As técnicas e os materiais em uso atualmente facilitam a preservação óssea antes da instalação dos implantes permitindo maior previsibilidade dos resultados funcionais e estéticos. Os métodos de preservação alveolar após as extrações podem ser utilizados com uma variedade de materiais tais como: enxertos autógenos, alógenos, xenógenos ou aloplásticos. (OGHLI & STEVELING, 2010).
3.1-O ENXERTO AUTÓGENO.
O enxerto autógeno é considerado biologicamente o padrão ouro (Gold Standard) para reconstrução dos rebordos maxilares e mandibulares, por apresentar vantagens quanto às propriedades antigênicas, angiogênicas e é o único que mantém propriedades osteoreparativas, osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras. (FERREIRA, 2001).
A enxertia óssea pode ser classificada de acordo com a área doadora: intra ou extrabucal. A escolha de áreas doadoras, quando optado pelo enxerto ósseo autógeno, depende do volume da perda óssea e consequentemente a quantidade de osso requerido para a reconstrução, do tipo de defeito ósseo que o paciente apresenta, do planejamento cirúrgico-protético, conformação geométrica do rebordo, das condições gerais do paciente e do bom posicionamento tridimensional das ancoragens, a fim de suportar as forças da oclusão. (MAIOR, 2006 apud BORGES, 2014).
Figura 10: Áreas doadoras intra-orais mais comumente utilizadas pelos
profissionais.
A autora Borges (2014) já citada anteriormente afirma que os enxertos ósseos intrabucais oferecem práticas segura para o desenvolvimento do volume ósseo em reabilitações menores, e com baixa morbidade e desconforto pós- operatório mínimo. Além disso, a atividade pode ser realizada no próprio consultório odontológico.
A técnica da ROG teve suas primeiras experiências em roedores (ratos), com o objetivo de avaliar a possibilidade da aplicação do princípio da regeneração tecidual guiada na regeneração óssea. (DAHLIN et al 2000).
Segundo Oghli & Steveling (2010, p.61),
Os defeitos ósseos do tipo "lado a lado" com 5mm de diâmetro, no ângulo da mandíbula de ratos, recobertos, tanto no lado lingual como no vestibular, com uma membrana de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e) tiveram completo preenchimento ósseo no lado teste após 6 semanas. No lado controle, nenhum preenchimento ósseo foi observado durante o experimento.
A ROG baseia-se no conceito da osteopromoção, que se refere ao uso de meios físicos para promover um selamento total de um local anatômico para prevenir que outros tecidos, principalmente tecido conjuntivo, interfiram na osteogênese, bem como no direcionamento da formação óssea. Esta barreira é colocada em contato direto com a superfície óssea circundante, posicionando o periósteo na superfície externa da membrana. (ANDRADE-ACEVEDO et al, 2004).
O uso de membranas com a finalidade de barreiras para a regeneração dos defeitos ósseos é conhecida com regeneração óssea guiada e foi descrito, em 1959, por Hurley e colaboradores que realizaram cirurgias de fusão espinhal utilizando barreiras de celulose tomadas de um filtro (Millipore) para excluir o epitélio da participação na reparação dos sítios ósseos e concluíram que tal membrana funcionou não apenas como uma membrana semipermeável, mas também impediu a invasão dos tecidos moles na área de formação do novo osso. (CARVALHO, 2012).
Para Hammerle et al (2004, p,23) “a compreensão atual dos mecanismos que levam a regeneração dos tecidos ainda está de acordo com estes conceitos iniciais”.
Os princípios das membranas abrangem possuir propriedades oclusivas, ou seja, possuir permeabilidade tal que permita a difusão de plasma e nutrientes, porém
não a passagem de células não osteogênicas, biocompatibilidade, funcionar como suporte físico ao tecido mole circundante, prevenindo o colapso deste espaço que será preenchido com um coágulo sanguíneo necessário para a formação óssea, proteger a delicada rede vascular durante a organização do coágulo, e finalmente, agregar estabilidade biomecânica para permitir que o espaço seja excluído de forças tencionais para formação do novo osso. (ANDRADEACEVEDO et al., 2004).
O estudo de Fugazzoto (2005, p.72) avalia com o sucesso a prática do ROG e têm se tornado uma importante opção na terapia clínica com implantes. Estudos demonstraram altas taxas de sucesso na regeneração do tecido ósseo em torno de implantes em função, quando comparados a sítios que não receberam tratamento à base de regeneração óssea.
ROG é o método mais amplamente usado para aumento ósseo na prática odontológica. Já que o osso é um tecido de crescimento relativamente lento, tanto fibroblastos como células epiteliais têm a oportunidade de ocupar o espaço disponível com mais eficiência em construir um tecido conjuntivo mole muito mais rápido do que o osso é capaz de crescer. Assim, o mecanismo biológico do ROG é a exclusão das células indesejáveis no espaço preenchido pelo coágulo sobre a membrana. Neste contexto existem condições para as células tronco e células osteprogenitoras se diferenciarem em osteoblastos, que depositam a matriz óssea. Portanto, a membrana cria um espaço solitário que permite ao osso usar a sua grande capacidade natural de modo seguro e protegido. (BUSER, 2010 apud CARVALHO, 2012, p.17).
No estudo de preservação alveolar após a exodontia, os autores demonstraram que a ROG é uma prática utilizada a osteointegração como princípio biológico e está indicada para a regeneração óssea em alvéolos frescos, defeitos ósseos, que tenham paredes ósseas remanescentes.
Diante disso, a nova formação óssea ao redor dos implantes instalados imediatamente após e exodontia ou para corrigir perda óssea (peri implantar) que ocorre após a óssea integração. Nessa contextualização, são classificados como óssea promotores, quanto à característica física, ou seja, são meios físicos que promovem o isolamento anatômico de um local, permitindo a seleção e proliferação de um grupo de células, predominantemente osteoblastos, a partir do leito receptor e simultaneamente impedem a ação de fatores concorrentes inibitórios ao processo de regeneração.
3.2-MEMBRANA DE POLIPROPILENO NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA.
Segundo os autores os processos alveolares são as porções da maxila e mandíbula que suportam as raízes dentárias. O processo alveolar pode ser dividido em osso alveolar propriamente dito, radiograficamente conhecido correspondente a lâmina dura, que reveste internamente o alvéolo. (GONÇALVES, 2015).
O tecido ósseo é um tipo especializado de tecido conjuntivo. Assim como os outros tecidos conjuntivos, e composto por células, fibras e substancias amorfas, mas seu diferencial e a presença de material calcificado, o que lhe fornece dureza e resistência. (SGROTT et al, 2013, p.3). De acordo com Teles (2010, p.44), “o Brasil dados de projeções populacionais e de porcentuais de edentulismo foram utilizados para calcular o número absoluto de arcadas que precisaram de próteses totais até 2050”.
Nestas condições os autores Davarpanah et al (2003, p.23) revelam que “o grau de reabsorção nos processos alveolares de edêntulos, estão sujeitos a constante reabsorção óssea”. É evidente que os dados estatísticos em relação ao edentulismo mostra um número alto no Brasil, tanto total como parcial. As situações de edentulismo ocasionadas durante toda vida de uma pessoa, podem ser evitados através de orientação odontológica e atuação preventiva, principalmente no que se refere a exodontia.
Para Salomão et al (2009, p.55), “após exodontia, na maioria das vezes, ocorrem reabsorções ósseas alveolares que dificultam ou impedem a reabilitação protética conveniente, seja do ponto de vista estético ou funcional”.
A perda dentaria é considerada um dos principais agravos de saúde bucal devido a sua alta prevalência, aos danos estéticos, funcionais, psicológicos e sociais que acarreta o rebordo alveolar tende a ser reabsorvido após exodontia com mais evidencia pelo vestibular, por questões nutricionais, e ainda que é ideal que ocorra uma intervenção após a exodontia para preservação do rebordo alveolar. (SGROTT, 2013).
Percebe-se que a perspectiva que norteia o processo após exodontia, do ponto de vista do ramo da odontologia, representa a preocupação do paciente pela estética e a saúde. Daí a importância, da preservação do rebordo alveolar para diminuir os problemas bucal.
Teles & Daniel (2010, p.45), “o rebordo alveolar e fundamental para a reabilitação do paciente, sendo um dos fatores a ser avaliados de forma criteriosa nas limitações anatômicas do paciente durante o planejamento de reabilitação do paciente”.
Uma das propriedades sugeridas à técnica da regeneração óssea guiada é que as barreiras não reabsorvíveis, expostas ao meio bucal, controlem ou evitem o infiltrado de células de tecidos moles, favorecendo a proliferação de células ósseas no interior do alvéolo, sem a necessidade de um material de enxerto dentro dele, necessitando apenas, que os alvéolos estejam preenchidos totalmente com sangue.
Dessa forma, a tal pesquisa demonstra a eficiência da barreira de polipropileno, na regeneração tecidual guiada após exodontia para a restabelecer o alvéolo. A ROG com barreira de polipropileno (Bone Heal® - INP, São Paulo), tem o objetivo de preparar os tecidos ósseo e mucoso para instalar em um segundo tempo um implante osteointegrável. A esse respeito a autora Cunha (2012, p.4) evidencia que: “Somente uma barreira de polipropileno (Bone Heal® - INP, São Paulo) sem a associação de nenhum material de preenchimento (enxerto ou implante de biomateriais) ”.
As características da membrana de polipropileno (PP) são muito parecidas com as características da membrana de d-PTFE, entre as quais, podem ficar expostas ao meio bucal, ambas tem resistência à pressão dos tecidos moles sem entrar em colapso, preservam a gengiva queratinizada, não produzem reações adversas nos tecidos moles, são de fácil remoção clínica, não necessitando de procedimento cirúrgico, fácil manuseio cirúrgico sem necessidade de retalhos para fechamento primário, podem ser preenchidas apenas com sangue e então, a barreira foi recortada para isolar o defeito ósseo. (CUNHA, 2012).
A autora descreve ainda que, inserida entre os retalhos vestibular e palatino foi mantida em posição através de sutura apenas nos retalhos, sem que houvesse perfuração da barreira as margens dos retalhos foram deixadas intencionalmente distantes entre si, de tal modo que a barreira permanecesse intencionalmente exposta ao meio bucal. O paciente será orientado para que durante a permanência da barreira, fossem realizados bochechos delicados a cada 8 horas com clorexidina 0,12%.
Após uma semana, foi feita a remoção da sutura e imediatamente a barreira foi também removida. O paciente foi orientado para continuar com os bochechos por mais 10 dias.
A Figura 11 mostra o procedimento cirúrgico, com abertura alvéolo para o preenchimento do sangue, fácil manuseio cirúrgico sem necessidade de retalhos para fechamento.
Foi mantida em posição através de sutura apenas nos retalhos, sem que houvesse perfuração da barreira (Figura 12), as margens dos retalhos foram deixadas intencionalmente distantes entre si, de tal modo que a barreira permanecesse intencionalmente exposta ao meio bucal.
Fonte: Cunha (2012). Fonte: Cunha (2012).
Fonte: Cunha (2012). Fonte: Cunha (2012).
Figura 11: Abertura do alvéolo. Figura 12: Perfuração da barreira.
Após uma semana, foi feita a remoção da sutura e imediatamente a barreira foi também removida (Figura 13). Na figura 14 pode-se observar que houve a regeneração da parte aberta, após a aplicação membrana de polipropileno (PP). Logo, foi possível observar a regeneração óssea e a manutenção da arquitetura do rebordo alveolar.
Nestas condições, o que a reparação óssea precisa é de sangue transformado em coágulo e mantido no local.
Inúmeras situações durante a nossa prática diária nos defrontam com situações de perda óssea existente ou eminentes. Reabsorções e defeitos traumáticos, descuidos com áreas infectadas onde exodontias não foram seguidas de adequada curetagem, perdas ósseas vestibulares por posicionamento dentário, quando este é extraído são as que frequentemente encontramos (CARVALHO, 2004, p.34).
3.3-BARREIRA POLIPROPILENO.
De acordo com Serafim (2012, p.48), “as membranas de polipropileno em forma de tela são utilizadas em Medicina e esse material é considerado biocompatível, sem consequências deletérias ao organismo. Seu uso na cavidade oral contribui para estabilizar o coágulo e regenerar o rebordo alveolar pós- exodontia”.
A técnica exige que a barreira de Polipropileno, impermeável, resistente à tração, recortável e com formato ideal para se ajustar ao rebordo ósseo remanescente, fique exposta entre 07 e 14 dias. Sua extensão sobre o defeito ósseo precisa ser ligeiramente maior que o defeito e deve ficar sob as bordas do tecido gengival (SALOMÃO & SIQUEIRA, 2010, p.123).
É necessário haver sangue preenchendo todo o defeito ósseo para a formação do coágulo e sua posterior organização. Não precisa ser fixada por parafusos, tachinhas ou qualquer outro artefato. Os retalhos vestibulares, palatino/lingual sobrepostos à superfície da barreira lhe dá a estabilidade necessária, basta que fique exposta. O tecido gengival é suturado sobre ela não devendo perfurá-la. Espere-se a formação de um osso primário mantendo a forma e dimensões do rebordo alveolar. (SALOMÃO et al, 2009, p.18).
Figura 15: Polipropileno no momento de sua inserção e sutura das bordas
gengivais.
Na figura 15 é possível verificar a barreira do Polipropileno no momento de sua inserção e sutura das bordas gengivais, ao mesmo tempo em que faz breve revisão sobre seu uso e possibilidades. Acredita-se que sua correta aplicação abre inúmeras portas para que a criatividade do Cirurgião-Dentista possa utilizá-la amplamente. Basta a manutenção do sangue/coágulo no local afetado.
É importante dizer que, vários autores descreveram a análise sobre a aplicabilidade das membranas de polipropileno no meio bucal que podem ser retiradas em sete dias. SERAFIM (2012), (SALOMÃO; SIQUEIRA, 2009; 2010 e 2010B; SALOMÃO et al., 2010 E BORGES at al., 2010). A vantagem desta barreira é de manter o potencial do coágulo dentro do alvéolo de modo a contribuir com a regeneração óssea alveolar (MARZOLA, 2008).
Tecnicamente e cientificamente, a barreira de PP contribui para reter o coágulo dentro de áreas afetadas que necessitam de Regeneração Óssea Guiada (ROG). A retenção desse coágulo dentro da cavidade óssea, permitirá a formação de tecido ósseo que redefinirá a forma e as dimensões do rebordo alvéolo. Dessa forma, a barreira PP, mantém constante o coágulo sem o infiltrado de células do tecido mole enquanto ela estiver presente de sete (07) e quatorze (14) dias. Logo, esse tipo de barreira pode ser de grande auxilio à prática clínica odontológica e da medicina principalmente no sucesso dos implantes dos pacientes. Exemplo disso, são estudos de casos clínicos da utilização da barreira de polipropileno Bone Heal®.
A barreira de polipropileno (PP), está indicada para manutenção e proteção do coágulo sanguíneo e consequente formação óssea, promovendo a manutenção
do rebordo alveolar. Suas características são muito parecidas com as de d-PTFE, como possibilidade de ficar exposta em meio bucal sem contaminar-se, apresenta resistência à pressão dos tecidos moles, mantem ou aumenta a gengiva queratinizada não necessidade de liberação de retalhos, inerte aos tecidos, não necessidade de aparatos de fixação, fácil instalação e remoção simplificada sem anestesia e não necessidade de materiais de preenchimento. Mas enquanto as membranas de d-PTFE precisam permanecer por aproximadamente 4 semanas em posição, as de polipropileno são removidas com apenas 7 a 10 dias, podendo esse tempo se estender se for necessário (SALOMÃO e SIQUEIRA, 2010; BORGES, 2014 apud SOUZA, 2015).
3.4-DISCUSSÃO.
A ROG se tornou num padrão de tratamento para a regeneração de defeitos ósseos localizados de potenciais pacientes para colocação de implantes. Este progresso tem sido um importante fator que contribuiu para a rápida expansão do tratamento com implantes nos últimos 10 a 15 anos. (BOTTINO et al. (2012).
A barreira de Polipropileno (PP) é um tipo de membrana utilizada na Odontologia principalmente na técnica de Regeneração Óssea Guiada (ROG). Essa técnica amplamente descrita nos capítulos analisados e que traz grandes vantagens ao nível tanto do tratamento periodontal, tentando obter uma restitùtio ad ìntegrum, como a nível de tratamento implantológico, que permita a melhoria e a recuperação de casos de exodontia.
É importante dizer, que através da origem dos tipos de membranas surge o conceito de Regeneração Tecidular Guiada (RTG) na busca de reparo de perdas dos tecidos de suporte associadas a dentes e que foi aplicado à Regeneração Óssea Guiada (ROG). As membranas são divididas em reabsorvíveis e não reabsorvíveis.
Segundo Bottino et al. (2012) a estratégia de isolar os defeitos periodontais com materiais de cobertura, sejam esses reabsorvíveis ou não reabsorvíveis, que funcionam como barreira física para impedir a invasão das células gengivais, levou à criação das membranas para Regeneração Tecidular Guiada (RTG) e a Regeneração Óssea Guiada (ROG).
As membranas utilizadas em regeneração óssea guiada podem ser reabsorvíveis (colágenas, ácido polilático, ácido poliglicólico, poliuretana, matriz dérmica acelular, de cortical óssea) ou não reabsorvíveis (celulose, politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) e denso (d-PTFE), teflon, látex, titânio, óxido de alumínio e polipropileno. (SOUZA, 2015).
Dessa forma as membranas são divididas entre reabsorvíveis e não reabsorvíveis. Dentre as não reabsorvíveis destaca-se a membrana de PP. As membranas não reabsorvíveis segundo Wang et al (2004), Carvalho (2012), Salomão (2012), Queiroz (2015), Dias (2015), Souza (2015) que as vantagens são o fato de as membranas serem extensivamente estudadas, a biocompatibilidade, a manutenção da integridade estrutural ao longo da colocação e a maior capacidade de manter espaços quando comparadas com as reabsorvíveis. Por outro lado, as desvantagens encontradas foram a necessidade de uma segunda cirurgia para a remoção, a frequente exposição da membrana, que aumenta o risco de infecção e as reações citotóxicas ligeiras ou moderadas que o PTFE (Politetrafluoretileno) pode provocar e que diminuem a adesão celular.
A barreira de PP (Bone Heal) foi desenvolvida pelo especialista Munir Salomão, uma membrana impermeável e com propriedades fundamentais para a sustentação dos tecidos sem a carência de materiais de fixação. A remoção pode durar de sete a quatorze dias.
A ROG é uma técnica pelo qual pode ser utilizada as barreiras não reabsorvíveis, expostas a boca, que pode controlar ou evitar o infiltrado de células de tecidos moles, favorecendo a proliferação de células ósseas no interior do alvéolo, sem a necessidade de um material de enxerto dentro dele, necessitando apenas, que os alvéolos estejam preenchidos totalmente com sangue. Embora essa técnica seja indicada sempre que houver perdas ósseas em exodontias e desde que não haja contraindicações sistêmicas, a escolha da técnica cirúrgica depende, logicamente, do cirurgião e das condições clínicas avaliadas (SALOMÃO, 2012).
Segundo o autor Souza (2015, p.21),
para se utilizar a barreira de polipropileno impermeável (Bone Heal), Munir Salomão, seu idealizador, recomenda que esta deve permanecer exposta ao meio bucal, os retalhos deverão ser mantidos distantes entre si, não há necessidade de liberação de grandes retalhos cirúrgicos e somente sangue deve preencher o local a ser regenerado.
É notório que a ROG apresenta as perdas ósseas após a extração dentária, daí a importância do papel do profissional de odontologia nas etapas para a implantação da membrana de PP. Diante disso, através da ROG torna-se possível diminuir os problemas das situações causadas nos tecidos ósseos, principalmente a introdução das membranas não reabsorvíveis, que são consideradas barreiras na retenção do coágulo e no auxílio da ROG. Para demonstrar a eficiência da barreira de polipropileno, na ROG após a extração dentária foi abordado a literatura de Munir Salomão, Periodontista, ex-assistente da Divisão de Odontologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
O autor demonstrou sua experiência com a membrana de PP em um homem melanoderma, com 36 anos de idade, que apresentou a raiz residual do dente como mostra a figura 16. Iniciou-se a retirada dessa raiz, posteriormente a ROG com a utilização da barreira de polipropileno (Bone Heal® - INP, São Paulo), tendo como principal finalidade, a preparação dos tecidos mucoso e ósseo para a implantação em um segundo a variação de tempo para o implante osteointegrável.
Figura 16: Raiz residual do dente.
Na figura 17 o alvéolo foi estimulado para ser preenchido totalmente com sangue. Posteriormente na figura 18, a barreira de PP teve seu recorte com o objetivo de manter o isolamento o defeito ósseo.
O estudo realizado pelo autor Salomão (2012), deixa claro que a barreira de PP é uma estrutura não permeável, e que cada etapa é importante para o sucesso da implantação do material. Neste caso, após o preenchimento do sangue, o espaço vazio ou parede terá a presença da Bone Heal. Diante disso, no interior do alvéolo não terá necessidade de outro material, apenas a presença da membrana no local extraído, que foi inserida entre o palatino e os retalhos vestibular (Figura 16 e 17).
Araújo e Lindhe (2005) corroboraram com esses estudos e concluíram em suas pesquisas que a reabsorção da parede vestibular é mais acentuada do que a
Fonte: Salomão (2012). Fonte: Salomão (2012).
Fonte: Salomão (2012). Fonte: Salomão (2012).
Figura 19: Membrana PP. Figura 20: Implante do PP (Bone
lingual. Além disso quando compararam as paredes vestibulares e linguais com implante e o rebordo edêntulos a reabsorção foi semelhante.
Após de ter colocado a Bone Heal, o paciente foi orientado para que durante a permanência da barreira, fossem realizados bochechos delicados a cada 8 horas com clorexidina 0,12%. Após uma semana, foi feita a remoção da sutura e imediatamente a barreira foi também removida. O paciente foi orientado para continuar com os bochechos por mais 10 dias. (SALOMÃO, 2012).
É importante dizer, que a membrana pode ser utilizada na exodontia e implante imediato. Extraiu o dente, e nesse mesmo alvéolo, se houver condições favorável para o processo de implante e aplicação da Bone Heal por cima do tecido. Neste caso, não haverá necessidade de tecido para fechar o alvéolo e sem uso de biomaterial.
O mesmo autor afirma que ao completar 120 dias após cirurgia é possível