“Avaliação das ações da vigilância de contatos de pacientes
com hanseníase no município de Igarapé-Açu - Pará”
por
Diana da Costa Lobato
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre
Modalidade Profissional em Saúde Pública.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Marília Brasil Xavier
Esta dissertação, intitulada
“Avaliação das ações da vigilância de contatos de pacientes
com hanseníase no município de Igarapé-Açu - Pará”
apresentada por
Diana da Costa Lobato
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes
membros:
Prof.ª Dr.ª Cléa Nazaré Carneiro Bichara Prof.ª Dr.ª Nádia Cristina Duppre
Prof.ª Dr.ª Marília Brasil Xavier – Orientadora
Para minhas filhas Rhanna e Rebecca, minha mãe Ângela e meu pai Damião (in memorian). minha irmã Danielle e a todos os meus amigos e familiares.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me conceder a graça de poder terminar esta dissertação, pela força de vencer mais um obstáculo em minha vida e pela fé.
Às minhas filhas Rhanna e Rebecca, que são a inspiração da minha vida e me dão forças pra continuar lutando e superando os obstáculos da vida.
À minha querida mãe, que sempre esteve ao meu lado, com muita compreensão, orientação e amor.
À professora Marília, pela orientação, paciência e apoio e por todo o ensinamento científico que me proporcionou.
À minha amiga Lia, por dividirmos momentos difíceis e alegrias, tanto na jornada da pós-graduação, como no mestrado. Pela amizade fortalecida que construímos juntas.
Ao Secretário Municipal de Saúde, Marcelo Souza e Silva, pela autorização da pesquisa e apoio logístico.
À Dilma, minha mestra, colega de trabalho e amiga por toda sua contribuição na realização nas análises dos resultados.
À Drª Sheila Maria Ferraz Mendonça de Souza, coordenadora do mestrado na ENSP/FIOCRUZ, ao Dr. Luciano Toledo, coordenador regional, ao prof. Dr. Robson Rodrigues, coordenador do mestrado em Belém, e aos colaboradores inseridos na logística do curso, como Gabriel Silva, Maíra Laeta e em especial à Edna Ferreira, pela oportunidade oferecida para a realização do curso e por todo empenho para o desenvolvimento do mesmo.
Às minhas amigas e colegas de trabalho, pela força e incentivo a continuar lutando, mesmo nas honras de desânimo e tristeza.
A todos que, direta ou indiretamente, acreditaram em mim. Muito obrigada por dividirem comigo mais esta vitória na vida.
RESUMO
A hanseníase é uma doença infecciosa de alta infectividade e baixa patogenicidade, sistêmica, potencialmente incapacitante, causada pelo bacilo denominado Mycobacterium leprae. É uma doença infecciosa crônica, de evolução lenta, manifestada principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos, como as lesões de pele e de nervos periféricos, acometendo principalmente olhos, mãos e pés, podendo ainda, acarretar incapacidades físicas e deformidades. Esta pesquisa teve como objetivo avaliar as ações de vigilância de contatos de hanseníase no município de Igarapé Açu – Pará, no período de 2004 a 2008. Foi realizado um estudo descritivo, retrospectivo, quantitativo e populacional, com informações geradas pelo SINAN e por protocolo de pesquisa próprio, no município de Igarapé Açú – Pará, com 128 casos índices na primeira etapa, dos quais 53 foram resgatados e entrevistados na segunda etapa, ocasião em que 133 contatos foram identificados. Entre os 53 casos índices, 17 (32%) eram do sexo masculino, 11 (21%) menores de 15 anos e 35 (66%) eram multibacilares. Entre os contatos, houve predomínio de indivíduos do sexo masculino (52,63%) com ensino fundamental completo (42,1%), solteiros (42,85%), desempregados (55,63%), com renda familiar inferior a um salário mínimo (60,15%) e com uma cicatriz da vacina BCG-ID (67,67%). Ao proceder a distribuição dos contatos de acordo com o grau de parentesco, observou-se maioria de filhos (46,61%); quando foi determinada a taxa de contatos avaliados de acordo com a classificação operacional do caso índice foi revelado que 63,15% deles não foram avaliados, 27,77% foram contatos de paucibacilares e 37,14 % dos casos multibacilares contatos de casos de hanseníase anteriores ao período estudado. Assim, mesmo com baixa mortalidade, o acometimento pela doença, quando não diagnosticado e tratado precocemente, pode acarretar problemas físicos, sociais e psicológicos nas vidas desses indivíduos, sendo as ações mais efetivas para a meta de eliminação da doença, a educação em saúde, o diagnóstico e tratamento rápido e eficaz, e a vigilância dos contatos intradomiciliares.
ABSTRACT
Leprosy is an infectious disease of high infectivity and low pathogenicity, systemic and potentially disabling condition caused by the bacillus called Mycobacterium leprae. It is a chronic infectious disease of slow evolution, manifested mainly through dermatological signs and symptoms such as skin lesions and peripheral nerves, mainly affecting the eyes, hands and feet, and may even lead to physical disabilities and deformities. This study aimed to evaluate the surveillance of leprosy contacts in the affluent municipality of Acu - Para, from 2004 to 2008. We conducted a descriptive retrospective study, quantitative and population with information generated by the SINAN and the research protocol itself was conducted at Igarapé Açú - Idaho, with 128 index cases in the first stage of which 53 were rescued and were interviewed in second stage, during which 133 contacts were identified. Among the 53 index cases, 17 (32%) were male, 11 (21%) less than 15 years and 35 (66%) were multibacillary. Contacts between the predominance of males (52.63%), completed elementary education (42.1%), unmarried (42.85%), unemployed (55.63%), with a household income less than minimum wage (60.15%) and with a scar of BCG-ID (67.67%). In making the distribution of contacts according to the degree of kinship, there was a majority of children (46.61%) when it was determined the rate of contacts evaluated according to the operational classification of the index case, it was revealed that 63, 15% of them were not evaluated, 27.77% were contacts of paucibacillary and 37.14% were contacts of multibacillary cases of leprosy cases before the period studied. Thus, even with low mortality, disease involvement, if not diagnosed and treated early, can cause problems as a result of physical, social and psychological lives of these individuals, the most effective ways for the elimination of the disease, education health, diagnosis and prompt effective treatment, and surveillance of household contacts.
SUMARIO
1-INTRODUÇÃO 12
1.1- CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE HANSENÍASE 12
1.2- EPIDEMIOLOGIA DA HANSENÍASE 12
1.3- CARACTERISTICAS CLINICAS DA HANSENÍASE 15
1.4- FATORES DE RISCO NA HANSENÍASE 17
1.5- O CONTROLE DA HANSENÍASE NO BRASIL 18
1.6- JUSTIFICATIVA DO ESTUDO 22
2-OBJETIVOS 24
2.1- GERAL 24
2.2- ESPECIFICOS 24
3-METODOLOGIA 25
3.1- CARACTERIZAÇAO DO ESTUDO, AMBIENTE DA PESQUISA E POPULAÇÃO DE ESTUDO 25 3.1.1- Tipo de Estudo 25 3.1.2- Ambiente da Pesquisa 25 3.1.3- População de Estudo 26 3.2- COLETA DE DADOS 27 3.3- ANÁLISE DE RESULTADOS 28
3.4- ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS 28
4-RESULTADOS 30
5-DISCUSSÃO 36
6-CONSIDERAÇÕES FINAIS 46
7-REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 48
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 – Distribuição dos casos índices de hanseníase, segundo gênero,
faixa etária e classificação operacional. Igarapé-Açu-PA, Brasil, 2004-2008
.
H 30
Tabela 02 – Classificação operacional dos casos índices de hanseníase por
contatos intradomiciliares. Igarapé-Açu-PA, Brasil, 2004-2008
.
31
Tabela 03 – Características socioeconômicas e demográficas dos contatos
de hanseníase. Igarapé-Açu-PA, Brasil, 2004-2008
.
32
Tabela 04 – Distribuição dos contatos intradomiciliares de hanseníase
segundo a relação de grau de parentesco. Igarapé-Açu-PA.Brasi, 2004-2008.
33
Tabela 05 – Contatos com avaliação dermato-neurológica a partir do
diagnóstico do caso índice. Igarapé-Açu-PA. Brasil, 2004 - 2008.
33
Tabela 06 – Distribuição dos contatos domiciliares de casos índices
segundo o número de cicatriz vacinal de BCG- ID, Igarapé-Açu-PA. Brasil, 2004 - 2008.
34
Tabela 07 – Distribuição dos casos índices segundo classificação
operacional e história anterior, ao período de estudo, de contato intradomiciliar. Igarapé-Açu-PA. Brasil, 2004 - 2008.
34
Tabela 08 – Proporção de contatos intradomiciliares que evoluíram para caso de hanseníase, segundo classificação operacional. Igarapé-Açu- PA. Brasil, 2004-2008.
35
Tabela 09 – Distribuição dos contatos avaliados segundo faixa etária e
forma operacional do caso índice. Igarapé-Açu- PA. Brasil, 2004-2008.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Os 10 primeiros clusters de casos de hanseníase, identificados por
meio do coeficiente de detecção de casos novos no período de 2005 a 2007, Brasil.
14
Figura 2 - Coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase por
100.000 habitantes, regiões e Brasil, 2001- 2007.
15
LISTA DE ABREVIATURAS
BCG-ID: Bacille Calmette-Guérin – Intra dérmica BAAR: Bacilo Álcool Ácido Resistente
DATASUS: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde ENH: Eritema Nodoso Hansênico
GI: Grau de Incapacidade
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística MB: Multibacilar
MH: Mal de Hansen
M. leprae: Mycobacterium leprae MS: Ministério da Saúde
OMS: Organização Mundial de Saúde OPAS: Organização Panamericana PQT: Poliquimioterapia
PB: Paucibacilar
PNCH: Programa Nacional de Controle de Hanseníase RR: Reação Reversa
SESPA: Secretaria Executiva de Saúde Pública SUS: Sistema Único de Saúde
SINAN: Sistema Nacional de Agravos de Notificação TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 – INTRODUÇÃO
1.1- CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE HANSENÍASE
A hanseníase é uma doença infecciosa de alta infectividade e baixa patogenicidade, sistêmica, potencialmente incapacitante, causada pelo bacilo denominado Mycobacterium leprae. É uma doença infecciosa crônica, de evolução lenta, manifestada principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos, como as lesões de pele e de nervos periféricos, acometendo principalmente olhos, mãos e pés, podendo ainda, acarretar incapacidades físicas e deformidades (MAKONKAWKEYOON et al, 1993).
Sua transmissão ocorre através do contato direto com doentes com as formas clínicas contagiosas da doença sem tratamento, pois estes eliminam os bacilos através do aparelho respiratório superior em meio às secreções nasais e gotículas da fala, tosse e espirro. No caso dos doentes que recebem tratamento médico, não há risco de transmissão. Segundo Noordeen (1985) os pacientes lepromatosos não tratados podem eliminar grande número de bacilos através de suas úlceras, pois estes, por solução de continuidade, penetram na pele de outro indivíduo. Entretanto, somente inoculações acidentais com M.leprae tornariam a pele uma possível porta de entrada, não existe evidências de que o bacilo possa penetrar na pele intacta
1.2- EPIDEMIOLOGIA DA HANSENÍASE
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a hanseníase é considerada como problema de saúde pública em um país quando apresentar mais de um caso para cada 10.000 habitantes. Desde 1991, os estados membros da World Health Organization (WHO, 1994), através de uma deliberação da Assembléia Mundial da Saúde, declararam sua intenção de eliminar a hanseníase como um problema de saúde pública até o ano 2000. No mesmo ano, um grupo de trabalho sobre hanseníase elaborou a estratégia para a eliminação da doença.
No entanto, ainda em 2005, a hanseníase continuava sendo um problema de saúde pública em nove países (Angola, Brasil, República Africana Central, Congo, Índia,
Madagascar, Moçambique, Nepal e Tanzânia). Estes países, juntos, respondiam por 84% da prevalência e 88% da detecção de hanseníase no mundo (WHO, 2005). No ano de 2008, 17 países relataram de mais de 1000 novos casos. Esses países responderam por 94% da prevalência mundial em 2008 (WHO, 2009).
Atualmente, o Brasil é o segundo país no mundo em número absoluto de casos de hanseníase e o primeiro da América Latina. No ano de 2004, a prevalência mundial foi de 407.791 casos (49.384 casos no Brasil), ocorrendo uma diminuição para 286.063 casos em 2005 (38.410 em nosso país). Em 2008, a detecção anual de casos novos no Brasil foi de 38.914 casos, ficando o país apenas atrás da Índia, que notificou 134.184 pessoas no mesmo ano (WHO, 2009).
A detecção anual de novos casos vem declinando no mundo, com 620.638 casos em 2002 para 249.007 em 2008. Este declínio foi de 9126 casos (3.54%) durante 2008, quando comparado ao ano de 2007 (WHO, 2009).
Dos 38.914 casos novos de hanseníase detectados no ano de 2008 no Brasil, 20.374 (52,35%) segundo classificação operacional, eram multibacilares,16.272 (41,81%) eram mulheres, 2.710 (6,96%) eram menores de 15 anos, 2.319 (5, 95%) foram diagnosticados com grau 2 de incapacidade, e 1.433 (3,7%) tiveram recaída após poliquimioterapia (PQT). A taxa de cura variou entre 81% (paucibacilares) e 77% (multibacilares) (WHO, 2009).
No Brasil, a hanseníase apresenta tendência de estabilização dos coeficientes de detecção, mas ainda em patamares muito altos nas regiões norte, centro-oeste e nordeste. Essas regiões concentram 53,5% dos casos detectados em apenas 17,5% da população brasileira. São regiões de extensas áreas geográficas, onde ocorrem muitas tensões, o que adiciona maior complexidade a intervenções efetivas (BRASIL, 2008).
Figura 1- Os 10 primeiros clusters de casos de hanseníase, identificados por meio do coeficiente de detecção
de casos novos no período de 2005 a 2007, Brasil.*
*os 10 clusters tem efeito de borda, isto é, não existem dados para o outro lado da fronteira, por isso é irregular.
Fonte: Ministério da Saúde. Informe Epidemiológico, Nov 2008.
A detecção dos espaços de maior risco da doença permite a orientação do programa de controle para áreas em que a transmissão é maior, ou seja, os clusters. A concentração de casos de hanseníase na região da Amazônia Legal pode ser confirmada através da visualização dos clusters. A maior ocorrência de casos foi registrada nas regiões norte e centro-oeste, seguidos da região nordeste.
Nesse período, a região norte apresentou, nos sete anos acompanhados, um coeficiente médio de 69,40/100.000 habitantes, com valores situados entre 54,25/100.000, o mais baixo, registrado em 2007, e 78,01/100.000, o mais alto, correspondente ao ano de 2003.
Na região centro-oeste, o coeficiente apresentou um valor médio de 60,77/100.000 habitantes, variando de 40,65/100.000, em 2007, e 68,69/100.000, em 2003. A média do coeficiente para o período referente à região nordeste foi de 35,48/100.000 habitantes, sendo o valor anual mais baixo de 31,53/100.000, em 2007, e o mais alto, de 38,75/100.000, registrado em 2004.
Na região sudeste, o coeficiente ascendeu de 14,06/100.000 habitantes, em 2001, para 15,32/100.000, em 2002, e decresceu até 9,75/100.000, em 2007.
Na região sul, onde foram registrados os valores mais baixos do país, o coeficiente passou de 7,44/100.000, em 2001, a 8,50/100.000, em 2002, decrescendo até 2007, quando alcançou 6,45/100.000 habitantes (Brasil (2008).
A série histórica do coeficiente de detecção da hanseníase nas diferentes regiões do Brasil no período de 2001 a 2007 é demonstrada na figura 2. O valor médio do indicador para o Brasil no período foi de 26,26/100.000 habitantes, tendo os valores acrescidos de 26,61/100.000, em 2001, para 29,34/100.000, em 2003, e decrescido até 21,08/100.000, em 2007.
Figura 2: Coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase por 100.000 habitantes, regiões e Brasil,
2001- 2007.
Fonte: Ministério da Saúde, Informe Epidemiológico, nov.2008.
1.3- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA HANSENÍASE
A hanseníase manifesta-se através de lesões de pele que se apresentam com diminuição ou ausência de sensibilidade. As lesões mais comuns são: a) Manchas pigmentares ou discrômicas: resultam da ausência, diminuição ou aumento de melanina ou depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele; b) Placa: é lesão que se estende em superfície por vários centímetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de placas; c) Infiltração: aumento da espessura e consistência da pele, com menor evidência dos
sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, às vezes, de eritema discreto; d) Tubérculo: designação em desuso significava pápula ou nódulo que evolui deixando cicatriz; e) Nódulo: lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de tamanho. É um processo patológico que se localiza na epiderme, derme e/ou hipoderme. Pode ser lesão mais palpável que visível (RIDLEY & JOPLING, 1966).
A hanseníase apresenta quatro formas clínicas, segundo a classificação de Madrid 1953, sendo duas polares, a tuberculóide e a virchowiana, e duas instáveis, a indeterminada e a dimorfa (RIDLEY & JOPLING, 1966).
Ridley & Jopling (1966), baseados em critérios histopatológicos e imunológicos dos indivíduos infectados, modificaram a classificação de Madrid, acrescentando a classificação espectral da hanseníase, muito utilizada em pesquisas. Subdividiu-se então, o grupo dimorfo em formas boderlineline: boderline tuberculóide (BT), boderline boderline (BB) e boderlaine virchowiano (BV).
Desde 2002, o Brasil passou a adotar a recomendação feita pela OMS em 1994 de que, para a classificação operacional em PB e MB, fosse considerado apenas o número de lesões apresentados pelos pacientes. Portanto, PB são pacientes que apresentam até cinco lesões cutâneas e MB aqueles com mais de cinco lesões cutâneas (WHO, 1994).
De acordo com Brasil (2009), o diagnóstico de hanseníase pode ser: - Clínico
Os aspectos morfológicos das lesões cutâneas e classificação nas quatro formas clínicas podem ser utilizados nas áreas com profissionais especializados e em investigação científica. Entretanto, a ampliação da cobertura de diagnóstico e tratamento impõe a adoção da classificação operacional, baseada no número de lesões.
- Laboratorial
Exame baciloscópico – pode ser utilizado como exame complementar para a classificação dos casos em do MB e PB. Baciloscopia positiva indica hanseníase multibacilar, independentemente do número de lesões (BRASIL, 2009).
Exame histopatológico – indicado como suporte na elucidação diagnóstica e em pesquisas, quando usado, é o padrão ouro. A presença de inflamação neural histologicamente diferencia a hanseníase de outras desordens granulomatosas (BRITTON & LOCKWOOD, 2004).
O tratamento específico da pessoa com hanseníase, indicado pelo Ministério da Saúde, é a poliquimioterapia padronizada pela Organização Mundial de Saúde, conhecida como PQT, devendo ser realizado nas unidades de saúde (BRASIL, 2009).
É administrada através de esquema-padrão, de acordo com a classificação operacional do doente em Paucibacilar ou Multibacilar. A informação sobre a classificação do doente é fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso (BRASIL, 2009).
O controle da hanseníase depende da detecção precoce da doença, o que possibilita diminuir ou eliminar a disseminação do patógeno (WHO, 2005). Os contatos de portadores de hanseníase são os indivíduos com maior risco de desenvolver a doença clínica (BRASIL, 2009).
Estudos anteriores mostram que o diagnóstico clínico precoce da hanseníase em contatos de pacientes não é suficiente para impedir o desenvolvimento da doença, fato que torna necessária a utilização de outros métodos diagnósticos para acompanhá-los (CARDONA-CASTRO et al, 2008). Por isso, a intensificação da vigilância epidemiológica nas áreas mais endêmicas e manutenção de ações efetivas naquelas com estabilização da endemia, depende de grande mobilização social, incluindo a vontade política de todos os gestores, compromisso e motivação dos técnicos e controle social (BRASIL, 2008).
1.4- FATORES DE RISCO NA HANSENÍASE
A manifestação clínica da doença não depende só de fatores ambientais, mas também da susceptibilidade individual (VIJAYAKUMARAN et al,1998). O risco de adoecimento entre contatos tem uma probabilidade que varia entre quatro a oito vezes mais do que na população em geral. Estudo realizado na Índia (FINE et al,1997) demonstrou que o risco de adoecer foi maior para indivíduos que partilhavam a mesma cama com um caso de hanseníase, médio para aqueles que dividiam o mesmo quarto e menor para aqueles que dividiam a mesma casa. Van Beers et al, (1999), em estudo realizado na Indonésia, observaram que, entre os 101 casos de hanseníase ocorridos em um período de 25 anos, 79 (78%) puderam reconhecer-se como contatos de outros casos de hanseníase, sendo encontrado um risco estimado nove vezes maior aproximadamente em contatos próximos
de doentes e quatro vezes maior entre os vizinhos diretos, comparado aos indivíduos que não haviam tido contato com os doentes de hanseníase. Embora contatos de doentes com as formas multibacilares apresentassem um risco maior de adquirir a hanseníase, o risco para aqueles contatos de casos índices paucibacilares foi semelhante ao risco dos vizinhos diretos de casos multibacilares. Tais achados indicaram que tanto o tipo de hanseníase quanto as distâncias do caso índice foram fatores importantes que contribuíram para o risco da doença.
No Brasil, Matos et al (1999) demonstraram que as taxas de incidência da hanseníase entre os contatos intradomiciliares foram 12 vezes maiores, embora os autores considerem a possibilidade de um viés de seleção na composição da coorte, em decorrência de ter havido um nítido predomínio de casos multibacilares entre os casos índices. A alta incidência da doença observada entre os contatos intradomiciliares indica que a vigilância dos contatos é uma medida importante, mesmo em um contexto de alta endemicidade.
A investigação epidemiológica de contatos tem o objetivo de romper a cadeia epidemiológica da doença, procurando identificar a fonte de contágio do doente, descobrir novos casos de hanseníase entre as pessoas que convivem com o doente no mesmo domicílio (contatos intradomiciliares do doente) e prevenir a contaminação de outras pessoas. Essas pessoas que vivem com o doente de hanseníase correm um maior risco de ser contaminadas do que a população em geral (BRASIL, 2005).
1.5 - O CONTROLE DA HANSENÍASE NO BRASIL
O controle da hanseníase no Brasil é baseado no diagnóstico precoce de casos, seu tratamento e cura, visando eliminar fontes de infecção e evitar sequelas. A detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos foi adotada como principal indicador de monitoramento da endemia, com meta de redução estabelecida em 10% até 2011 e está inserida no Programa Mais Saúde: Direitos de Todos – 2008-2011 / Programa de Aceleração do Crescimento (PAC).
O Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) estabeleceu diretrizes operacionais para a execução de diferentes ações, articuladas e integradas, que pudessem,
em todas as frentes de trabalho, propiciar às pessoas que adoecem o atendimento de suas necessidades e direitos. Sem perder de vista o desafio da horizontalização e da descentralização, as ações do PNCH foram organizadas a partir de cinco componentes/áreas: vigilância epidemiológica; gestão; atenção integral; comunicação e educação e pesquisa (BRASIL, 2008).
O programa de eliminação da hanseníase é uma das prioridades do Pacto Pela Saúde (2006); nele consta um elenco de responsabilidades e das atividades que devem ser desenvolvidas pelas unidades de saúde. Dentre elas, está normatizado o diagnóstico clínico dos casos através do exame de sintomáticos dermatológicos e contatos dos casos. Como parte do elenco das medidas preventivas, encontra-se a pesquisa de comunicantes (PINTO NETO, 2004).
As ações das unidades de saúde devem ser programadas, considerando-se uma média de quatro contatos domiciliares por paciente. Este órgão define como contato intradomiciliar “toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente, nos últimos cinco anos”. Assim, para cada caso diagnosticado, deve-se prever a vigilância de quatro indivíduos, com o objetivo de se adotar medidas profiláticas em relação aos mesmos. O diagnóstico precoce possibilita a adoção das medidas terapêuticas imediatas e adequadas a cada caso. Considera-se o controle dos contatos como um dos pilares para o controle da hanseníase (OLIVEIRA et al, 2007; DESSUNTI et al, 2008).
Pelas normas atuais do Ministério da Saúde, a prevenção da hanseníase consiste no diagnóstico precoce de casos e na utilização da vacina BCG-ID. Para tal, recomenda-se o exame dermato-neurológico de todos os contatos intradomiciliares do caso diagnosticado. Consideram-se os conviventes do domicílio nos últimos cinco anos. Uma vez identificados os casos, os contatos do portador de hanseníase deverão ser submetidos à avaliação da cicatriz vacinal do BCG-ID, independentemente do caso índice ter forma clínica paucibacilar ou mutibacilar. Contatos sem cicatriz vacinal deverão receber uma dose da vacina, contatos com uma cicatriz vacinal deverão receber uma dose da vacina e não receberão receber dose da vacina os contatos que apresentarem mais de duas cicatrizes de BCG (BRASIL, 2009).
São considerados contatos os indivíduos que residem no mesmo domicílio do doente. O risco de ter hanseníase é cinco a 14 vezes maior entre os contatos dos casos
multibacilares e duas vezes maior nos contatos de paucibacilares em relação à população geral (FINE et al, 1997; IGNOTTI et al, 2007).
Para de Andrade et al (2008),do ponto de vista epidemiológico e de viabilidade de ações de saúde pública, objetivar o tratamento adequado e correto dos casos-índice é parte importante no controle da endemia, mas a vigilância de contatos não deve ser esquecida. Essa ação deve ser estimulada continuadamente, para que os contatos domiciliares possam ser orientados e examinados sistematicamente, possibilitando, cada vez mais, diagnóstico precoce e tratamento adequado, e, conseqüentemente, diminuição das fontes de infecção na população geral e controle da endemia num futuro próximo.
O estudo de Leite et al (2009) afirma que são os principais pilares para a melhoria da qualidade da assistência e controle efetivo da endemia: a necessidade de ações que proporcionem o diagnóstico e tratamento precoces, especialmente entre os contatos jovens intradomiciliares; o acesso às informações sobre a doença e os modos de transmissão, diminuindo, desta forma, o período de exposição aos casos multibacilares e o envolvimento das equipes das unidades básicas de saúde e de saúde da família.
A utilização da estratégia de exame de contatos, intradomiciliares dos casos novos detectados e o seguimento dos contatos intradomiciliares dos casos índices, detectados nos últimos dez anos teve um impacto positivo na detecção de novos casos da doença no Rio Grande do Sul. Esta estratégia ampliou as oportunidades de diagnóstico mais precocemente, evitando assim que o paciente chegue ao diagnóstico já nas fases tardias da doença e com incapacidades físicas instaladas (CAMELLO, 2006).
Leite et al (2009) relatam em seus estudos que, no município de Buriticu – MA, as equipes de saúde das Unidades Básicas e de Saúde da Família, embora tenham participado de treinamentos específicos, ainda não observam reflexos no diagnóstico precoce e nos coeficientes do município. O controle de casos-índice e contatos parece estar distante da efetivação, o que pode interferir no controle da endemia.
Duppre (2008) aponta que muitas unidades de saúde deixam de executar as atividades de vigilância de contatos, relatando dificuldades, por parte do serviço e pela resistência do contato, em comparecer ao serviço de saúde.
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) foi desenvolvido no início da década de 90, tendo como objetivo a coleta e processamento dos dados sobre
agravos de notificação em todo o território nacional, fornecendo informações para a análise do perfil da morbidade e contribuindo, dessa forma, para a tomada de decisões nos níveis municipal, estadual e federal (LAGUARDIA et al, 2004).
A concepção do SINAN foi norteada pela padronização da definição de caso, pela transmissão de dados a partir da organização hierárquica das três esferas de governo, pelo acesso à base de dados necessários à análise epidemiológica e pela possibilidade de disseminação rápida dos dados gerados na rotina do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica do Sistema Único de Saúde (SUS). Além disso, o sistema deveria ser utilizado como a principal fonte de informação para se estudar a história natural de um agravo ou doença, estimar a sua magnitude como problema de saúde na população, detectar surtos ou epidemias, bem como elaborar hipóteses epidemiológicas a serem testadas em ensaios específicos (LAGUARDIA et al, 2004).
O SINAN foi implantado de forma gradual a partir de 1993. No entanto, esta implantação foi realizada de forma heterogênea nas unidades federadas e municípios, não havendo uma coordenação e acompanhamento por parte dos gestores de saúde nas três esferas de governo. Em 1998, o Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) retoma este processo e constitui uma comissão para desenvolver instrumentos, definir fluxos e um novo sotfware para o SINAN, alem de definir estratégias para sua imediata implantação em todo o território nacional, através da portaria Funasa/MS n.o 073 de 9/3/98 (BRASIL, 2009).
A partir de 1998, o uso do SINAN foi regulamentado, tornando obrigatória a alimentação regular da base de dados nacional pelos municípios, estados e Distrito Federal, bem como designando a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), por meio do CENEPI, como gestora nacional do sistema.
Entretanto, a subnotificação pode causar uma falsa impressão e gerar dados deturpados dos inúmeros agravos de notificação, estando a hanseníase entre estas. Em estudo recente, os números da doença caíram no estado do Ceará, todavia estudo anterior no estado apontou que aproximadamente 14,9% dos casos de hanseníase atendidos e registrados nos centros de saúde em Fortaleza não constam dos relatórios oficiais do Sistema Nacional De Vigilância de doenças e da Secretaria de Saúde de Fortaleza (SINAN / SMSF). Portanto, são necessários ajustes e maior atenção à qualidade da informação (FAÇANHA et al, 2006).
1.6- JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
No estado do Pará, os primeiros registros de hanseníase estão encontrados no livro “Lazarópolis do Prata”, escrito por Heraclides Cesar de Souza Araújo em 1924, o qual chegou à cidade de Belém em 1921 com a missão de instalar a primeira colônia agrícola de “leprosos” do país e criar o serviço de Saneamento e Profilaxia da Lepra no estado. O “Lazarópolis do Prata” ou colônia do Prata, como ficou conhecida, foi inaugurada em 1924 com 226 doentes hansenianos, sendo 37 menores de 15 anos. De acordo com os registros de Souza Araújo, em maio de 1922 existiam 1354 leprosos no estado, a maior parte concentrada na capital (ARAUJO, 1924).
Igarapé-Açu fez parte da história da hanseníase no Brasil; foi o município escolhido para a instalação da primeira colônia agrícola de “leprosos”, a extinta “Lazarópolis do Prata ou Colônia do Prata”, que era referência para o abrigo de doentes no estado (ARAUJO,1924).
O coeficiente de detecção em 2006 em Igarapé-Açu foi de 6,8/10.000 habitantes, o que caracteriza esse município como hiperendêmico, de acordo com parâmetros do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008).
Segundo a carta de eliminação da hanseníase do estado do Pará, um dos principais desafios de sua eliminação e sustentabilidade no Brasil concentra-se no âmbito da vigilância epidemiológica – as tarefas de seu acompanhamento e monitoramento. A lentidão no envio dos dados, aliada à dificuldade de mantê-los atualizados e a pouca prática no desenvolvimento de análises nos níveis local, regional e/ou estadual pelas instituições públicas são os principais entraves.
Diante desse quadro, a Secretaria de Vigilância em Saúde, com a colaboração da OPAS/OMS e DATASUS, planejou um modelo de apoio que confronta estas questões. Como principal ferramenta para atualizar os registros de hanseníase, foi elaborado um aplicativo específico para este agravo na versão Windows do SINAN o HANSWIN, que viabiliza a leitura dos dados de modo a detectar inconsistências, assim como e identificar pacientes que abandonaram, ou estão há muito tempo em tratamento (BRASIL, 2005).
A meta de eliminação da hanseníase, com base no indicador de prevalência pontual, foi substituída pelo indicador de detecção de casos novos. O foco é a atenção integral e
uma ação integrada em regiões, estados e municípios envolvidos nos clusters identificados, para reduzir as fontes de transmissão (BRASIL, 2008).
2 – OBJETIVOS
2.1 GERAL
Avaliar as ações de vigilância de contatos de pacientes de hanseníase no município de Igarapé -Açu no período de 2004 a 2008.
2.2 ESPECÍFICOS
Descrever as características sócio-demográficas dos contatos;
Estabelecer a prevalência da doença entre os contatos segundo a classificação operacional do caso índice;
Verificar qual o grau de relação de parentesco dos contatos com os casos índices de hanseníase;
Determinar a prevalência da doença, entre os contatos de pacientes de hanseníase registrados em Igarapé-Açu, no peridodo de 2004 a 2008.
3- METODOLOGIA
3.1- CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO, AMBIENTE DA PESQUISA E POPULAÇÃO DE ESTUDO.
3.1.1- Tipo de Estudo
Foi realizado um estudo descritivo, retrospectivo, quantitativo e de cunho populacional, com informações geradas tanto de base de dados secundários do Ministério da Saúde no SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificação) como de formulário próprio.
3.1.2- Ambiente da Pesquisa
A pesquisa foi desenvolvida em seis Unidades de Saúde da Família (USF do Prata, UFS do São Jorge, USF São Luis, USF Porto Seguro, USF Colina e USF São Cristovão) e Centro de Saúde de Igarapé-Açu, onde está implantado o Programa de Controle da Hanseníase.
Igarapé-Açu situa-se na microrregião Bragantina, no nordeste paraense, a 114 km da capital do estado. É um dos 11 municípios supervisionados pela 3ª Regional de Saúde da Secretaria de Saúde do Estado do Pará., Pertence à IV região metropolitana, com sede no município de Castanhal. Sua população está estimada em 36.164 habitantes. A principal atividade econômica está baseada no cultivo do maracujá, da pimenta-do-reino e da mandioca.
Fez parte da história da hanseníase no Brasil, tendo sido escolhido para a instalação da primeira colônia agrícola de “leprosos”, a extinta “Lazarópoles do Prata ou Colônia do Prata”, que foi referência para o abrigo de doentes no estado.
A “Lazarópolis do Prata” ou colônia do Prata como ficou conhecida, foi inaugurada em 1924, inicialmente com 226 doentes hansenianos, sendo 37 menores de 15 anos (ARAUJO, 1924).
Em estudo populacional conduzido por Mackert (2008), foram levantados 2005 indivíduos vivendo atualmente na colônia, sendo que a percentagem de indivíduos afetados entre os nascidos e não-nascidos na colônia é de 7% e 23%, respectivamente.
Durante o período de existência da colônia, os índices de incidência e prevalência de hanseníase no local têm se mantidos muito altos, conforme verificado nos registros do serviço de saúde local. O nível sócio-econômico dos moradores em sua grande maioria é baixo, menos de três salários mínimos. A população da colônia está organizada em 482 domicílios, distribuídos em seis setores criados pela Secretaria de Saúde do município para orientar a atuação dos agentes de saúde comunitária. A média de idade de diagnóstico é de 18 anos para os pacientes nascidos na colônia e de 30 anos para os não nascidos (MACKERT, 2008).
3.1.3 - População de Estudo:
Para o presente estudo foram utilizadas as seguintes definições. De acordo com Brasil (2005):
Caso índice: aquele cujo prontuário apresentava o registro de uma ou mais de uma das seguintes características e que requer poliquimioterapia – lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade e/ou acometimento de nervos com espessamento neural e/ou baciloscopia positiva.
Contato intradomiciliar: toda e qualquer pessoa constante no prontuário e/ou livro de registro e/ou no SINAN que resida ou tenha residido com o caso índice nos últimos cinco anos.
Contatos detectados: contatos intradomiciliares que apresentaram uma das formas da hanseníase após o diagnóstico do caso índice.
O numero de casos índices da hanseníase notificado no município no período de 2004 a 2008 foi de 154 casos índices, dos quais foram incluídos na pesquisa 128 casos, após exclusão dos erros diagnósticos. O presente estudo contou apenas com 53 casos índice (42,06%), os quais foram localizados e entrevistados, sendo o total de perdas de 75 casos, pelos seguintes motivos: seis (4,68%) não concordaram os termos da pesquisa, quatro (3,12%) foram a óbito, nove (7,03%) sem historia de contato intradomicilar, 35 (27,34%)
mudaram de endereço e 21 (16,04%) não foram localizados.
A partir dos 53 casos índice incluídos no estudo, foram identificados 133 contatos, sendo incluídos na pesquisa os contatos intradomiciliares dos casos de hanseníase nos últimos cinco anos anteriores ao ano do diagnóstico que aceitaram participar do estudo, dando seu consentimento através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-TCLE (ANEXO 1).
Foram excluídos os pacientes que, durante ou após o período estudado, faleceram ou não residiam mais no município de Igarapé-Açu, assim como aqueles que se recusaram a assinar o TCLE.
3.2 - COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados em três momentos:
1- |Em um primeiro momento, os dados referentes ao caso índice e ao número de contatos foram analisados nas fichas de notificação constantes no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) (ANEXO 2), gerenciado pela Secretaria Municipal de Saúde de Igarapé-Açu e os livros de registro de acompanhamento de casos das unidades fontes da pesquisa.
2- No segundo momento foram identificados os contatos registrados nos prontuários de atendimento das unidades de saúde do município (Centro de Saúde de Igarapé-Açu, unidades de saúde do Prata, São Jorge, Colina, São Cristovão, Porto Seguro e São Luiz).
Ainda nos prontuários foi identificado o número de contatos registrados e avaliados de acordo com a realização do BCG e o exame dermato-neurológico.
Os contatos foram distribuídos de acordo com a classificação operacional do caso índice da doença.
3- No terceiro momento foi realizado o trabalho de campo, em que foram visitados todos os domicílios dos contatos intradomiciliares, a fim de completar o preenchimento do protocolo de pesquisa das variáveis em que o registro não foi encontrado nos prontuários e/ou nos livros de registro de acompanhamento de casos. O Protocolo de Pesquisa (ANEXO 3) foi aplicado o após a concordância dos termos da pesquisa e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO I).
As variáveis sócio-demográficas utilizadas foram: idade, sexo, escolaridade, raça/cor, ocupação, estado civil e renda; número de casos de hanseníase de contatos registrados e de contatos examinados no período; o grau de parentesco com o caso índice e o tempo de contato.
Foram avaliados os seguintes indicadores epidemiológicos:
1- Proporção de examinados entre os contatos intradomiciliares de casos novos diagnosticados no período de 2004 – 2008.
De acordo com parâmetro (Ministério da Saúde, 2002): Bom ≥ 75%
Regular 50 - 75% Precário < 50%
2- Proporção de contatos que evoluíram para caso segundo a classificação operacional do caso índice;
3- Proporção de contatos avaliados segundo a classificação operacional do caso índice;
4- Proporção de contatos avaliados segundo a localidade de residência no município.
3.3- ANÁLISES DOS RESULTADOS
Para confecção do banco de dados foi usada o programa Excel 2007. Os dados coletados foram analisados com auxílio do software EPI INFO (versão 6.01) e arrumados em tabelas segundo estatística descritiva.
3.4-ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
A pesquisa foi realizada obedecendo aos preceitos da Declaração de Helsinque, ao Código de Nuremberg, e às Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde). O estudo teve início após a autorização da Secretaria Municipal de Saúde do município de Igarapé-Açu (ANEXO IV), o aceite de
orientação da Profª.Dra. Marília Brasil Xavier (ANEXO V) e a aprovação da Comissão de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Escola Nacional de Saúde Pública – Fundação Oswaldo Cruz, sob o número de processo 128/10 (ANEXO VI).
Os dados foram utilizados somente para análise, interpretação e divulgação de informações em saúde através de artigos e outras publicações científicas.
4-RESULTADOS
Foram encontrados no período de estudo 58 casos índices. Desses, 5 (cinco) foram identificados como casos secundários após análise comparativa das variáveis como nome de pai e mãe, endereço e data de nascimento, registradas nos prontuários, fichas de notificação do SINAN e livro de registro de acompanhamento de casos .
Ao analisar o registro dos 53 casos índices de hanseníase existentes no município de Igarapé-Açu diagnosticados no período de 2004-2008 e dos seus 133 contatos intradomiciliares, observa-se que dentre os casos índices 17 (32%) eram do sexo masculino e 36 (68%) do sexo feminino: sendo 11 (21%) menores de 15 anos e 42 (79%) com idade igual ou superior 15 anos. Quanto à classificação operacional, observou-se que 18 (34%) eram paucibacilares e 35 (66%) eram multibacilares (tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição dos casos índices de hanseníase segundo gênero, faixa etária e classificação operacional. Igarapé-Açu, PA, Brasil, 2004 - 2008.
VARIAVEL N % Gênero Masculino 17 32 Feminino 36 68 Faixa etária < 15 anos 11 21 > 15 anos 42 79 Classificação operacional PB 18 34 MB 35 66 TOTAL 53 100
FONTE: Protocolo de Pesquisa.
Quanto ao numero de contatos por caso-índice, observou-se que 46 (35%) eram contatos de casos índices paucibacilares e 87 (65%) de casos multibacilares (tabela 2).
Tabela 2 - Classificação operacional dos casos índices de hanseníase por contatos intradomiciliares. Igarapé-Açú, PA, Brasil, 2004 - 2008.
Classificação operacional Casos índices Contatos
Nº % Nº %
PB 18 34 46 35
MB 35 66 87 65
TOTAL 53 100 133 100
FONTE: Protocolo de Pesquisa.
Por sexo, não se observou diferença significativa entre contatos intradomiciliares. Observou-se que (74,44%) dos contatos estavam na faixa etária dos maiores de 15 anos e (25,66) eram contatos menores de 15 anos. Houve predomínio do ensino fundamental completo (42,1%), seguido do ensino fundamental incompleto (18,04%). Em relação ao estado civil, houve predominância de solteiros (42,85%), seguidos pelos casados ou em união estável (30,07%).
Dentre os casos incluídos na pesquisa, percebeu-se que 55,63% deles estavam desempregados e 26,31% eram estudantes. Verificou-se ainda que a maioria dos casos índices tinha a renda familiar inferior a um salário mínimo (60,15%) (tabela 3).
Tabela 3 - Características socioeconômicas e demográficas dos contatos de hanseníase. Igarapé-Açu, PA, Brasil, 2004 - 2008.
CARACTERÍSTICAS N % Sexo Masculino 70 52,63 Feminino 63 47,37 Faixa etária < 15 anos 34 25,56 > 15 anos 99 74,44 Escolaridade Analfabeto 20 15,03
Ensino fundamental incompleto 24 18,04
Ensino fundamental completo 56 42,1
Ensino médio incompleto 9 6,76
Ensino médio completo 13 9,77
Ensino superior incompleto 10 7,51
Ensino superior completo 1 0,75
Estado civil Solteiro 57 42,85 Casado/mora junto 40 30,07 Viúvo/divorciado 6 4,51 Não se aplica 30 22,55 Ocupação Estudante/Não se aplica 35 26,31 Doméstica/Do lar 5 3,75 Agricultor 12 9,02 Aposentado/pensionista 7 5,26 Desempregado 74 55,63
Renda familiar (salário mínimo)
< de 1 80 60,15
De 1 a 2 16 12,03
> de 2 7 5,26
Não se aplica 30 22,55
TOTAL 133 100
FONTE: Protocolo de Pesquisa.
Na tabela 4, podemos observar que a distribuição dos contatos intradomiciliares pelo grau de parentesco com o caso índice. Nota-se que a maior parte deles era filho (46,61%) ou cônjuge (17,29%) (tabela 4).
Tabela 4- Distribuição dos contatos intradomiciliares de hanseníase segundo a relação
de grau de parentesco. Igarapé-Açu, PA. Brasil, 2004 - 2008.
GRAU DE PARENTESCO Frequencia de contatos %
Pai 7 5,26 Mae 12 9,02 Irmao (a) 15 11,27 Avo (a) 2 1,50 Neto (a) 7 5,26 Filho (a) 62 46,61 Conjuge 23 17,29 Outros 5 3,75 TOTAL 133 100
FONTE: Protocolo de Pesquisa.
Quando foi determinada a taxa de contatos avaliados de acordo com a classificação operacional do caso índice, observou-se que 63,15% dos contatos registrados não foram avaliados pelos serviços de saúde. Dentre os contatos domiciliares de casos paucibacilares e de casos multibacilares, não foram avaliados, respectivamente, 60,86% e 64,36% (tabela 5).
Tabela 5- Contatos com avaliação dermato-neurológica a partir do diagnóstico do caso índice. Igarapé-Açu, PA. Brasil, 2004 - 2008.
CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL DO CASO ÍNDICE Nº de casos índices Nº de contatos Contatos avaliados % Contatos não avaliados % PB 18 46 18 39,13 28 60,87 MB 35 87 31 35,63 56 64,37 TOTAL 53 133 49 36,85 84 63,15
FONTE: SINAN, Secretaria Municipal de Igarapé Açu – Pará.
De acordo com a tabela 6, observa-se que do total de 133 contatos domiciliares, apenas 19,55% possuíam duas cicatrizes de vacina BCG-ID e 12,78% ausência de cicatriz.O restante (67,67%), possuía uma cicatriz originada pelo programa nacional de imunização durante intensificação das ações de vacinação municipal.
Tabela 6 – Distribuição dos contatos domiciliares de casos índices segundo o número de cicatriz vacinal de BCG- ID, Igarapé-Açu, PA. Brasil, 2004 - 2008.
VACINA BCG Freqüência % Contatos avaliados Sim (%) Não (%) 1 dose 90 67,67 29 (29/90-32,22) 61 (61/90-67,78) 2 doses 26 19,55 16 (16/26-61,53) 10 (10/16-38,47) Nenhuma 17 12,78 04 (4/16-23,52) 13 (13/16- 76,48) Total 133 100,00 49 84
FONTE: Protocolo de pesquisa e SINAN, Secretaria Municipal de Igarapé Açu – Pará.
Na tabela 7 observa-se que, do total dos casos índices estudados, 27,77% dos casos paucibacilares e 37,14 % dos casos multibacilares tiveram história de contatos com casos de hanseníase anteriores ao período estudado.
Tabela 7 – Distribuição dos casos índices segundo classificação operacional com história de contato intradomiciliar anterior ao período de estudo. Igarapé-Açu, PA. Brasil, 2004 - 2008. Classificação operacional dos casos índices Nº de casos índices
História de Contato Intradomiciliar
Sim % Não %
PB 18 5 27,77 13 72,23
MB 35 13 37,14 22 62,86
TOTAL 53 18 33,96 35 60,04
FONTE: Protocolo de pesquisa.
Ao analisar a tabela 8, percebe-se que dentre os 133 contatos registrados 5 (3,75%) deles evoluíram para casos secundários, sendo 1 entre os contatos de paucibacilares e 4 entre os contatos de multibacilares.
Tabela 8 - Proporção de contatos intradomiciliares que evoluíram para caso de hanseníase, segundo classificação operacional. Igarapé-Açu, PA. Brasil, 2004-2008.
CASOS
INDICES Frequência
Nº de contatos registrados
Nº de casos de hanseníase
detectados entre os contatos %
PB 18 58 1 1,72
MB 35 89 4 4,49
Total 53 133 5 3,75
FONTE: Protocolo de Pesquisa
Na tabela 9 observou-se que dentre os contatos menores de 15 anos avaliados, 41,17% eram contatos de casos índices PB e 64,70% eram contatos de casos índices MB, representando 52,94% do total de contatos menores de 15 anos avaliados.
Tabela 9 – Distribuição dos contatos avaliados segundo faixa etária e forma operacional do caso índice. Igarapé-Açu, PA. Brasil, 2004-2008.
FAIXA ETARIA Casos
índices Total de contatos Contatos avaliados Sim (%) Não (%) < 15 anos 11 34 18 (52,94) 16 (47,06) PB MB >15 anos 08 03 42 17 17 99 07 (41,17) 11(64,70) 31(31,31) 10 (58,83) 6 (35,30) 68(68,69) PB MB 10 32 29 70 11(37,94.) 20(28,57) 18(62,06) 50 (71,43) Total 53 133 49 (36,84) 84 (63,16)
5- DISCUSSÃO
Este estudo demonstrou que foram examinados apenas 36,8% dos 133 contatos registrados. Quando foi determinada a taxa de contatos avaliados de acordo com a classificação operacional do caso índice, foi revelado que 63,2% de todos os contatos registrados não foram avaliados pelo sistema de saúde quando tiveram seu caso índice diagnosticado, sendo 60,86% de não avaliados entre os comunicantes de doentes paucibacilares e 64,36% entre os contatos de multibacilares (tabela 5). Dados semelhantes foram encontrado por Silva et al (2006) que estudaram 548 contatos de pacientes de hanseníase em Governador Valadares (Minas Gerais). Eles observaram que 59,12% deles não haviam sido avaliados (61,83% de não avaliados entre contactantes de paucibacilares e 53,40% de multibacilares).
Segundo Neto (2004), a investigação epidemiológica a partir do caso índice e o exame clínico periódico dos contatos intradomiciliares constituem uma das principais atividades na busca do diagnóstico clínico precoce da doença. Além disso, o caso índice é o primeiro entre vários casos de natureza similar epidemiologicamente relacionados, muitas vezes identificado como fonte de contaminação ou infecção.
Segundo Pinto Neto e Villa (1999), nos programas de controle e eliminação da hanseníase, o enfoque ficou centralizado no tratamento e cura dos doentes, e a questão dos comunicantes deslocou-se para um plano secundário, não sendo privilegiada como as terapêuticas medicamentosas.
Para os autores Ura e Opromolla (2000), a investigação epidemiológica deve incluir o exame das pessoas que convivem ou conviveram no domicílio, ou fora dele, com o doente de hanseníase, independente da sua forma clínica, para a descoberta da fonte de infecção e dos outros casos oriundos dela.
De acordo com Moreira e Costa Neto (2001), a investigação epidemiológica tem o objetivo de romper a cadeia de transmissão da doença, procurando identificar a fonte de contágio do doente, descobrir novos casos de hanseníase entre os contactantes no mesmo domicílio (contatos intradomiciliares) e prevenir o contágio de outras pessoas.
Pinto Neto (2004) considera importante e indispensável a existência de dados referentes aos comunicantes em todos os programas de controle de casos de hanseníase, pois, em se tratando de uma doença transmissível, de evolução insidiosa e de grande potencial incapacitante, o diagnóstico precoce dos casos pode ser iniciado pelo controle dos comunicantes, o que deve constituir-se em um dos pilares das ações para eliminar este problema de saúde pública.
Quando foi analisada a faixa etária dos casos índices, constatou-se que 11 (21%) deles eram menores de 15 anos (tabela 1), dados superiores aos apresentados por Gomes et al (2005) e Lima et al (2010), o qual descreveram apenas 7,7% e 12,5% de indivíduos da mesma faixa etária, ao estudar 976 casos da doença no Ceará e 183 no Maranhão. Os dados desse estudo também se mostram maiores que os 5,4% de hansenianos menores de 15 anos observados no estudo de Sanches et al (2007).
A hanseníase em menores de quinze anos é utilizada habitualmente como um indicador do nível de transmissão da doença hansênica, ou seja, quando a transmissão é intensa, aumenta a probabilidade do surgimento da doença na população mais jovem, devido à exposição ao bacilo de Hansen nos primeiros anos de vida (FERREIRA & ALVAREZ, 2005).
Os dados da presente pesquisa podem ser explicados pela alta endemicidade da doença nesse município, o que proporciona múltiplas exposições da população ao bacilo, inclusive nos primeiros anos de vida. Dessa forma, a ocorrência em menores de 15 anos de idade indica a precocidade da exposição e a persistência da transmissão da doença, configurando-se como importante elemento para avaliação de sua magnitude (LANA et al, 2007).
A redução de casos em menores de 15 anos é prioridade do PNCH (Programa Nacional de Controle da Hanseníase). A detecção de casos nessa faixa etária tem relação com doença recente e focos de transmissão ativos e seu acompanhamento epidemiológico é relevante para o controle da hanseníase (BRASIL, 2008).
O coeficiente de detecção do Pará nessa faixa etária, no período de 2001 a 2008, apresentou classificação “hiperendêmica”. A distribuição espacial dos casos em menores de 15 anos em 2008 demonstra que houve notificação de crianças em 87 (60,8%) municípios do estado que estão cercados por áreas silenciosas ou sem casos. Vale salientar que
municípios desse estado estão inseridos nas dez áreas de maior risco de detecção de casos de hanseníase definidos pelo estudo de clusters (BRASIL, 2009).
Esses achados então se tornam importantes pois, apesar da baixa letalidade e baixa mortalidade, o acometimento da hanseníase em crianças, quando não diagnosticada a tempo e tratada, pode repercutir no futuro destes indivíduos como conseqüência dos problemas físicos, sociais e psicológicos decorrentes da doença (LANA et al, 2004).
Dentre os 53 casos índices incluídos neste estudo, observou-se que 36 (68%) eram do sexo feminino (tabela 1), achado que corrobora os dados de Moreira et al (2009), os quais obtiveram 54,6% do sexo feminino ao estudar 273 indivíduos portadores da doença em Minas Gerais. No entanto, difere com o estudo exposto por Mello, Popoaski e Nunes (2006) e Lima, Prata e Moreira (2008), que descreveram ocorrência em 57,9% e 54,2% do gênero masculino ao estudar 57 casos na região sul do país e 1940 casos no Distrito Federal, respectivamente.
O sexo masculino, habitualmente, se mostrou predominante nos estudos populacionais e determinações de perfil da hanseníase, sendo justificado por maior oportunidade de contato entre os indivíduos desse gênero. Historicamente esses indivíduos deixam seus lares em busca de trabalho ou lazer, sendo mais susceptíveis ao contato com doentes devido à maior convivência social, o que explicaria a maior porcentagem de indivíduos desse sexo afetados. Entretanto as mulheres, atualmente, estão saindo cada vez mais em busca de novas oportunidades, o que denota tendência atual de equilíbrio entre os gêneros dentre os casos novos da doença. No município, a maior força de trabalho feminino se concentra no cultivo e beneficiamento da mandioca, no qual as mulheres ficam mais de seis horas por dia trabalhando em grandes grupos que se aglomeram para descascar a raiz nas casas de farinhas típicas da região norte.
Quando foi realizada avaliação segundo a classificação operacional do caso índice predominou a forma multibacilar. Esses achados são discordantes daqueles relatados por Queiroz (2009), que descreve prevalência de paucibacilares em seu estudo e dos dados de Moreira et al (2009) que relatam 69,4% de paucibacilares em sua casuística, embora se aproximem de Sanches et al (2007), os quais relatam 62,6% de multibacilares ao estudar 222 pacientes no Paraná.
A maioria de casos multibacilares apresentados em nosso estudo confirma o diagnóstico tardio da doença pois esses indivíduos deveriam ser identificados na forma indeterminada (paucibaciliar) não polarizada, que é a forma inicial da hanseníase, o que demonstra, então, possíveis falhas no programa de controle e eliminação da doença na localidade.
Quanto ao numero de contatos por caso-índice, observou-se que 33% dos contatos da classificação operacional paucibacilar e 66,67% da classificação operacional multibacilar não foram avaliados. Dentre os contatos menores de 15 anos que não foram avaliados, (58,82%) eram contatos de casos índices paucibacilares e (35,29%) contatos de casos índices multibacilar (tabelas 2 e 9), dados preocupantes, uma vez que, de acordo com a OMS/OPAS (1989), os contatos intradomiciliares dos doentes paucibacilares estão duas vezes mais propensos a adquirir a doença do que aqueles que não possuem contato conhecido no domicílio; além disso, os contatos de doentes multibacilares correm um risco quatro a dez vezes maior de adquirir a doença. Os contatos intradomiciliares de doentes multibacilares têm um risco cinco a oito vezes maior de desenvolverem a doença, se comparados com indivíduos que não são contatos intradomiciliares (LOMBARDI e SUÁREZ, 1997; FINE et al, 1997). Os contatos de casos multibacilares devem ser vigiados com mais atenção, para que sejam prontamente diagnosticados e tratados em caso de infecção.
Independentemente da forma bacilar dos casos-índice, os contatos devem ser sempre examinados, já que possuem um maior risco de contaminação do que a população geral. Neste sentido, a vigilância sistemática dos contatos é muito importante para romper a cadeia epidemiológica da doença,(FINE,2007).
O ensino fundamental completo predomina entre os contatos (42,1%). No entanto, se também considerarmos aqueles que possuem o ensino fundamental incompleto e os analfabetos, a proporção da baixa escolaridade chega a 75,17% (tabela 3). Estes achados são mais preocupantes que os apresentados por Santos, Castro e Falqueto (2008) os quais descreveram 57,2% dos 270 contatos de sua amostra com ensino fundamental completo. De um modo geral, a baixa escolaridade dos indivíduos incluídos neste estudo pode ser justificada pela dificuldade de acesso ao ensino superior, principalmente, entre os habitantes da cidade, que é interiorana e não possui universidades instaladas. Além disso, o
predomínio do modelo agrícola na região impele aos moradores à busca, ainda cedo, da inserção nos meios de cultivo, o que dificulta a progressão dos estudos.
A presença da maioria dos casos novos no estrato menos instruído em todos os grupos é semelhante aos achados de estudo conduzido por Kerr-Pontes et al (2004) os quais relataram que a grande maioria dos adultos do estado do Ceará não havia sequer terminado o segundo ano do ensino fundamental; nos municípios cearenses, a proporção de pessoas com mais de 11 anos de escolaridade chegava a, no máximo, 10%; em 25% dos municípios mais de um terço das crianças com idade entre 7 e 14 anos estava fora da escola.
Andrade et al (1994) relataram que mais de 89% dos casos de hanseníase têm baixa escolaridade em comparação aos seus vizinhos e residentes fora do foco. Informam também que a chance de o domicílio ter um doente - quando seu chefe de família apresenta baixo nível de escolaridade, é 2,5 vezes maior do que naqueles com maior nível de escolaridade.
Este achado torna-se relevante, posto que a variável escolaridade ou anos de estudo tem sido apontada por vários autores como um dos fatores de risco para a hanseníase e para a não aderência ao tratamento e/ou o desenvolvimento das formas mais graves da doença (AMARAL & LANA, 2008).
Segundo Queiroz (2009), os serviços de saúde devem levar em consideração o nível de escolaridade dos pacientes para o planejamento e desenvolvimento das atividades no combate e controle da doença, pois, em se tratando de uma clientela com baixo nível de escolaridade, as ações educativas devem ser desenvolvidas numa linguagem adequada à capacidade cognitiva dos usuários. Para esse mesmo autor, os profissionais de saúde devem valorizar os seus conhecimentos e crenças, procurando adequá-los aos conceitos atuais, além de promover novas informações e esclarecer os questionamentos dos doentes e comunicantes de hanseníase de forma acolhedora, produtiva e dinâmica.
Em relação ao estado civil dos contatos, houve predominância de solteiros (42,85%) sendo que destes, 25,66% eram contatos menores de 15 anos, seguidos pelos casados ou em união estável (30,07%), achados concordantes com os de Leite et al (2009), que obtiveram 68,7% de indivíduos solteiros em sua casuística. Esse dado pode ser explicado, haja vista que nas casas os comunicantes geralmente são os filhos ou irmãos do doente, sendo que os mesmos ainda não constituíram família.
A grande parcela de desempregados nesta casuística pode ser reflexo da baixa escolaridade apresentada anteriormente, ou até mesmo das poucas perspectivas profissionais do local, pois se trata de um município cujas principais atividades são voltadas à subsistência, tais como agricultura, fato que acaba contribuindo para a baixa renda familiar, em geral, inferior a um salário mínimo (60,15%) (tabela 3).
Essa variável concorda o estudo de Leite et al (2009) que encontraram 50,7% de contatos com renda mensal menor que um salário mínimo, enquanto que Santos, Castro e Falqueto (2008) obtiveram apenas 18,9% dos indivíduos com a mesma renda, demonstrando a diferença sócio-econômica entre as áreas de instalação da endemia. No entanto, Lana et al (2007) afirmam que a hanseníase é uma moléstia amplamente concentrada nos locais de maior pobreza, pouco acesso à informação e com os piores indicadores socioeconômicos, tais quais o município em questão.
Ao proceder a distribuição dos contatos intradomiciliares de acordo com o grau de parentesco, observou-se que a maior parte deles era filho (46,61%) ou cônjuge (17,29%) do caso índice (tabela 4), consoante aos 40,6% contactantes filhos e 27,8% de contactantes cônjuges apresentador por Dessunti et al (2008) ao estudar a doença em 1.055 casos e 3.394 contatos de hanseníase em Londrina – Paraná.
Esse dado é preocupante, pois mostra que maior parcela dos indivíduos expostos ao bacilo no meio intradomiciliar são filhos dos afetados, geralmente crianças ou jovens, que ao adoecerem poderão se tornar incapazes ainda cedo, trazendo prejuízos inclusive à economia local, pois apesar da baixa letalidade e baixa mortalidade, o acometimento da hanseníase em crianças, quando não diagnosticada a tempo e tratada, pode repercutir no futuro destes indivíduos devido aos problemas físicos, sociais e psicológicos decorrentes da doença (LANA et al, 2004).
Os sinais clínicos da hanseníase muitas vezes não são fáceis de serem diagnosticados na infância (DUNCAN, 1985). A própria idade desta clientela é um fator limitador e, em algumas regiões endêmicas, é elevado o número de crianças com deformidades provocadas pela hanseníase (HAMMOND e SUNDAR, 1999). Por iso é de extrema importância a vigilância dos contatos dos casos, para que seja quebrada a cadeia de infecção da doença, se faça diagnóstico precoce da moléstia e se previna as incapacidades e deformidades que ela pode ocasionar.
O estudo revelou que (47,05%) dos contatos menores de 15 anos não foram avaliados pelo programa (tabela 9) concordando com os achado de Lana et al (2006), no qual o baixo percentual de casos diagnosticados a partir do exame de contatos aponta a necessidade de intensificação das ações de vigilância epidemiológica, uma vez que essa vigilância pode contribuir para o diagnóstico precoce, reduzindo a prevalência oculta e também a instalação de incapacidades físicas, responsáveis pelo estigma que acompanha a doença.
O levantamento do perfil dos pacientes em que os contatos foram e não foram avaliados contribui para permitir o desenvolvimento de ações de informação e conscientização do público alvo, visando o aumento do número de contatos avaliados e diminuindo a hiperendemicidade da doença no município.
Esses dados revelam a deficiência do programa de controle de comunicantes realizado na área em questão, uma vez que a relação entre a quantidade de registros e de comunicantes que deveriam ser acompanhados pelo programa, tal qual preconizam as normas do Ministério da Saúde (BRASIL, 2009), não está sendo satisfatória. Verifica-se que a rotina de exames e acompanhamento dos comunicantes não é habitualmente realizada, deixando lacunas no programa e comprometendo sua eficácia.
De acordo com a tabela 6, obteve-se 67,67% dos contatos entrevistados com uma cicatriz da vacina BCG-ID, e 12,78% sem nenhuma cicatriz. Leite et al (2009), em seu inquérito, obteve 60,6% dos entrevistados com apenas uma dose da vacina, 29,3% com duas e 10,2% sem nenhuma dose da mesma, enquanto Andrade et al (2008) em Minas Gerais, ao estudar 2840 contatos, observaram que 53,4% possuíam uma dose da vacina, 24,4% duas doses e 22,21% nenhuma dose; dados preocupantes e inferiores aos esperados, haja vista que uma dose da vacina BCG-ID deve ser administrada a todo contato intradomiciliar de hanseníase com ou sem cicatriz vacinal, sendo essa uma ação preventiva a infecção pelo bacilo (Brasil, 2009).
A eficácia da vacina BCG-ID na imunoprofilaxia e na imunoterapia da hanseníase, tem sido tema de vários estudos. A análise de três estudos realizados em Uganda, Nova Guiné e Birmânia mostra uma variação de 20 a 80% na eficácia da BCG-ID para profilaxia da hanseníase (AZULAY, 2002).
