O caminho de pesquisa passou por duas etapas: a de revisão de literatura e a de campo. A revisão de literatura teve início ainda no ano 2018, em março, com o ingresso no Mestrado em Saúde Pública, sendo apenas finalizada ao final do relatório da pesquisa, em janeiro de 2020. Esta ocorreu por meio de busca nas plataformas digitais: Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Portal da CAPES), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Portal de Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Medline. Essa revisão de literatura resultou na publicação de artigo em uma revista científica B2 , a Revista Brasileira de Promoção da Saúde, cujo o artigo foi intitulado de “ ATENÇÃO DOMICILIAR EM SAÚDE NO BRASIL: VISÃO DESSA POLÍTICA POR UMA REVISÃO INTEGRATIVA”.
A entrada em campo só pôde ocorrer após a qualificação do projeto na universidade, que se deu em abril de 2019, a anuência dos Comitês de Ética de cada instituição participante da pesquisa, além do Comitê de Ética de Pesquisa (CEP) da UFC, recebida no mês de agosto de 2019.
Na análise documental, que tinha como intuito a descrição das leis e regimentos da implantação dos PAD, ressalta a dificuldade de acesso a documentos nos vários órgãos dos poderes estadual, e individualmente em cada PAD pesquisado. Como já elucidado anteriormente, no momento da pesquisa, o governo estadual passava por uma reestruturação, o que impediu o acesso a quaisquer instrumentos de gestão de forma direta, sendo que alguns dos documentos encontrados da esfera estadual foram provenientes de uma busca por informações no Portal da Transparência do Estado.
No momento das visitas aos PAD eram questionados acerca de documentos de implantação dos programas, leis estaduais, orientações de funcionamento e demais deliberações da Secretaria do Estado as unidades, no entanto conseguimos poucos documentos, confirmando a fragilidade da gestão dessa política pelo Estado. Os documentos analisados traziam poucas referencias da gestão da Política da Atenção Domiciliar na esfera estadual e eram constituídas basicamente por projetos baseados nas leis federais discutidas anteriormente e em concordância e adequação a cada hospital da esfera estadual. Os pontos que foram avaliados dos documentos disponíveis encontra-se demonstrados no Apêndice A.
Para o segundo momento, foram utilizados os instrumentos considerando a complexidade do objeto de estudo e flexibilidade permitida na pesquisa qualitativa. Portanto, utilizou-se o roteiro de entrevista semiestruturada e a observação direta.
Segundo Minayo (2010) a entrevista deve ser usada como uma técnica facilitadora visando responder questões que: encaminhem a dar forma e conteúdo ao objeto; amplie e aprofunde a comunicação; contribua para emergir a visão; o juízo e as relevâncias a respeito dos fatos e relações que compõem o objeto; do ponto de vista dos interlocutores.
Uma forte característica desse instrumento semiestruturado é poder permear, de forma flexível, novas questões levantadas provocadas pelas narrativas das vivências dos entrevistados que sejam relevantes para os objetivos da pesquisa.
A pesquisadora optou por realizar entrevista individual, pois esta explora em profundidade o mundo da vida do indivíduo quando o tópico-guia se refere a experiências individuais detalhadas e particulares e, quando os entrevistados são difíceis de recrutar, como pessoas doentes (GASKELL, 2002).
O roteiro de entrevista aos gestores dos PAD constou de questões relacionadas a 4 tópicos descritos abaixo e que foi demonstrado no apêndice B:
1. Processo de implantação do PAD– antecedentes, motivações, contexto político-institucional, posicionamento de atores no momento da implanta- ção e situação atual, estratégias utilizadas e etapas de implantação;
2. Organização e gestão do PAD – coordenação, supervisão, monitoramento e avaliação;
3. Integração à rede assistencial - mecanismos de referência e contra-referência, resultados da experiência de integração, principais dificuldades e ajustes necessários para a constituição de uma rede integrada de serviços de saúde.
4. Fatores limitantes e facilitadores para implementação e desempenho adequado do PAD – condições relacionadas à capacidade institucional (gerencial, estrutura física e recursos humanos), perspectivas e condições necessária para a expansão dos PADs, avaliação do entrevistado sobre dificuldades atuais para efetivação do programa, aspectos positivos da implantação e impacto da implementação do PAD
Para analisar os significados dos itens de implementação na percepção dos profissionais de saúde executores do PAD, nas modalidades de assistência AD2 e AD3, foi elaborada pela pesquisadora um modelo lógico preliminar construído a partir das normas do Ministério da Saúde, que avaliado tanto na entrevista individualizada quanto na observação direta, sendo considerado os seguintes pontos , descritos no apêndice C:
• A infraestrutura do SAD: Sede física, transportes de equipes e logística de atendimento;
• Pactuação da rede de atenção à saúde , como a Atenção Básica, hospitais de retaguarda, Unidade de Pronto- Atendimento (UPA), Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU), e sistema de regulação e contra-regulação; com a assistência farmacêutica garantindo o acesso a medicamentos; do fluxo para garantir insumos e equipamentos (aspiradores, inaladores, ventiladores mecânicos , oxigenioterapia , cama, curativos, sondas e outros; e do fluxo de transporte dos pacientes em caráter eletivo e de urgência;
• Garantia da realização de exames complementares;
• Fluxo da assistência nutricional com fornecimento de dieta especiais;
• Determinação do fluxo de inclusão do pacientes e os perfis de elegibilidade para ser acompanhados pelos serviços avaliados;
• Determinação do acesso da população e dos serviços de saúde aos PAD; • Territorialização e divisão das equipes para assistência;
• Determinação dos fluxos de alta, transferências e óbitos; • Educação Permanente dos profissionais.
As entrevistas foram organizadas em sessões. Cada uma delas tinham ementas gerais para conduzir o diálogo. Mesmo assim, deixava-o aberto para a narrativa dos profissionais ganhar corpo na sua própria condução. Essas ementas foram cruciais para as informações obtidas, dando à pesquisa contornos mais amplos em relação os objetivos inicialmente pretendidos. Mesmo que essa organização convidasse ao diálogo mais aberto, ela tinha o objetivo de focalizar questões centrais para a pesquisa: o processo de implementação da atenção domiciliar, o funcionamento do programa e as percepções dos entrevistados acerca da assistência domiciliar.
As dezessete entrevistas foram realizadas e transcritas pela pesquisadora principal, sendo realizadas nos serviços, pela conveniência dos participantes, e gravadas com o consentimento dosmesmos, totalizando 42 horas, 18 minutos e 8 segundos de gravação. As entrevistas tinham em média 30 minutos.
Outro método utilizado pela pesquisadora foi a observação, realizada de maneira descritiva e livre, sendo uma técnica geralmente utilizada de forma a complementar outros instrumentos depesquisa. Busca observar o que a entrevista não exprime, os processos das relações que acontecem na prática, os sinais, fatos significativos para os objetivos, descrições do contexto (MINAYO, 2010) (MARCONI; LAKATOS, 2010). Favorece ainda, o levantamento de outras questões possíveis de estudoposteriormente. Nesse tipo de observação o pesquisador assume uma posição espectadora, não interativa com a situação (GIL, 2008).
Baseada nos conceitos descritos acima, a pesquisadora se beneficiou dessa técnica, por ter tido a oportunidade de participar e observar a dinâmica do dia- a- dia dos profissionais, participar de reuniões de equipes assistenciais e de realizar visitas domiciliares junto a estas, participando e observando as peculiaridades envolvidas na assistência domiciliar. Nesse momento, foram apreendidas informações valiosas e que não constavam nas falas dos entrevistados, além de sentir a prática desse cuidado. As observações foram registradas em um diário de campo, por todo opercurso do levantamento das informações. Aspectos relacionados a espaço físico e ambiência, os sentimentos e percepções da pesquisadora foram relatados nesse instrumento, sendo muito utilizado nas análises. Nele, foi relatado o desenrolar da pesquisa e as mudanças que surgiram no processo. Assim tornou a observação mais rica e ampla, abrindo as análises para as situações inesperadas que o campo trouxe. No apêndice D está descrito o roteiro de observação.
Para manter o sigilo das instituições que foram avaliadas, foi renomeados pela ordem em que foram visitados.