5.1 Enquadramento
Tratando-se de uma patologia crónica e evolutiva, a Insuficiência Venosa Crónica (IVC) afeta uma grande parte da população mundial. Estima-se que em Portugal afete cerca de um terço da população, sofrendo de alterações da macro e microcirculação dos membros inferiores. Estes doentes implicam elevados custos para o SNS, dependendo dos graus de incapacidade física, psicológica e social. De uma perspetiva nacional, dois milhões de mulheres com idade superior a 30 anos sofre de IVC, sendo que metade ainda não está tratada. Trata-se de um importante fator de diminuição de qualidade de vida, uma vez que 48% da população portuguesa sente frequentemente dor nas pernas e/ou tornozelos, levando a que 8% dos doentes se reforme antecipadamente. A úlcera venosa, que corresponde ao último estadio da doença, representa elevadas repercussões sociais e tende a agravar-se com a idade, levando frequentemente à suspensão da atividade profissional (91).
Muitas vezes é menosprezada pelos profissionais de saúde, uma vez que negligenciam a magnitude e o impacto da doença, realizando um diagnóstico incompleto das manifestações primárias e secundárias (92).
Foi estimado que um tratamento de uma úlcera venosa acarreta um custo de 3.159,22 euros ao SNS (93).
VERÓNICA VIEIRA 37 Durante o meu período de atendimento na Farmácia Vitália e, apesar de este se ter realizado nos meses de Inverno, foi possível verificar uma elevada busca por meias de compressão e de suplementos alimentares direcionados para este problema. No entanto, os utentes não se encontravam corretamente informados, referindo muitas vezes sentir as pernas pesadas e dor associada, mas desconhecendo as causas. Por este motivo, decidi realizar um rastreio e distribuir um panfleto informativo.
5.2 Introdução
5.2.1 Fisiopatologia e Classificação
Atualmente considera-se que a IVC está associada a processos fisiopatológicos interligados, de hipertensão venosa e reação inflamatória, que levam a degradação das paredes e válvulas venosas. A hipertensão venosa resulta, na maioria das vezes, da incompetência valvular e do refluxo venoso que, depois de iniciado, provoca uma alteração no fluxo sanguíneo venoso (Figura 8) (91, 94). Esta alteração provoca, posteriormente, ao nível das células endoteliais, a libertação de medidores da inflamação, iniciando-se uma cascata inflamatória através da ativação, adesão e migração dos leucócitos através do endotélio venoso. Da interação leucócito-endotélio resultam processos inflamatórios que possuem um papel fundamental no aparecimento da disfunção venosa. Os leucócitos induzem a lesão continua das válvulas, levando à incompetência valvular e ao refluxo venoso. Consequentemente, o refluxo venoso provoca o aumento da pressão venosa, fechando o ciclo que está na base da IVC (91, 95).
Figura 8 – Representação do funcionamento de uma veia saudável (esquerda) e de uma veia doente (direita) (Adaptado de (96)).
Os fatores de risco que podem resultar em hipertensão venosa são vários: sexo feminino, gravidez, obesidade, elevada estatura, idade, fatores genéticos e posição ortostática prolongada (91). Os sintomas mais reportados incluem dor, sensação de inchaço e pernas pesadas, cólicas, comichão, formigueiro e pernas inquietas (95). Quanto às manifestações clinicas, são variadas. Em estadios iniciais tratam-se de telangiectasias
VERÓNICA VIEIRA 38 ou veias reticulares evoluindo para fibrose cutânea e úlceras venosas em casos mais graves. As principais características clinicas tratam-se de dor e edema nas pernas, veias varicosas e alterações cutâneas. O edema manifesta-se primeiramente na região perimaleolar, ascendendo, depois, ao longo da perna. Leva à sensação de peso ou dor, que são aliviados pela elevação do membro. As veias varicosas representam veias superficiais dilatadas, que se tornam largas e tortuosas. Por vezes aparecem zonas inflamadas, endurecidas e dolorosas junto da veia varicosa, tratando-se de um episódio de tromboflebite superficial. Quanto às alterações cutâneas, pode ocorrer hiperpigmentação devido à acumulação de hemossiderina e dermatite eczematosa. Aumenta o risco de celulite, ulceração da perna e prolongamento do tempo de cicatrização das feridas (94).
As manifestações da IVC podem ser classificadas de acordo com um esquema definido com o objetivo de uniformizar a descrição, o diagnóstico e o tratamento, denominado de Classificação Clínica, Etiológica, Anatómica e Fisiopatológica (CEAP). A Classificação Clinica possui 7 categorias e baseia-se na presença ou ausência de sintomas. A Etiologia fundamenta-se nas causas do aparecimento da disfunção, que podem ser congénitas, primárias ou secundárias. Na Classificação Anatómica é feita a descrição dos sistemas superficial, profundo e perfurante, juntamente com todos os segmentos venosos que possam estar envolvidos. Na Classificação Fisiopatológica tem por base o mecanismo que provocou a IVC, como o refluo ou obstrução venosa, ou ambos (91, 92). Na Figura 9 enontram-se representados os diferentes estadios.
Figura 9 – Representação dos diferentes estadios da ICV. (Adaptado de (97)
O sistema de classificação pode ser encontrado no Anexo XII – Tabela 3.
5.2.2 Diagnóstico
A anamnese e a examinação física são importantes para estabelecer um diagnóstico, podendo ser completadas por métodos não invasivos. Os métodos invasivos
VERÓNICA VIEIRA 39 são habitualmente utilizados para determinar a severidade da doença ou quando existe a hipótese de intervenção cirúrgica (92).
Através de inspeção visual e palpação podem ser reveladas algumas incidências. São pesquisadas superfícies venosas dilatadas, como telangiectasias ou veias varicosas, assim como a sua distribuição, alterações cutâneas e a presença de edema. Outro aspeto a ter em atenção trata-se da presença de úlceras ativas ou já cicatrizadas, indicando uma fase mais avançada da doença. Para distinguir um refluxo superficial de um profundo, pode ser utilizado um teste de torniquete clássico. Da mesma forma, pode ser utilizado um dispositivo portátil de Doppler de onda contínua. Outros métodos não-invasivos incluem o Duplex-Scan venoso, a pletismografia a ar e a venografia por ressonância magnética. Atualmente, o método Duplex-Scan venoso é o mais comumente utilizado para diagnosticar e avaliar a etiologia e a anatomia (92). Este método associa, em tempo real, uma imagem ultrassónica com a avaliação espetral do Doppler pulsado, permitindo a visualização de vasos, trombos, tecidos vizinhos e do fluxo sanguíneo no seu interior (98). Os métodos invasivos incluem venografia por contraste, ultrassom intravascular e pressão venosa ambulatorial (92).
5.2.3 Tratamento
Numa fase mais inicial, o tratamento tem como objetivo reduzir os sintomas e prevenir a progressão da doença. Passa, sobretudo, por medidas higieno-dietéticas, que visam exercitar as pernas, praticar um desporto apropriado, evitar locais quentes, manter um peso adequado, usar roupa apropriada, massajar as pernas frequentemente, entre outras (91).
Os fármacos venoativos compreendem uma vasta gama de medicamentos, maioritariamente de origem vegetal, mas também sintética. Podem ser divididos em cinco grandes categorias: Flavonóides (γ-benzopironas), α-benzopironas, Saponinas, outros extratos de plantas e produtos sintéticos (99). Os diferentes mecanismos de ação ainda não são completamente conhecidos, mas admite-se que possuam efeito na micro e macrocirculação, levando a alterações na parede e nas válvulas venosas (99). Um resumo dos diferentes mecanismos de ação pode ser encontrado no Anexo XIII – Tabela 4. São uma parte integral do tratamento nas fases mais iniciais da doença, especialmente em pacientes com prurido, em países quentes e em pessoas relutantes a executar terapia de compressão. Contudo, podem ser utilizadas em todas as fases da IVC. As guidelines de 2014 destacam o seu papel como “central e único” na gestão da doença (100). Apresentam
VERÓNICA VIEIRA 40 um perfil de segurança favorável, sendo desaconselhada a toma simultânea de mais do que um fármaco (101).
Outra terapêutica a ter em consideração é a utilização de meias de compressão. Proporcionam uma compressão externa graduada à perna e opondo-se às forças hidrostáticas da hipertensão venosa, melhoram a hemodinâmica venosa e reduzem o edema e a hiperpigmentação (92, 95). Existem três tipos de meias de compressão: até ao joelho, até à raiz da coxa ou collants. Os graus de compressão estão agrupados em quatro tipos: Grau 1 (compressão ligeira): 15-21 mmHg; Grau 2 (compressão média): 23-32 mmHg; Grau 3 (compressão forte): 34-46 mmHg e Grau 4 (compressão muito forte): >49 mmHg (91). As meias devem ser calçadas de manhã e exercer compressão máxima no tornozelo de forma a potenciar os resultados (92).
Os tratamentos invasivos podem passar por escleropatia, terapia ablativa endovenosa, reconstrução de válvulas, entre outros (92).
5.3 Objetivo
Este projeto teve como objetivo informar os utentes da Farmácia Vitália do seu risco de desenvolver IVC, aconselhando-os sobre as medidas que devem adotar.
5.4 Metodologias
Foi realizado um rastreio, onde foi utilizado um Doppler venoso (Anexo XIV) e realizado um questionário adaptado de um “Check-up” on-line, disponível no site da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular (SPACV) (Anexo XV). Este inquérito permitia avaliar o risco da pessoa desenvolver IVC, sendo constituído por 17 perguntas direcionadas para sintomas, sinais e fatores de risco. A cada resposta era atribuída uma pontuação, sendo que a sua soma retratava o possível risco de desenvolver a doença (baixo, moderado ou elevado). O rastreio foi realizado no dia 29 de dezembro, com o patrocínio do Venotop®, sendo divulgado no Facebook da farmácia (Anexo XVI) e ao balcão. Para uma maior privacidade, foi realizada no gabinete do piso -1 (Anexo XVII). O funcionamento do Doppler venoso foi-me explicado por uma técnica que fazia parte da equipa da marca patrocinadora, que auxiliou no rastreio. No final, o utente recebeu um panfleto informativo elaborado por mim (Anexo XVIII), sendo-lhe prestado todo o aconselhamento necessário de acordo com o grau obtido. Para os que obtiveram baixo risco, foram aconselhadas medidas higieno-dietéticas de forma a preservar a situação. Aos utentes com risco moderado, para além destas medidas, foi aconselhado a utilização de
VERÓNICA VIEIRA 41 um suplemento ou medicamento venotrópico ou a utilização de meias de compressão. No caso dos que apresentaram risco elevado, foi-lhes proposto que consultassem um médico especialista.
5.5 Resultados e Conclusão
Foram realizados 13 rastreios ao longo do dia (11 do sexo feminino, 2 do sexo masculino), sendo que 2 apresentaram risco baixo, 9 moderado e apenas 1 alto. A elevada participação de mulheres e a faixa etária mais predominante ser superior a 30 anos são factos que vão de acordo com os dados da SPACV, que afirmam que estes são os grupos mais atingidos por esta doença (Anexo XIX).
Devido à elevada prevalência em Portugal, é importante que o farmacêutico se encontre apto a aconselhar da melhor forma o utente, esclarecendo as suas dúvidas e expondo as alternativas possíveis, de forma a evitar a progressão da doença. Contudo, esta patologia ainda é menosprezada, tanto por doentes como por profissionais de saúde. Apesar dos sintomas iniciais não serem graves, pode evoluir rapidamente, incapacitando o doente.
6 Conclusão
Durante os meses de estágio tive a oportunidade de crescer pessoal e profissionalmente. Foi uma experiência enriquecedora, onde consegui aplicar os conhecimentos adquiridos no meu percurso académico. No entanto, penso que existem algumas lacunas na nossa formação em diversas áreas, como na puericultura, veterinária ou cosmética, que são ultrapassadas com mais dificuldade durante este período. Associar princípios ativos ao respetivo uso farmacológico revelou-se acessível, contudo, foi necessário algum tempo de adaptação para reconhecer nomes comerciais.
Através de pesquisa constante e do apoio de toda a equipa, executei as tarefas que me foram indicadas e ultrapassei os obstáculos que me surgiram. Consegui compreender o papel do Farmacêutico, que vai muito além do simples dispensador de medicamentos.
VERÓNICA VIEIRA 42
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