FACULDADE DE MACAPÁ-FAMA
WEYDELIVANIA NAHAYRA RIBEIRO LIMA
PRESERVAÇÃO DO REBORDO ALVEOLAR, POS
EXODONTIA: O uso da membrana de polipropileno na
Regeneração Óssea Guiada.
MACAPÁ 2017
WEYDELIVANIA NAHAYRA RIBEIRO LIMA
PRESERVAÇÃO DO REBORDO ALVEOLAR, POS
EXODONTIA: O uso da membrana de polipropileno na
Regeneração Óssea Guiada.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Faculdade de Macapá-FAMA, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Odontologia.
Orientador: Especialista Mariana Marchiori.
MACAPÁ
WEYDELIVANIA NAHAYRA RIBEIRO LIMA
PRESERVAÇÃO DO REBORDO ALVEOLAR, POS
EXODONTIA: O uso da membrana de polipropileno na
Regeneração Óssea Guiada.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Faculdade de Macapá-FAMA, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Odontologia. Orientadora Mariana Marchiori.
Aprovado em: 11/12/2017.
____________________________________________________ Professora/Especialista Mariana Marchiori.
Orientadora
_____________________________________________________ Examinador da Banca
______________________________________________________ Examinador da Banca
Dedicamos a Deus, fonte de toda criação, sustentação e domínio. Aos nossos pais e amigos, cujo doce espírito habita estas páginas e inspira e linguagem dos nossos corações.
AGRADECIMENTOS
Na realização desta obra, devo meus votos de gratidão: Primeiramente a Deus, por iluminar, abençoar, e guiar meus caminhos, me dando sabedoria, direcionamento, discernimento e proteção, durante esta longa jornada;
A minha família pai: João Evangelista Ferreira Lima, minha mãe: Maria Francisca Ribeiro dos santos minha inspiradora, meus irmãos Jadielson Ribeiro dos Santos e Weitervan Ribeiro Lima, ao meu esposo: Giovani dos Santos Costa companheiro e amigo, aos meus amores incondicionalmente Yzi Noemi Lima Santos e Arthur Miguel Lima Santos meus filhos, minha sogra, grande amiga e apoiadora Maria do Socorro Ferreira dos Santos e a todos os demais amigos que me acompanharam, e que também souberam compreender e entender minha ausências, durante esse período doloroso, mas agora gratificante;
Aos meus queridos Professores que me propiciaram excelentes momentos de aprendizagem durante toda formação acadêmica, pelo brilhantismo em que conduziram nossas aulas teóricas e pelas aulas práticas em clínica conduzidas com orientações precisas, considerações e encorajamento durante suas aulas a nós ministradas, compartilhando seus conhecimentos que tanto acrescentaram na nossa formação;
Aos colegas e companheiros das turmas de Graduação de Bacharel em Odontologia da Faculdade de Macapá, pelos debates, discussões e noites não dormidas, mas que só vieram a nos engrandecer ainda mais;
E finalmente, a todos aqueles que contribuíram, direta ou indiretamente, para que este trabalho pudesse ter começo, meio e fim. Que fique registrado o nosso mais profundo agradecimento
A habilidade de pensamento crítico permite uma mudança de cultura, de compreensão de vida, sendo um elemento necessário para o sucesso profissional do acadêmico, principalmente na área de Odontologia. (Cynthia Moura Louzada Farias, 2016).
LIMA, W.N.R. Preservação do Rebordo Alveolar, pós exodontia: O uso da membrana de polipropileno na Regeneração Óssea Guiada. Macapá (AP) 2017. 55 f. Monografia (Curso de Graduação em Odontologia) da Faculdade de Macapá-FAMA.
RESUMO
O presente trabalho analisou a relevância da preservação de rebordo alveolar, pós exodontia com o uso da membrana de polipropileno na regeneração óssea guiada. De acordo com a Revisão de Literatura, o uso da membrana de polipropileno na regeneração óssea guiada é uma prática para diminuir os defeitos ósseos que são comuns após a exodontia de dentes. Constatou-se que a ROG contribui na cicatrização alveolar através do uso do método da membrana de polipropileno e os tratamentos dos defeitos do rebordo alveolar na colocação de implantes dentários são importantes nas práticas atuais. Dessa forma a barreira de PP (Bone Heal) não necessita de uso associado com material para enxerto e que os estudos mostraram a viabilidade da utilização dessas barreiras após a extração dentária na redução de problemas no meio bucal. O PP é considerado biocompatível, sem consequências deletérias ao organismo. Seu uso na cavidade oral contribui para estabilizar o coágulo e regenerar o rebordo alveolar pós-exodontia.
Palavras Chaves: Rebordo alveolar. Polipropileno. Exodontia. Regeneração Óssea
LIMA, W.N.R. Preservação do Rebordo Alveolar, pós exodontia: O uso da membrana de polipropileno na Regeneração Óssea Guiada. Macapá (AP) 2017. 55 f. Monografia (Curso de Graduação em Odontologia) da Faculdade de Macapá-FAMA.
ABSTRACT
The present study analyzed the relevance of preservation of alveolar ridge, post-extraction with the use of polypropylene membrane in guided bone regeneration. According to the Literature Review, the use of polypropylene membrane in guided bone regeneration is a practice to decrease bone defects that are common after tooth extraction. ROG has been shown to contribute to alveolar healing through the use of the polypropylene membrane method and the treatment of alveolar ridge defects in the placement of dental implants is important in current practices. Thus, the PP (Bone Heal) barrier does not require any use associated with graft material and that studies have shown the feasibility of using these barriers after dental extraction to reduce problems in the oral environment. The PP is considered biocompatible, without deleterious consequences to the organism. Its use in the oral cavity contributes to stabilize the clot and regenerate the post-exodontic alveolar ridge.
LISTA DE ILUSTRAÇÃO
Figura 1 - 96 horas após extração. ... 18
Figura 2 - 6 semanas após extração ... 19
Figura 3 - Pulpotomia ... 21
Figura 4 - Pulpectomia ... 21
Figura 5 - Gengivite ... 22
Figura 6 - Periodontite ... 22
Figura 7 - Componentes Anatômica da Periodontia ... 23
Figura 8 - Rx mostrando a fratura ... 30
Figura 9 - Alvéolo após exodontia ... 30
Figura 10 - Áreas doadoras intra-orais mais comumente utilizadas pelos profissionais... 34 Figura 11 - Abertura do alvéolo... 39
Figura 12 - Perfuração da barreira ... 39
Figura 13 - Barreira Removida ... 39
Figura 14 - Alvéolo fechado ... 39
Figura 15 - Polipropileno no momento de sua inserção e sutura das bordas gengivais ... 41
Figura 16 - Raiz residual do dente ... 44
Figura 17 - Preenchimento de sangue ... 45
Figura 18 - Barreira recortada ... 45
Figura 19 - Membrana PP ... 45
LISTA DE SIGLAS
ABP - Osso Alveolar Propriamente Dito.
AP - Processo Alveolar.
APUD - Citado por. et al - Outros.
ePTFE - Polilactina 910 G - Gengiva.
OMS - Organização Mundial de Saúde.
PL - Ligamento Periodontal.
PP - Membrana Polipropileno.
PTFEe - Politetrafluoretileno.
PTFE - Politetrafluoretileno Expandido.
RA - Rebordo Alveolar.
RC - Cemento Radicular.
ROG - Regeneração Óssea Guiada.
RTG - Regeneração Tecidual Guiada.
TC - Tecido Conjuntivo.
TP’s - Tecido Periodontais.
TP - Tecido Pulpa.
LISTA DE SÍMBOLOS
XXI Vinte e um. mm Milimetro.
% Percentual.
ed Edição.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 12
1 A IMPORTÂNCIA DO REBORDO ÓSSEO ALVEOLAR... 15
1.1- REBORDO ÓSSEO ALVEOLAR... 15
1.2- TECIDO ÓSSEO E SUAS AÇÕES... 17
1.3- ANATOMIA MACROSCÓPICA DO PERIODONTO... 21
2 CONTEXTUALIZAÇÃO DA EXODONTIA... 25
2.1- EXODONTIA E AS TÉCNICAS DE PRESERVAÇÃO ALVEOLAR... 25
2.2- EXTRAÇÃO ATRAUMÁTICA E IMPLANTES IMEDIATOS... 28
2.3- TIPOS DE MEMBRANAS... 31
3 TÉCNICA DA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA-ROG... 34
3.1-O ENXERTO AUTÓGENO... 34
3.2-MEMBRANA DE POLIPROPILENO NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA ... 37
3.3-BARREIRA POLIPROPILENO... 40
3.4-DISCUSSÃO... 42
CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 48
INTRODUÇÃO.
A pesquisa trata da relevância da preservação de rebordo alveolar, pós exodontia com o uso da membrana de polipropileno na regeneração óssea guiada, com a finalidade da diminuição dos defeitos no osso alveolar e observando a aplicabilidade para reabilitação oral por meio de implantes.
Os resultados da exodontia incluem principalmente a reabsorção óssea alveolar e tardiamente atrofia do osso basal edêntulo. De acordo com Wang (2004, p.16), “o processo de reabsorção alveolar inicia-se rapidamente após a exodontia e reduz significativamente a possibilidade de inserção dos implantes sem enxertos ósseos.
De acordo com a Revisão de Literatura coletada e analisada a ROG surgiu do aperfeiçoamento da RTG (Regeneração Tecidual Guiada), preconizada na periodontia.
O uso da membrana de polipropileno na regeneração óssea guiada é uma prática para diminuir os defeitos ósseos que são comuns após a exodontia de dentes. A preservação do rebordo alveolar após a exodontia é uma instigação constante da odontologia contemporânea, principalmente quando existem perdas extensas que comprometem a reabilitação bucal de um paciente.
O objetivo geral da monografia é analisar a prática de preservação de rebordo alveolar, pós exodontia com o uso da membrana de polipropileno na Regeneração Óssea Guiada. Compreendendo a importância do rebordo alveolar e as práticas aplicadas na área de odontologia no combate as doenças na boca, apresentando de forma contextualizada sobre exodontia, as técnicas da Regeneração Óssea Guiada e analisando a Técnica de Regeneração Óssea Guiada-ROG e aplicação da Membrana de Polipropileno.
As hipóteses levantadas são: A Regeneração Óssea Guiada (ROG) contribui na cicatrização alveolar através do uso do método da membrana de polipropileno; os tratamentos dos defeitos do rebordo alveolar na colocação de implantes dentários são importantes nas práticas atuais para o profissional de odontologia e o tratamento desses defeitos apresentam vantagens e desvantagens após a ROG.
Assim, o interesse por este estudo surgiu em meio das exigências atuais no campo da Odontologia no que se refere a instalação de implantes através da ROG, principalmente no uso de membrana polipropileno. Justifica-se ainda, pela opção da
temática, que no século XXI, os implantes aumentaram pelo fato dos pacientes se preocuparem pela estética bucal, com técnicas ideais para a formação óssea na boca.
É importante dizer que, além da preservação no momento da extração dentária, existe também a possibilidade de realizar esse cuidado após a exodontia, principalmente nos métodos que possuem a finalidade de diminuir o impacto da reabsorção óssea durante a prática no processo alveolar após a exodontia.
Daí argumenta-se: O uso da membrana de polipropileno na Regeneração Óssea Guiada (ROG) é um procedimento seguro e previsível para a preservação de rebordo alveolar após a exodontia?
A pesquisa é de cunho bibliográfico, as fontes destacadas são: os documentos impressos e documentos legais: como artigos e monografias. Os conteúdos tratados nos documentos terão tratamento analítico, que posteriormente serão desenvolvidos em análise e discussão dos resultados, utilizando dados teóricos de pesquisadores que já trabalharam com a mesma temática pesquisada.
O levantamento da literatura baseia-se na pesquisa de periódicos indexados, além de artigos científicos, livros clássicos da literatura e monografias que abordem temas correlacionados com o trabalho de conclusão de curso de odontologia. É importante dizer, que as obras auxiliam nos procedimentos que visam a preservação do volume ósseo alveolar são eficazes para limitar as alterações horizontal e vertical da crista óssea pós-exodontia, no uso da membrana de polipropileno.
Como já foi citado, o propósito deste trabalho é analisar a literatura relacionada às informações necessárias da prática de preservação de rebordo alveolar, pós exodontia com o uso da membrana de polipropileno na Regeneração Óssea Guiada. O trabalho foi organizado em três capítulos em sua Revisão de Literatura.
No primeiro capítulo foram abordados diferentes pontos de vistas sobre a relevância de rebordo alveolar, após a extração dentária através da implantação da membrana polipropileno-prática adotada por muitos pacientes na proteção e cuidado dentário. Os autores traçaram os aspectos fundamentais da pesquisa referente ao ROG, implantes, atividades dentárias, tecido ósseo e a anatomia macroscópica do periodonto.
No capítulo 2 foi dedicado ao estudo contexto da exodontia através das técnicas para extração dentária e seus principais fatores. Em seguida a discussão
fez uma reflexão na preservação alveolar e os tipos de membranas utilizadas no ROG. A sequência abordou ainda o processo de reparo no interior do alvéolo com a formação de um coágulo rico em células e fatores de crescimento que guiarão uma neoformação e remodelamento ósseo, e epitelização dos tecidos moles.
No capítulo 3 foi analisado a Técnica de Regeneração Óssea Guiada-ROG e aplicação da Membrana de Polipropileno. Os artigos com o quais o trabalho constitui são fundamentais para ser compreendido a aplicação de cada fase da exodontia e seus efeitos após o trabalho realizado pelo profissional de odontologia, as consequências da pós-exodontia, ocorrências externas e internas da exodontia, e por último a prática e aplicabilidade da barreira do PP.
Seguindo a sequência do presente trabalho foi abordado a discussão através das Revistas Cientificas e Artigos que sustentam a importância do rebordo alveolar, pós exodontia com o uso da membrana de polipropileno na Regeneração Óssea Guiada, dos materiais utilizados para o procedimento cirúrgico durante o processo e aplicação da PP, bem como as vantagens da escolha dessa membrana no tratamento do rebordo alveolar.
Enfim, as considerações finais e as recomendações destacando se as hipóteses levantadas e os objetivos da pesquisa foram alcançados durante as etapas da pesquisa.
1 A IMPORTÂNCIA DO REBORDO ÓSSEO ALVEOLAR.
Os processos alveolares são as porções da maxila e mandíbula que suportam as raízes dentárias. O processo alveolar pode ser dividido em osso alveolar propriamente dito, radiograficamente conhecido correspondente a lâmina dura, que reveste internamente o alvéolo. (GONÇALVES, 2015).
Fica evidente, que a maxila necessita do alicerce das raízes. Daí surge o processo para recuperação do espaço vazio que ficou durante a extração dentária. As raízes expostas podem surgir até doenças na boca, como a periodontia crônica que se soma a placa bacteriana.
1.1-REBORDO ÓSSEO ALVEOLAR.
Tendo em vista definição do processo alveolar, Schropp et al (2003) ressaltou que o reparo alveolar após a exodontia consiste em uma cascata coordenada de eventos celulares e moleculares que se iniciam com o preenchimento do alvéolo com coágulo e levam à formação óssea no lugar do elemento dentário pré-existente.
Os eventos que se seguem ao reparo do alvéolo são caracterizados por mudanças tridimensionais na conformação óssea e assinalados por perda na altura do rebordo (cerca de 1 mm), e perda substancial no plano vestíbulo-lingual maior que 50% (4 a 6 mm). Dois terços dessa perda ocorrem durante os três primeiros meses após a extração e resultam em deformidades tanto do tecido duro quanto do tecido mole, afetando a habilidade de reabilitar o sítio com uma estética aceitável (TOMLIN et al, 2014).
Nessa perspectiva, o dente retirado deixa um espaço, e uma das estratégias mais adotada pelos profissionais de odontologia é a terapia com implantes, com a finalidade de substituir o local deixado pela extração. Nessa condição, a reabsorção do osso gera uma nova formação na gengiva.
O implante é uma das melhores opções. Para que o implante seja instalado na posição mais adequada, a área edêntula deve apresentar um volume ósseo suficiente, uma arquitetura favorável do rebordo alveolar e um contorno de tecido mole semelhante ao dos dentes vizinhos. O preenchimento desses requisitos
proporciona uma reabilitação funcional, estética e com maior taxa de sucesso em longo prazo (WANG e LANG, 2012 apud DIAS, 2015).
Em outras palavras, o implante representa a reabsorção do alvéolo, principalmente no aspecto de beleza e da organização bucal com o êxito durante todo processo.
Segundo Oliveira et al (2008) apud e Maruno (2015, p.8), nos dias atuais, o conceito de estética, que influência o sorriso do paciente, é um dos fatores de aceitação social. Perdas dentais, que podem ser encontradas em qualquer faixa etária, levam a necessidade de reposição, de preferência imediata. Umas das formas de reposição é por implantes.
De acordo com o contexto histórico das atividades dentárias, os primeiros implantes foram introduzidos em 1960 por Branemark et al (1987) e foi um protocolo de dois estágios cirúrgicos, considerado essencial para o sucesso da terapia com implantes. Dessa forma, vários profissionais demostraram a viabilidade do uso dos implantes para reabilitação oral.
Segundo Araújo & Lindhe (2005, p.23) apud Fiamengui Filho (2015, p.45), “a instalação imediata de implantes em alvéolos de extração não é, por isso, capaz de impedir as alterações morfológicas do rebordo alveolar, por não impedir o processo de reabsorção óssea”.
Complementando, a instalação do implante, Botticelli et al (2013, p.35) apud Fiamengui Filho (2015, p.45) afirma que “encontra-se presente entre o implante e as paredes ósseas do alvéolo, o preenchimento por osso não se completa, ocorrendo uma maior reabsorção no sentido horizontal do osso alveolar”. É por isso, que muitos especialistas em odontologia do século XXI estão sugerindo a incorporação do preenchimento do alvéolo com biomateriais-substância construída para prevenir a redução do volume do rebordo.
As técnicas de preservação de rebordo reduzem o processo de reabsorção e perda de volume ósseo alveolar; são previsíveis e potencialmente capazes de eliminar um segundo acesso cirúrgico para preparação do sítio implantar, permitindo a instalação adequada e a estabilidade do implante dentário, além de melhorar os resultados estéticos da prótese definitiva e favorecer a reabilitação precoce da região afetada (PAGNI et al, 2012).
É importante deixar claro, que as técnicas serão discutidas no segundo capítulo da pesquisa. No entanto, as técnicas principais são os enxertos xenógenos.
A técnica de enxerto é utilizada no preenchimento do alvéolo após a extração dental e atua como um arcabouço para que as células ósseas possam proliferar.
1.2-TECIDO ÓSSEO E SUAS AÇÕES.
O tecido ósseo é um tipo especializado de tecido conjuntivo. Assim como os outros tecidos conjuntivos, e composto por células, fibras e substancias amorfas, mas seu diferencial e a presença de material calcificado, o que lhe fornece dureza e resistência. (SGROTT et al, p.3, 2013).
No Brasil dados de projeções populacionais e de porcentuais de edentulismo foram utilizados para calcular o número absoluto de arcadas que precisaram de próteses totais até 2050. O grau de reabsorção nos processos alveolares de edêntulos, estão sujeitos a constante reabsorção óssea. (DAVARPANAH et al 2003). Os autores afirmam ainda que após exodontia, na maioria das vezes, ocorrem reabsorções ósseas alveolares que dificultam ou impedem a reabilitação protética conveniente, seja do ponto de vista estético ou funcional.
Outro ponto a ser destacado é atribuição do osso alveolar. Para Davarpanah et al (2003) apud Cambiachi (2015, p.37), “o processo alveolar é a porção da maxila e da mandíbula que forma e suporta os alvéolos dentários. Quando o dente é perdido, desaparece gradualmente, podendo ser uma estrutura óssea dependente dos dentes”.
A perda dentária é considerada um dos principais agravos de saúde bucal devido a sua alta prevalência, aos danos estéticos, funcionais, psicológicos e sociais que acarreta o sistema bucal. O rebordo alveolar tende a ser reabsorvido após exodontia com mais evidencia pelo vestibular, por questões nutricionais, e ainda que é ideal que ocorra uma intervenção após a exodontia para preservação do rebordo alveolar. (PERES et al, 2013).
De acordo com o autor Teles (2010, p,34), “o rebordo alveolar é fundamental para a reabilitação do paciente, sendo um dos fatores a ser avaliados de forma criteriosa nas limitações anatômicas do paciente durante o planejamento de reabilitação do paciente”.
A literatura cientifica enfatiza a importância de manter as dimensões do rebordo alveolar depois de extrações dentarias, visando a colocação de implantes ósseos integráveis. Entretanto, nem sempre se consegue um rebordo que permita a
estabilidade do implante, ou boa estética, principalmente em casos quando há defeitos ósseos extensos. (SALOMÃO et al, 2010).
Conforme análise, procedimentos avaliou a efetividade de materiais para preservação do rebordo alveolar são efetivos na manutenção da espessura e altura do rebordo em áreas pós-extração. (MELO et al, 2011).
A perda dos elementos dentários desencadeia uma série de mudanças no sistema estomatognático entre elas a alteração da forma e volume do rebordo alveolar, se tornando um desafio para o cirurgião restabelecer a função e estética do paciente. (LENIER et al, 2014).
A ausência de tecido ósseo remanescente nos rebordos alveolares tem sido um grande problema para a reabilitação estética e funcional dos pacientes para implantes, em função da atrofia alveolar continua e irreversível que ocorre pós extração, de etiologia multifatorial. (PINHEIRO et al 2014).
A reabsorção óssea alveolar, após a perda dos dentes é uma doença crônica e progressiva e cumulativa da reparação óssea de extrema importância que se avalie as condições ósseas após as exodontias, com vistas de propor opções de reabilitação protética, para que se estabeleça função e estética do paciente. (CUNHA, 2012).
Umas das primeiras experiências de cicatrização do alvéolo e alterações do processo alveolar após a extração dentária foi feita por Amler em 1969. A pesquisa teve voluntários humanos que após a exodontia as primeiras 24 horas teve como características a formação de um coágulo sanguíneo no alvéolo.
De acordo com Dias (2015, p.12), na primeira semana, o coágulo se contrai sendo substituído por um tecido de granulação e o epitélio da margem do tecido mucoso começa a proliferar para cobrir o tecido de granulação no alvéolo. Depois de 3 semanas surgiu a formação de osteóide começa a ocorrer na porção mais apical do alvéolo visualizada na figura 1.
Figura 1-96 horas após extração.
Dessa forma, fica evidente as fases da cicatrização do alvéolo durante as 96 horas. Extração do dente, hemorragia, sangramento e coágulo sanguíneo. Foi nesse tempo que começou se formar o tecido de granulação.
A formação do coágulo sanguíneo é a primeira ocorrência histológica a se observar após a exodontia. Forma-se nas primeiras vinte e quatro horas. A superfície livre do coágulo apresenta focos de coagulação de fibrina que se espalha em faixa onde se nota intenso acúmulo de polimorfonucleares neutrófilos. No interior do coágulo polimerizam-se delgadas trabéculas de fibrina formando um denso retículo, em cujas malhas albergam-se hemácias parcialmente degeneradas, granulócitos e, em menor proporção, linfócitos e monócitos. Os vasos sanguíneos do ligamento periodontal remanescente apresentam-se hiperêmicos, de onde se originam os neutrófilos, que circundam o coágulo ao longo da cortical óssea alveolar. Nesta fase os macrófagos começam a aparecer no interior do coágulo. (DIAS, 2015).
Na primeira semana após extração havia o tecido conjuntivo imaturo, formação de osteóide primário, proliferação epitelial conforme mostra a figura 2 na formação do tecido conjuntivo após 6 semanas.
Figura 2-6 semanas após extração.
De acordo com Dias (2015, p.13) já citada, o estudo de Amler só pôde avaliar os eventos que ocorrem na porção marginal do alvéolo. Além disso, seus
dados não incluíram a fase tardia da cicatrização alveolar, isto é, o processo de modelamento e remodelamento do tecido ósseo neoformado.
Já o tecido de granulação cicatricial sofre maturação transformando-se no “calo fibroso interalveolar”. A maturação segue uma orientação centrípeta, de modo que se apresenta sempre mais adiantada na periferia (superfície alveolar) que no centro do tecido de granulação que, vez por outra, ainda exibe resíduos de coágulo nesta fase. As zonas de maturação se caracterizam pelo predomínio da fase fibroblástica. A deposição das fibras colágenas é rápida e concomitante a substituição da fibrina. (LINDHE, 2010).
Outro ponto a ser destacado na formação de tecidos é a neoformação e remodelação óssea através da osteogênese intra-alveolar, pelo qual, seu desenvolvimento acontece área periférica para o centro.
No homem, a primeira evidência da neoformação óssea intra-alveolar surge por volta do décimo dia após a exodontia. A atividade osteogênica resulta, inicialmente, num tecido eosinófilo rico em células osteoplásticas, que prontamente evolui para uma estrutura trabecular imatura denominada tecido osteóide. O tecido ósseo neoformado imaturo difere substancialmente do tecido ósseo maturo original por apresentar estrutura trabecular irregular, fibras colágenas desorganizadas, concentração elevada de osteoblastos e osteócitos e menor grau de mineralização. (LINDHE, 2010).
Segundo Xavier (2011) apud Borges (2014), a neoformação óssea pode ocorrer em três estágios, que estão associados ao sucesso do enxerto: osteogênese, osteoindução e a osteocondução; o eu no caso da enxertia autógena esses estágios ocorrem como uma sobreposição de eventos, permitindo uma formação óssea mais rápida. A osteogênese é a formação e o desenvolvimento do osso, referindo-se a materiais orgânicos capazes de estimular a formação de osso, diretamente a partir de osteoblastos, ativando a formação de osso em locais ósseos, independente da área doadora.
Em relação aos reparos pulpares, os tratamentos conservadores, de modo geral, se baseiam na potencialidade dos tecidos. Este potencial varia, fundamentalmente, com as condições biológicas da polpa no momento da intervenção e com o material utilizado para o recobrimento direto do tecido pulpar.
Tanto na pulpotomia como no capeamento e na curetagem pulpar, a polpa exposta exibe uma ferida cirúrgica. O tratamento conservador desta ferida cirúrgica
(polpa exposta) consiste em colocá-la em contato com diversos materiais, denominados agentes protetores, que visam manter a vitalidade do tecido pulpar e estimular, ao mesmo tempo, seu processo de reparo através da formação de dentina reparadora ou simplesmente de barreira calcificada. (DIAS, 2015, p.14).
1.3-ANATOMIA MACROSCÓPICA DO PERIODONTO.
A doença periodontal avançada destrói os tecidos de suporte dentário e pode levar a perda dentária, o que torna necessário uma reabilitação protética que devolva função e estética. Dessa forma, a avaliação da condição periodontal e da história médica/ sistêmica do paciente candidato a reabilitação dentária é fundamental para o planejamento e prognóstico corretos, de modo a devolver a harmonia funcional de todo o sistema estomatognático. Para tanto, a prótese periodontal foi originalmente concebida como um meio de correlacionar as várias especialidades da clínica odontológica, enfatizando que a periodontia é a ciência clínica básica de toda a odontologia (AMSTERDAM e ABRAMS, 1969; AMSTERDAM, 1974).
A doença periodontal é uma infecção e é uma doença infecto-inflamatória que acomete os tecidos de suporte (gengiva) e sustentação (cemento, ligamento periodontal e osso) dos dentes. É caracterizada pela perda de inserção do ligamento periodontal e destruindo o tecido ósseo adjacente. (CUNHA, 2012).
A presença de restaurações subgengivais, excessos ou falta de materiais restauradores no término cervical são fatores que facilitam o acúmulo de placa, sendo essa a causa local e principal para o início e progressão da doença Fonte: Lindhe (2010) adaptado de Amler (1969). Fonte: Lindhe (2010) adaptado de Amler (1969).
periodontal (NEWCOMB, 1974; CARNEVALLE et al., 1990). Os tecidos periodontais devem ser considerados de suma importância quando se diz respeito à reabilitação oral. O ideal é basear-se em três condições essenciais como ausência de inflamação, presença de gengiva ceratinizada e ausência de bolsa periodontal. (MAYNARD e WILSON, 1979).
Figura 5: Gengivite.
Figura 6: Periodontite.
Fonte: Lindhe (2010) adaptado de Amler (1969).
A figura 6 demonstra o ataque de poli bactérias, causando inflamações e posteriormente prejudicando a estrutura dental do ser humano.
As doenças periodontais são infecções multifatoriais iniciadas por um complexo de espécies bacterianas (infecções poli microbianas ou poli bacterianas) que interagem com os tecidos e células do hospedeiro, causando a liberação de um grande número de citocinas, quimosinas e mediadores inflamatórios, alguns dos quais podem levar à destruição das estruturas de suporte periodontal. (LINDHE, 2010).
O periodonto é o conjunto de tecidos integrados pela gengiva, osso alveolar, cemento e ligamento periodontal formando um complexo de desenvolvimento biológico e funcional. É passível de sofrer alterações com a idade e está sujeito a alterações morfológicas e funcionais pela interação com o meio ambiente. O periodonto normal é dividido em periodonto de proteção – constituído pelo complexo mucogengival e composto pela gengiva marginal livre, papilar, inserida e pela união mucogengival e mucosa alveolar; e periodonto de suporte ou sustentação – constituído pelo ligamento periodontal, osso alveolar e cemento radicular. O periodonto de proteção tem a importante função de promover a homeostasia, vedando o meio interno e assim permitindo que o hospedeiro mantenha a saúde periodontal frente às constantes agressões provocadas pela presença da placa bacteriana ou por estímulos físicos. Já o periodonto de suporte tem a função essencial de sustentação dos dentes, bem como uma função sensorial, formativa, nutricional e de inervação (CARRANZA, 1983; LINDHE et al., 2010).
Figura 7: Componentes Anatômicos do Periodonto.
A figura 7 mostra os Componentes Anatômicos do Periodonto: Gengiva (G), Ligamento Periodontal (PL), Cemento Radicular (RC). O osso alveolar é constituído por dois componentes: Osso Alveolar Propriamente Dito (ABP) e o Processo Alveolar. (AP). (ANDRADE, 2011).
Cada componente da figura possui sua função na Anatomia macroscópica como a Gengiva, Ligamento periodontal, Osso alveolar e o Cemento. Por exemplo, na Gengiva macroscópica temos como características clínicas: Gengiva livre, Ranhura gengival livre, Gengiva inserida, Junção muco gengival e Mucosa alveolar.
2 CONTEXTUALIZAÇÃO DA EXODONTIA.
A extração dentária está relacionada a vários fatores: doenças periodontais severas, insucesso em tratamentos endodônticos, protéticos, ortodônticos e traumas dentais. Com isso, deve-se procurar os procedimentos que nos proporcionam manter preservadas as estruturas de tecidos moles e duros que estejam ao redor do dente (MISH & SUZUKI, 2008 apud QUEIROZ, 2015).
Na doença periodontal coexistem um grupo de doenças inflamatórias, incluindo gengivite e periodontite, que afetam os tecidos de sustentação do dente, podendo levar à perda irreversível do periodonto, em estágios mais avançados (ARAÚJO & SUKEKAVA, 2007).
2.1-EXODONTIA E AS TÉCNICAS DE PRESERVAÇÃO ALVEOLAR.
Segundo Serafim (2012, p.05), “um exame da condição periodontal de um paciente inclui: avaliação radiográfica, avaliação clínica da inflamação dos tecidos periodontais, registo da profundidade de sondagem e dos níveis clínicos de inserção”.
Nessas perspectivas, as doenças periodontais contribuem para o aumento dos dados estatísticos no aumento de extração dentária, principalmente nas inflamações nas gengivas, que podem ser detectados através da radiografia e avaliação clínica.
Os dados radiográficos são apresentados como indicadores de perda óssea média por elemento e número de superfícies dentárias que exibem perda óssea excedente a certos limiares. Através da avaliação radiográfica analisa-se a presença de lâmina dura intacta, extensão do espaço do ligamento periodontal, morfologia da crista óssea, distância entre a junção cimento-esmalte e o nível mais coronário onde o espaço do ligamento periodontal é considerado com a sua espessura normal (LINDHE et al, 1999).
Após extração dos dentes ocorre a reabsorção do alvéolo, gradualmente ao longo da vida e a remodelação da crista alveolar nos sentidos horizontais e verticais. O processo de reabsorção alveolar é maior nos primeiros 6 meses após a exodontia, continuada a cada ano, em 0,5% à 1,0%, por toda vida. A reabsorção óssea
horizontal pode resultar em uma perda de até 50% da porção vestibular do osso alveolar (SCHROPP et al, 2003 apud QUEIROZ, 2015).
Outro fator para o grande número de extração dentária é o insucesso em tratamentos endodônticos. Os critérios associados ao insucesso estão relacionados, as práticas adotadas pelos critérios que variam de médico para médico, bem como, no período de acompanhamento dos pacientes, com a diversidade das técnicas operatórias e com a experiência dos operadores.
Segundo Friedman (2006), considera-se que, na avaliação do tratamento, o sucesso pressupõe que uma radiografia pós-operatória de controlo deve mostrar o desaparecimento da doença; salienta-se que, com Friedman, o recurso a critérios radiográficos tornou a avaliação mais objetiva e rigorosa, não surpreendendo que, por isso, as taxas de sucesso tenham ficado mais reduzidas.
A falha nos tratamentos está, principalmente, relacionada com a manutenção ou nova infecção bacteriana, o que pode ser causada por erros nos procedimentos de preparo dos canais, de obturação e restauração. Com base nestas informações, o presente trabalho tem por finalidade analisar e discutir as principais causas de insucesso em tratamentos endodônticos. (LUCKMANN, 2013).
Um tratamento endodôntico é considerado como insucesso quando a radio lucidez periapical persiste até um período de 4 anos, ou quando os sintomas e sinais clínicos são manifestados pelo paciente durante um período inferior àquele. (SOCIEDADE EUROPEIA DE ENDODONTIA, 2006).
As bactérias e seus subprodutos estão diretamente implicados nos casos de insucessos em endodontia, seja em complicações durante as intervenções, no pós-operatório imediato ou mediato. Autores da área de odontologia apontam que as causas principais dos insucessos são a percolação apical, que pode ser causada pela incompleta obturação ou pela não detecção e tratamento de todos os canais de um dente.
Para Gabardo et al (2009), a maior causa de falhas é relacionada à obliteração incompleta do canal, seguida pela perfuração da raiz. Muitas falhas atribuídas à obturação inadequada do canal, na verdade, têm origem no preparo do mesmo. Se o preparo está incorreto, muito provavelmente a obturação será também inadequada. No estudo realizado observa-se que os fracassos no tratamento endodôntico podem se caracterizar pela presença de lesão periapical, decorrente da disseminação e invasão de microrganismos resistentes na região do periápice, em
conjunto com a resposta sintomatológica. Sabendo que tais falhas podem ser evitadas, é importante avaliar o número de insucessos, para que os profissionais evitem estes problemas.
Para a autora Carvalho (2012, p.11), A reabsorção do rebordo alveolar após a exodontia é uma consequência inevitável e ocorre através de um padrão variável de modelação e remodelação ósseas fisiológicas, gerando perda progressiva do contorno do rebordo alveolar.
Daí a importância, da preservação do rebordo pelo qual consiste nos procedimentos que serão realizados no momento da extração dentária, sendo como principal objetivo de diminuir a reabsorção da crista e aumentar a formação óssea dentro do alvéolo.
Carvalho (2012, p.12) sustenta ainda que:
Com o passar do tempo, áreas edêntulas sofrem um processo contínuo de reabsorção. Este processo tem início logo após a exodontia, com a qual as paredes do alvéolo perdem altura e espessura, principalmente na região vestibular. Em determinados casos, a inserção imediata dos implantes não é possível e os enxertos ósseos podem ser empregados nessas situações, em alvéolos pós-extração, com o objetivo de manter as dimensões alveolares e melhorar a qualidade óssea local.
Ressalta-se que, em determinados casos, a inserção imediata dos implantes não é possível devido a patologia perirradicular estabelecida por infecção pulpar, o egresso de bactérias e seus produtos de tecidos perirradiculares induz inevitavelmente alterações patológicas nestes.
As patologias perirradiculares de origem bacterianas, sejam periodontais ou endodônticas são capazes de alterar as condições ósseas estimulando a atividade osteoclástica e a liberação de exotoxinas, que agridem diretamente o osso alveolar e periapical, dificultando a inserção imediata de implantes nos alvéolos após a extração. Algumas situações clínicas mais comuns são:
I-Perda de inserção periodontal, que leva à mobilidade excessiva e consequente exodontia; II-Lesões periapicais, que evoluem em direção cervical, caracterizando uma lesão endopério, levando a perda do dente.
Várias técnicas atualmente vêm sido citadas para preservação alveolar após exodontia com o intuito de manter um rebordo adequado tanto funcional quanto
estético. (BARTEE, 2001 apud QUEIROZ, 2015. p.13). Destaca-se entre essas técnicas: Extração atraumática, implantes imediatos e ROG.
No Brasil, a demanda por serviços odontológicos ainda é muito grande, sendo oferecidos à população, quase que exclusivamente, procedimentos clínicos convencionais, visando o tratamento curativo. Apesar do crescente aumento na procura por serviços odontológicos na rede pública, as ações preventivas devem ter um lugar de destaque, provendo o cidadão de informações adequadas à manutenção de uma boa saúde, para que este não necessite mais do tratamento curativo. O ART, preconizado pela OMS para a saúde pública, deve ser utilizado pelos profissionais das equipes de saúde bucal inseridos no Programa de Saúde da Família como alternativa simples e eficiente para a prevenção e o combate à doença cárie (FOSCHETTI, 2010).
2.2-EXTRAÇÃO ATRAUMÁTICA E IMPLANTES IMEDIATOS.
A extração atraumática é uma das técnicas citadas com resultados positivos para preservação das paredes ao redor do dente. Existe uma variação nesta técnica de acordo com o tipo e características do dente a ser extraído. O método mais tradicional é a utilização de incisões apenas intrasuculares e utilização de um periótomo que irá luxar o dente causando um espessamento dos ligamentos periodontais facilitando a remoção do dente, quando o dente apresenta mais de uma raiz, realiza-se a separação das raízes através de uma broca facilitando a remoção das raízes uma de cada vez. Após a exodontia deve-se fazer a curetagem do alvéolo para remover qualquer tecido inflamatório que apresenta no local (KUBILIUS et al., 2012).
A técnica de exotontia atraumática inicia-se com incisões intra-suculares ao redor do dente liberando as fibras inseridas de tecido conjuntivo que ficam aderidas ao osso. Quando necessário é importante fazer a odontosecção para reduzirmos o dente. Utiliza-se um periótomo entre a crista marginal, ao longo do eixo do dente, auxilia no desprendimento do ligamento periodontal, causando uma expansão do osso e empurrando o dente. Após a exodontia deve-se fazer a curetagem do alvéolo para remover qualquer tecido inflamatório que esteja no local, melhorando assim a formação de um novo tecido ósseo. (DOUGLASS, 2005 apud QUEIROZ, 2015).
Sabe-se que muitas vezes os dentes necessitam serem extraídos por diversos fatores de insucessos. Destaca-se as doenças endodônticos, periodontais protéticos ou ortodônticos. É importante dizer, que a exodontia só pode ser realizada a partir do momento que forem feitos o diagnóstico clínico e radiográfico do dente a ser extraído. Para Misch (2008), “as extrações atraumática tem se tornado cada vez mais imprescindíveis pela preservação de osso nos locais receptores de implantes dentais”.
Horowitz et al (2012) compararam a exodontia tradicional com exodontia atraumática e teve resultado mais favoráveis com extrações atraumáticas, conseguindo manter maior volume do rebordo alveolar e melhor preservação dos tecidos moles. Ainda os autores afirmaram que a reabsorção do rebordo alveolar após a extração é inevitável, mas pode ser reduzida ao utilizar técnicas mais conservadoras.
Outra técnica citada e discutida no campo da exodontia com a intenção de preservação do alvéolo são os implantes imediatos em alvéolos frescos. Segundo Araújo & Sukekava (2007, p.23), “os implantes necessitam estar indicada. Devem-se avaliar a indicação da exodontia por exemplo: insucesso no tratamento endodôntico, problemas periodontais, fraturas de raízes e limitações de tratamentos protéticos”.
Os autores Kan, Rungcharassaeng, Lozada (2003) apud Queiroz (2015), com o intuito de avaliar a influência da técnica de preservação alveolar com implantes instalados em alvéolos frescos realizaram um estudo em humanos. Foram extraídos dentes através da técnica de cirurgia atraumática e instalados implantes no mesmo momento, confeccionando provisórios sobre componentes e ajustando a oclusão dos pacientes. Realizaram-se analises dos sucesso e insucesso dos implantes, avaliaram as dimensões das paredes alveolares, por 3, 6 e 12 meses após instalação dos implantes. Obtiveram 100% de sucesso em implantes com carga imediata comparado com carga tardia, a remodelação foi apenas reduzida. Com base dos resultados deste estudo, concluíram que instalação de implantes imediato com provisório cimentado em região anterior obteve um sucesso mantendo a arquitetura dos tecidos do dente extraído. Além de minimizar o trauma emocional de perda de um dente na maxila em região anterior.
Segundo Rosa (2009), o Implante Imediato é instalado imediatamente após a extração dentária. O meio mais eficaz de preservar tecidos moles e duros após exodontia é a imediata instalação de implantes. Além de reduzir o número de
intervenções cirúrgicas e o tempo de tratamento, a inserção de implantes em alvéolo fresco pode promover uma cicatrização mais rápida e efetiva.
O primeiro implante realizado após extração foi chamado de “implante imediato”, ocorreu em 1978. (MALÓ, 2003). As próteses imediatas conseguem devolver ao paciente, de forma rápida, a função e a estética, além de permitir visualizar com antecedência possíveis dificuldades na realização da prótese definitiva (VIEIRA et al, 2003).
Esta técnica foi introduzida com objetivo de diminuir as etapas cirúrgicas, evitar a reabsorção do rebordo alveolar e diminuir o tempo entre a exodontia até a instalação do implante, juntamente com a confecção da prótese (SCHWARTZ-ARAD e CHAUSHU, 2005).
Para Queiroz (2015, p.23), “ao ser planejada a instalação de implante imediato pós exodontia, um guia cirúrgico deve ser usado para maior orientação onde deverá ficar o posicionamento do implante e um provisório com boa conformação para adaptar na região”.
Dessa forma, de acordo com as concepções dos estudiosos, a técnica de implantes imediatos com provisório cimentado em região anterior consegue obter um sucesso mantendo a arquitetura dos tecidos do dente extraído e diminuir o trauma emocional de perda de um dente na maxila em região anterior.
De acordo com Málo (2003, p.44), “a colocação imediata do implante após exodontia pode ajudar a preservar a dimensão do osso alveolar, permitindo a instalação de implantes mais longos, de diâmetros maiores e melhorando a relação coroa”.
Já Moraes Júnior et al (2015, p.22) afirma que, “a superfície de contato osso-implante aumenta, diminuindo a quantidade de força causada pela carga oclusal na interface osso-implante e atingindo uma melhor taxa de sucesso”.
Figura 8: Rx Mostrando a fratura. Figura 9: Alvéolo após exodontia.
A técnica do implante imediato e sua estabilidade de princípio é um dos fatores principais para a sobre vida do implante. Para tanto, a técnica de fresagem deve ser realizada de modo a conseguir estabilidade do implante no terço apical do alvéolo, sendo obtida com a utilização de implantes cônicos por se assemelharem ao formato da raiz, e com superfície tratada. (OLIVEIRA, 2008).
2.3-TIPOS DE MEMBRANAS.
Diversos tipos de membranas têm sido utilizados no desenvolvimento do método da ROG em estudos clínicos e experimentais. As membranas podem ser confeccionadas politetrafluoretileno (PTFE), e o politetrafluoretileno expandido (ePTFE), polilactina 910, coldgeno, ácido polilático, ácido poliglicolico, poliuretano, sulfato de cálcio, tela de microtitânio, lâminas de titânio e principalmente de polipropileno. (HAMMERLE e JUNG, 2003).
Membranas de polipropileno em forma de tela são utilizadas em medicina e esse material é considerado biocompatível, sem consequências deletérias ao organismo. Seu uso na cavidade oral contribui para estabilizar o coágulo e regenerar o rebordo alveolar pós exodontia. (SALOMÃO, 2009).
As membranas comumente são confeccionadas por materiais classificados em reabsorvíveis e não reabsorvíveis, independentemente disto, estas devem apresentar biocompatibilidade, semipermeabilidade clínica e capacidade de manutenção do espaço.
Apesar das membranas não reabsorvíveis serem mais utilizadas para a regeneração óssea, o fato de requerer uma segunda intervenção cirúrgica levou o desenvolvimento de materiais reabsorvíveis. Mas, o tempo para degradação dos diferentes materiais é difícil de ser controlado, o que pode comprometer a cicatrização e o processo de regeneração, assim, a membrana de politetrafluoretileno expandido (PTFEe) ainda é vista como o padrão ouro e, portanto, os novos materiais deveriam ter os seus resultados comparados aos do PTFEe. (SALOMÃO, 2012).
As membranas podem ser mais amplamente divididas em não-absorvíveis e absorvíveis. As membranas não reabsorvíveis podem ser constituídas por politetrafluoretileno expandido (PTFEe), PTFEe reforçado com titânio, PTFEe de alta densidade ou malhas de titânio e as de polipropileno.
Destaca-se primeiramente as membranas não absorvíveis de politetrafluoretileno expandido (EPTFe). Após o primeiro procedimento bem-sucedido de ROG, este material passou a ser amplamente utilizado tornando-se padrão para os procedimentos de regeneração óssea. Caracterizado como um polímero de alta estabilidade em sistemas biológicos, ele resiste A degradação pelos tecidos hospedeiros e microrganismos, não induzindo respostas imunes. (HAMMERLE e JUNG, 2003).
As primeiras membranas utilizadas com sucesso em regeneração óssea guiada eram de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) não reabsorvíveis. A eventualidade de uma exposição trazia risco de infecção, obrigando a sua remoção prematura. Esses inconvenientes levaram ao desenvolvimento de membranas reabsorvíveis de colágenos ou de polímeros de ácido polilactinico. (VIEIRA et al, 2010).
Chiapasco e Romeo (2007, p.06), “as membranas não-reabsorvíveis são formadas por camadas sobrepostas de teflon de estrutura altamente ordenada, isso lhes confere uma porosidade controlada que permite a passagem de líquidos”.
Os autores afirmam ainda que, as membranas são constituídas por duas partes, uma periférica de maior porosidade e flexibilidade que garante a adaptação ás margens dos defeitos ósseos; e outra de menor permeabilidade com maior rigidez. Sua desvantagem é a necessidade de intervenção cirúrgica adicional para a sua remoção e as possíveis complicações associadas a exposição da membrana, levando a possível infecção sendo necessária remoção imediata e interrupção do processo regenerativo.
Destaca-se ainda a membrana não reabsorvíveis de titânio, quando se almeja formação óssea de grandes defeitos ou áreas acima do rebordo, as membranas convencionais de ePTFE não mantêm idealmente o espaço, a menos que suportadas por material de enxertia. Uma alternativa é a utilização de membranas com forma estável, como as reforçadas com titânio.
Membrana de ePTFE reforçada com titânio é indicada para situações em que se deseja a formação de osso com grandes defeitos compostas de uma dupla camada de ePTFE com titânio interposto (HAMMERLE; JUNG, 2003). Essas barreiras incorporam em sua estrutura um “esqueleto” formado por uma lâmina de titânio delgada (CHIAPASCO; ROMEO, 2007). As membranas de titânio são capazes de promover a formação de quantidades significantes de novo osso e
manter espaço suficiente sem uso de dispositivo de suporte. (CARRANZA et al, 2003).
Outra modalidade de membrana que se destaca para aplicabilidade na odontologia são as absorvíveis. Os autores Hammerle & Jung, já citado recordam que, “a efetividade das membranas absorvíveis tem aumentado. Enquanto que as não absorvíveis têm diminuído a sua importância clinica se restringindo a indicações especificas”.
É evidente, que o aumento do uso da membrana absorvíveis apresenta fatores relacionados a diminuição ao risco de dano aos tecidos e apresenta um custo que favorece a ROG.
As membranas absorvíveis, além de não necessitarem de uma intervenção cirúrgica para sua remoção, ainda apresentam vantagens adicionais como, otimização da cicatrização dos tecidos moles, em algumas membranas ocorre incorporação pelos tecidos hospedeiros, e reabsorção rápida em caso de exposição, diminuindo a probabilidade de tomarem-se fatores retentivos que propiciam a contaminação bacteriana. (LORENZONI et al., 2000).
Umas das membranas absorvíveis muito utilizada na medicina e odontologia e à base de colágeno que são extensamente utilizadas, diversos estudos demonstram segurança no tratamento. A esse respeito Chiapasco & Romeo (2007, p.23) afirmam que:
A membrana de colágeno que é derivado da dura máter do encéfalo humano, que é coletado e submetido ao processo de liofilização, para a eliminação de substâncias antigênicas, antes de seu posicionamento deve-se reidratar por imersão da membrana por soro fisiológico. Estudos mostram resultados semelhantes ao se aplicar o método de ROG quando comparadas com membranas não absorvíveis, como as ePTFE.
Com base nessas informações as membranas reabsorvíveis, ao contrário das membranas não-reabsorvíveis desviam a atenção do organismo para outro processo, que é a sua própria remoção do local. A alumina, uma membrana aloplástica que apresenta características de passividade no processo cicatricial, ou seja, faz o isolamento, espaçamento e estabilização, mas não gera nenhum mecanismo capaz de alterar o processo. (MALÓ, 2003).
3 TÉCNICA DA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA-ROG.
As técnicas e os materiais em uso atualmente facilitam a preservação óssea antes da instalação dos implantes permitindo maior previsibilidade dos resultados funcionais e estéticos. Os métodos de preservação alveolar após as extrações podem ser utilizados com uma variedade de materiais tais como: enxertos autógenos, alógenos, xenógenos ou aloplásticos. (OGHLI & STEVELING, 2010).
3.1-O ENXERTO AUTÓGENO.
O enxerto autógeno é considerado biologicamente o padrão ouro (Gold Standard) para reconstrução dos rebordos maxilares e mandibulares, por apresentar vantagens quanto às propriedades antigênicas, angiogênicas e é o único que mantém propriedades osteoreparativas, osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras. (FERREIRA, 2001).
A enxertia óssea pode ser classificada de acordo com a área doadora: intra ou extrabucal. A escolha de áreas doadoras, quando optado pelo enxerto ósseo autógeno, depende do volume da perda óssea e consequentemente a quantidade de osso requerido para a reconstrução, do tipo de defeito ósseo que o paciente apresenta, do planejamento cirúrgico-protético, conformação geométrica do rebordo, das condições gerais do paciente e do bom posicionamento tridimensional das ancoragens, a fim de suportar as forças da oclusão. (MAIOR, 2006 apud BORGES, 2014).
Figura 10: Áreas doadoras intra-orais mais comumente utilizadas pelos
profissionais.
A autora Borges (2014) já citada anteriormente afirma que os enxertos ósseos intrabucais oferecem práticas segura para o desenvolvimento do volume ósseo em reabilitações menores, e com baixa morbidade e desconforto pós-operatório mínimo. Além disso, a atividade pode ser realizada no próprio consultório odontológico.
A técnica da ROG teve suas primeiras experiências em roedores (ratos), com o objetivo de avaliar a possibilidade da aplicação do princípio da regeneração tecidual guiada na regeneração óssea. (DAHLIN et al 2000).
Segundo Oghli & Steveling (2010, p.61),
Os defeitos ósseos do tipo "lado a lado" com 5mm de diâmetro, no ângulo da mandíbula de ratos, recobertos, tanto no lado lingual como no vestibular, com uma membrana de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e) tiveram completo preenchimento ósseo no lado teste após 6 semanas. No lado controle, nenhum preenchimento ósseo foi observado durante o experimento.
A ROG baseia-se no conceito da osteopromoção, que se refere ao uso de meios físicos para promover um selamento total de um local anatômico para prevenir que outros tecidos, principalmente tecido conjuntivo, interfiram na osteogênese, bem como no direcionamento da formação óssea. Esta barreira é colocada em contato direto com a superfície óssea circundante, posicionando o periósteo na superfície externa da membrana. (ANDRADE-ACEVEDO et al, 2004).
O uso de membranas com a finalidade de barreiras para a regeneração dos defeitos ósseos é conhecida com regeneração óssea guiada e foi descrito, em 1959, por Hurley e colaboradores que realizaram cirurgias de fusão espinhal utilizando barreiras de celulose tomadas de um filtro (Millipore) para excluir o epitélio da participação na reparação dos sítios ósseos e concluíram que tal membrana funcionou não apenas como uma membrana semipermeável, mas também impediu a invasão dos tecidos moles na área de formação do novo osso. (CARVALHO, 2012).
Para Hammerle et al (2004, p,23) “a compreensão atual dos mecanismos que levam a regeneração dos tecidos ainda está de acordo com estes conceitos iniciais”.
Os princípios das membranas abrangem possuir propriedades oclusivas, ou seja, possuir permeabilidade tal que permita a difusão de plasma e nutrientes, porém
não a passagem de células não osteogênicas, biocompatibilidade, funcionar como suporte físico ao tecido mole circundante, prevenindo o colapso deste espaço que será preenchido com um coágulo sanguíneo necessário para a formação óssea, proteger a delicada rede vascular durante a organização do coágulo, e finalmente, agregar estabilidade biomecânica para permitir que o espaço seja excluído de forças tencionais para formação do novo osso. (ANDRADEACEVEDO et al., 2004).
O estudo de Fugazzoto (2005, p.72) avalia com o sucesso a prática do ROG e têm se tornado uma importante opção na terapia clínica com implantes. Estudos demonstraram altas taxas de sucesso na regeneração do tecido ósseo em torno de implantes em função, quando comparados a sítios que não receberam tratamento à base de regeneração óssea.
ROG é o método mais amplamente usado para aumento ósseo na prática odontológica. Já que o osso é um tecido de crescimento relativamente lento, tanto fibroblastos como células epiteliais têm a oportunidade de ocupar o espaço disponível com mais eficiência em construir um tecido conjuntivo mole muito mais rápido do que o osso é capaz de crescer. Assim, o mecanismo biológico do ROG é a exclusão das células indesejáveis no espaço preenchido pelo coágulo sobre a membrana. Neste contexto existem condições para as células tronco e células osteprogenitoras se diferenciarem em osteoblastos, que depositam a matriz óssea. Portanto, a membrana cria um espaço solitário que permite ao osso usar a sua grande capacidade natural de modo seguro e protegido. (BUSER, 2010 apud CARVALHO, 2012, p.17).
No estudo de preservação alveolar após a exodontia, os autores demonstraram que a ROG é uma prática utilizada a osteointegração como princípio biológico e está indicada para a regeneração óssea em alvéolos frescos, defeitos ósseos, que tenham paredes ósseas remanescentes.
Diante disso, a nova formação óssea ao redor dos implantes instalados imediatamente após e exodontia ou para corrigir perda óssea (peri implantar) que ocorre após a óssea integração. Nessa contextualização, são classificados como óssea promotores, quanto à característica física, ou seja, são meios físicos que promovem o isolamento anatômico de um local, permitindo a seleção e proliferação de um grupo de células, predominantemente osteoblastos, a partir do leito receptor e simultaneamente impedem a ação de fatores concorrentes inibitórios ao processo de regeneração.
3.2-MEMBRANA DE POLIPROPILENO NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA.
Segundo os autores os processos alveolares são as porções da maxila e mandíbula que suportam as raízes dentárias. O processo alveolar pode ser dividido em osso alveolar propriamente dito, radiograficamente conhecido correspondente a lâmina dura, que reveste internamente o alvéolo. (GONÇALVES, 2015).
O tecido ósseo é um tipo especializado de tecido conjuntivo. Assim como os outros tecidos conjuntivos, e composto por células, fibras e substancias amorfas, mas seu diferencial e a presença de material calcificado, o que lhe fornece dureza e resistência. (SGROTT et al, 2013, p.3). De acordo com Teles (2010, p.44), “o Brasil dados de projeções populacionais e de porcentuais de edentulismo foram utilizados para calcular o número absoluto de arcadas que precisaram de próteses totais até 2050”.
Nestas condições os autores Davarpanah et al (2003, p.23) revelam que “o grau de reabsorção nos processos alveolares de edêntulos, estão sujeitos a constante reabsorção óssea”. É evidente que os dados estatísticos em relação ao edentulismo mostra um número alto no Brasil, tanto total como parcial. As situações de edentulismo ocasionadas durante toda vida de uma pessoa, podem ser evitados através de orientação odontológica e atuação preventiva, principalmente no que se refere a exodontia.
Para Salomão et al (2009, p.55), “após exodontia, na maioria das vezes, ocorrem reabsorções ósseas alveolares que dificultam ou impedem a reabilitação protética conveniente, seja do ponto de vista estético ou funcional”.
A perda dentaria é considerada um dos principais agravos de saúde bucal devido a sua alta prevalência, aos danos estéticos, funcionais, psicológicos e sociais que acarreta o rebordo alveolar tende a ser reabsorvido após exodontia com mais evidencia pelo vestibular, por questões nutricionais, e ainda que é ideal que ocorra uma intervenção após a exodontia para preservação do rebordo alveolar. (SGROTT, 2013).
Percebe-se que a perspectiva que norteia o processo após exodontia, do ponto de vista do ramo da odontologia, representa a preocupação do paciente pela estética e a saúde. Daí a importância, da preservação do rebordo alveolar para diminuir os problemas bucal.
Teles & Daniel (2010, p.45), “o rebordo alveolar e fundamental para a reabilitação do paciente, sendo um dos fatores a ser avaliados de forma criteriosa nas limitações anatômicas do paciente durante o planejamento de reabilitação do paciente”.
Uma das propriedades sugeridas à técnica da regeneração óssea guiada é que as barreiras não reabsorvíveis, expostas ao meio bucal, controlem ou evitem o infiltrado de células de tecidos moles, favorecendo a proliferação de células ósseas no interior do alvéolo, sem a necessidade de um material de enxerto dentro dele, necessitando apenas, que os alvéolos estejam preenchidos totalmente com sangue.
Dessa forma, a tal pesquisa demonstra a eficiência da barreira de polipropileno, na regeneração tecidual guiada após exodontia para a restabelecer o alvéolo. A ROG com barreira de polipropileno (Bone Heal® - INP, São Paulo), tem o objetivo de preparar os tecidos ósseo e mucoso para instalar em um segundo tempo um implante osteointegrável. A esse respeito a autora Cunha (2012, p.4) evidencia que: “Somente uma barreira de polipropileno (Bone Heal® - INP, São Paulo) sem a associação de nenhum material de preenchimento (enxerto ou implante de biomateriais) ”.
As características da membrana de polipropileno (PP) são muito parecidas com as características da membrana de d-PTFE, entre as quais, podem ficar expostas ao meio bucal, ambas tem resistência à pressão dos tecidos moles sem entrar em colapso, preservam a gengiva queratinizada, não produzem reações adversas nos tecidos moles, são de fácil remoção clínica, não necessitando de procedimento cirúrgico, fácil manuseio cirúrgico sem necessidade de retalhos para fechamento primário, podem ser preenchidas apenas com sangue e então, a barreira foi recortada para isolar o defeito ósseo. (CUNHA, 2012).
A autora descreve ainda que, inserida entre os retalhos vestibular e palatino foi mantida em posição através de sutura apenas nos retalhos, sem que houvesse perfuração da barreira as margens dos retalhos foram deixadas intencionalmente distantes entre si, de tal modo que a barreira permanecesse intencionalmente exposta ao meio bucal. O paciente será orientado para que durante a permanência da barreira, fossem realizados bochechos delicados a cada 8 horas com clorexidina 0,12%.
Após uma semana, foi feita a remoção da sutura e imediatamente a barreira foi também removida. O paciente foi orientado para continuar com os bochechos por mais 10 dias.
A Figura 11 mostra o procedimento cirúrgico, com abertura alvéolo para o preenchimento do sangue, fácil manuseio cirúrgico sem necessidade de retalhos para fechamento.
Foi mantida em posição através de sutura apenas nos retalhos, sem que houvesse perfuração da barreira (Figura 12), as margens dos retalhos foram deixadas intencionalmente distantes entre si, de tal modo que a barreira permanecesse intencionalmente exposta ao meio bucal.
Fonte: Cunha (2012). Fonte: Cunha (2012).
Fonte: Cunha (2012). Fonte: Cunha (2012).
Figura 11: Abertura do alvéolo. Figura 12: Perfuração da barreira.
Após uma semana, foi feita a remoção da sutura e imediatamente a barreira foi também removida (Figura 13). Na figura 14 pode-se observar que houve a regeneração da parte aberta, após a aplicação membrana de polipropileno (PP). Logo, foi possível observar a regeneração óssea e a manutenção da arquitetura do rebordo alveolar.
Nestas condições, o que a reparação óssea precisa é de sangue transformado em coágulo e mantido no local.
Inúmeras situações durante a nossa prática diária nos defrontam com situações de perda óssea existente ou eminentes. Reabsorções e defeitos traumáticos, descuidos com áreas infectadas onde exodontias não foram seguidas de adequada curetagem, perdas ósseas vestibulares por posicionamento dentário, quando este é extraído são as que frequentemente encontramos (CARVALHO, 2004, p.34).
3.3-BARREIRA POLIPROPILENO.
De acordo com Serafim (2012, p.48), “as membranas de polipropileno em forma de tela são utilizadas em Medicina e esse material é considerado biocompatível, sem consequências deletérias ao organismo. Seu uso na cavidade oral contribui para estabilizar o coágulo e regenerar o rebordo alveolar pós-exodontia”.
A técnica exige que a barreira de Polipropileno, impermeável, resistente à tração, recortável e com formato ideal para se ajustar ao rebordo ósseo remanescente, fique exposta entre 07 e 14 dias. Sua extensão sobre o defeito ósseo precisa ser ligeiramente maior que o defeito e deve ficar sob as bordas do tecido gengival (SALOMÃO & SIQUEIRA, 2010, p.123).
É necessário haver sangue preenchendo todo o defeito ósseo para a formação do coágulo e sua posterior organização. Não precisa ser fixada por parafusos, tachinhas ou qualquer outro artefato. Os retalhos vestibulares, palatino/lingual sobrepostos à superfície da barreira lhe dá a estabilidade necessária, basta que fique exposta. O tecido gengival é suturado sobre ela não devendo perfurá-la. Espere-se a formação de um osso primário mantendo a forma e dimensões do rebordo alveolar. (SALOMÃO et al, 2009, p.18).
