como
uma estratégia de articulação de programas sociais voltados para as populações mais carentes. Funciona na forma de uma secretaria executiva, ligada diretamente ao Gabinete Civil da Presidência da República, e se apóia em um conselho de experts na área social.”(VIANA; DAL POZ, 2005, p.262).
“O Comunidade Solidária é, assim, uma proposta do governo federal de parceria entre os três níveis de governo – federal, estadual e municipal – e a sociedade em suas diversas formas de organização e expressão. Pretende ser uma estratégia de articulação e coordenação de ações de governo no combate à fome e à pobreza, não se tratando de mais um programa. A parceria e a descentralização que caracterizam a proposta do Comunidade Solidária não permitem a elaboração de um modelo único de atuação. Trata-se de um processo extremamente dinâmico, construído coletivamente.” (PELIANO, A.M.T.; RESENDE, L.F.L.; BEGHIN, N., 1995, p.21).
89 preocupados em garantir o mercado de trabalho dos profissionais médicos e de enfermagem; a Pastoral da Saúde – as comunidades eclesiais desenvolviam programas de agentes comunitários e se opuseram ao cadastramento das famílias pelas unidades de saúde do programa; e alguns gestores estaduais. (VIANA; DAL POZ, 2005, p.238).
Assim, com o objetivo de (re)organização do modelo assistencial dominante, caracterizado pela predominância de ações curativas e pelo enfoque na doença, surgiu o Programa Saúde da Família.