Tipo vivido: “Enfermeiro que realiza o acolhimento do paciente psiquiátrico na UER”

Para Schütz, a compreensão da conduta dos outros é possível mediante o exame do processo de tipificação. Ou seja, pode-se compreender as condutas se forem descritos os esquemas de interpretação apreendidos e utilizados pelos atores, para entender o significado do que estão fazendo, fazem ou fizeram(23,30)_.

Dessa forma, com a compreensão dos motivos por que e dos motivos para, foi possível construir o tipo vivido “Enfermeiro que realiza o acolhimento do paciente psiquiátrico na UER” como aquele que, por muitas vezes, não acolhe o paciente psiquiátrico por questões institucionais e que, quando o faz, sua ação é pautada no modelo biomédico, encaminhando o paciente psiquiátrico, seja ao médico clínico ou ao médico psiquiatra, para a tomada de decisões. A ação de

não acolher também se apresenta como resultado dos sentimentos gerados por esses pacientes nos enfermeiros, como a preocupação com a sua própria integridade e por sua segurança, sentindo-se expostos, pois, geralmente, estão sozinhos na sala de acolhimento e o paciente agitado pode agredi-los.

Os “motivos para” ainda possibilitaram o entendimento de como o enfermeiro da UER espera que o acolhimento psiquiátrico possa acontecer, apontando quais seriam as questões primordiais para a realização da ação. A primeira seria o oferecimento de treinamento para que estejam aptos a acolher com qualidade, enfatizando a necessidade de aprender como abordar e criar vínculo com esses pacientes. A segunda seria dispor de mais tempo para acolher o paciente psiquiátrico, já que ele demanda uma ação de maior duração para coletar os dados e, então, intervir corretamente. E a terceira seria ter uma unidade específica para o atendimento desses pacientes, pois consideram a UER como inapropriada, devido à sua superlotação, barulho e luminosidade excessivos.

O esquema representativo dos resultados deste estudo está descrito na Figura 1:

Figura 1 - Esquema das categorias que expressam o resultado deste estudo. Campinas, 2016

TIPO VIVIDO

Enfermeiro que realiza acolhimento do paciente psiquiátrico na UER

Resultados

"Motivos por que"

Categoria A A ação do enfermeiro no acolhimento do paciente psiquiátrico em uma UER Acolhimento do paciente psiquiátrico não é realizado pelo enfermeiro na maioria das vezes Ação pautada no modelo biomédico e subordinação Categoria B Como o enfermeiro se sente ao acolher o paciente agitado e agressivo Paciente psiquiátrico causa medo de agressão, insegurança e desconforto, o que dificulta o manejo

"Motivos para"

Categoria A Espero ser qualificado para acolher o paciente em sofrimento psiquiátrico O acolhimento seria possível caso fossem treinados para tal ação. Importância da criação do vínculo e da abordagem correta Categoria B Espero ter mais tempo para acolher o paciente em sofrimento psiquiátrico O acolhimento seria possível caso dispusessem de mais tempo

para tal ação Importância de acalmar o paciente psiquiátrico e coletar informações Categoria C Acredito que a UER não é um ambiente adequado para o paciente em sofrimento psiquiátrico O acolhimento seria possível se houvesse um local específico para o atendimento dos pacientes psiquiátricos Superlotação, luminosidade e barulho são obstáculos para o acolhimento ideal

6. Discussão

De acordo com os achados deste estudo, parece ter ficado difícil para o enfermeiro que trabalha na UER desenvolver o acolhimento do paciente psiquiátrico, caracterizado como uma ação que necessita de prática fundamentada em teorias, protocolos e roteiros, em seu cotidiano. Tal ação trata- se do primeiro contato entre enfermeiro e paciente, portanto marca o início de um relacionamento interpessoal, independentemente do tipo de paciente a ser acolhido, podendo ser psiquiátrico ou não(14,17)_.

Ficou claro que o tipo vivido do enfermeiro que realiza o acolhimento do paciente psiquiátrico em uma UER é descrito como um profissional que, por muitas vezes, não o acolhe porque é o próprio paciente quem se identifica, na recepção, como sendo dessa especialidade e então é encaminhado diretamente ao médico psiquiatra.

Em uma UE, pressupõe-se que todas as pessoas serão acolhidas por um profissional da equipe de saúde, que vai escutar sua queixa, medos e expectativas e vai se responsabilizar pela resposta a ela. Porém, a pessoa em sofrimento mental é excluída desta ação quando, como dito por um enfermeiro, o próprio paciente se direciona à recepção e exprime seu desejo em ser atendido pelo psiquiatra e, então, não é encaminhado para o acolhimento, mas sim para a consulta médica.

A pessoa em sofrimento mental precisa se sentir incluída no convívio social, assim como os demais cidadãos, ou seja, ser respeitado no seu direito de ir e vir, de dizer o que pensa, de ser ouvida e de não sofrer qualquer tipo de discriminação em decorrência de suas condições de saúde como, por exemplo,

nessa ação de acolhimento. Tais direitos foram legitimados com a aprovação da Lei nº 10216, de 6 de abril de 2001(31-32)_.

Quando os enfermeiros relatam que normalmente não acolhem o paciente psiquiátrico porque ele mesmo, o paciente, se identifica na recepção como sendo da psiquiatria e assim é encaminhado para o atendimento médico, fica evidenciada uma lógica perversa, na qual grande parte dos serviços de emergência vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano focando a doença – e não o sujeito e suas necessidades – e repassando o problema para outro, ao invés de assumir a responsabilidade por sua resolução(6)_.

O mesmo pode ser constatado em um estudo canadense sobre as experiências de pessoas em sofrimento mental ou dependentes de substâncias psicoativas que procuram uma UE, no qual participantes dizem vivenciar ações estigmatizantes, em que muitas vezes são vistos como “apenas um caso psiquiátrico”(33)_.

Faz-se necessário o aumento da responsabilização dos enfermeiros em relação aos pacientes e a elevação dos graus de vínculo e confiança entre eles. O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa uma ação de aproximação, um “estar com” e “perto de”, ou seja, uma atitude de inclusão, de estar em relação com algo ou alguém(6)_.

Segundo Alfred Schütz, é no momento da relação face a face que se apreende diretamente o outro, num ato de interação social, numa relação entre nós, numa experiência direta entre pessoas, que só se realiza quando há comunidade de espaço e de tempo. Essa relação face a face, então, possibilita que o enfermeiro compreenda o paciente como uma pessoa, cujo corpo é um

campo de expressões, orientando o cuidar para o "nós"(23,34)_{. Tal conceito pode}

ser aplicado se se tomar o acolhimento como uma ação que, para ser desenvolvida, implica em uma relação face a face entre enfermeiro e paciente.

A relação face a face mostra sua importância no momento em que também ocorrem situações nas quais uma pessoa em sofrimento mental pode não conseguir explicar seus sintomas para que esses sejam transcritos pela recepcionista. Assim, o enfermeiro do acolhimento recebe essa pessoa e precisa desenvolver a relação face a face para identificar sua real demanda. Porém, nem todos os enfermeiros entrevistados se dizem habilitados para identificar questões psiquiátricas no primeiro momento, já que, supostamente, os pacientes que eles acolhem apresentam, quase que exclusivamente, queixas físicas.

Um participante mencionou que já chegou a encaminhar um paciente para o clínico, não identificando traços psiquiátricos, e que o médico então pediu uma interconsulta com a psiquiatria. Outra diz que até identificou que o paciente estava agitado e agressivo, porém encaminhou para o clínico, como o protocolo manda, e ele é quem decidiu se existia a necessidade de cuidados psiquiátricos. Assim como em outros estudos(35-38)_{, fica evidente a valorização da coleta de}

informações clínicas, pela interrogação das queixas, busca pelos sintomas e classificação da gravidade. A enfermagem ainda apresenta um entendimento fragmentado do seu processo de trabalho, desviando-se de seu foco, que é o desenvolvimento de vínculo com o paciente e o atendimento de suas necessidades(38-39)_.

A relação entre enfermeiro e paciente tem acontecido de forma mecânica e superficial, principalmente em salas de acolhimento, resumindo sua ação a seguir protocolos de classificação de risco, transformando o tão subjetivo

“acolhimento” na tão objetiva “triagem”. Tal constatação corrobora os achados de estudos anteriores(14,35,39)_{, nos quais a ação é compreendida pelos}

profissionais como triagem, transformando-a em um processo burocrático e excludente fundamentada no formato em que o paciente apresenta uma queixa e, a partir disso, estabelece-se uma conduta. Dessa forma, não parece possível relacionar o acolhimento existente aos princípios de integralidade e universalidade do SUS.

Apesar disso, alguns enfermeiros referem conseguir identificar sinais e sintomas psiquiátricos ao realizar o acolhimento, como conversa desconexa, agitação, ideação suicida, isolamento social e alucinações, o que de fato é um bom sinal. Porém, a conduta que tomam é a de encaminhar esses pacientes para o médico psiquiatra, que julgam ser os profissionais mais adequados para atendê-los. O mesmo é evidenciado em estudos sobre o acolhimento do paciente psiquiátrico na atenção básica(32,35,39)_{, em que são encaminhados para os CAPS.}

O problema é que, quando se trata de saúde mental, apenas providenciar um atendimento especializado não é o bastante para melhorar o estado do paciente. A pessoa em sofrimento mental tem várias necessidades além da assistência às alterações das funções mentais. Ela precisa ser vista e percebida pela sociedade como ser integral com direito à plena participação e inclusão em sua comunidade, partindo de um cuidado humanizado que considere as singularidades de cada um e as construções que cada sujeito faz a partir de suas condições(32,40)_.

Segundo a Política Nacional de Humanização (PNH), o cuidado humanizado é a premissa do acolhimento. É compreendido como as ações da equipe de

saúde que consideram as necessidades dos cuidados físicos e psicossociais, do paciente, até a atenção resolutiva de seus problemas(6)_.

Entendendo então a pessoa em sofrimento mental como um ser humano que tem uma biografia e que vive um particular momento de sua vida, é importante que o enfermeiro apreenda a ação desses sujeitos no mundo cotidiano. Segundo Schütz, essa compreensão ocorre a partir da identificação dos motivos existenciais, ou seja, questões que se referem a experiências vividas (motivos por que) e também que se referem aos objetivos que a pessoa deseja atingir (motivos para). Esses motivos, constituem a ação do sujeito no mundo cotidiano que é permeado por uma estrutura que viabiliza a construção social dos sujeitos e influencia as suas relações. Quando todo esse processo é instaurado, a partir da relação face a face entre enfermeiro e paciente, há a possibilidade de melhorar a compreensão desse Ser pelo enfermeiro(20,23,41)_.

Tal melhora da compreensão pode favorecer o empoderamento do enfermeiro no que se refere à sua relação com o paciente. Porém, alguns dos entrevistados não se consideram os profissionais mais preparados para acolher o paciente psiquiátrico e tomar decisões, passando a responsabilidade para os médicos da unidade e acatando a suas ordens, para a continuidade do atendimento(34)_.

Um dos obstáculos para a afirmação do empoderamento da Enfermagem é a apreensão, por parte de muitos dos enfermeiros, da profissão como uma prática espontânea, isenta de planejamento e cientificidade(34)_.

Resgatando o percurso histórico da enfermagem, compreende-se que a profissão se configurou como subordinada ao saber e fazer da medicina,

desprovida de liberdade e tendo suas bases teóricas construídas sob os ensinamentos médicos(42)_.

No século XIX, a necessidade de recuperação dos soldados feridos nas guerras determinou a introdução do enfermeiro no ambiente hospitalar, momento em que a profissão passa a ser construída pautada no modelo biomédico, deixando o cuidado como uma prática secundária. Afinal, em um ambiente medicalizado e disciplinado como o hospital, o propósito não era o cuidado, mas sim, o desenvolvimento da clínica e a cura dos pacientes(42)_.

Só em 1955, com a criação do Código de Ética e, posteriormente, com a implementação do Conselho Federal de Enfermagem, em 1976, acreditou-se na idéia de liberdade profissional estabelecida, concebendo que não haviam maiores possibilidades para sua atuação profissional. Entretanto, ainda se praticava o modelo biomédico e a enfermagem vinha sendo apresentada como auxiliar, complementar à ação médica(42)_.

Infelizmente não é possível afirmar que tal prática ficou no passado. Observou-se, neste estudo, que o modelo biomédico ainda mostra grande influência na ação do enfermeiro, quando os entrevistados dizem depender do crivo médico para tomar decisões. Na atenção básica não é diferente, na qual os esforços mostram-se insuficientes para superar a cultura de subordinação inserida na profissão(35,39)_.

As profissões, em geral, são construções sociais, ou seja, são vistas e valorizadas de acordo com seus contextos históricos(42)_{. Assim, enaltecendo a}

ação do médico, quando diz que ninguém é melhor que o psiquiatra para realizar o acolhimento do paciente psiquiátrico, o enfermeiro perpetua a imagem de pessoa caridosa e prestativa, executora de práticas provenientes de ordens

médicas, estimulando essa escala hierárquica em que a categoria dispõe de baixa autonomia, autoridade e prestígio(43)_.

Para tanto, é necessário reafirmar a prática da enfermagem, no caso deste estudo, o acolhimento, como ação e não como conduta. Como explica Alfred Schütz, a diferença entre ação e conduta é que a conduta se refere às experiências espontâneas, já a ação é a execução de um ato previsto, projetado anteriormente(23)_{. Reconhecer o acolhimento como ação, então, traduz-se na}

compreensão do poder como mecanismo de reconstrução, de resgate e de reestruturação, que abrange, primeiramente, a conscientização dos trabalhadores de Enfermagem, na perspectiva de sua emancipação como sujeitos sociais e, posteriormente, sua defesa como categoria que tem responsabilidades perante os projetos institucionais e com os usuários, recuperando ou conquistando o direito de, efetivamente, ter um papel nas decisões concernentes ao processo de trabalho em saúde, do qual é parte indissociável(34)_.

Quando o enfermeiro minimiza o valor de seu trabalho, não desenvolvendo sua própria prática, pode passar a imagem de um profissional que não tem os conhecimentos necessários nas terapêuticas de saúde. Além disso, ao reafirmar a postura de um profissional subordinado, dependente de ordens médicas, o enfermeiro pode ter sua credibilidade profissional diminuída perante a equipe. Como relatado por um participante, a não ser que trabalhe na instituição há muito tempo, o enfermeiro não transmite confiança ao dizer ao médico que acolheu um paciente e esse precisa de cuidados psiquiátricos. Em resposta, o psiquiatra pede que o enfermeiro peça a opinião do médico clínico antes para que ele decida se é necessária sua intervenção. Tais achados corroboram os resultados

encontrados em um estudo brasileiro, no qual foi possível evidenciar que uma das causas que fragiliza a imagem e credibilidade do enfermeiro está relacionada à hegemonia médica e à valorização da medicina em detrimento da Enfermagem(44)_.

Pode-se constatar, dessa forma, que a visibilidade da imagem do enfermeiro está associada ao desconhecimento acerca de suas atribuições por parte dos demais profissionais da saúde, especialmente dos médicos, e também da dificuldade do próprio enfermeiro em reconhecer suas reais atribuições(34)_.

Nesse contexto, a realização de observação e interpretação minuciosas das ações do paciente, em seu mundo cotidiano, tornam-se cada vez mais necessárias, e não apenas para, simplesmente, descrever os fatos ocorridos fielmente ao médico, como era preconizado por Florence Nightingale, à sua época(45)_{. Mais do que isso, o enfermeiro precisa se empoderar da essência da}

prática da enfermagem, utilizando o conhecimento teórico, a experiência prática e a habilidade intelectual para indicar as ações a serem executadas diante de seu julgamento sobre as necessidades do paciente e da família no momento do acolhimento(45)_{. Uma possibilidade para que isso ocorra pode ser a utilização do}

processo de enfermagem durante a realização do acolhimento.

Compreende-se, neste estudo, que o próprio enfermeiro reitera essa postura de um profissional estagnado na conduta, ou seja, subordinado a ordens médicas. Como contribuição para a enfermagem e possível solução para essa situação é que o acolhimento precisa ser lido pelo enfermeiro como uma ação, e não como uma conduta, que pode ser desenvolvida durante a consulta, tendo como fundamentação teórica o processo de enfermagem, essência para o processo de trabalho do enfermeiro(23,46)_.

Apesar dos empecilhos impostos, percebe-se que os enfermeiros entrevistados dispõem de outras ferramentas para conseguir desempenhar seu papel no acolhimento ao paciente psiquiátrico. Alguns dos participantes apontam que apesar de não possuirem o conhecimento necessário, fazem uso de suas experiências prévias com pacientes em sofrimento mental, de suas percepções da situação e do bom senso para a tomada de decisões. Como diz uma participante, não existe a condição “risco de fuga” no protocolo, porém o bom senso a faz dar mais atenção ao caso para evitar evasão.

Schütz define essas experiências como atitudes naturais, explicando que um indivíduo se orienta nas situações da vida justamente pelas “experiências que armazenou” e pelo “estoque de conhecimento que tem à mão”. Portanto, o enfermeiro, no caso, não pode interpretar suas observações, definir a situação em que se encontra, fazer planos, tomar atitudes, sem antes lançar mão do seu próprio estoque de conhecimento(22-23)_.

O conceito de Schütz referente às atitudes naturais reforça os resultados obtidos em estudos internacionais(8,47-48) _{que apontam que os enfermeiros que}

trabalham em triagem (definição fora do Brasil) se baseiam totalmente em suas experiências prévias para tomar decisões, uma vez que não receberam treinamento formal para atender o paciente psiquiátrico. Em alguns países, como Austrália, Canadá e Estados Unidos, existem protocolos que visam auxiliar na triagem em saúde mental, porém, as limitações aparecem quando os enfermeiros se deparam com um paciente que não fala ou que fala, mas desorganizadamente, e então não é possível coletar as informações necessárias para adequá-lo a uma das categorias. Nesses casos, tomam decisões

influenciados por experiências prévias e observações de seu mundo cotidiano(8,23)_.

Novamente, as atitudes naturais aparecem nas falas quando o assunto é o manejo a ser realizado quando esse paciente se apresenta acompanhado, na maioria das vezes, por familiares. Quando o enfermeiro está atuando no acolhimento do paciente psiquiátrico, diz perceber a interferência da família, tanto positiva quanto negativamente, o que não está escrito em nenhum protocolo, mas sim presente nas experiências prévias com acompanhantes.

Essa interferência pode acontecer de maneira favorável, quando os familiares auxiliam o enfermeiro fornecendo informações pertinentes ao caso, ou quando tranquilizam o paciente em situações em que é preciso aguardar em salas de espera para intervenções posteriores. Mas, também, pode ser um empecilho, quando o enfermeiro entende que é necessário pedir que os acompanhantes se retirem por alguns instantes para que o paciente possa falar com mais segurança e privacidade, e então pede que retornem e explica o porquê de sua conduta.

Com a proposta da desinstitucionalização, no contexto da reforma psiquiátrica, a família, que antes era afastada do paciente psiquiátrico, por se considerar que poderia ser ela a fonte ocasional da perturbação mental, passa agora a assumir o papel de protagonista do cuidado(49)_.

Em um estudo realizado com os familiares de pacientes psiquiátricos, pôde- se compreender que os participantes não reconhecem positivamente os profissionais do serviço de saúde que os atenderam no início do tratamento(49)_.

Considerando que muitas vezes as unidades de emergência ou prontos-socorros são as únicas opções em situações de crise psiquiátrica, é importante que o

enfermeiro seja reconhecido positivamente pela família do paciente psiquiátrico, já que é o responsável pelo seu acolhimento e terá como um dos objetivos do cuidado conscientizá-la sobre a importância do vínculo em casa para a reabilitação.

Retomando a questão inicial das atitudes naturais, é possível pensá-las também sob o ponto de vista do paciente. Assim como o enfermeiro as utiliza para a tomada de decisões, o paciente também o faz. Ele também vive nesse mundo cotidiano que é considerado por Schütz como um mundo intersubjetivo, portanto, vincula-se em diferentes relações sociais, como a que acontece em sua casa, entre os membros da família, compreendendo e sendo compreendido por meio deles(23)_.

Assim, dentre as ações que o enfermeiro precisa interpretar, durante a relação face a face, estabelecida no acolhimento, apresentam-se também aquelas que envolvem os relacionamentos existentes no mundo cotidiano dos pacientes como, por exemplo, o convívio com a família e os cuidadores(23)_.

Outro ponto importante a ser discutido trata da preocupação dos enfermeiros deste estudo com sua integridade física, pela possibilidade de serem agredidos por esses pacientes. Muitas vezes as experiências prévias dos enfermeiros, sobre o acolhimento do paciente psiquiátrico podem funcionar como

No documento Acolhimento do paciente psiquiátrico em unidade de emergência referenciada de um hospital universitário (páginas 48-70)