Tensão (kV)

A Tabela 8 mostra resumidamente o percentual de uso da tensão aplicada ao tubo de raios- X nas instituições analisadas. Os dados mostram que aproximadamente 91% dos exames são realizados utilizando uma tensão de 120kV, como recomendado pela American Association of

Physicists in Medicine (AAPM, 2014) e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR, 2015). A

Comissão Europeia, em seu guia de critérios de qualidade para equipamentos multislice, recomenda o uso de uma tensão entre 110 e 130kV, levando em consideração as características do paciente e do exame em questão. Vale ressaltar que o documento da Comunidade Europeia aborda apenas os equipamentos de 4 e 16 canais, sem uma distinção entre exames de abdômen e pélvis (Bongartz et al., 2004).

Tabela 8 - Número de exames de abdômen analisados nas diversas instituições brasileiras em função da tensão de operação do tubo de raios-X.

Parâmetro Tensão (KV) N° de Exames N° de Instituições Frequência de Uso (%) Tensão 100 3 1 0,97 120 283 30 91,29 140 24 6 7,74

Os resultados mostram que a tensão de 140kV, que não consta nas recomendações internacionais citadas anteriormente, foi utilizada em 6 instituições, mostradas na Tabela 9. Entre estas instituições destaca-se a instituição i26, que realiza todos os seus exames utilizando uma tensão acima do recomendado, apesar de possuir o mesmo modelo de equipamento da instituição

Tabela 9 - Instituições que utilizaram tensão de 140 kV em algumas aquisições. Tensão

(kV) Instituição Estado Modelo

Frequência de Uso (%) 140 i3 PE Brivo 385 50 i20 SP Optima 660 10 i25 RJ Brivo 385 30

i26 RJ LightSpeed PRO 100

i30 RS Optima 660 20

i31 SC Revolution EVO 20

Estudo realizado pela Agência Internacional de Energia Atômica indica que, em uma amostra de 293 exames de abdômen de rotina sem contraste, realizados em adultos, em diferentes países (Canadá, Grécia, Índia, Polônia, Tailândia e Reino Unido), o valor médio da tensão aplicada corresponde a 120kV (IAEA, 2009). A Tabela 10 apresenta os valores médios dos parâmetros de aquisição utilizados nestes países (IAEA, 2009).

Tabela 10 - Valores médios dos parâmetros de aquisição de exames de abdômen, levantados pelo estudo da IAEA para diferentes países.

País Amostra kVp mAs

Espessura de Corte (mm) Pitch Canadá 43 120 267 5,0 1,60 Grécia 54 120 180 7,0 1,00 Índia 51 120 133 2,5 1,25 Polônia 54 120 250 9,0 1,50 Tailândia 66 120 120 8,0 1,50 Reino Unido 25 120 122 5,0 1,00

Fonte: (IAEA, 2009) – modificado.

4.3.1.2 Corrente (mA)

Os valores de corrente (mA) para todos os exames e instituições que fazem parte deste estudo estão apresentados na Figura 30, como diagramas de Box & Whiskers. Neste tipo de diagrama cada retângulo contém 50% da distribuição dos valores, sendo limitado por linhas

horizontais que representam o primeiro e terceiro quartil da distribuição e contendo uma linha interna que representa a mediana. Os limites estendidos acima e abaixo dos retângulos representam a distribuição de 25% dos maiores e menores valores encontrados a partir da média, que por sua vez é representada pelo pequeno quadrado no interior do retângulo.

Figura 30 - Diagrama de Box & Whiskers mostrando os valores médios e variações da corrente (mA) selecionada para exames de abdômen.

Os valores mínimo, máximo e médio para a corrente aplicada durante a realização de exames de abdômen estão apresentados na Tabela 11, para equipamentos de 16 e 64 canais. As principais organizações internacionais, bem como o Colégio Brasileiro de Radiologia, ressaltam a importância do controle automático de exposição, conhecido como Auto mA ou mA automático, que modula a corrente de acordo com as características anatômicas do paciente. Sendo assim, os valores indicados pelos equipamentos durante este estudo correspondem a um valor médio por

exame. A instituição i2 possui o único equipamento de 4 canais a participar deste estudo, utilizando uma corrente que varia de 105 a 279 mA, com um valor médio de 217 mA.

Tabela 11 - Valores mínimo, máximo e médio de corrente utilizados em equipamentos de 16 e 64 canais em exames de abdômen.

Equipamentos (n° de canais)

Corrente (mA)

Mínimo Máximo Média

16 40 660 146

64 79 678 198

A American Association of Physicists in Medicine define para alguns modelos de equipamentos de diferentes marcas, o valor médio de corrente sugerido para exames de abdômen. Dois modelos de equipamentos participantes deste estudo, LightSpeed PRO 16 e LightSpeed VCT, são mencionados pela Associação, indicando valores de 350 e 260mA, respectivamente (AAPM, 2014).

A Figura 31 apresenta uma comparação entre os valores de corrente (mA) utilizados pelos diferentes modelos de equipamentos com 16 canais. Observa-se que os equipamentos do modelo LightSpeed PRO foram os únicos a apresentar aquisições com corrente acima de 350mA, destacando-se a instituição i6, com uma corrente média de 361 mA e 60% dos exames realizados com corrente acima da recomendação da AAPM, chegando ao valor de 497 mA em duas aquisições. A instituição i26 utilizou uma corrente de 660 mA em uma de suas aquisições, porém realizou 80% dos seus exames com uma corrente de 199 mA, além de uma aquisição com 337mA. Desta forma, a instituição i26 mantém uma média de 259 mA, abaixo das recomendações internacionais. A instituição i13 ultrapassou o valor recomendado pela AAPM em apenas uma de suas aquisições, utilizando 351mA.

Figura 31 - Diagrama de Box & Whiskers mostrando os valores médios e variações da corrente (mA) selecionada para exames de abdômen em equipamentos de 16 canais.

A Figura 32 apresenta os valores de corrente (mA) utilizados pelos diferentes modelos de equipamentos com 64 canais. Observa-se que a instituição i24, com o equipamento modelo LightSpeed VCT, utiliza o maior valor médio de corrente, aproximadamente 381 mA, chegando a utilizar valores da ordem de 633 e 678 mA.

Figura 32 - Diagrama de Box & Whiskers mostrando os valores médios e variações da corrente (mA) selecionada para exames de abdômen em equipamentos de 64 canais.

Os resultados mostram que cerca de 77% dos equipamentos de 64 canais participantes deste estudo utilizaram um valor de corrente acima da recomendação da AAPM (260mA para o modelo LightSpeed VCT) em algum de seus exames, correspondendo a 22% dos exames analisados para equipamentos de 64 canais. Apenas três instituições (i17, i18 e i20) mantiveram os valores de corrente dentro das recomendações. É importante ressaltar que não há uma uniformização nos valores da corrente para o mesmo tipo de equipamento de TC. Por exemplo, a instituição i18 apresentou o menor valor médio de corrente, aproximadamente 85mA, apesar de operar com o mesmo modelo da instituição i30, que por sua vez apresentou o segundo maior valor médio de corrente dentre todos os equipamentos de 64 canais, correspondente a 254 mA.

4.3.1.3 Espessura de corte

Quanto à espessura de corte (slice thickness), a maior parte dos exames que integram este estudo foram realizados com uma espessura de 5mm, correspondendo a 74,84% do total de dados analisados, como apresentado na Tabela 12. Esta espessura de corte está de acordo com as recomendações da American Association of Physicists in Medicine, que sugere uma espessura de 5mm para equipamentos da marca GE de diferentes modelos, de 8 a 128 canais, incluindo o LightSpeed VCT e LightSpeed Pro 16, presentes deste estudo. A AAPM também enfatiza o forte impacto que a espessura de corte exerce sobre o Cvol e dose absorvida pelo paciente (AAPM, 2015).

Tabela 12 - Número de exames de abdômen analisados nas diversas instituições brasileiras em função da espessura de corte.

Parâmetro (mm) N° de Exames N° de Instituições Frequênciade Uso (%) Espessura de Corte 1,25 23 3 7,42 2,50 5 1 1,61 3,75 20 2 6,45 5,00 232 25 74,84 7,50 10 1 3,23 10,00 20 2 6,45

O Colégio Brasileiro de Radiologia, por sua vez, recomenda uma espessura de corte de 3mm para exames de rotina de abdômen realizados em equipamentos a partir de 16 canais (CBR, 2015). Já a recomendação europeia salienta a necessidade de levar sempre em consideração o tamanho do paciente, sugerindo uma espessura de corte que varia de 1 a 2,5 mm para equipamentos de 4 e 16 canais, podendo chegar a valores inferiores a 1mm para equipamentos de 16 canais ao adquirir imagens em pacientes considerados de tamanho pequeno (BONGARTZ et al., 2004). Destaca-se que nenhum dos equipamentos de 4 ou 16 canais participantes deste estudo optam por adquirir exames com a espessura de corte sugerida pela comissão europeia.

Por fim, verifica-se que variações na espessura de corte foram observadas apenas na instituição i8, onde 60% dos exames foram realizados com a espessura de 5mm e 40% com

1,25mm, e na instituição i24, onde 90% dos exames foram realizados com uma espessura de 1,25 e apenas 10% com 5mm. Ressalta-se que as recomendações aqui discutidas sugerem cortes de 3 ou 5 mm, estando, grande parte dos exames realizados por estas instituições, fora dos padrões recomendados.

4.3.1.4 Pitch

A maior parte das instituições observadas no estudo utilizam pitch maior que a unidade, como pode-se observar na Tabela 13, totalizando 89,68% dos dados obtidos. As instituições i18,

i24 e i31 realizaram todos os exames coletados com pitch de 0,984, além da instituição i25, que

realizou 20% dos exames com pitch de 0,938 e 80% com pitch de 1,375. Observamos variação do

pitch também na instituição i30, que adquiriu 50% dos exames com pitch de 1,531 e 50% com pitch igual a 1,375.

Tabela 13 - Numero de exames de abdômen analisados nas diversas instituições brasileiras em função do pitch. Pitch N° de Exames N° de Instituições Frequência de Uso (%) 0,938 2 1 0,65 0,984 30 3 9,68 1,375 193 20 62,26 1,500 10 1 3,23 1,531 15 2 4,84 1,750 60 6 19,35

A Figura 33 apresenta os valores de pitch utilizados pelas instituições que operam com equipamentos de 64 canais. É interessante ressaltar que a instituição i31 possui o mesmo modelo de equipamento (Revolution Evo) da instituição i7, que utiliza um pitch de 1,531, e da instituição

i17, que utiliza pitch de 1,375. De maneira semelhante, observa-se que a instituição i18 possui o

i16, i20 e i30), as quais utilizam pitch de 1,375. A instituição i30 é a única que variou o valor do

parâmetro, utilizando pitch de 1,531 em 50% dos exames analisados neste estudo.

Figura 33 - Diagrama de Box & Whiskers mostrando os valores médios e variações do pitch selecionado para exames de abdômen em equipamentos de 64 canais.

Com relação às duas instituições (i23 e i24) que operam com o modelo LightSpeed VCT, ambas possuem o opcional ASIR, podendo operar com pitch de 0,984, segundo a AAPM, mas apenas a instituição i24 opta por este valor de parâmetro. O ASIR consiste em uma ferramenta que permite a redução do ruído nas imagens por meio de reconstruções iterativas (GE HEALTHCARE, 2019). A instituição i23 realizou todas as suas aquisições com pitch de 1,375, assim como a maioria dos equipamentos de 64 canais analisados.

De forma semelhante, a Figura 34 apresenta os valores do pitch utilizados pelas instituições que operam com equipamentos de 16 canais. Destaca-se o fato de encontrar-se os maiores valores de pitch sendo utilizados nos equipamentos de 16 canais, localizados nas instituições i21, i27 e

i29, que utilizam o modelo Optima 520, nas instituições i12 e i19, com o modelo Brivo 385, e na

instituição i13, que utiliza o modelo LightSpeed Pro, este último não mais fabricado pela GE.

Figura 34 - Diagrama de Box & Whiskers mostrando os valores médios e variações do pitch selecionado para exames de abdômen em equipamentos de 16 canais.

A instituição i25 foi a única a variar o parâmetro do pitch em algumas de suas aquisições, utilizando 0,928 em 20% dos exames analisados e 1,375 nos 80% restantes. Esta foi a única instituição a operar com um pitch menor que a unidade, apesar do mesmo modelo de equipamento estar instalado em outras seis instituições (i1, i3, i12, i14, i19 e i28).

Com relação às recomendações internacionais, a Comissão Europeia indica valores de

pitch a partir de 0,9 para equipamentos de 4 e 16 cortes (BONGARTZ et al., 2004). A American Association of Physicists in Medicine indica valores de pitch de 1,375 para exames de abdômen

de rotina realizados em adultos, com exceção do modelo LightSpeed VCT que dispõe da ferramenta ASIR, podendo utilizar pitch de 0,984 (AAPM, 2015).

Estudo realizado pela Agência Internacional de Energia Atômica para análise de exames de abdômen de rotina, sem contraste, em diversos países mostrou que o valor médio do pitch utilizado no Reino Unido e na Grécia era de 1,0, enquanto que na Índia era igual a 1,25, 1,5 na Polônia e Tailândia e, por fim, igual a 1,6 no Canadá (IAEA, 2009). Observa-se, portanto, a tendência de seleção do pitch maior ou igual à unidade, de forma a evitar a sobreposição de exposição à radiação em uma mesma região anatômica, aumentando assim a irradiação ao paciente.

A Tabela 14 apresenta os valores médios encontrados pela Agência Internacional de Energia Atômica (IAEA, 2009) para a tensão, espessura de corte e pitch utilizados em exames de abdômen em alguns países, em conjunto com os resultados encontrados neste estudo para equipamentos de 16 e 64 canais.

Tabela 14 - Valores médios de tensão (kV), espessura de corte e pitch para exames de abdômen em diferentes países (IAEA, 2009), acrescidos dos valores médios encontrados neste estudo para

equipamentos de 16 e 64 canais.

País Amostra kVp Espessura de Corte

(mm) Pitch Canadá 43 120 5,0 1,60 Grécia 54 120 7,0 1,00 Índia 51 120 2,5 1,25 Polônia 54 120 9,0 1,50 Tailândia 66 120 8,0 1,50 Reino Unido 25 120 5,0 1,00 Este Estudo (16) 170 122 5,6 1,50 Este Estudo (64) 130 120 4,2 1,30

4.3.1.5 Repetição de aquisições

A repetição de aquisições é um fator preocupante e pôde ser observado neste estudo. Por diferentes motivos algumas séries foram readquiridas, entre eles: alteração de algum parâmetro de aquisição (espessura de corte, tensão (kV) ou corrente (mA)) que não foi selecionado de maneira adequada às características do paciente e do estudo; ou alteração do comprimento de varredura, por erro de marcação e consequente não aquisição de todas as imagens necessárias ao laudo médico. A Figura 35 apresenta dois relatórios de dose, de duas instituições distintas, cujo exame foi repetido para alteração de parâmetros ou alteração do comprimento de varredura.

Figura 35 - Exemplos de relatórios de doses constando repetições de aquisições. Figura (a): Instituição i2; Figura (b): Instituição i23.

Outro ponto observado durante a análise dos dados consiste na aquisição de alguns topogramas (scout) além da região anatômica necessária ao estudo, como exemplificado na Figura 36, ou na necessidade de repetir o topograma por não englobar toda a região que será analisada, ambos os casos contribuindo para um aumento na dose absorvida. Do total de 310 exames de abdômen observados neste estudo, encontramos alguma inconsistência em 42 aquisições, seja no

topograma ou nos cortes tomográficos, o que representa, aproximadamente, 13,5% dos exames coletados.

Figura 36 - Topograma adquirido pela instituição i5 para realização de exame de abdômen sem contraste.

4.3.2 Exames de Tórax

Os parâmetros de irradiação coletados para os exames de rotina de tórax em pacientes adultos, sem a utilização de contraste, estão apresentados no APÊNDICE C. Os resultados mostram que todas as aquisições foram realizadas em modo helicoidal.

4.3.2.1 Tensão (kV)

A Tabela 15 apresenta a frequência do uso do valor da tensão nas diferentes instituições. Os dados indicam que cerca de 89% dos exames são realizados utilizando uma tensão de 120kV, como recomendado pela American Association of Physicists in Medicine (AAPM, 2014) e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR, 2015). A Comissão Europeia, abordando apenas equipamentos de 4 e 16 canais em seu guia de critérios de qualidade para equipamentos multislace, recomenda o uso de uma tensão entre 110 e 130kV, levando em consideração as características do paciente e do estudo em questão (BONGARTZ et al. 2004).

Tabela 15 - Número de exames de tórax analisados nas diversas instituições brasileiras em função da tensão de operação do tubo de raios-X.

Parâmetro (kV) N° de Exames N° de Instituições Frequência de Uso (%) Tensão 100 18 3 5,81 120 276 31 89,03 140 16 7 5,16

A Tabela 16 apresenta a distribuição dos exames realizados utilizando uma tensão de 140kV, acima das recomendações internacionais e do Colégio Brasileiro de Radiologia, citadas anteriormente. Destaca-se, portanto, a instituição i3, que realizou metade dos exames utilizando uma tensão superior às recomendações, assim como outras três instituições (i4, 126 e i30) que realizaram de 20 a 30% dos exames com uma tensão acima das recomendações.

Tabela 16 - Instituições que utilizaram tensão de 140 kV em algumas aquisições. Tensão

(kV) Instituição Estado Modelo

Frequência de Uso (%) 140 i3 PE Brivo 385 50 i4 PE Optima 660 30 i7 PB Revolution EVO 10 i19 MG Brivo 385 10 i25 RJ Brivo 385 10

i26 RJ LightSpeed PRO 30

i30 RS Optima 660 20

A Agência Internacional de Energia Atômica indica, em estudo realizado com uma amostra de 240 exames de tórax de rotina realizados em adultos e sem contraste, que nos países do Canadá, Grécia, Índia, Polônia, Tailândia e Reino Unido, o valor médio de tensão utilizado corresponde a 120kV, com exceção da Índia, que apresentou valor médio de 140kV. A Tabela 17 apresenta os valores médios dos parâmetros de aquisição utilizados nestes países para aquisição de exames de tórax de rotina sem contraste (IAEA, 2009).

Tabela 17 - Valores médios dos parâmetros de aquisição de exames de tórax, levantados pelo estudo da IAEA para diferentes países.

País Amostra kVp mAs

Espessura de Corte (mm) Pitch Canadá 43 120 268 2,0 1,0 Grécia 50 120 180 7,0 1,0 Índia 50 140 90 2,5 1,5 Polônia 38 120 225 9,5 1,5 Tailândia 32 120 90 8,0 1,5 Reino Unido 27 120 93 5,0 1,0 (IAEA, 2009) – modificado.

4.3.2.2 Corrente (mA)

A Tabela 18 apresenta os valores mínimo, máximo e médio para a corrente aplicada durante a realização de exames de tórax em equipamentos de 16 e 64 canais. De maneira semelhante aos exames de abdômen, as principais organizações internacionais, como o Colégio Brasileiro de Radiologia, ressaltam a importância do controle automático de exposição. Desta forma, os valores indicados pelos equipamentos durante os exames de tórax também correspondem a um valor médio por exame.

Tabela 18 - Valores mínimo, máximo e médio de corrente utilizados em equipamentos de 16 e 64 canais em exames de tórax.

Equipamentos (n° de canais)

Corrente (mA)

Mínimo Máximo Média

16 33 596 177

64 53 798 235

Os valores de corrente (mA) para todos os exames de tórax que participam desta pesquisa estão representados na Figura 37, na forma de diagrama Box & Whiskers. Podemos, assim, observar que a instituição i2, que opera com o único equipamento de 4 canais presente neste estudo, utiliza um valor de corrente constante de 350 mA. Este modelo de equipamento não possui a funcionalidade do mA automático (Auto mA) para modulação de corrente, entretanto fica caracterizado que o operador não levou em consideração as características anatômicas dos pacientes, ao selecionar o mesmo parâmetro para todas as aquisições.

Figura 37 - Diagrama de Box & Whiskers mostrando os valores médios e variações da corrente (mA) selecionada para exames de tórax.

Os valores de corrente recomendados pela American Association of Physicists in Medicine para os modelos LightSpeed PRO 16 e LightSpeed VCT são, respectivamente, 350 mA e 260 mA (AAPM, 2014). Os valores de corrente para todos os equipamentos de 16 canais estão apresentados na Figura 38, onde observa-se que os equipamentos do modelo LightSpeed PRO presentes nas instituições i6 e i13 são os únicos a utilizar valores de corrente acima de 350mA, destacando-se novamente, a exemplo do ocorrido nos exames de abdômen, a instituição i6 com um valor médio de corrente de 418 mA, chegando a utilizar 596 mA em dois dos exames analisados. Apenas dois exames realizados por esta instituição não ultrapassaram as recomendações da AAPM.

Figura 38 - Diagrama de Box & Whiskers mostrando os valores médios e variações da corrente (mA) selecionada para exames de tórax em equipamentos de 16 canais.

Ainda com relação aos equipamentos de 16 canais, destaca-se a instituição i13 que possui um valor médio de corrente de 369 mA, utilizando um valor de 399 mA em 80% dos exames analisados. Por fim, apesar de apresentar uma corrente média de 327 mA, a instituição i29, que utiliza um equipamento modelo Optima 520, destaca-se por utilizar uma corrente de 348mA em 70% dos exames analisados, ultrapassando 300 mA em 90% dos exames obtidos.

Ao comparar os valores de corrente utilizados pelos equipamentos de 64 canais, apresentados na Figura 39, observa-se que o modelo LightSpeed VCT presente na instituição i24 utiliza um valor médio de corrente de 528 mA, chegando a valores da ordem de 782 e 798 mA. Apesar das recomendações da AAPM citarem apenas o modelo LightSpeed VCT, dentre os

participantes do estudo, é possível ter uma ideia do comportamento destes sistemas por tratar-se todos de equipamentos de 64 canais.

Figura 39 - Diagrama de Box & Whiskers mostrando os valores médios e variações da corrente (mA) selecionada para exames de tórax em equipamentos de 64 canais.

Aproximadamente 77% dos equipamentos de 64 canais utilizaram um valor de corrente acima da recomendação da AAPM em alguma de suas aquisições, correspondendo a 38,5% dos exames analisados. Apenas três instituições (i8, i9 e i17) mantiveram os valores de corrente dentro das recomendações citadas anteriormente. É importante ressaltar que a instituição i17 apresentou o segundo menor valor médio de corrente, aproximadamente 130 mA, apesar de operar com o mesmo modelo de equipamento da instituição i7, que apresentou o segundo maior valor médio de

corrente, com 334 mA. A instituição i8 apresenta a menor média dentre todos os equipamentos de 64 canais, correspondente a 85,5 mA.

4.3.2.3 Espessura de corte

Ao analisar a espessura de corte (slice thickness), observa-se que a maior fração dos exames foram adquiridos com uma espessura de 5mm, correspondendo a 77,42% do total de exames analisados, como demonstra a Tabela 19. A American Association of Physicists in Medicine sugere uma espessura de 5 mm para equipamentos da marca GE de diferentes modelos, de 8 a 128 canais, incluindo LightSpeed VCT e LightSpeed Pro 16, estando grande parte dos dados analisados de acordo com a AAPM (AAPM, 2014).

Tabela 19 - Numero de exames de tórax analisados nas diversas instituições brasileiras em função da espessura de corte. Parâmetro (mm) N° de Exames Frequência de Uso (%) Espessura de Corte 0.625 9 2,90 1.250 31 10,00 3.750 10 3,23 5.000 240 77,42 7.500 10 3,23 10.000 10 3,23

A recomendação europeia para tomógrafos de 4 e 16 canais é de 1 a 2,5 mm de espessura de corte, a depender do tipo de exame e região sob estudo (BONGARTZ et al., 2004). Neste estudo