Teorias e modelos em educação para a saúde

Não existe uma teoria única que domine a área da educação e promoção da saúde. Nem se pretende que assim seja, dado que os problemas de saúde, os comportamentos, as populações, as culturas e os contextos de saúde pública são díspares e amplos. Desta forma algumas teorias enfatizam os indivíduos como comunidade de mudança, enquanto outras elegem as organizações e as culturas. Assim, tendo por base estes quadros de referencia as teorias que numa geração eram relevantes, actualmente tem uma acuidade limitada.

O termo modelo é muitas vezes mais usado do que a moda casual. É uma teoria conduzida que idealmente inclui os elementos essenciais da formulação dos teóricos de um aspecto particular

da realidade. Um bom modelo não só incorpora a essência de construção, como também representa a realidade de uma forma simplificada. Esta simplificação deve clarificar pensamentos e facilitar o planeamento.

O primeiro modelo derivou de uma construção bem conseguida que é o modelo biomédico. As características deste modelo são suficientemente bem conhecidas. O corpo é visto como uma máquina cujas partes/componentes estão sujeitos a ser atacados por micróbios e outros microorganismos patogénicos. A função principal da medicina é reparar a máquina, se esta funcionar mal, e mantê-la num bom funcionamento. Saúde tende a ser definida em termos de ausência de mau funcionamento, sendo que é focado mais o objectivo do que propriamente a pessoa.

Na década de 70 a versão do modelo preventivo na Educação para a Saúde era baseado na culpabilização da vítima e apoiado oficialmente em termos de política de saúde. As razões eram claras: assumia-se que o dinheiro tinha de ser guardado para os serviços médicos necessários e as pessoas eram persuadidas a adoptarem um estilo de vida saudável. Neste contexto a ideologia vigente era baseada numa cultura de individualização.

O objectivo de todas as intervenções preventivas no domínio da SIDA é conseguir a redução de novos casos de infecção por VIH e casos de re-infecção, impedindo o contacto com o vírus, minimizando assim o número de infectados. Mas a forma como se procura atingir este fim tem-se alterado ao longo do tempo, porque depende dos paradigmas que lhe dão suporte.

Corroborando vários autores, Moreira (2001) refere-nos que os programas de prevenção devem ser elaborados tendo à partida uma base teórica adequada, com um suporte empírico correcto, pois a conjugação da teoria com a observação permite uma melhor compreensão do problema.

Todavia, a natureza complexa e mortal do fenómeno infecção VIH/sida tem impedido a emergência de uma teoria explicativa, que consiga conceptualizar de forma satisfatória todas as variáveis do problema. Se umas teorias conseguem explicar determinados aspectos, falham na consideração de outros. Na prática, apercebemo-nos de uma sucessão de teorias que resultam, em grande parte, da aplicação empírica dos modelos, centrando-se só em determinados factores, subestimando os outros.

Moreira (2001) caracteriza três movimentos teóricos diferentes que foram fundamentando os esforços preventivos: modelo Informativo-Comunicacional, Humanista e o Neo-Behaviorista. O

transmissão de informação sobre o VIH e suas consequências. Para o modelo Humanista, os valores e as crenças são determinantes na avaliação da situação em qualquer contexto. Logo, para além da informação segundo este modelo, devem-se trabalhar as variáveis de tomada de decisão, o papel activo dos sujeitos e a clarificação dos valores. Para a perspectiva Neo-Behaviorista é a aprendizagem que está na base dos comportamentos; então é necessário instruir os indivíduos sobre as estratégias de resistência à pressão dos pares e competências sociais.

Moreno et al. (2000) defende que, em paralelo com as mudanças sociopolíticas, a evolução da nosologia e dos factores de risco, se identificam três gerações no desenvolvimento da Educação para a Saúde:

1. Primeira geração – a Educação para a saúde Informativa

Neste modelo identifica-se uma linha “autoritária”, que obriga o paciente a seguir as normas (“decálogos” de saúde naturalmente bons e indiscutíveis) e outra “democrática”, que reclama uma informação “neutral”. Em ambas as situações, trata-se de uma transmissão de conhecimentos, com intenção prescritiva, do entendido para o leigo, numa concepção em que o importante é acumular conhecimentos, sem a preocupação de saber como se utilizam. Apesar deste modelo estar desacreditado, ainda é uma prática corrente.

2. Segunda geração – a Educação para a saúde centrada no Comportamento

Nos anos 70, no Canadá, a elevada morbilidade e mortalidade cardiovascular e oncológica associada a estilos de vida não saudáveis, levou o Ministro da Saúde, Lalonde em 1974, a desenvolver um novo planeamento da educação para a saúde por forma a dar resposta às necessidades detectadas. O objectivo era conseguir comportamentos saudáveis e a informação era uma parte do processo. O discurso vai para além dos factores sociais e culturais, analisando motivações ou resistências dos instrumentos educativos para que sejam persuasivos para a mudança definitiva, isto é, centrada na conduta dos indivíduos (Moreno, 2000). Estas posições derivam da “Teoria da aprendizagem”, pois destacam-se aspectos do condicionamento operante, a aprendizagem social e os processos cognitivos. Da mesma maneira, é de realçar a realização de estudos sobre a motivação humana (“locus” de controle) e as atitudes (Fishbein e a comunicação persuasiva).

3. Terceira geração – a Educação para a saúde participativa

Esta perspectiva surgiu lentamente, perante as insuficiências das anteriores, relacionada com a cultura preventiva social e democrática, propondo alternativas de mudanças sociais, ligando a morbilidade e a mortalidade com a estrutura socio-económica, com a intenção de reduzir as

desigualdades e potenciando a participação (de acordo com as linhas orientadoras da declaração de Alma Ata, na Carta de Ottawa).

Foi devido à clássica preocupação para compreender as condutas das pessoas que se elaboraram teorias sobre as razões dos cidadãos se comportarem de determinada maneira em relação à sua saúde. Algumas dessas teorias provêm da psicologia, outras são provenientes do próprio campo da educação para a saúde. Contudo, todas ficam enquadradas no que foi denominado “educação para a saúde de segunda geração” (Moreno, 2000). Actualmente, apesar do número de teorias/modelos preventivos existentes ser elevado e diversificado, não há nenhum modelo que se destaque pela sua supremacia em relação aos outros.

A complementar a função dos modelos e das teorias, diversos tipos de acções de prevenção do VIH/sida focam as suas abordagens na relação ou na informação.

De acordo com a Associação de Informação, Educação e Promoção da Saúde [AIEPS] (1994), a informação representa a primeira fase da educação: estar informado permite ter algum conhecimento do problema. Em educação distingue-se a informação do conhecimento, no sentido em que o conhecimento, ao ser definido como uma forma de informação organizada para fins cognitivos, leva a um tratamento específico que se pretende transmitir, ou seja, a um método didáctico. Parte-se da hipótese de que o conhecimento de um problema modifica a relação que o indivíduo tem com o mesmo (redução das crenças, destruição das ideias falsas, racionalização das consultas).

A Teoria de Aprendizagem Social é complexa e inclui muitos conceitos que são úteis na promoção da saúde e por isso iremos de seguida falar dela mais pormenorizadamente.

Teoria de Aprendizagem Social e Teoria Sócio-Cognitiva

Nesta teoria o comportamento humano é explicado em termos de teoria recíproca, dinâmica e com três vias, onde factores pessoais, influências ambientais e comportamentos interagem continuamente. Uma das ideias centrais desta teoria, é que a aprendizagem passa para além das experiências pessoais, passando pela observação dos outros e dos resultados das suas acções.

Trata-se de facto de uma teoria bastante complexa, angariando um conjunto de conceitos- chave: determinismo recíproco significando que o comportamento e ambiente são sistemas recíprocos com influência recíproca. O ambiente limita os comportamentos. Porém as pessoas não

sua vez o conceito de capacidade comportamental abarca que uma pessoa tem necessidade de saber o que fazer e como fazê-lo, sendo para tal necessárias instruções claras e além disso, algum treino. As expectativas são aquilo que as pessoas esperam obter de determinada acção. Bandura considera como conceito-chave auto-eficácia, como o aspecto mais importante do senso de self que determina o esforço do indivíduo para mudar de comportamento, e a auto-confiança nas suas próprias capacidades, para realizar algo com sucesso (Glanz, 1999).

Por exemplo, os jovens sexualmente activos, para usarem preservativo e se protegerem de infecções sexualmente transmissíveis, necessitam de saber que tipo de preservativo é mais eficaz e como usá-lo correctamente (competência comportamental). Precisam ainda de acreditar que os potenciais parceiros sexuais não irão rejeitar e por isso adquirir uma forte confiança em si próprios, para estabelecerem de forma clara os seus desejos, antes e durante os encontros amorosos (auto- eficácia).

A aprendizagem por observação é geralmente referida como a construção de um modelo, o que significa que as pessoas interiorizam o que aprenderam através das experiências dos outros. Este tipo de aprendizagem torna-se mais eficaz, quando a pessoa observada é poderosa, respeitada ou considerada parecida com o observador.

O reforço é uma resposta ao comportamento do indivíduo que determina se o comportamento irá ser ou não repetido. Por sua vez os programas de saúde promovem recompensas e encorajam a auto-recompensa, motivando as pessoas a estabelecerem hábitos positivos. Porém, recompensas externas para ajudar a motivar a mudança do comportamento, devem ser usadas com precaução, para evitar o desenvolver de dependências a este tipo de reforços.

A auto-eficácia assume igualmente grande importância nas Teorias de Aprendizagem Social, por isso os meios utilizados para a aumentar devem ser tidos em conta. As vantagens de maior auto-eficácia geram uma elevada motivação para vencer obstáculos e criam melhores hipóteses para persistir, por um período de tempo, fora de supervisão formal. Existem três estratégias que podem ser utilizadas para aumentar a auto-eficácia e que coexistem com outros aspectos da Teoria da Aprendizagem Social: estabelecer objectivos pequenos e progressivos, aquisição comportamental e a instrução e reforço.

Modelos de educação para a saúde

De acordo com Campos et al. (2000 citado por Carvalho, 2006, p. 26),“no desenvolvimento da EpS podem observar-se três gerações que progridem em paralelo com as alterações sociopolíticas e a evolução dos factores de risco”.

A primeira geração “EpS informativa” corresponde ao “foco divulgativo” da tipologia de Santos (2000 citado por Carvalho, 2006, p.26), sendo que a premissa básica desta é a de que os hábitos e os comportamentos não saudáveis têm origem na falta de informação.

Uma das críticas que o autor faz a este “foco divulgativo” é o facto deste considerar que a informação é suficiente para mudar as atitudes e comportamentos.

A segunda geração proposta por Campos et al. (2000citado por Carvalho, 2006), considera uma EpS “centrada no comportamento” (p.27), em que o principal objectivo é a promoção de comportamentos saudáveis, funcionando a informação como um mero elo do processo. Esta geração considera os factores sociais e culturais e analisa as motivações e resistências aos instrumentos educativos e persuasivos para a mudança de comportamentos. Porém, segundo a tipologia de Santos (2000 citado por Carvalho, 2006, p.27), a geração “centrada no comportamento “ corresponde ao “foco comportamental” e este engloba o conjunto de modelos, centrados em modificar comportamentos-problema, ou seja, a saúde neste foco é considerada resultante do comportamento do indivíduo, determinado por estímulos do meio onde está inserido. As principais críticas dirigidas a este “foco comportamental” é o de tratar-se de uma abordagem adaptativa, que pretende atingir a melhor adaptação ao meio, sem implicar as pessoas afectadas na modificação do seu meio ambiente.

Quanto à terceira geração de EpS “crítica”, emerge dos deficits apresentados pelas abordagens anteriores. Esta terceira abordagem pretende introduzir alternativas de mudanças sociais, ambiciona reduzir as desigualdades e potenciar a participação comunitária Campos et al. (2000 citado por Carvalho, 2006, p.28).

Na mesma perspectiva, Santos (2000), apresenta o “foco integral”, salientando que a EpS deve ter um papel abrangente, influenciando o ambiente e as instituições, através de intervenções sobretudo junto da comunidade. O seu objectivo fundamental é envolver os cidadãos no processo de transformação dos factores que interferem no processo de saúde. O “foco integral”, assenta sobretudo nas seguintes correntes e teorias: psicologia cognitivista, humanista, psicologia de grupo,

são: a amplitude da sua estrutura e a exigência de um compromisso prévio de todos os implicados no processo de EpS. Esta abordagem, porém, é a que mais se adequa ao novo paradigma de saúde. É um modelo que pode ser aplicado no sistema educativo, mas de difícil aplicação nos serviços de saúde.

Alguns modelos de educação e promoção de saúde têm vindo a ser desenvolvidos nos últimos anos e nesse sentido passaremos a abordar alguns deles:

O Modelo biomédico (Tones & Tilford, 1994 citado por Carvalho, 2006, p.29) enquadra-se na geração de “EpS informativa”. Este encara o corpo da pessoa como uma mecânica, sendo a função da medicina reparar essa máquina como já tínhamos referido anteriormente. Uma das grandes críticas a este modelo é o facto de este contribuir para a “medicalização da sociedade”.

O Modelo de crenças de saúde (Anderson et al., 1998, citado por Carvalho, 2006, p.31) baseia-se na convicção de que as tomadas de decisões são altamente influenciadas pelas crenças e que o comportamento resulta de um conjunto de crenças centrais que tem vindo a ser alteradas ao longo dos anos. Neste modelo, as variáveis demográficas e psicossociológicas são consideradas factores que influenciam a mudança de comportamentos.

O modelo de Avaliação diagnóstica dos factores predisponentes, reforçadores, facilitadores e causas adicionais (PRECEDE) é utilizado para diagnosticar e planear praticas educativas que parte da análise dos factores predisponentes, facilitadores, e reforçadores do comportamento. Deste constam sete fases (Carvalho, 2006, p.32): a primeira fase designa-se por diagnóstico social, tendo como objectivo a identificação de indicadores de qualidade de vida individuais e comunitários; a segunda fase corresponde ao diagnóstico epidemiológico e permite identificar indicadores de saúde, necessários para a caracterização do estado de saúde da comunidade; na terceira fase faz-se o diagnóstico comportamental, tanto dos prestadores de saúde como da população ou grupo alvo; na quarta fase procede-se ao diagnóstico educacional, que pretende a identificação dos factores considerados predisponentes, facilitadores e reforçadores que influenciam os comportamentos; na quinta fase realiza-se o ordenamento dos factores referidos de acordo com as suas prioridades; a sexta refere-se ao diagnóstico administrativo do programa de EpS; a ultima fase consiste na avaliação do programa no diz respeito ao processo.

Os Modelos críticos e participativos emergiram devido ao aparente fracasso dos modelos anteriores. Estes pretendem incutir mudança social, promovendo a participação do indivíduo e do grupo. Carvalho (2006), fala da importância do “ajudar as pessoas a desenvolverem competências

baseia-se em princípios democráticos e de negociação e deste modo, a EpS desenvolve-se em situações sociais concretas em que o técnico ocupa o lugar de facilitador no grupo, apoiando na formulação e concretização de objectivos.

Os Modelos cognitivo-comportamentais: segundo Glanz (1999) os modelos actuais de comportamento relativo à saúde, a nível individual e interpessoal, geralmente, estão incluídos numa categoria mais vasta de teorias cognitivo-comportamentais. Sendo que, existem dois conceitos que são transversais a ambas as teorias: considera-se que o comportamento é mediado por cognições, ou seja, aquilo que conhecemos e pensamos afecta o nosso comportamento; e, o conhecimento é necessário mas não suficiente para produzir alterações no comportamento. Assim, as percepções, motivações, aptidões e factores do ambiente social também desempenham um papel importante.

O Modelo de Informação, Motivação e capacidades comportamentais (IBM) de mudança do comportamento de risco da SIDA (Fisher & Fisher, 1993) foi desenvolvido e validado para servir como conceptualização geral para a compreensão e promoção da mudança de comportamentos de risco em relação à SIDA. O modelo IBM propõe que a informação que é directamente relevante para o comportamento preventivo relativo à SIDA, a motivação para agir relativamente a esta informação, e as capacidades comportamentais para agir sobre ela eficazmente são determinantes para o comportamento preventivo relativamente à SIDA. De acordo com o modelo IBM, a informação sobre a prevenção da SIDA e a motivação para a prevenção da SIDA trabalham através das capacidades comportamentais para a prevenção de forma a afectar a iniciação e a manutenção de comportamentos preventivos relativamente à SIDA. O modelo IBM propõe que a informação sobre a prevenção da SIDA e a motivação para a prevenção da SIDA possam também ter efeitos directos no comportamento de prevenção, quando tal comportamento não exige o desempenho de actos comportamentais complicados ou novos. As propostas do modelo IBM que dizem respeito à relação entre a informação sobre a prevenção da SIDA, a motivação, as capacidades comportamentais, e o comportamento têm sido consistente e fortemente confirmadas na investigação conduzida através de amostras de homens homossexuais, de estudantes universitários heterossexuais (Fisher, Fisher & Malloy, 1994) e estudantes heterossexuais do ensino secundário de etnias diversas (Fisher, Fisher & Malloy, 1998).

Para além de especificar as determinantes do comportamento de prevenção da SIDA, o modelo IBM fornece uma abordagem fortemente generalizável no que respeita ao projecto, implementação, e avaliação das intervenções para a redução do risco da SIDA, que são

actividade envolvidas na aplicação do modelo IBM para o projecto, desenvolvimento e avaliação das intervenções para a redução do risco da SIDA. Primeiro, é levada a cabo investigação de eliciação, através do uso de estratégias de avaliação abertas e fechadas, de forma a determinar, nas populações alvo, os níveis existentes, numa população alvo, de informação para a prevenção da SIDA, da motivação, das capacidades comportamentais. Seguidamente, são construídas

intervenções dirigidas, para tratar os deficits e capitalizar os pontos fortes que tenham sido

identificados na investigação de eliciação e criadas mudanças de modo a facilitar a alteração do comportamento de risco para a SIDA. Em terceiro lugar, é conduzida uma investigação de avaliação para determinar até que ponto as intervenções resultaram em mudanças, na informação, na motivação e no comportamento. O modelo IBM tem sido usado com sucesso como base de investigação de eliciação e como base de intervenção e avaliação em amostras de estudantes universitários, heterossexuais; as descobertas têm demonstrado que as intervenções com base neste modelo resultaram em mudanças significativas relativamente à informação, à motivação e às capacidades comportamentais, sendo que nestas houve melhorias significativas, como por exemplo, em relação ao uso de preservativo (Fisher, Fisher, Misovich, Kimble, & Malloy, 1996).

Modelo de Nível Individual: o indivíduo apresenta-se como o nível mais básico da prática de promoção da saúde. Todos os outros níveis de promoção da saúde, incluindo grupos, organizações, comunidades e nações são compostos por indivíduos. Desta forma, este modelo pode ser parte de níveis mais alargados. No que respeita ao modelo de nível individual, são de salientar três tipos, respectivamente: o Modelo das Fases de Mudança, o Modelo da Crenças na Saúde e o Modelo do Processamento da Informação e do Consumidor.

O Modelo das Fases de Mudança desenvolveu-se a partir do trabalho realizado nas intervenções relacionadas com a dependência do tabaco, do álcool e das restantes drogas, tendo sido posteriormente aplicado a outros comportamentos de saúde. Tem como princípio base o facto de a mudança de comportamento constituir como um processo e não como um acontecimento. Há que ter em conta que os indivíduos têm níveis diferentes de motivação, ou de disposição para a mudança. Este modelo tem em conta o facto de os indivíduos, nos diferentes pontos do processo de mudança poderem beneficiar de intervenções diferenciadas e adequadas à fase em que se encontram.

O Modelo das Fases de Mudança apresenta cinco etapas: a pré-contemplação, contemplação, decisão, acção e manutenção; é um modelo do tipo circular e não linear: os

indivíduos passam pelas mesmas fases, quando utilizam métodos de auto-ajuda ou auto-gestão, quando procuram ajuda profissional ou quando se inscrevem-se em programas organizados.

Quadro 3 – Etapas da Mudança

Conceito Definição Aplicação

Pré-contemplação Não estar consciente do problema, não _{ter pensado na mudança} Aumentar a consciência da necessidade de mudar, personalizar a informação sobre os riscos e as vantagens

Contemplação Pensar em mudar num futuro próximo Motivar, encorajar e elaborar planos específicos Decisão/Determinação Elaborar um plano para o futuro Dar assistência ao desenvolvimento dos planos de _{acção concreta, estabelecer metas graduais} Acção Implementar planos de acção específicos Dar assistência com feedback, apoio social e reforço Manutenção Continuar com acções positivas, ou repetir periodicamente passo (s)

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