7 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar da pesquisa “Vigilância de Contatos de Pacientes com Hanseníase no Município de Igarapé-Açu/Pará”. Você foi selecionado por ter sido morado na mesma casa de alguém que teve hanseníase por pelo menos 5 anos antes do diagnóstico e residir no município de Igarapé-Açu. A pesquisa tem como objetivo geral Avaliar as ações de vigilância de contatos de hanseníase no município de Igarapé, Açu no período de 2004 a 2008.
Foram analizados os prontuários e realizadas entrevistas, sendo os dados coletados em protocolos de pesquisa próprios. Os dados obtidos foram analisados e organizados em forma de um trabalho científico, os protocolos de pesquisa ficarão em posse da pesquisadora por um período de cinco anos, sendo incinerados após este período.
Você não terá sua identidade revelada, nem custos com esta pesquisa, nem terá direito a remuneração em dinheiro. Caso você julgue a pesquisa desmoralizante, ofensiva ou constrangedora, ou por qualquer motivo sinta-se prejudicado por sua participação neste estudo, pode decidir por desistir de participar deste, recusando-se a assinar este documento, podendo solicitar sua exclusão da pesquisa, ainda que o tenha assinado anteriormente, sem qualquer tipo de represália, coação ou retaliação.
Os riscos á integridade física, moral ou psicológica dos pacientes envolvidos no estudo podem existir, pois outras pessoas, não envolvidas, podem de alguma maneira tomar conhecimento das informações coletadas, entretanto este risco foi minimizado, pois em nenhum momento os dados foram utilizados para fins não científicos.
Como benefício para acomunidade está a contribuição na elaboração de propostas mais eficazes de diagnóstico e tratamento da hanseníase, possibilitando, desta forma, o diagnóstico precoce, bem como o acompanhamento e tratamento adequados aos doentes, visando melhoria na qualidade dos serviços prestados. Para a comunidade geral, espera-se que estes dados possam servir de informação sobre esta doença.
Voce pode entrar em contato com a pesquisadora ou orientadora, para esclarecer suas dúvidas sobre o projeto, pedir sua desistência em participar do mesmo ou caso julgue necessário.
Esta pesquisa foi idealizada e conduzida por Diana da Costa Lobato, enfermeira,COREN 9555-2, aluna do curso de Mestrado Profisional em Vigilância em Saúde da Amazônia da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, podendo ser localizada na Secretaria de Estado de Saúde Pública/Pará - SESPA à Rua Presidente Pernambuco nº 489, Batista campos, Belém /Pará, CEP 66015200, telefone e fax: (91) 40064309 e Fundação Oswaldo Cruz Comitê de Ética em Pesquisa – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (Rua Leopoldo Bulhões, 1480, Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ-CEP: 21041-210 telefone e fax: (021) 2598-2863 e-mail: cep@ensp.fiocruz.br).
Este projeto tem como orientadora, a professora Drª Marília Brasil Xavier, médica dermatologista, atuando no Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará.
DECLARAÇÃO
Declaro que compreendi as informações do que li ou que me foram explicadas sobre o trabalho em questão.
Discuti com os pesquisadores sobre minha decisão em participar nesse estudo, ficando claros para mim, quais são os propósitos da pesquisa, os procedimentos a serem realizados, os possíveis desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro também que minha participação não tem despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar quando necessário, inclusive se optar por desistir de participar da pesquisa.
Concordo voluntariamente em participar desse estudo podendo retirar meu consentimento a qualquer momento sem necessidade de justificar o motivo da desistência, antes ou durante o mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.
Igarpé-Açú, ____ de ___________________,de 2010.
__________________________________________ Assinatura do Indivíduo ou Representante Legal
__________________________________________ Assinatura de testemunha
Declaro que assisti a explicação de Diana da Costa Lobato ao participante que assinou acima, que compreendeu e retirou suas dúvidas, assim como eu, a tudo o que foi realizado
na pesquisa.
______________________________________________
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido desta paciente ou representante legal para participação no presente estudo.
Profª Drª Marília Brasil Xavier (Orientadora)
(CRM: 3710/End.: Av. Generalíssimo Deodoro nº 92/Umarizal – Belém – Pará/CEP: 66075970/Telefone: (91) 32152362/Fax: (91) 32410032/E-mail:
ANEXO 3
Formulário para coleta de dados epidemiológicos e clínicos de CONTATO de Hanseníase
Data da
entrevista ____ / ____ / ________ Nº Ficha de Contato:
Unidade Saúde: Cidade/Estado:
Nome completo:
Idade: Sexo: 1. Masc. 2. Fem. Data de Nascimento ___ / ___ / ________ Situação civil: 1.solteiro 2. casado 3. separado 4.divorciado 5. viúvo 6. união consensual 7.N.A.
Naturalidade: Estado:
Nome da Mãe: Nome do Pai:
Endereço atual com rua e número:
CEP: Complemento: Bairro:
Cidade: Estado:
Referência: Latitude: Longitude:
Telefone para contato: Celular:
Qual o curso mais elevado que o(a) senhor(a) concluiu. 1. Alfabetização
2. Fundamental (até 8º série) incompleto 3. Fundamental (até 8º série) completo 4. Ensino Médio incompleto
5. Ensino Médio completo
6. Universidade concluída 7. Pós-graduação concluída 8. Não sabe informar
9. Analfabeto
Ocupação:
Você esta trabalhando no momento? 1. Não 2. Sim 9. Não sabe informar A sua renda é aproximadamente:
1. Menos que um salário mínimo 2. De 1 a 2 salários (inclusive) 3. De 2 a 4 salários (inclusive)
4. De 4 a 6 salários (inclusive) 5. Mais que 6 salários
9. Não tem renda Há quanto tempo mora com o paciente com
hanseníase
mais de 10 anos entre 5 e 10 anos menos de 5 anos NÃO SABE
INFORMAR Qual a sua relação familiar com o paciente com hanseníase:
Conhece ou conheceu alguém com a mesma doença além do caso conhecido. 1. Sim 2. Não 9. Não sabe informar
Já morou com outras pessoas com esta doença?
1. Sim 2. Não 9. Não sabe informar
Qual o período:(em anos ou meses exemplo: de 1976 a 1982 ou 2 meses no ano de 2000)
Tipo de pele:
1. Branco 2. Pardo. 3. Negro. 4. Amarelo 9. NÃO SABE INFORMAR
Cicatriz Vacinal de BCG.
( ) nenhuma ( ) uma ( ) duas
Você foi ao serviço de saúde a quando do diagnóstico de seu familiar.
( ) sim ( ) não
Se sim quais os procedimentos realizados:
( ) exame dermato-neurológico ( ) vacina BCG