UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ENFERMAGEM
PAULA FERNANDA LOPES
ACOLHIMENTO DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO EM UNIDADE DE EMERGÊNCIA REFERENCIADA DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
CAMPINAS 2016
PAULA FERNANDA LOPES
ACOLHIMENTO DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO EM UNIDADE DE EMERGÊNCIA REFERENCIADA DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Dissertação apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde na área de concentração Enfermagem e Trabalho.
ORIENTADORA: PROF. DRA. VANESSA PELLEGRINO TOLEDO
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida pela aluna Paula Fernanda Lopes, e orientada pela prof(a). Dr(a). Vanessa Pellegrino Toledo.
CAMPINAS 2016
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
PAULA FERNANDA LOPES
ORIENTADORA: PROF. DRA. VANESSA PELLEGRINO TOLEDO
MEMBROS:
1. PROF. DRA. VANESSA PELLEGRINO TOLEDO
2. PROF. DRA. LUCIANA LIONE DE MELO
3. PROF. DRA. VANIA MORENO
Programa de Pós-Graduação em [PROGRAMA] da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Dedicatória
Dedico essa dissertação àquela que utilizou suas férias repentinas e sem pretensões turísticas para a transcrição de uma preocupação, que só ocupava um espaço em seus pensamentos, em um singelo projeto de pesquisa. Àquela que tirou forças de
algum lugar para romper com uma situação de comodidade, conformismo e infelicidade profissional, dando lugar a novas perspectivas e conhecimentos. Foram muitos plantões trocados, almoços transformados em “shakes instantâneos”, cochilos durante a tarde dando lugar a aulas sobre metodologias de pesquisa, livros
de ficção substituídos por artigos científicos em português, inglês e espanhol.
Concluindo, dedico essa dissertação a mim, a pessoa que mais batalhou e mais ganhou com esse processo, uma nova enfermeira, uma nova pessoa, uma nova
pesquisadora e, enfim, mestre!
“É possível encontrar a felicidade mesmo nas horas mais sombrias, se você lembrar de acender a luz.” (JK Rowling)
Agradecimentos
A Deus, por me dar força de vontade, sabedoria e discernimento para seguir esse caminho.
Aos meus pais, Ligia Morasco Lopes e Edson Lopes, que, mesmo sem compreender de início as possibilidades que o mestrado me traria, me apoiaram
incondicionalmente.
A minha irmã, Jéssica Fernanda Lopes, que me proporcionou os momentos de descontração indispensáveis nesse período eufórico.
Ao meu marido, André Luis Silva Ambrósio, por sempre me apoiar e nunca me deixar pensar em desistir dos meus sonhos e de fazer o que gosto.
A minha querida orientadora Professora Doutora Vanessa Pellegrino Toledo, por, muitas vezes, acreditar mais em mim do que eu mesma e por suas contribuições essenciais para o desenvolvimento desse projeto e dessa nova mestre. Obrigada por suas orientações, que se mostraram um exemplo de que o acolhimento acontece em
todas as relações que fazemos na vida!
À Professora Doutora Luciana de Lione Melo, pelas contribuições, na participação das bancas de qualificação e defesa, com seu conhecimento e experiência sobre
fenomenologia e por sua empatia com os pacientes psiquiátricos. Obrigada!
À Professora Doutora Vânia Moreno, por se deslocar de outra cidade para prestigiar meu trabalho e contribuir com todo seu conhecimento e experiência em saúde
À Secretaria de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da Unicamp, em especial ao Saulo Saad Nogueira Benevides, por estar sempre à disposição para me
socorrer nos momentos de dúvida.
Aos enfermeiros que participaram deste estudo, pela disponibilidade em compartilhar suas experiências e expectativas.
RESUMO
Todos os dias, pessoas com alguma desordem de saúde mental procuram as unidades de emergência e tem o primeiro contato com um profissional de saúde na ação do acolhimento, realizada pelo enfermeiro. Neste contexto, tal ação pode se tornar um desafio, considerando que o acolhimento deve ser rápido e seguir um protocolo, o que dificulta o desenvolvimento de um relacionamento interpessoal terapêutico, a partir de uma abordagem humanizada, essencial para a realização do cuidado ao paciente psiquiátrico. Neste contexto, o objetivo deste estudo foi compreender como o enfermeiro realiza o acolhimento do paciente psiquiátrico em uma unidade de emergência referenciada de um hospital universitário e o que espera desta ação. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, com base no referencial teórico-metodológico da fenomenologia social de Alfred Schütz. Estudo realizado em um Hospital Universitário do interior paulista. A coleta se deu por meio de entrevistas fenomenológicas com 13 enfermeiros que acolhem os pacientes psiquiátricos e que concederam sua anuência por meio do termo de consentimento livre esclarecido, e foi guiada pelas seguintes questões norteadoras: Conte-me como você realiza a triagem de pacientes psiquiátricos na Unidade de Emergência Referenciada. Como você gostaria que fosse a realização desta triagem? Os discursos foram gravados em áudio digital na íntegra e transcritos. A análise dos dados seguiu os passos indicados pelos métodos de análise de dados qualitativos e pela fenomenologia social, que possibilitaram a compreensão dos discursos sobre o acolhimento de pacientes psiquiátricos no serviço citado. Os resultados foram agrupados em cinco categorias: A ação do enfermeiro no acolhimento do paciente psiquiátrico, Como o enfermeiro se sente ao acolher o paciente psiquiátrico agitado e agressivo, Espero ter mais tempo para acolher o paciente psiquiátrico, Acredito que a UER não é o ambiente adequado
para o paciente psiquiátrico e Espero ser qualificado para acolher o paciente psiquiátrico, que mostraram o enfermeiro como àquele que, por muitas vezes, não realiza o acolhimento do paciente psiquiátrico por questões institucionais e que, quando o faz, sua ação mostra-se pautada no modelo biomédico, perpetuando a imagem de profissional subordinado, não reconhecendo o acolhimento como uma ação de enfermagem, estagnando-se na conduta de encaminhar esses pacientes para avaliação médica. Outro fator que influencia o enfermeiro a não acolher o paciente psiquiátrico está relacionado aos sentimento gerados por esses pacientes, baseados em experiências prévias negativas dos enfermeiros, como preocupação com sua segurança e integridade física. Ainda foi possível compreender que o enfermeiro espera ter mais tempo para acolher o paciente psiquiátrico, assim como melhorias de estrutura e oferecimento de treinamentos para o desenvolvimento da ação. O acolhimento não é visto pelo enfermeiro como uma ação de enfermagem e este reconhecimento é apresentado neste estudo como uma possibilidade para que se aproprie e desenvolva a ação com confiança e qualidade.
Palavras-chaves: Enfermagem, Enfermagem Psiquiátrica, Enfermagem em
Emergência, Acolhimento, Saúde Mental.
ABSTRACT
Everyday, people with any mental health disorder seek Emergency Departments and has his first contact with a health professional in user embracement carried out by a nurse. In this context, such an action can become a challenge, whereas the reception should be fast and follow a protocol, which hinders the development of a therapeutic interpersonal relationship, from humanized approach, is essential to the achievement of the management of the patient. The aim of this study is to understand how the nurse performs the user embracement of the psychiatric patient in a referral emergency unit from a university hospital and what do you expect of this action. It is a qualitative research based on theoretical-methodology of social phenomenology of Alfred Schütz. The study took place in a University Hospital of São Paulo. The data-collection occurred through phenomenological interviews with 13 nurses that welcome the psychiatric patients and which granted their permission to the consent form free, guided by the following guiding questions: Tell me how do you perform the user embracement of psychiatric patients in the referral emergency unit. How would you like it to be performing this user embracement? The speeches were recorded in full digital audio and transcripted. The analysis of the data followed the steps indicated by qualitative data analysis methods and the social Phenomenology, which made it possible to understand the speeches about the welcoming of psychiatric patients in the service. The results were grouped into five categories: The action of the nurse in the psychiatric patient user embracement, How the nurse feels in welcoming the psych patient agitated and aggressive, Expect to have more time to welcome the psychiatric patient, Believe that the ERU is not the proper environment for the psychiatric patient and Expect to be qualified to welcome the psychiatric patient and showed the nurse as the one who often does do the welcoming of the psych patient for institutional issues
and that, when it does, its action is based on the biomedical model, perpetuating the image of subordinate professional, not recognizing the user embracement as an action of nursing, stagnating in conduct of forward these patients for medical evaluation. Another factor that influences the nurse not to welcome the psychiatric patient is related to the feeling generated by these patients, based on previous negative experiences of nurses, as concern about their safety and physical integrity. It was still possible to understand that the nurses expect to have more time to receive the psychiatric patient, as well as improvements to structure and providing training for the development of the action. The user embracement is not seen by a nurse as an action of nursing and this recognition is presented in this study as a possibility to take ownership and develop the action with reliability and quality.
Keywords: Nursing, Psychiatric Nursing, Emergency Nursing, User Embracement, Mental health.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Esquema das categorias que expressam o resultado deste estudo. Campinas, 2016 ... 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
UE - Unidades de Emergência
PNH – Programa Nacional de Humanização STM - Sistema de Triagem de Manchester UER - Unidade de Emergência Referenciada SUS - Sistema Único de Saúde
CAPS – Centros de Atenção Psicossocial CNS - Conselho Nacional de Saúde
SUMÁRIO
1. Pré-reflexivo ... 15 2. Introdução ... 18 3. Objetivo ... 24 4. Caminho Metodológico ... 24 4.1 Cenário de pesquisa ... 28 4.2 Participantes ... 294.3 Acesso aos participantes ... 29
4.3.1 Obtenção dos depoimentos ... 29
4.3.2 Aspectos éticos ... 30
4.4 Análise dos dados ... 31
5. Compreendendo o fenômeno ... 32
5.1 Categorias concretas do vivido ... 33
5.1.1 Categoria A: “motivos por que” – A ação do enfermeiro no acolhimento do paciente psiquiátrico em uma UER ... 33
5.1.2 Categoria B: “motivos por que” – Como o enfermeiro se sente ao acolher o paciente psiquiátrico agitado e agressivo ... 40
5.1.3 Categoria A: “motivos para” – Espero ter mais tempo para acolher o paciente em sofrimento psiquiátrico ... 42
5.1.4 Categoria B: “motivos para” – Acredito que a UER não é um ambiente adequado para o paciente em sofrimento psiquiátrico ... 43
5.1.5 Categoria C: “motivos para” –Espero ser qualificado para acolher o paciente em sofrimento psiquiátrico ... 44
5.2 Tipo vivido: “Enfermeiro que realiza o acolhimento do paciente psiquiátrico na UER” 48 6. Discussão ... 51
7. Considerações finais ... 70
8. Referências bibliográficas ... 73
9. Apêndice A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 84
1. Pré-reflexivo
Minha inquietação se desenvolveu ao longo dos últimos três anos no ambiente hospitalar. Atuando como enfermeira em sala de acolhimento de pronto-socorro de um hospital do interior de São Paulo, em várias situações estive em dúvida sobre o papel a ser desenvolvido pelo enfermeiro naquele momento. Atingi um ponto em que me via acolhendo os pacientes de maneira mecânica e superficial, já que nós, enfermeiros de acolhimento, somos instruídos a ser rápidos e sucintos, a fim de atender à grande procura da população neste serviço.
Esse hospital, assim como muitos no Brasil, utiliza o Protocolo de Manchester como guia na sala de acolhimento, que propõe a classificação das pessoas atendidas por níveis de urgência e o tempo estimado para o atendimento médico. O processo então deve ser rápido, geralmente dois minutos por paciente, já que a demanda é grande. O enfermeiro acaba baseando-se no exposto, e prosseguindo, como em linha de produção, à verificação dos sinais vitais, da queixa sintomática e dos medicamentos em utilização. Porém, com essa classificação que deve ser rápida e eficiente, baseada em uma lista de sinais e sintomas, sinto que vamos perdendo a noção de individualidade e deixamos de nos questionar sobre essas situações. Os médicos, quase sempre se baseiam na descrição prévia feita pelo enfermeiro na ficha de atendimento, então o atendimento passa a ser de acordo com o escrito.
Muitas vezes, realizando uma breve, mas produtiva, consulta de enfermagem, conseguia fazer com que pacientes dissessem realmente o que estavam sentindo, o que no caso não era uma dor física, mas sim inquietações que diziam respeito à saúde mental, que os incapacitavam até mesmo de trabalhar. Pacientes depressivos, com
ideias suicidas e dependentes químicos, por exemplo, buscam hoje os serviços de urgência à procura de uma solução, porém, encontram apenas uma equipe disposta a lhes fornecer alívio imediato para uma dor física e mensurável.
Deparei-me com o dilema de encaminhá-los para o médico plantonista, que, muitas vezes, não é preparado, ou não aceita o caso como algo a ser investigado, tratado ou encaminhado ao especialista, encarando o fato como “frescura”, ou, então, encaminhando-os para algum serviço de saúde mental que, muitas vezes, não existe ou que é ineficaz.
Como em meu trabalho de conclusão de curso sobre o processo de enfermagem nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) mostrou que o enfermeiro com frequência não realiza seu papel corretamente, sinto-me insegura ao encaminhar pacientes para esse serviço(1). Acredito que se a equipe hospitalar fosse capacitada
para acolher esses pacientes corretamente, esses poderiam aderir ao tratamento, entendendo sua importância, pois, quase sempre, esses pacientes me dizem que não procuram um serviço de saúde mental porque têm a concepção de ser ineficaz ou porque “não estão loucos”, então não haveria motivos para tal ação.
Percebo, também, que grande parte da equipe não se interessa por esse tipo de paciente, querendo o mais rápido possível dispensá-lo.
Após ter passado por todas as esferas de atendimento (unidade básica de saúde, unidade de pronto atendimento e hospital geral) percebo, também, que o paciente sempre recorre ao hospital primeiramente, no caso, ao pronto-socorro. Por facilidade de acesso, por ignorância quanto aos outros serviços, ou por saberem que, bem ou mal, ele terá ao menos sua queixa escutada. É nesse momento que surge minha inquietação.
Após a recepção, o enfermeiro é o primeiro profissional com quem o indivíduo tem contato no hospital e tudo depende dessa abordagem, para classificá-lo e orientá-lo. Dessa maneira, minha inquietação baseia-se em compreender como os enfermeiros agem nessas situações e o que é possível se fazer diante das limitações presentes. Considerando minhas experiências como enfermeira que realiza o acolhimento e como pesquisadora na área de saúde mental, percebo como é difícil seguir um protocolo e, ao mesmo tempo, atender às singularidades do paciente psiquiátrico, e que, frequentemente, não é realizada uma consulta de enfermagem efetiva, fato este que pode contribuir para que a pessoa não tenha seu problema resolvido e, consequentemente, retorne várias vezes ao pronto-socorro.
2. Introdução
Os serviços de urgência e emergência vêm apresentando mudança de cenário em nível global, presenciando aumento explosivo da demanda de pacientes, seja com queixas de urgências reais ou quanto às questões passíveis de serem resolvidas na atenção básica(2).
No contexto histórico, isso se deve a mudança na prática médica, ocorrida no final dos anos 50, primeiramente nos Estados Unidos e, posteriormente, em outros países, como no Brasil: os médicos particulares e os de família passaram a ser raros, as visitas se transformaram em consultas agendadas em consultórios e a população passou, então, a utilizar mais as Unidades de Emergência (UE), especialmente porque os consultórios estavam fechados em feriados e fins de semana(3). Além disso, mais médicos se tornaram
especialistas, com poucos generalistas(3).
No Brasil, esse problema é acentuado pela baixa resolubilidade no setor primário de saúde e pelo fato de a população acreditar que procurar uma UE pode ser a maneira mais fácil de obter atendimento, sobrecarregando ainda mais esse serviço(2,4). O hospital torna-se, então, a principal porta de entrada do
sistema de saúde, sendo necessária a reestruturação do atendimento, para que todos possam ser atendidos em ordem, de acordo com sua a complexidade, e não por ordem de chegada, não ferindo assim os princípios de universalidade, equidade e integralidade(4-5).
A fim de administrar o fluxo de pacientes, muitas instituições implantaram o acolhimento com classificação de risco, que é um serviço de enfermagem e possui a finalidade de acolher o indivíduo que procura a UE(6).
Tradicionalmente, a noção de acolhimento no campo de saúde tem sido identificada pelo termo triagem, fato que pôde ser observado ao se realizar uma revisão integrativa sobre o tema, em que se obtiveram artigos pertinentes somente ao utilizar o descritor “triagem”(7-11). A revisão foi iniciada com o intuito
de conhecer o estado da arte e como essa ação se encontra no cenário internacional, o que favoreceu a compreensão entre os termos “triagem” e “acolhimento”. Está-se na fase de elaboração do relatório final da revisão integrativa para posterior submissão a periódico.
Contudo, retornando ao contexto brasileiro, a Política Nacional de Humanização (PNH), implementada pelo Ministério da Saúde, descreve a triagem como ação administrativa que, na maior parte das vezes, pratica a exclusão social, na medida em que “escolhe” quem deve ser atendido(5). O
acolhimento, nesse sentido, diferencia-se da triagem, pois ele não se constitui como uma etapa do processo, mas como uma ação que deve ocorrer em todos os locais e momentos do serviço de saúde(6).
Como este estudo é realizado no Brasil, o termo utilizado para se referir à ação, referente à inquietação da autora, contextualiza-se como acolhimento.
No acolhimento, o enfermeiro é responsável por avaliar o paciente logo na sua chegada à unidade, humanizando, dessa forma, a assistência já que é determinada a área de atendimento primário e o tempo de espera para a avaliação médica, de acordo com a gravidade do paciente. Com isso, é possível descongestionar a unidade e fornecer aos pacientes e familiares a ajuda e as informações necessárias(4,6).
Para sistematizar a classificação de risco, existem protocolos internacionais, e o mais utilizado, tanto no Brasil quanto nos Estados Unidos,
União Europeia e Reino Unido, é o Sistema de Triagem de Manchester (STM). O STM foi criado a partir dos estudos do Grupo de Triagem de Manchester (Manchester Triage Group) com o objetivo de estabelecer consenso entre os médicos e enfermeiros de emergência, em relação às normas de classificação, para assegurar consistência e confiabilidade na identificação da gravidade do paciente, no momento em que chega à UE(12).
O STM estabelece uma classificação de risco em cinco categorias que consideram a história clínica, os sinais e sintomas, que levam a um fluxograma de apresentação, composto por discriminadores, nos quais as respostas positivas ou negativas são direcionadas à prioridade clínica e ao tempo de atendimento, definidos por cores: emergente – atendimento imediato (vermelho), muito urgente – 10 minutos (laranja), urgente – 60 minutos (amarelo), pouco urgente – 120 minutos (verde) e não urgente – 240 minutos (azul). Assim, é organizado o atendimento de forma que pacientes que apresentem sinais de gravidade tenham prioridade no atendimento(4,12).
Apesar de ser uma ferramenta sensível e acurada para detectar aqueles que precisam de cuidado crítico, esse sistema de classificação, originalmente, não previu o acesso ao serviço de emergência por outros motivos, além dos descritos nos fluxogramas, como, por exemplo, as questões psiquiátricas(7,12).
Todos os dias, pessoas com alguma desordem de sua saúde mental procuram as UEs(8). Apesar de não serem os locais ideais para seu atendimento,
é preciso entender os fatores por trás dessa procura. Geralmente pacientes psiquiátricos podem se sentir isolados e receosos, relutando em não procurar ajuda especializada até que se sintam em uma situação de emergência(12).
conseguem a garantia da resolubilidade para seu problema, o que pode ser explicado pela indisponibilidade de profissionais especializados na rede(14).
Sendo assim, a UE pode ser uma opção para que o paciente tenha sua queixa ouvida por um médico, o que, em sua concepção, pode encurtar o processo de busca pela assistência (14).Porém, quando chegam ao hospital e encontram um
profissional despreparado para atender suas queixas, essa pode se tornar uma experiência traumática(14).
Pacientes entrevistados em um estudo canadense relataram que, quando chegam às UEs apresentando sinais e sintomas de cunho psíquico, têm sua queixa subestimada e sua classificação de risco fica fora das prioridades, o que é evidenciado na fala de um participante: “As pessoas estão sempre me dizendo que não estou doente o bastante. Eu sei quando eu estou ficando doente, quando eu preciso de ajuda, mas eles me dizem ‘Você não é o único aqui’”(15).
O paciente, então, necessita aguardar na sala de espera, o que pode levar horas até que seja avaliado clinicamente. Com o sentimento de abandono, esse ambiente se torna assustador, o que pode promover quadros de agitação, indicando que tanto o ambiente quanto a falta de habilidade da equipe contribuem para a qualidade inferior do serviço de acolhimento(15).
A abordagem ao paciente psiquiátrico é de suma importância, uma vez que o sucesso no acolhimento pode determinar a aceitação e a adesão dessa pessoa ao tratamento, se necessário(16). De fato, o tratamento não será realizado
na UE, entretanto, cabe ao enfermeiro oferecer atendimento com resolubilidade e responsabilidade para o indivíduo e sua família(16).
Considerando o acolhimento uma atividade que vai além da classificação de risco, que visa facilitar o vínculo entre equipe e paciente, fundamentada no
cuidado humanizado, é importante que o enfermeiro assuma postura acolhedora, apresentando habilidades de comunicação, verbal e não verbal. A primeira impressão possui significativa influência, assim como o modo como a pessoa é recebida, a atenção que o profissional dispensa e a demonstração de preocupação com o paciente quando ele chega à instituição(14,16).
É necessária abordagem terapêutica do enfermeiro que, partindo de avaliação humanizada e singular, tenha habilidade e rapidez para tomada de conduta durante a realização do acolhimento ao paciente psiquiátrico na UE(16).
Nesse sentido, a literatura enfoca a importância do aprendizado do relacionamento interpessoal terapêutico para o estabelecimento do relacionamento terapêutico entre enfermeiro e paciente, o que pode ser uma relevante ferramenta para impulsionar o acolhimento(16-17).
Para muitos enfermeiros, entretanto, acolher o paciente psiquiátrico pode ser um desafio(18).A necessidade de a ação do acolhimento ser executada de
forma rápida se contrapõe à necessidade da provisão de um cuidado de qualidade, e o enfermeiro se encontra em um dilema em que a responsabilidade de se envolver com os pacientes é ofuscada por tarefas operacionais e burocráticas(10,14). Além disso, outro fator que influencia a má qualidade de
atendimento é o estigma que acompanha os indivíduos com transtorno mental, assim, é frequente o profissional assumir atitude defensiva e de negligência de cuidados(16).
Sendo assim, um dilema se apresenta à medida em que é necessário unir o acolhimento, uma ação teoricamente humanizada, na qual é preciso permitir que o paciente expresse suas preocupações e angústias, que tem como base o estabelecimento de uma relação empática, a um modelo biomédico de
classificação de risco, em que se preconiza seguir um fluxograma que se resume à queixa e à conduta e que, mais importante, deve ser rápido e eficaz.
Entendendo que o tratamento do paciente psiquiátrico se inicia no momento em que é acolhido e que a abordagem correta pode ser fundamental para sua adesão, é importante que o enfermeiro compreenda que sua atuação nas UEs não se restringe a problemas físicos e que deve expandir essa visão para todos os pacientes acolhidos considerando-os como seres biopsicossociais que são.
Apesar de existir vasta literatura sobre o campo de saúde mental e atitudes a serem tomadas, há poucos artigos sobre ferramentas de assistência ao paciente psiquiátrico no acolhimento de UE, especialmente no Brasil, sendo a maioria desses provenientes da Austrália e do Canadá(7-11,15,18). Entretanto,
mesmo com a aplicação de uma escala de triagem para saúde mental em hospitais desses países, a literatura ainda não reporta grandes melhorias e avanços em sua utilização. Ainda se faz necessária abordagem mais ampla e uniforme, com enfermeiros devidamente treinados, para que se possa oferecer atendimento que produza o mesmo nível de resultados que aquele obtido com pacientes com doenças ou lesões físicas(11).
Por fim, este estudo justifica-se pela necessidade de oferecer respostas das UEs ao paciente psiquiátrico, considerando que ele não encontra suporte na atenção básica. A realização desse estudo se propõe a responder a inquietação da autora que se baseia numa necessidade de compreender as possibilidades de condução do acolhimento ao paciente psiquiátrico, uma vez que se mostra delicada a agregação de um protocolo biomédico à consulta de enfermagem, que é fundamentada pela atenção humanizada. A ampliação desse
entendimento se apresenta, então, como caminho para, posteriormente, repensar e sugerir novas formas de realizar esta ação.
3. Objetivo
Compreender como o enfermeiro realiza o acolhimento do paciente psiquiátrico em uma Unidade de Emergência Referenciada (UER), de um hospital universitário do interior paulista, e o que espera dessa ação.
4. Caminho Metodológico
Trata-se de pesquisa qualitativa, com base no referencial teórico-metodológico da fenomenologia social de Alfred Schütz.
Entendendo que o acolhimento é um processo de escuta qualificada, que demanda um relacionamento entre enfermeiro e paciente para atingir seus objetivos, faz-se necessária abordagem qualitativa para alcançar a compreensão dos acontecimentos que cercam a realidade de forma mais abrangente, havendo compreensão holística do sujeito(19).
Essa ação pressupõe mudança da relação enfermeiro/paciente e sua rede social por meio de parâmetros técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade, reconhecendo o usuário como participante ativo no processo de produção da saúde(6).
Para que se possa compreender como acontece a relação entre enfermeiro e paciente psiquiátrico no momento do acolhimento na UE, optou-se pela abordagem teórico-metodológica da fenomenologia social de Alfred Schütz,
considerando que o sociólogo trabalha a relação social como elemento fundamental na interpretação dos significados das ações dos sujeitos no seu
mundo cotidiano(20-21). Tal conceito refere-se ao cenário onde o ser humano
vive, o qual já se encontra estruturado previamente, anterior ao seu nascimento(20-21).
Para Schütz, a primeira tarefa da fenomenologia social consiste em descrever os processos de estabelecimento e interpretação de significado tal como os realizam as pessoas que vivem no mundo social, ou seja, o cenário em que o ser humano vive, que existia muito antes de seu nascimento(21-22). Nesse
sentido, seus trabalhos baseiam-se no pressuposto inicial de que o homem vive no mundo do senso comum ou da vida, relacionando-se com outros homens e utilizando métodos e materiais oferecidos por esses para construir seu próprio mundo(21-22).
O homem vive neste mundo em constante atitude natural, ou seja, assume uma postura que reconhece os fatos objetivos, as condições para ações de acordo com os objetos à volta, a vontade e as intenções de outros com quem tem de cooperar ou lidar, as imposições dos costumes e as proibições da lei, e assim por diante(20-21). Percebe a existência material de semelhantes, sua vida
consciente e a possibilidade de intercomunicação. Devido a isso, Schütz afirma que o mundo da vida é essencialmente intersubjetivo, comum a todos os homens(21-23).
O indivíduo se encontra numa situação biográfica determinada, assim, duas pessoas jamais poderiam vivenciar a mesma situação da mesma forma e cada uma chegou a essa situação tendo em mente seus propósitos que são enraizados na história singular de sua vida, de acordo com seu acervo de
conhecimentos(22). Quando os membros de uma comunidade compartilham
suas concepções de mundo, essa é a auto interpretação coletiva que representa o conjunto individual das concepções de cada um(22). Desse modo, o grupo de
enfermeiros pode apresentar uma interpretação coletiva sobre a percepção do paciente psiquiátrico que procura atendimento na UE, que é composta pelas interpretações de cada um.
Schütz interessou-se pela linguagem cotidiana das pessoas no contexto de seus grupos e comunidades, considerando seus conteúdos de significados mais amplos(22). Tal interesse leva a se pensar que o depoimento dos
enfermeiros pode permitir à pesquisadora analisar a linguagem dos sujeitos e seus significados, além do conhecimento da percepção do grupo sobre sua ação no acolhimento.
Ao relacionar-se, o homem confere significado à sua ação e, então, o foco muda dos aspectos cognitivos para os dinâmicos e ativos do seu mundo cotidiano. A ação intencional, dirigida ao sujeito, a partir de vivências conscientes, é chamada ação social. Para realizá-la, é necessário que as próprias vivências do sujeito acompanhem suas ações e que as vivências dos outros também sejam consideradas(24). Assim, o momento do acolhimento pode
ser considerado uma ação social, em que ocorre uma relação face a face, na qual enfermeiro e paciente estão conscientes da presença do outro, constituindo uma participação geralmente simpática nas vida de um e do outro, mesmo que só por um determinado período de tempo(21-22).
Por trás da ação humana, pode-se encontrar a teoria da motivação de
Schütz, que revela o duplo caráter da motivação. Por um lado, os homens
Schütz as denominou “motivos para”. Por outro lado, os homens têm “razões” para as suas ações e preocupam-se com elas. Essas razões estão enraizadas em experiências passadas, na personalidade que um homem desenvolveu durante sua vida. Schütz as denominou “motivos por que”. Ao desenvolver uma ação, o ator vivencia diretamente seus “motivos para”, a intenção de criar um estado de coisas, de alcançar um fio preconcebido, sendo essencialmente subjetivo. Ao contrário, enquanto age, ele não está consciente de seus “motivos por que”, só podendo entender esses motivos em retrospectiva(22).
De posse do conjunto de depoimentos dos enfermeiros entrevistados, é possível compreender sua experiência, identificando os motivos que o levaram a agir de tal modo ao realizar (ou não) o acolhimento do paciente psiquiátrico (motivos por que) e quais são suas perspectivas sobre essa ação (motivos para). A transcendência dessa compreensão requer que o pesquisador se distancie do sujeito para observá-lo e elabore um esquema conceitual, a partir da objetivação da matriz subjetiva de sentido, agrupando as informações acerca do mundo do senso comum – a tipificação. O que caracteriza determinado grupo social é a expressão de uma estrutura vivida na dimensão social – o tipo vivido(20).
Neste estudo, busca-se compreender a experiência do enfermeiro que vive uma situação típica, a realização do acolhimento do paciente psiquiátrico, utilizando alguns dos conceitos de Alfred Schütz e, a partir dos “motivos para” e “motivos por que”, construir o tipo vivido: “Enfermeiro que realiza o acolhimento do paciente psiquiátrico em uma unidade de emergência referenciada”(23).
4.1 Cenário de pesquisa
O estudo aconteceu na UER de um hospital universitário, no interior do Estado de São Paulo. O hospital é de grande porte, nível terciário, com capacidade instalada para 403 leitos. Todos os atendimentos realizados são integralmente pagos pelo Sistema Único de Saúde (SUS)(25).
A UER fornece serviços de saúde de alta complexidade para a área metropolitana da cidade, cobrindo população de, aproximadamente, 5.000.000 de habitantes. Seu principal objetivo é oferecer tratamento especializado para casos de urgência e emergência, no qual pacientes que apresentam as mais graves condições têm prioridade de cuidados médicos(25).
Antes da consulta médica, os pacientes passam por acolhimento com classificação de risco realizado por enfermeiros, e aqueles com condições potencialmente mais graves têm prioridade de atendimento. Há, também, os pacientes que procuram o serviço espontaneamente e, mais uma vez, o critério da gravidade do caso, conforme avaliado por meio do acolhimento, é respeitado na determinação da ordem de atendimento(25).
A UER realiza, em média, 200 atendimentos por dia, dos quais 2,6%, ou 5 atendimentos, correspondem a consultas psiquiátricas. O cuidado psiquiátrico é administrado por médicos pertencentes ao Programa de Residência em Psiquiatria, supervisionados por um psiquiatra, todos os dias, 24 horas por dia(25).
A UER conta com 18 enfermeiros assistenciais, divididos entre quatro plantões: manhã, tarde, noite par e ímpar, que atuam em forma de escala de setores, havendo assim rotatividade dos espaços nos quais irão trabalhar. Desse
modo, todos eles exercem suas atividades na sala de acolhimento, em algum momento da escala, então todos estavam aptos para participar do estudo.
4.2 Participantes
O conjunto de sujeitos em estudo foi composto por 13 enfermeiros que atuavam na sala de acolhimento da UER. Critérios de inclusão: possuir graduação em enfermagem, estar presente na UER no momento da coleta de dados. Critérios de exclusão: enfermeiros que estavam em período de férias e afastamento no período da realização da coleta de dados.
4.3 Acesso aos participantes
4.3.1 Obtenção dos depoimentos
A obtenção das descrições experienciais foi realizada por meio de uma entrevista, permitindo que o fenômeno fosse descrito pelo próprio sujeito que o vivencia(26).
Na abordagem fenomenológica a principal fonte de dados é o diálogo entre pesquisador e informante, que é provocado a descrever as experiências vividas em seu mundo cotidiano em uma relação de proximidade e de interação face a face, favorecendo o acesso aos sintomas do pensamento do outro através dos gestos, do corpo, das expressões faciais, o que é denominado por Schütz como relação nós(21). Durante a entrevista, buscou-se uma
linguagem que fosse “fala originária”, possibilitando a mediação com o outro e a comunicação com o mundo(26).
Para se iniciar os procedimentos, primeiramente o projeto desta pesquisa foi apresentado ao coordenador da UER e à Superintendência de Enfermagem
do hospital. Tendo o aceite, o coordenador atuou apresentando a pesquisadora a todos os enfermeiros, comentando sobre o objetivo da pesquisa. Todos os enfermeiros presentes consentiram em participar do estudo.
As entrevistas, com duração de aproximadamente 20 minutos, aconteceram nas dependências da UER, durante o horário de trabalho dos enfermeiros. Assim que se sentiam aptos para pausar suas atividades, sinalizavam para a pesquisadora para dar início ao procedimento. As falas foram gravadas em áudio digital e transcritas na íntegra, guiadas pelas seguintes questões norteadoras: conte-me como você realiza o acolhimento de pacientes psiquiátricos na Unidade de Emergência Referenciada. Como você gostaria que fosse a realização desse acolhimento? Posteriormente, foram transcritas, na íntegra, utilizando o próprio vocabulário dos sujeitos da pesquisa para a formação dos textos.
A coleta de dados foi encerrada mediante a saturação teórica, após a realização de entrevistas com treze enfermeiros, quando os dados mostraram sinais de desvelamento do fenômeno, as inquietações da pesquisadora foram respondidas e o objetivo do estudo atingido(27).
4.3.2 Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas – Universidade Estadual de Campinas, Unicamp, sob Parecer nº 1.314.538 (ANEXO A) em atendimento à Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que estabelece as normas para pesquisa envolvendo seres humanos. Em consonância, também foi obtida a autorização
do hospital para realização do estudo em suas dependências, com seus funcionários.
As entrevistas só foram iniciadas após o esclarecimento sobre o objetivo do estudo e a aceitação do participante, mediante sua anuência ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A).
Para garantir o anonimato dos participantes, eles foram identificados com a letra “E”, inicial da palavra “enfermeiro”, seguido de números arábicos, de acordo com a ordem em que se realizaram as entrevistas.
4.4 Análise dos dados
A análise do conteúdo das entrevistas seguiu os momentos metodológicos definidos por autores da fenomenologia: descrição, redução e compreensão(28).
Na descrição, o pesquisador preocupa-se em conseguir o sentido geral das proposições, prendendo-se à capacidade de compreender a linguagem do sujeito.
Na redução, o pesquisador seleciona, mediante leituras cuidadosas das descrições conseguidas, aquelas unidades que mais chamaram sua atenção. Essas unidades, agora selecionadas, constituirão as Unidades de Significado, que representam o sentido das ideias dos sujeitos pesquisados.
A interpretação é constituída pelo momento em que o pesquisador realiza as duas análises finais na tentativa de conhecer o fenômeno estudado: a Análise Ideográfica, desvelando as ideias dos sujeitos individualmente, e a Análise
Nomotética, onde se buscam, sem a preocupação de generalizações, os pontos de convergência e/ou divergência entre as ideias dos vários participantes da pesquisa(28-29).
Assim, foram identificados os “motivos para” e os “motivos por que” nas experiências dos enfermeiros e esses foram agrupados em categorias que, posteriormente, foram discutidas à luz da fenomenologia social de Alfred Schütz, utilizando alguns dos conceitos propostos pelo sociólogo(30)
5. Compreendendo o fenômeno
Os depoimentos obtidos a partir da relação-nós construída nas entrevistas realizadas com os enfermeiros da UER, foram organizadas em dois grupos: no primeiro, aquelas que traduziam suas trajetórias biográficas, que se referem ao estoque de conhecimento como conjunto de habilidades, receitas, modelos para realização da ação do acolhimento do paciente psiquiátrico na UER, ou seja, os motivos por que; e no segundo, aquelas que se relacionam ao alcance dos objetivos, expectativas, projetos, o que é idealizado por eles para a construção de um acolhimento ideal, ou seja, os motivos para(20,23).
Essas categorias são denominadas concretas e constituem sínteses objetivas dos diferentes significados da ação do acolhimento do paciente psiquiátrico que emergiram das experiências dos enfermeiros, expressando os aspectos relevantes de ações que implicam os fenômenos sociais e envolvem tanto a reflexão dos sujeitos como a visão da pesquisadora(20,23).
5.1 Categorias concretas do vivido
Os “motivos por que” dos enfermeiros que realizam acolhimento do paciente psiquiátrico na UER são expressados em duas categorias: a ação do
enfermeiro no acolhimento do paciente psiquiátrico e como eu me sinto ao
acolher o paciente agitado e agressivo. Os “motivos para” são expressados
em três categorias: espero ter mais tempo para acolher o paciente em
sofrimento psiquiátrico, acredito que a UER não é um ambiente adequado para um paciente em sofrimento psiquiátrico e espero ser qualificado para acolher o paciente em sofrimento psiquiátrico,
5.1.1 Categoria A: “motivos por que” – A ação do enfermeiro no
acolhimento do paciente psiquiátrico em uma UER
Ao serem questionados sobre o acolhimento do paciente psiquiátrico, os enfermeiros disseram que, na maior parte das vezes, esses pacientes não são acolhidos por eles. O paciente é quem decide por seu atendimento, como visto nos depoimentos.
Ele vem sempre com o acompanhante, ou vem com a ambulância, que já traz especifico para a psiquiatria (E1).
É assim: eles chegam aqui e se a queixa for psiquiátrica abre a ficha para a psiquiatria e já aciona (E2).
Geralmente ele já vai pro psiquiatra mesmo. Dependendo do quadro que ele chega, já é encaminhado direto pro psiquiatra (E3).
[...] o paciente chega, faz a ficha e não passa pela classificação de risco (E4).
O paciente psiquiátrico chega e ele mesmo se direciona a recepção pra fazer a ficha e ele mesmo já fala que quer abrir a ficha pra psiquiatria. O pessoal da recepção faz a ficha, discriminando que é psiquiatria, e deixa na caselinha da psiquiatria. O Psiquiatra vem e chama o paciente para o atendimento (E6).
Muitas vezes ele já vem e faz a ficha para o psiquiatra, então ele nem passa com a gente (E9).
Esse paciente psiquiátrico, quando ele chega, ele não passa comigo na triagem, a gente não faz classificação de risco dele (E11).
Há situações, porém, em que o paciente não se apresenta como “psiquiátrico” e sua ficha é encaminhada ao enfermeiro do acolhimento. Quando isso acontece, nem todos os enfermeiros conseguem identificar questões psiquiátricas, considerando que é esperado por eles que os pacientes a serem acolhidos tenham uma queixa clínica. Também dizem que o protocolo existente na unidade não os orienta nesse sentido. Assim, os pacientes são encaminhados para o médico clínico e ele é quem determinará a necessidade de atendimento especializado. Resumindo, quando acontece o acolhimento do paciente psiquiátrico, geralmente é realizado pelo médico.
A classificação mesmo a gente não faz, a não ser que a queixa seja clínica. Aí se for clínica, a primeira abordagem é nossa. Mas a da doença psiquiátrica mesmo, geralmente é feita por eles no
primeiro atendimento... a gente vai fazer o atendimento depois. (E12)
Fazer a classificação do paciente de psiquiatria é uma coisa assim, uma coisa que a gente não consegue... tipo assim, é uma coisa que às vezes a gente não consegue identificar no primeiro momento. Então como a ficha nossa já vem direcionada pra clínica, às vezes você encaminha o paciente para a clínica, pra dar continuidade, e muitas vezes a clínica pede uma intervenção do psiquiatra. Então nem sempre a gente consegue identificar que realmente ele tem uma necessidade de fazer uma interconsulta ou passar com o psiquiatra. Então já teve situação que eu acabei encaminhando o paciente pra clínica, não detectei que ele tinha traços, e aí acabei encaminhando pra clínica, que depois pediu uma interconsulta com a psiquiatria (E9).
Perguntar qual é a queixa principal que traz esse paciente ao pronto-socorro... e quando a gente vai entregar a ficha pro clínico a gente tem as classificações né, o verde, o azul, o amarelo e o vermelho, aí geralmente eu sinalizo pro clínico “olha, o paciente tá agitado, tá confuso, triei pra vocês mas aí vocês é quem vão decidir se vai precisar de uma interconsulta para a psiquiatria” (E6).
Alguns enfermeiros relatam conseguir identificar sinais e sintomas psiquiátricos durante o acolhimento, como conversa desconexa, agitação, ideação suicida e alucinações. Porém, a ação resultante dessa percepção é de encaminhar esses pacientes para o psiquiatra.
[...] a gente já avalia e fala “psiquiatria”. A gente não coloca na caixinha deles, a gente vai lá primeiro e conversa, passa todo o caso (E1).
[...] já chegou paciente com a queixa clínica e durante a classificação de risco a gente entender que ele necessitava de uma avaliação com a psiquiatria: conversa desconexa, agitação na sala, choro, ideação, e um paciente que a gente avalia e chega a uma conclusão que precisa passar pela psiquiatria (E4). Mas acontece, eventualmente, que esse paciente chegue pra gente. Uma vez a gente detectando essa demanda, ela não é clínica, ou para outra especialidade, a gente conversa e aí busca a equipe médica pra fazer esse atendimento com eles (E8). Como a ficha dele vem para o clínico, quando ele fala alguma coisa que é contundente e decisivo, aí eu passo pro psiquiatra. Por exemplo, quando tem indícios, sinais de suicídio, aí eu nem passo com a clínica [...] Então o paciente chega, a gente começa a questionar o paciente, e ele fala que ouve vozes... então, se ele tem alucinação auditiva, se ele tem alucinação visual, aí eu acabo encaminhando para o psiquiatra também (E9).
Em algumas falas, os enfermeiros da UER demonstram não se reconhecerem como profissionais adequados para acolher o paciente psiquiátrico. A ação de enfermagem aparece então como sendo guiada pela figura do médico, dependendo de ordens desses para realizar a sua função. Também fica evidenciado que o psiquiatra não reconhece a ação do enfermeiro no acolhimento, pois o profissional é orientado a encaminhar o paciente ao
clínico que então irá decidir se o paciente necessita de intervenções psiquiátricas ou não.
O paciente já chega em surto psiquiátrico, ele já tem a abordagem do profissional adequado, é nesse sentido [...] é uma sala fechada, que o enfermeiro não tem uma dinâmica adequada e uma técnica adequada de abordagem desse paciente como o psiquiatra tem, então quando ele vai direto pro psiquiatra, o psiquiatra já consegue conduzir melhor a situação e já tomar uma decisão do que fazer (E5).
Ninguém mais preparado do que eles (psiquiatras) pra fazer o acolhimento e eles não fazem. E esse acolhimento muitas vezes é feito por nós na avaliação, exatamente porque como eu falei que às vezes chega lá e a gente nem sabe o que é isso ainda, e mais principalmente é feito pela clínica médica. Lógico que a gente também tem na formação, mas nada como o psiquiatra (E10).
Às vezes o residente da psiquiatria fala: “mas o caso dele nesse momento não é psiquiatria. Vai na clínica médica primeiro, vê com eles o que eles acham e manda pra gente”, aí a gente conversa (E1).
[...] depende de quem é o residente. É “Tá, deixa a fichinha ali que eu já vou ver” e depende tipo “ó, passa lá na clínica”. Tipo, o que você identificou não faz muito sentido, é melhor passar com o clínico e se tiver mesmo necessidade... deixa o outro profissional mais competente avaliar e vir falar comigo. Então se
você é muito antigo da instituição isso não acontece muito, mas quando você é recém-admitido na instituição, que você não tem ainda aquela credibilidade, então pode acabar acontecendo isso, lamentavelmente (E9).
[...] já chama o psiquiatra de imediato pra ficar com a gente, e vai tentando conduzir, aí conforme o que o psiquiatra vai fazendo a gente vai fazendo as coisas. A gente sempre procura o psiquiatra, pra fazer qualquer conduta (E11).
Então, aqui na triagem a gente acaba não fazendo a classificação de risco desse paciente, a gente fica sabendo do paciente pelos médicos, que acabam nos chamando quando o paciente tá em crise, em surto às vezes, porque às vezes ele já atendeu o paciente... então a abordagem é por eles lá, na maioria das vezes. Casos raros que o paciente chega muito desorganizado, aí a gente tá aqui na frente e a gente vai abordar esse paciente, senão a gente é chamada pelos médicos e pedem pra gente fazer a contensão, medicação, e aí a gente fica sabendo o que o paciente tem, qual é a patologia. (E12)
Os enfermeiros que atuam no acolhimento na UER disseram que possuir experiência com esses pacientes, ter percepção e bom senso lhes serve de embasamento para suas ações, utilizando seus conhecimentos prévios e intuição para decidir a quem encaminhá-los.
[...] pela própria rotina, pela própria prática, as vezes a gente consegue discernir um pouco (se o paciente é psiquiátrico) (E3).
Vai depender da situação do momento e da avaliação clínica que você faz. Da experiência que você tem com esse paciente também. Muita coisa a gente acaba classificando pela experiência por saber que aquela situação vai ter um problema se você não resolver logo. Então você faz a avaliação também de acordo com a sua experiência (E5).
No nosso critério de classificação de risco, por exemplo, o paciente que tem um risco grande de fuga... assim, não tem nada em protocolo, que a gente possa classificar “não, esse paciente eu vou classificar como amarelo, porque ele tem um risco de fuga”, não, a isso a gente não tem. Mas aqui, vai depender muito do bom senso do profissional (E6).
Enfermeiros relataram que os pacientes psiquiátricos, na maioria das vezes, chegam à unidade acompanhados de seus familiares. Quando isso acontece, se faz necessário voltar o olhar para a família, pois ela pode ajudar com mais informações, mantendo o paciente tranquilo, mas, às vezes, a presença de outras pessoas na sala pode impedir que o paciente fale.
[...] durante parte das vezes também, ele vem acompanhado dos familiares, então a gente tem ajuda do familiar, que traz informações que às vezes o paciente não tá passando (E8). É interessante porque, muitas vezes, o paciente esconde da família a situação, então quando você tá fazendo a entrevista, quando você tá examinando no consultório, você tem essa percepção de que ele não quer falar as coisas na frente da família, ai você precisa pedir para o acompanhante sair, mas
depois você retorna com o acompanhante pro consultório e explica porque você pediu pra ele sair... (E9).
[...] quando chega um paciente mais tranquilo, mas às vezes com uma fala mais organizada, a gente até tenta. A gente tenta colocar num lugar mais tranquilo, com a família, tenta deixar um familiar junto, até chegar o psiquiatra pra fazer o atendimento (E11).
5.1.2 Categoria B: “motivos por que” – Como o enfermeiro se sente
ao acolher o paciente psiquiátrico agitado e agressivo
Ao refletirem sobre a prática do acolhimento do paciente psiquiátrico, os enfermeiros se mostram preocupados com a sua própria integridade, temendo por sua segurança e se sentindo expostos, pois geralmente estão sozinhos na sala de acolhimento e o paciente agitado pode agredi-los. Apontaram essa agressividade e agitação como obstáculos para a realização da ação do acolhimento, nem sempre conseguindo conversar ou realizar ações primordiais, como a verificação de sinais vitais.
[...] quando o paciente chega agressivo, que está agredindo todos e tudo fisicamente, dependendo do porte físico do paciente, a equipe se machuca. Por mais que a gente tente fazer o correto para evitar lesões físicas, não dá, porque a gente apanha (E3).
Na maior parte das vezes o paciente chega agressivo né, e a sala não comporta às vezes esse paciente agressivo e que
acaba colocando em risco a vida do próprio profissional [...] a gente vai trazer ele (paciente psiquiátrico) pra sala, só com o profissional enfermeiro aqui na sala? (E4).
Quando eles chegam calmos, eles respondem tudo o que a gente precisa, aí é tranquilo, mas quando ele tá agressivo aí não tem nem como conversar (E3).
[...] é um desafio porque, justamente por essa alteração de comportamento ele dispõe muito mais e dificulta até...Se você vai fazer uma verificação de sinais vitais, o básico que a gente faz na classificação de risco, nem sempre você consegue (E7).
Os enfermeiros se sentem desconfortáveis e acreditam não ter um preparo pessoal para acolher o paciente psiquiátrico, pois isso exige tolerância, maleabilidade ou “ter jeito” para lidar com eles. Um participante também aponta, como causa de sua resistência, o pensamento de que pacientes psiquiátricos são mais agressivos quando o enfermeiro é negro.
Eu acho que é preparo pessoal mesmo. E não é todo mundo que tem aquela tolerância, aquela maleabilidade que serve pra chegar até ele (E2).
Quando o paciente chega muito agitado é mais tenso... sempre dá um pouquinho de desconforto, eu sinceramente não tenho muito jeito, não consigo lidar muito bem com paciente psiquiátrico, mas a gente tenta (E11).
Ainda tenho que amadurecer essa ideia de o enfermeiro classificar o paciente psiquiátrico. Por essa questão, de agredir o profissional negro. [...] acho que a demanda tá aí, várias
questões para serem consideradas, tem que ser estudado, mas eu, particularmente, não sei te dizer, não pensei nessa questão sobre isso. Eu confesso que sou bastante resistente (E4).
5.1.3 Categoria A: “motivos para” – Espero ter mais tempo para
acolher o paciente em sofrimento psiquiátrico
Os enfermeiros acreditavam que tempo é essencial para acolher o paciente psiquiátrico, pois, muitas vezes, é preciso conversar com mais calma para tentar controlar a situação e para coletar todas as informações necessárias para entender o caso e ganhar a confiança do paciente. Acham que os psiquiatras têm mais tempo para fazer uma consulta mais elaborada, enquanto que o enfermeiro faria uma consulta incompleta com os poucos minutos que lhe cabem, não conseguindo destrinchar e ouvir adequadamente. Acreditam que, com a reestruturação pela qual a unidade passou e com a consequente diminuição do número de pacientes, poderia ser possível agir com mais tempo.
[...] se ele entrar em surto psicótico dentro da sala de classificação de risco, além de dar uma demanda de atenção muito maior até que você consiga que o psiquiatra avalie esse paciente, e isto acaba demandando um tempo muito alto no atendimento desse paciente, inviabiliza principalmente durante o dia... porque você tem uma média de três minutos por paciente, então se você recebe um paciente desses não dá pra você simplesmente virar pra ele falar assim “olha, tá bom, já entendi, você tá assim e vai esperar”. Você precisa conversar
com ele, precisa acalmar o paciente, precisa controlar a situação, pra depois passar pro atendimento de outro profissional. Como você vai controlar a situação com 3 minutos? Aí você precisaria, por mais preparo que você tenha, no mínimo de uns 30 minutos com esse paciente (E5).
Eu acho que o pessoal da psiquiatria tem mais tempo pra fazer uma consulta mais elaborada. A gente que é da classificação de risco, que atende todos os pacientes, eu acho que, às vezes, pode ser que fique uma consulta de enfermagem incompleta, no caso da demanda desse paciente psiquiátrico, por exemplo (E6). Eu acho que, pela especificidade mesmo do atendimento, a gente precisaria de mais tempo pra esse tipo de atendimento. É um paciente que demanda mais atenção, mais tempo pra que você possa ouvir o que ele tem a dizer [...] às vezes ele chega armado, assustado, com dificuldade às vezes de verbalizar, então o tempo é essencial pra que a gente possa abordar, ganhar a confiança do paciente, ter mais informação (E8).
5.1.4 Categoria B: “motivos para” – Acredito que a UER não é um
ambiente adequado para o paciente em sofrimento psiquiátrico
Os enfermeiros que realizam acolhimento na UER consideram que a unidade não é adequada para esses pacientes, por ser um local com muito barulho, com muita luminosidade e muita gente, o que provoca sua exposição. Acreditam que os pacientes psiquiátricos deveriam ter um espaço reservado, em ambiente mais calmo e isolado para que pudessem ser mais bem atendidos.
Eu acho que eles teriam que ter uma área mais reservada. Eu acho que o pronto-socorro da Unicamp não é um lugar bom pro paciente psiquiátrico. Porque é um lugar agitado, é um lugar com muito barulho, com muita luminosidade, com muita gente, então isso deixa eles assustados, apreensivos, agressivos... os que estão tranquilos, eles procurando até um refúgio, eles se sentem até protegidos. Agora aqueles que estão mesmo em surto, agressivos, isso tudo atrapalha (E3).
A dinâmica com esse paciente é especial. Precisa de um ambiente adequado, não pode ficar no meio de um tumulto. Ele precisa estar num ambiente mais calmo, mais isolado pra fazer a abordagem... não dá pra fazer no meio de todo mundo (E5). [...] não sei se você chegou a ver onde a gente faz a classificação... geralmente ele é o centro das atenções, as pessoas olham, as pessoas reparam, e você também acaba ficando exposta (E7).
5.1.5 Categoria C: “motivos para” –Espero ser qualificado para
acolher o paciente em sofrimento psiquiátrico
Ao serem questionados sobre suas expectativas para o acolhimento do paciente psiquiátrico na UER, os enfermeiros responderam que somente seria possível realizar a ação caso fossem treinados para isso, enfatizando a importância da criação do vínculo entre enfermeiro e paciente.
Eu penso que as pessoas precisariam de um preparo pra isso, até pra abordar né, e não é todo mundo que tem esse preparo (E2).
Se você fizer de uma forma inadequada (o acolhimento), sem preparo, você vai piorar a situação. Se você fizer uma abordagem que não deveria ser feita, você pode piorar. Então eu acho, assim, se a gente for fazer em algum momento a avaliação dos pacientes psiquiátricos, eu acho que a gente precisaria ter um treinamento adequado pra abordagem desses pacientes, que hoje eu acho que não tem (E5).
[...] eu entendo que os enfermeiros da classificação de risco eles poderiam receber uma orientação ou um treinamento de quem é de direito, pra que assim, se você atender pacientes com essas características, você tem a liberdade de conversar com o residente, tem a liberdade de ir lá e discutir com o paciente (E9). Será que o enfermeiro tá preparado pra identificar um quadro de ansiedade, de síndrome do pânico, ou de tentativa de suicídio? E será que ele foi treinado pra isso? Será que ele tá sendo treinado pra fazer o vínculo com o paciente... porque muitas vezes o paciente deixa a instituição por quebra do primeiro vínculo, entendeu? E ai você faz a abordagem relacional de fazer o primeiro vínculo com ele, e quando você fala pra ele “aguarda lá na frente que depois o médico vai falar com você”, com certeza ele foi embora (E9).
Considerando a falta de preparo, os enfermeiros esperam que um protocolo possa ajudá-los, observando que acolher o paciente psiquiátrico não é simples e que uma orientação, um aconselhamento, sobre os sinais e sintomas a serem observados os ampararia, e forneceria respaldo para suas ações. Disseram ter dúvidas sobre o que fazer no primeiro momento e sobre como compreender o que o paciente quer lhe dizer e então registrar corretamente.
[...] eu acho que todo paciente deveria ser classificado, inclusive o psiquiátrico, mas a gente vai ter que ter o treinamento pra isso, porque não faz parte do nosso protocolo. Não abrange psiquiatria, nem ortopedia, mas ortopedia a gente já tá fazendo a classificação. Talvez psiquiatria a gente precisasse de um treinamento específico pra poder... porque a demanda deles é uma demanda muito direcionada, então a gente não tem muito contato... eles são bem direcionados (E12).
[...] eu acho que precisaria desse treinamento, que eles mesmo poderiam fazer, que não é difícil, e também ter esse protocolo realmente porque a gente precisa mesmo de um respaldo legal pras nossas... é diferente quando você vai fazer a avaliação de risco de um paciente que tem febre, sinais e sintomas... e o paciente psiquiátrico precisa de um protocolo pra gente se respaldar, específico, talvez, pra eles. O acolhimento tudo bem, a gente pode fazer, mas o objetivo do acolhimento e da classificação tem que tá junto. Atender o paciente psiquiátrico é uma coisa complexa, até pra registrar o que ele diz não é comum, não é queixa clínica “ah, dói meu pé”, não é assim (E10).
Na minha opinião, os enfermeiros deveriam receber uma orientação, sinais, sintomas, subjetivos, objetivos, de você conseguir detectar essa alteração de comportamento e, em seguida, conversar com o residente da psiquiatria e ele entender que não tem que muitas vezes a necessidade de passar com a clínica pra a clínica pedir a avaliação dele. Se você treinou um profissional na porta pra fazer essa abordagem inicial, então isso tem que ser respeitado (E9).
[...] seria até interessante um protocolo pra gente entender um pouco a patologia mesmo, porque a gente acaba colocando tudo num surto só, sabe, o que não é porque tem muita diferença de uma doença pra outra e a gente acaba “ah tá com surto”, mas a gente nem sabe o que é... se é esquizofrenia, se é outro tipo de doença, o que é e a gente acaba não diferenciando... E até saber como abordar, se a gente tem que ser direto, se tem que ser firme... isso eu acho bem difícil, isso gera dúvidas entre a gente. Se nesse primeiro momento é a hora da gente conversar, se não é, se a medicação é mais importante, se não é... aí seria interessante (E13).
Eu acho que falta a gente conversar... não é só conversar. Falta fazer um roteiro. Algo em que a gente possa se basear igual ao que a gente tem. Um protocolo na verdade, essa é a palavra que eu queria usar. Eu acho que precisa (E1).
Eu acho assim, que é sempre importante a gente ter algo documentado, pro nosso respaldo, ter um lugar onde a gente
possa buscar orientações, por exemplo, eu acho importante isso de você talvez elaborar um instrumento de classificação de risco de pacientes psiquiátricos no caso de você saber identificar demanda “poxa, qual classificação esse paciente precisa? Qual é a urgência de atendimento que esse paciente precisa? Quais são os sinais que eu preciso observar que se enquadram em cada classificação?”. Eu acho que é importante, eu acho que isso tem que ficar documentado (E6).
Eu precisaria de um treinamento, de um aconselhamento de como fazer, e mediante ao treinamento então, com os conhecimentos, talvez daria pra fazer. Mas hoje, sinceramente, eu acho que não conseguiria fazer além do que o que eu já faço (E11).
5.2 Tipo vivido: “Enfermeiro que realiza o acolhimento do
paciente psiquiátrico na UER”
Para Schütz, a compreensão da conduta dos outros é possível mediante o exame do processo de tipificação. Ou seja, pode-se compreender as condutas se forem descritos os esquemas de interpretação apreendidos e utilizados pelos atores, para entender o significado do que estão fazendo, fazem ou fizeram(23,30).
Dessa forma, com a compreensão dos motivos por que e dos motivos para, foi possível construir o tipo vivido “Enfermeiro que realiza o acolhimento do paciente psiquiátrico na UER” como aquele que, por muitas vezes, não acolhe o paciente psiquiátrico por questões institucionais e que, quando o faz, sua ação é pautada no modelo biomédico, encaminhando o paciente psiquiátrico, seja ao médico clínico ou ao médico psiquiatra, para a tomada de decisões. A ação de
