Tratamento cirúrgico

Em casos de infecção grave, a terapia adulticida não é aconselhada, porque há severa resposta imune do organismo contra a morte rápida dos parasitas, então é aceito a remoção mecânica ou cirúrgica nestes casos. Quando há uma concentração intensa de vermes adultos, principalmente na veia cava e no átrio direito do coração é possível realizar a remoção cirúrgica destes vermes. A venotomia na jugular direita é realizada com o cão em decúbito lateral esquerdo e aplicação de leve sedação e anestesia local (SALGUEIRO, 2016)

38

Há a técnica de retirada percutânea cirúrgica dos vermes (figura 18), com vantagens de ter invasão reduzida do processo e menor duração da anestesia (SALGUEIRO, 2016). Em cães de pequeno porte a canulação da aurícula direita pode ser feita por toracotomia e é necessária a manutenção do paciente com fluidoterapia intravenosa durante e após a retirada dos vermes (CICARINO, 2009).

Figura 18 – Procedimento de remoção percutânea cirúrgica de parasitas adultos.

Fonte: CICARINO, 2016.

Em poucas semanas após o procedimento cirúrgico, o tratamento adulticida é recomendado afim de fazer a eliminação de qualquer parasita restante, principalmente se houver carga parasitaria visível na ecocardiografia (AHS, 2018).

2.8 PROFILAXIA

A prevenção da dirofilariose canina é aconselhada para todos cães que residem em áreas endêmicas e um medicamento para prevenção deve ser administrado durante todo o ano (NELSON e COUTO, 2015). Os cães devem começar a profilaxia o mais breve possível, de preferência até os 8 meses de vida (SALGUEIR, 2016).

Os métodos mais atuais para prevenção da doença consistem em administração mensal, durante toda estação do mosquito, de iverrmectina ou milbemicina (TAYLOR, 2014).

39

As drogas que estão atualmente disponíveis para prevenção da dirofilariose são ivermectina e selamectina (avermectinas), oxima molbemicina e moxidectina (milbemicinas), estas induzem paralisia neuromuscular e morte de parasitas e artrópodes, sendo eficientes contra larvas de estágio L3 e L4 e algumas vezes microfilárias e jovens adultos (SALGUEIRO, 2016).

Uma droga utilizada a décadas para profilaxia de dirofilariose é dietilcarbamazina (DIC), mas para ser eficaz, deve ser administrada diariamente por via oral, evitando desta forma, microfilaremia, por destruir as larvas em desenvolvimento (SALGUEIRO, 2016). Em áreas tropicais, o uso de DIC é administrado o ano todo, no entanto, em áreas mais temperadas, onde é limitada a estação do mosquito, o tratamento começa com um mês antes da estação e termina dois meses depois do término (TAYLOR, 2014).

Outra forma de prevenção é a proteção dos animais a exposição aos mosquitos, para tanto, há o controle ambiental que inclui tratamento de fontes de água estagnada com inseticidas reguladores de crescimento adjunto a medidas adulticidas de mosquitos (como armadilhas de CO2 e sprays) (SALGUEIRO, 2016). Manter presos os animais nos períodos de pico do mosquito e/ou fazer uso de repelentes, pode diminuir o risco de infecção (AHS, 2018).

3 RELATO DE CASO

No dia 14 de janeiro de 2019 foi atendido no Centro Veterinário Cia Bichos em Joinville – SC, pelo médico veterinário responsável no turno da manhã, um canino da raça pinscher, macho, chamado de Junior, com 9 anos e quatro meses de idade, pesando 4,9kg. O tutor responsável pelo animal relatou o histórico de tosse e discreta dispneia há uma semana e que a seis meses atrás, apresentou sinais semelhantes.

40

Figura 19 – Canino da raça pinscher, 9 anos e 4 meses, pesando 4,9kg atendido no Centro Veterinário Cia Bichos.

Fonte: Arquivo Pessoal. Joinville, 2019.

No exame físico do primeiro atendimento o paciente encontrava-se alerta, com mucosas normocoradas e normohidratado. A ausculta pulmonar revelou crepitação e ruídos sugestivos de conteúdo líquidos e a suspeita inicial de pneumonia. Foi indicada a realização de hemograma e perfil bioquímico o qual foi autorizado pelo tutor.

Foi prescrito tratamento para a tosse do animal, enquanto se aguardava o resultado do laboratório: enrofloxacina 5mg/kg a cada 12 horas por 10 dias, prednisona 0,2mg/kg uma vez ao dia durante três dias e n-acetilcisteína 3mg/kg a cada oito horas por sete dias.

O hemograma (tabela 2) apresentou linfocitose e presença discreta de corpúsculos de Howell-Jolly, macroplaquetas, monócitos ativados e estruturas compatíveis com filarídeos. Neste momento, o laboratório entrou em contato com o Centro Veterinário Cia Bichos e sugeriu-se fazer um exame adicional para confirmação, o qual foi o teste IDEXX SNAP 4Dx Plus.

41

Tabela 2 – Resultados das análises laboratoriais para hemograma do dia 14 de janeiro de 2019 realizadas pela Badanie Vet serviços de Patologia Clínica Veterinária. Joinville – SC, 2019.

Eritrograma

Unidade Resultado Intervalo de Referência

Eritrócitos milhares/mm³ 6,5 5,7 a 7,4

Hematócrito % 42 38 a 47

Hemoglobina g/dL 15 14 a 18

Volume Corpuscular médio (VCM) fL 64,6 63 a 77

Hemoglobina Corpuscular média (HCM) pg 23,1 21 a 26

Concentração de hemoglobina (CHCM) % 35,7 31 a 35

Proteína Plasmática g/dL 7,8 6 a 8

Leucograma

Unidade Resultado Intervalo de Referência

Leucócitos mm³ 14.100 6.000 a 17.000 % / µL % / µL Metamielícitos 0 0 0 0 Bastões 0 0 0 a 1 0 a 100 Segmentados 81 11.421 55 a 80 2.800 a 12.000 Linfócitos 7 987 13 a 40 1.100 a 6.400 Monócitos 5 705 1 a 6 50 a 800 Eosinófilos 7 987 1 a 9 50 a 1.200 Basófilos 0 0 0 a 1 0 a 100 Contagem de Plaquetas

Unidade Resultado Intervalo de Referência

Contagem de Plaquetas mm³ 300.000 200.000 a 500.000

O exame bioquímico apenas apresentou o valor de alanina aminotransferase (ALT) acima dos valores de referência, os resultados podem ser analisados na tabela 3.

Tabela 3 – Resultados das análises laboratoriais para bioquímica sérica do dia 14 de janeiro de 2019 realizadas pela Badanie Vet serviços de Patologia Clínica Veterinária. Joinville – SC, 2019.

Análise Unidade Resultado Intervalo de Referência

A.L.T. (TGP) UI/L 165 10 a 102

Creatinina > 1 ano Mg/dL 1,1 0,5 a 1,5

Fosfatase Alcalina UI/L 84 10 a 92

Glicose Mg/dL 91 60 a 120

42

No dia 21 de janeiro o proprietário voltou ao centro veterinário para consulta de retornou e foi esclarecido acerca do diagnóstico e tratamento necessário para dirofilariose canina.

Foi feita uma nova prescrição medicamentosa que incluía omeprazol 1mg/kg uma vez ao dia por 30 dias (pela manhã em jejum, 20 minutos antes da refeição e outras medicações), doxiciclina 10mg/kg uma vez ao dia por 30 dias e uma bisnaga de Advocate® 1mL para cão de 4 a 10kg. A bisnaga contem midaclopramida e moxidectina com recomendação de aplicação do conteúdo de uma bisnaga a cada 30 dias por 12 meses.

Não foi realizado outro exame complementar de diagnóstico, como radiografia ou ecocardiograma para observar se havia presença de vermes de dirofilária no coração. O tratamento prescrito constituiu-se por medicamento microfilaricida com lactona macrocíclica (Advocate®) e com tratamento contra Wolbachia sp. (pela doxiciclina).

No dia 25 de fevereiro, o tutor retornou com o paciente que continuava seguindo o tratamento para dirofilariose. O proprietário relatou que o animal apresentou comportamento normal e começou a se alimentar normalmente, mantendo o seu peso, no entanto, comentou que em torno de duas semanas a tosse aumentou um pouco e “precisou” usar um xarope expectorante. O tutor não soube informar qual xarope havia administrado. Foi feita uma nova receita, mantendo a medicação anterior com acréscimo de prednisona 1mg/kg uma vez ao dia por cinco dias.

Foi marcado um novo retorno para uma semana e meia depois, e no dia 6 de março, o tutor relatou que ocorreu novas crises de tosse. `Por este motivo foi prescrito Vibral® (dropropizina) 1gota/kg a cada oito horas por sete dias, podendo, caso necessário, entender por mais sete dias após quatro dias sem o uso do medicamento.

No dia 28 do mesmo mês, em um novo retorno o proprietário relatou que o cão continua com tosse esporádica, fazendo força para expelir algo, porém sem sucesso. Foi feita auscultação onde foi notada a presença de estertor pulmonar e foi marcado exame radiográfico para próxima segunda-feira, recomendando ao tutor que parasse de administrar o antitussígeno por conta própria.

O exame radiográfico não foi realizado e o paciente retornou na quarta-feira, dia 1 de abril. No exame físico foi possível identificar na auscultação a crepitação, mas em menor intensidade. Proprietário comentou que o paciente voltou a caminhar mais e foi marcado para final do mês de maio a realização de eletrocardiograma e radiografia torácica para conferir a possível presença de larva morta de Dirofilaria immitis eventualmente ficou presa no coração, causando doença tromboembólica por obstrução.

43

No dia 27 de maio, no retorno médico, o proprietário comentou que o Junior havia tido forte crises de tosse há duas semanas, e que administrou antitussígeno Vibral®, resolvendo a tosse. No mesmo dia, foi realizado apenas o exame radiográfico (figuras 21, 22 e 23), no qual foi possível observar achados que podem estarem relacionados com alteração vascular devido a dirofilariose: dilatação das artérias pulmonares, mais evidente em brônquio do lobo pulmonar caudal direito (figura 20).

44

Figura 20 – Laudo do exame radiográfico realizado no dia 27 de maio de 2019.

45

Figura 21 – Radiografia projeção latero-lateral direita realizada no dia 27 de maio de 2019. É possível observar a dilatação das artérias pulmonares (seta).

Fonte: Centro Veterinário Cia Bichos. Joinville, 2019.

Figura 22 – Radiografia projeção latero-lateral esquerda realizada no dia 27 de maio de 2019.

46

Figura 23 – Radiografia projeção ventro-dorsal realizada no dia 27 de maio de 2019.

Fonte: Centro Veterinário Cia Bichos. Joinville, 2019.

Não foram observadas alterações clássicas, esperadas numa radiografia de um paciente com dirofilariose, provavelmente devido ao efeito tratamento que fora iniciado há cerca de cinco meses, indicando eficiência do tratamento.

O tutor do paciente foi instruído para que mantivesse a medicação prescrita e foi marcado um novo retorno para fim de julho afim de verificar o progresso do tratamento e fazer um novo hemograma para verificar se ainda há microfilariemia no animal.

47

4 DISCUSSÃO

A dirofilariose é uma doença sem sinais facilmente visíveis e quando os animais apresentam sintomas, o prognóstico se torna, na maioria dos casos, reservado. O tratamento é muito eficaz em animais os quais a doença é diagnosticada no começo e que ainda não apresentam falha cardíaca (SALGUEIROI, 2016). Mesmo o tutor tendo levado o cão para consulta após observar sinais clínicos há seis meses, a doença foi diagnosticada no início e o paciente não desenvolveu doença cardíaca grave, sendo de prognóstico favorável e tido até então, tratamento eficaz. O ecocardiograma pode fornecer a evidência definitiva de dirofilariose, também, desta forma, permitir a avaliação das consequências patológicas cardíacas causadas pela doença (AHS, 2018). É possível encontrar achados como dilatação ventricular direita e hipertrofia de parede (CICARINO, 2012). O ecocardiograma não foi realizado em nenhum momento, sendo cogitado no início do tratamento, mas não sugerido ao tutor. Mesmo que não seja possível realizar todos os métodos de diagnóstico, é importante que o médico veterinário informe os proprietários dos animais acerca de todos os procedimentos existentes e atuais que podem ser realizados para diagnosticar com precisão a doença que está incidindo sobre seu animal desde a primeira consulta.

Radiografias torácicas podem auxiliar na avaliação do estado cardiopulmonar do animal doente (AHS, 2018). Podia ter sido realizado a radiografia torácica desde o diagnóstico da doença para avaliar o estado cardiopulmonar neste paciente. A radiografia torácica foi feita apenas quatro meses depois do início do tratamento, com objetivo de visualizar alguma larva e encontrar uma possível doença tromboembólica por obstrução de larva morta de Dirofilaria

immitis. O exame demonstrou dilatação das artérias pulmonares, no entanto, não é possível

afirmar que este achado já estivesse presente anteriormente ao tratamento adulticida ser administrado. Pelo exame radiográfico não seria possível visualizar o parasita.

Já o sinal clínico apresentado, tosse, pode estar relacionada às complicações tromboembolíticas pulmonares pós-adulticidas. O tratamento inclui uso de terapia com glicocorticoide para reduzir a inflamação pulmonar, podendo fazer uso de prednisona 0,5mg/kg a cada 12 horas na primeira semana, reduzindo para 0,5mg/kg a cada 24 horas por uma ou duas semanas (NELSON e COUTO, 2015). A tosse persistente no animal poder ser explicada devido a complicação tromboembolítica e neste caso, foi prescrito uso de prednisona 0,2mg/kg uma vez ao dia durante três dias, um mês depois, a dose foi aumentada para 1mg/kg uma vez ao dia por cinco dias e sem resultado, foi prescrito uso de um antitussígeno.

48

Recomenda-se o tratamento adulticida para todos os cães infectados por dirofilárias com di-hidrocloreto de melarsomina para cães infectados com dirofilária, sendo eficaz contra os vermes do coração imaturos e maduros (NELSON e COUTO, 2015). É de extremamente necessário a restrição do exercício físico durante o período de recuperação para minimizar as complicações cardiopulmonares (AHS, 2018) e a correta administração de medicação para estabilização cardíaca é importante para garantir a eficácia do tratamento (SALGUEIRO, 2016). Neste paciente, não foi prescrito uso do medicamento di-hidrocloreto de melarsomina, fazendo apenas o tratamento microfilaricida com lactona macrocíclica (Advocate®) e doxicliclina (tratamento contra Wolbachia sp.). Não foi frisado ao tutor que o cão deveria permanecer em restrição de exercício físico, tendo o proprietário comentado em uma das consultas que voltou a fazer longos passeios com o paciente. A eficácia do tratamento é garantida pela administração correta da medicação, como o paciente apresentou melhora da doença, pode-se presumir que o tutor administrou corretamente as medicações prescritas, mesmo o diálogo entre as consultas sendo complicadas e o tutor não sabendo informar se fez administração ou não de tudo que foi prescrito. É necessário saber se o proprietário do paciente realmente compreendeu o que o médico veterinário explicou, para que exista uma melhor troca de informações a respeito do caso.

49

5 CONCLUSÃO

A dirofilariose está presente no mundo inteiro, sendo comum em áreas de clima tropical e subtropical, devido as condições favoráveis para o desenvolvimento dos mosquitos. É uma doença com evolução crônica e a gravidade está associada a quantidade de vermes parasitando o animal, sendo necessário sempre ser tratada, haver comprometimento por parte do proprietário para a cuidar do seu animal em casa e do médico veterinário controlando o quadro do paciente. O diagnóstico, por vezes é um achado em exames laboratoriais e o exame ecocardiográfico pode fornecer a evidencia definitiva de dirofilariose, permitindo também, a avaliação das consequências causadas pela doença.

Por conseguinte, é indispensável a entendimento da transmissão da doença, desenvolvimento e ciclo biológico do parasita, bem como os fármacos disponíveis para tratamento microfilaricida e adulticida. O tratamento profilático permanece sendo de grande importância para prevenção da dirofilariose canina, sendo de extrema importância os médicos veterinários fazerem maior difusão de informações a respeito dessa doença, principalmente em regiões endêmicas e as mais afetadas.

50

REFERÊNCIAS

AMERICAN HEARTWORM SOCIETY (2014). Orientações Atuais para Prevenção, Diagnóstico e Controle da Dirofilariose (Dirofilaria immitis) em Cães. Wilmington, 2018. BENDAS, A. J. et.at. Atualização sobre a epidemiologia de Dirofilaria immitis na América do Sul e no México: revisão de literatura. 2017. Brazilian Journal of Veterinary Research

and Animal Science, 54(4), 319-329. Disponível em: < https://doi.org/10.11606/issn.1678-

4456.bjvras.2017.132572 />. Acesso em: 21 de abril de 2019.

CICARINO, Carla. Dirofilariose Canina. Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas. São Paulo – SP, 2009.

DALL’AGNOL, Dom Diego. et.al. Dirofilariose Canina - Um Mal que Ronda Animais de Estimação e Donos. SB Rural, EDIÇÃO 137 – ANO 6, 2014

LEITE, Luiz Carlos. et.al. DIROFILARIOSE CANINA: Revisão de uma Zoonose Emergente. Rev. Acad., v.4, n.4, p. 49-56. Curitiba – PR, 2006.

LIRA, R. N. et al. Pesquisa de Dirofilaria immitis e Dipetalonema reconditum no canil municipal de Itajaí, Santa Catarina, Brasil. PUBVET, V. 6, N. 17, Ed. 204, Art. 1364. Londrina – PR, 2012.

MEIRELES, José; PAULOS, Filipa; SERRÃO, Inês. Dirofilariose canina e felina. Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Lisboa RCPV (2014) 109 (591-592) 70-78. Lisboa, 2014.

MONTEIRO, Silvia Gonzalez. Parasitologia na medicina veterinária. Editora Roca Ltda. – 2. ed. Rio de Janeiro, 2017.

NAGASHIMA, Julio Cesar; NEVES, Maria F. Neves; ZAPPA, Vanessa. DIROFILARIOSE. Revista Científica Eletrônica de Medicina Veterinária, Ano VII, número 12. – ISSN: 1679- 7353. Garça – SP, 2012.

NELSON, Richard W., COUTO, C. Guillermo. et.al. MEDICINA INTERNA DE PEQUENOS ANIMAIS. Editora Mundial, 5ª edição - Elsevier, Rio de Janeiro – RJ, 2015.

PIMENTEL, Juliana. et.al. DIROFILARIOSE CANINA: Relato de Caso. XIII JORNADA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO – JEPEX 2013 – UFRPE. Recife, 2013.

ROCHA, Roberto Torquato. Padronização da Reação de PCR para Detecção de Dirofilaria immitis (Leidy, 1856) e Determinação da Taxa de Infecção em Mosquitos Coletados na Ilha de Santa Catarina. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis – SC, 2007.

51

SALGUEIRO, Joana Matado. DIROFILARIOSE CANINA. Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias. Lisboa, 2016.

SANTOS, L.A.C.; SILVA, F. C.; MONTANHA, F. P. DIROFILARIOSE EM PEQUENOS ANIMAIS – Revisão de Literatura. Revista Científica Eletrônica de Medicina Veterinária, Ano IX, número 17. – ISSN: 1679-7353. Garça – SP, 2011.

SARQUIS, Juliana Guimarães. Dirofilariose (Dirofilaria immitis) em Cães e Gatos. Universidade de Brasília. Brasília – DF, 2012.

SILVA, A. N. F.; ABBOUD, L. C. S. Dirofilariose no município do Rio de Janeiro: uma zoonose emergente e negligenciada. Academus Revista Científica da Saúde, SMSRIO, v. 2, n. 2. 2017.

SILVA, Rodrigo Costa da; LANGONI, Helio. Dirofilariose. Zoonose emergente negligenciada – Revisão Bibliográfica. Ciência Rural, Santa Maria, v.39, n.5, p.1614-1623 – ISSN: 0103-8478. Santa Maria – RS, 2009.

TAYLOR, M. A. Parasitologia veterinária. M. A. Taylor, R. L. Coop, R. L. Wall; Revisão técnica Maria Cecilia Reale Vieira Bressan; Tradução Cid Figueiredo, Idilia Ribeiro Vanzellotti, Ronaldo Frias Zanon. – [Reimpr.] – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

TAYLOR, M. A. Parasitologia veterinária. M. A. Taylor, R. L. Coop, R. L. Wall; Tradução José Jurandir Fagliari, Thaís Gomes Rocha. – 4. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.

VETSET. DIROFILARIOSE CANINA. Disponível em: <

https://www.vetsete.com/admin/banners/201407071622-dirofilariose_pdf.pdf />. Acesso em: 21 de abril de 2019.