Gabriela Fernanda Delling
DIROFILARIOSE EM CÃO DA RAÇA PINSCHER NO MUNICÍPIO DE
JOINVILLE – SC: RELATO DE CASO
Curitibanos, SC 2019
Universidade Federal de Santa Catarina
Centro de Ciências Rurais
Curso de Medicina Veterinária
Trabalho Conclusão de Curso
Gabriela Fernanda Delling
DIROFILARIOSE EM CÃO DA RAÇA PINSCHER NO MUNICÍPIO DE JOINVILLE – SC: RELATO DE CASO
Trabalho Conclusão do Curso de Graduação em Medicina Veterinária do Centro de Curitibanos da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a obtenção do Título de Bacharel em Medicina Veterinária
Orientador: Prof. Dr. Alexandre Oliveira Tavela
Curitibanos, SC 2019
Gabriela Fernanda Delling
DIROFILARIOSE EM CÃO DA RAÇA PINSCHER NO MUNICÍPIO DE JOINVILLE – SC: RELATO DE CASO
Este Trabalho Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de Médica Veterinária
Curitibanos, 02 de julho de 2019
________________________ Prof. Alexandre Oliveira Tavela, Dr.
Coordenador do Curso
Banca Examinadora:
________________________ Prof. Alexandre Oliveira Tavela, Dr.
Orientador
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof.ª Caroline Pissetti
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof.ª Fernanda Magrini
Dedico este trabalho à Bili, meu primeiro melhor amigo de “quatro patas”.
AGRADECIMENTOS
Foram cinco anos de muitos aprendizados, evoluções e mudanças. E por haver possibilidade de expor em palavras, transmito aqui minha imensa gratidão à tudo aquilo e a todos àqueles os quais de alguma forma estiveram ligados aos momentos dessa etapa de vida, sejam diretamente relacionados ou não à faculdade.
Agradeço aos meus pais, Dimitri Eloy Delling e Renate Gaedke Delling, pelo incentivo, desde cedo, à prática da leitura, música e aos estudos.
Obrigada à minha avó, Christina Schöer, pela companhia e pelos cuidados nos dois primeiros anos de faculdade. Seus almoços são espetaculares.
Querido amigo e namorado Marcos L. Tagliari Junior, muito obrigada por me alegrar com palavras motivadoras e se empenhar diariamente comigo.
A todos os professores que passaram por minha vida acadêmica até então, seja no colégio, na faculdade ou em outros cursos: muito obrigada por toda sabedoria partilhada e repassada, pela dedicação diária na educação e ensino a todos os alunos que passam por suas aulas.
Minha profunda consideração ao professor Alexandre Tavela pela paciência diária, não apenas comigo, mas com todos os alunos da graduação de Medicina Veterinária da UFSC. Você é um exemplo como mestre e coordenador de curso.
Agradeço os meus cães, Moli, Narceja, Abelha, Espiga, Bidu, Leia e Eevee, pelo entusiasmo que demonstram sempre que ponho os pés em casa. Minhas voltas para casa após semanas longe não seriam tão alegres sem vocês.
Por fim, meu agradecimento ao pequeno Bili. Não pude aplicar o conhecimento que adquiri ao longo desta jornada contigo, mas você foi o responsável pela persistência em seguir em frente com esse curso.
“A ciência, meu rapaz, é feita de erros, mas de erros que é bom cometer, pois levam pouco a pouco, à verdade”.
RESUMO
A dirofilariose canina é uma doença fatal que possui como agente etiológico o nematoide
Dirofilaria immitis, do qual os cães são os hospedeiros definitivos habituais, sendo a
transmissão ocorrendo comumente através da picada de culicídeos. A maioria dos animais infectados são assintomáticos e a gravidade da doença relaciona-se à quantidade de vermes, à duração da infecção e à resposta individual do animal acometido. O diagnóstico da doença pode ser feito através da detecção de microfilárias no sangue, ecocardiografia, radiografia ou sorologia e a eficácia do tratamento depende do quadro clinico do paciente. Este trabalho de conclusão de curso teve como objetivo descrever o relato de caso de dirofilariose em um cão da raça pinscher, acompanhado no Centro Veterinário Cia Bichos na cidade de Joinville, Santa Catarina, no primeiro semestre de 2019. Na primeira consulta, o paciente apresentava tosse e discreta dispneia, sendo feito hemograma que demonstrou estruturas compatíveis com filarídeos e o teste imunoadsorvetente ligado à enzima IDEXX SNAP 4Dx Plus, que detectou antígenos de Dirofilaria immitis. O protocolo medicamentoso consistiu no uso de doxiciclina e lactona macrocíclica. O cão ficará sob observação por um ano, sendo também realizado novo hemograma para verificar se o tratamento foi eficaz.
ABSTRACT
Canine heartworm is a fatal disease. Etiological agent is Dirofilaria immitis nematode, which dogs are habitual definitive hosts. Its transmission usually occurs through a mosquito bite. Most infected animals are asymptomatic, and the severity of disease is related to worms number, duration of infection and individual response of infected animal. Diagnosis can made through the microfilariae detection in blood, echocardiography, radiography or serology. Treatment effectiveness depends of patient clinical case. This study aimed to describe a case report of heartworm in a Pinscher, accompanied at the Veterinary Center Cia Bichos in Joinville, Santa Catarina, Brazil, the first semester of 2019. At first appointment, patient had cough and mild dyspnea, an hemogram was structures compatible with filarids. The immunoadsorbent assay detected antigens of Dirofilaria immitis (IDEXX SNAP 4Dx Plus). Treatment protocol consisted to use of doxycycline and macrocyclic lactone. Patient will observation for one year, and new blood count will performed to verify if the treatment was effective.
Key words: Canine heartworm disease. Dirofilaria immitis. Cardiology.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Dirofilaria immitis (verme do coração) adultas...17
Figura 2 – Microfilária (L1) de Dirofilaria immitis em esfregaço sanguíneo...18
Figura 3 – Coração de cão com presença de larvas de Dirofilaria immitis...18
Figura 4 – Ciclo biológico da Dirofilaria immitis...19
Figura 5 – Representante de culicídeo Aedes Aegypti...21
Figura 6 – Representante de culicídeo Anopheles...21
Figura 7 – Fêmea de Culex sp.. (1) Antena, (2) palpo e (3) probósicida...21
Figura 8 – Classificação climática do Brasil segundo Arthur Strahler...22
Figura 9 – Esboço de um perfil de ilha de calor urbana...23
Figura 10 – Esboço da anatomia de um coração de cão ...24
Figura 11 – Teste IDEXX de imunoadsorvente ligado à enzima (ELISA) SNAP 4Dx Plus que detecta antígenos de Dirofilaria immitis...28
Figura 12 – A. reconditum em cima e D. immitis por baixo...29
Figura 13 – Radiografias lateral (A) e dorsolateral (B)de doença moderada de dirofilariose...30
Figura 14 – Radiografias lateral (A) e dorsolateral (B) de um cão da raça Pastor Alemão com dirofilariose avançada. É possível ver o aumento das artérias pulmonares, especialmente na vista dorsoventral (ponta de setas) ...30
Figura 15 – Imagem ecocardiográfica de coração de paciente com dirofilariose. Observa-se a artéria pulmonar (PA) aumentada e visualização da aorta (Ao) e átrio direito (RA)...32
Figura 16 – Caixa de 5 frascos de Immiticide® de 50mgr com diluente...34
Figura 17 – Patologia pulmonar associada com a morte de D. immitis em cães infectados experimentalmente e pré-tratados com ivermectina e doxicicina antes de melarsomina...36
Figura 18 – Procedimento de remoção percutânea cirúrgica de parasitas adultos...38
Figura 19 – Canino da raça pinscher, 9 anos e 4 meses, pesando 4,9kg atendido no Centro Veterinário Cia Bichos...40
Figura 20 – Laudo do exame radiográfico realizado no dia 27 de maio de 2019...44
Figura 21 – Radiografia projeção latero-lateral direita realizada no dia 27 de maio de 2019. É possível observar a dilatação das artérias pulmonares (seta)...45
Figura 22 – Radiografia projeção latero-lateral direita realizada no dia 27 de maio de 2019...45
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Classificação da Gravidade da Dirofilariose em Cães...26 Quadro 2 – Diferenciação morfológica de microfilárias através do critério dado pelo preparo de lisado utilizando o teste de Krott modificado...29 Quadro 3 – Protocolo recomentado para AHS...36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Fármacos atualmente disponíveis para profilaxia da dirofilariose em cães...35 Tabela 2 – Resultados das análises laboratoriais para hemograma do dia 14 de janeiro de 2019 realizadas pela Badanie Vet serviços de Patologia Clínica Veterinária. Joinville – SC, 2019...41 Tabela 3 – Resultados das análises laboratoriais para bioquímica sérica do dia 14 de janeiro de 2019 realizadas pela Badanie Vet serviços de Patologia Clínica Veterinária. Joinville – SC, 2019...41
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS Ao – Aorta
AST – Aspartato aminotrasferase Ag – Antígeno
Cm – Centímetros
D. Immitis – Dirofilaria Immitis
DIC – Dietilcarbamazina
ELISA – Enzyme-Linked Immunosobent Assay FA – Fosfatase alcalina
FDA – Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos fl – Onça líquida
g/dL – Grama por decilitro IM – Intramuscular
Kg – Quilograma
mg/dL – Miligrama por decilitro mg/kg – Miligrama por quilograma mm³ – Milímetros cúbicos
OMS – Organização Mundial da Saúde PA – Artéria Pulmonar
pg – Petagrama RA – Átrio Direito SC – Santa Catarina
UI/L – Unidades internacionais por litro µm – Micrômetro
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 15
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 17
2.1 DIROFILARIA IMMITIS: MORFOLOGIA ... 17
2.2 DIROFILARIOSE CANINA: CICLO BIOLÓGICO ... 18
2.3 EPIDEMIOLOGIA ... 20
2.4 PATOGENIA ... 23
2.5 SINTOMATOLOGIA ... 25
2.6 DIAGNÓSTICO ... 26
2.6.1 Exames laboratoriais ... 27
2.6.1.1 Hemograma, bioquímica sérica e urinálise ... 27
2.6.1.2 Testes sorológicos (antígenos) ... 27
2.6.1.3 Testes de concentração (microfilárias circulantes) ... 28
2.6.2 Exames de diagnóstico por imagem ... 29
2.6.2.1 Radiografia ... 30 2.6.2.2 Ecocardiografia ... 31 2.6.2.3 Eletrocardiograma ... 32 2.7 TRATAMENTO ... 32 2.7.1 Tratamento médico ... 33 2.7.1.1 Tratamento adulticida ... 33 2.7.1.2 Terapia microfilaricida ... 34
2.7.1.3 Tratamento contra Wolbachia sp. ... 35
2.7.2 Tratamento cirúrgico ... 37 2.8 PROFILAXIA ... 38 3 RELATO DE CASO ... 39 4 DISCUSSÃO ... 47 5 CONCLUSÃO ... 49 REFERÊNCIAS... 50
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1 INTRODUÇÃO
De ampla distribuição geográfica, ocorrendo em maior frequência em áreas úmidas e quentes do planeta a Dirofilaria immitis é um nematoide que teve seu primeiro registro de ocorrência na América do Sul no ano de 1878 (BENDAS, 2017). É uma afecção cosmopolita que ocorre com maior prevalência em regiões litorâneas tropicais e subtropicais no Brasil, devido o oferecimento de um ambiente propício para o desenvolvimento dos vetores (LIRA, 2012).
Também conhecida como “doença do verme do coração” (PIMENTEL, 2013) ou
Nochtiella immitis (TAYLOR, 2014), a dirofilariose canina é uma doença grave e
potencialmente fatal causada pelo helminto D. immitis o qual é um nematoide da ordem Spirurida e da família Onchocercidae que é transmitido por um hospedeiro intermediário, um culicoide (MEIRELES, 2014). Mosquitos dos gêneros Aedes, Culex e Anophles transmitem a
D. immitis (SILVA, 2009).
O hospedeiro definitivo é o cão, onde os nematoides adultos se alojam na artéria pulmonar e no ventrículo direito (SALGUEIRO, 2016). A dirofilariose causa sinais clínicos como tosse crônica, intolerância ao exercício, dispneia, perda de peso e fadiga e a presença dos parasitas no coração pode levar a insuficiência cardíaca direita (SARQUIS, 2012).
Considerada uma zoonose pela Organização Mundial da Saúde (OMS) desde 1979 (LIRA, 2012), o homem pode ser afetado em casos raros, tendo também outros mamíferos como gatos, raposas, furões, coiotes, lobos e leões marinhos sendo acometidos por este parasita (SALGUEIRO, 2016). Apesar de raro em humanos a D. immitis não causa doença grave, no entanto a dirofilariose pulmonar é caracterizada pela presença de um nódulo pulmonar benigno único de forma oval ou esférica, com densidade homogênea, bordas lisas e bem definidas e que possui importante impacto na saúde pública devido o difícil diagnostico (SARQUIS, 2012).
Para evitar a doença em cães em áreas endêmicas e aqueles que possuem contato com mosquitos, usa-se um esquema de tratamento preventivo através de drogas que eliminam as larvas transmitidas para o cão por alguma picada de mosquito, impedindo desta forma que ocorra o desenvolvimento da doença (NAGASHIMA, 2009). O tratamento microfilaricida constitui-se em eliminar as formas jovens que são lançadas no sangue, vindo das fêmeas adultas de D. immitis, nomeadas de microfilárias (CICARINO, 2009).
Devido a importância desta doença na rotina clínica médica de pequenos animais, este trabalho tem como objetivo trazer uma revisão bibliográfica sobre Dirofilariose canina,
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apresentando a morfologia e ciclo de vida do D. immitis, a epidemiologia da doença, prevalência, fisiopatogenia, sintomatologia, diagnóstico e tratamento, além de relatar um caso de tratamento de um cão da raça Pinscher de nove anos de idade diagnosticado com dirofilariose.
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2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 DIROFILARIA IMMITIS: MORFOLOGIA
Podendo ser encontrados juntos em uma massa enovelada no sistema cardiovascular, a macroscoscopia da Dirofilaria immitis pode ser descrita como vermes delgados longos de coloração cinza esbranquiçados medindo 15 a 30cm de comprimento, sendo que os machos adultos medem a metade das fêmeas, as quais chegam de 25 a 30cm (TAYLOR, 2014).
Figura 1 – Dirofilaria immitis (verme do coração) adultas.
Fonte: TAYLOR, M. A., 2017.
Quanto à microscopia, as microfilárias as quais são encontradas na circulação sanguínea em quantidades variadas, medem em média 308µm (de 285 a 325µm) de comprimento e 7µm (de 5 a 7,5µm) de diâmetro e são privadas de corpo retrátil, tendo a extremidade cefálica afilada e a extremidade caudal estendida (CICARINO, 2009). As fêmeas adultas possuem a vulva logo atrás da extremidade do esôfago e que cauda do macho possui a espiral frouxa típica dos filaroéides contendo uma pequena asa lateral, o macho possui de 4 a 6 pares de papilas ovoides, tendo o espináculo esquerdo longo e pontiagudo e o direito menor terminando em uma extremidade romba (TAYLOR, 2014).
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Figura 2 – Microfilária (L1) de Dirofilaria immitis em esfregaço sanguíneo.
Fonte: MONTEIRO, Silvia Gonzales, 2017.
Figura 3 – Coração de cão com presença de larvas de Dirofilaria immitis.
Fonte: http://cal.vet.upenn.edu/projects/merial/hrtworm/hw_1b.htm, 2017.
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A Dirofilaria immitis possui um ciclo biológico heteróxeno, com parte do seu desenvolvimento ocorrendo em um hospedeiro invertebrado e outra em um hospedeiro vertebrado (SALGUEIRO, 2016). O ciclo de vida é longo comparado a maioria dos nematoides (figura 4), sendo normalmente de sete a nove meses e após o repasto sanguíneo os mosquitos vetores susceptíveis tornam-se infectados, sendo esta a fase que antecede o desenvolvimento do helminto adulto (AHS, 2014).
Figura 4 – Ciclo biológico da Dirofilaria immitis.
Fonte: MEIRELES, 2014.
É necessário que antes haja o desenvolvimento dos estágios larvares para as microfilárias se desenvolvam em vermes adultos (SALGUEIRO, 2016). Quando a fêmea de um culicídeo realiza uma refeição sanguínea em um animal infectado por D. immitis, pode fazer ingestão de microfilárias, desta forma, inicia-se o ciclo de vida deste parasita (MEIRELES, 2014).
No inseto vetor, o estágio larval 1 (L1) migra para os tubos de Malpighi, onde ocorre mudança para estágio larval 2 (L2), local em que após o 10º dia de infecção, mudam para estádio
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de L2 e em seguida para L3, larva de terceiro estágio ou larva infectante. O tempo de L1 para L3, varia de 10 a 14 dias, em temperatura de 27ºC (AHS, 2018).
Na fase L3 as larvas migram para as probóscides do mosquito, onde há uma nova refeição por parte do culicídeo e a larva é depositada na pele do hospedeiro definitivo (MERRELES, 2014). No hospedeiro definitivo infectado, ocorre mudança de L3 para L4, transformação que ocorre de três a 12 dias pós infecção (SILVA, 2017). As larvas L3 e L4 que já possuem diferenciação sexual nestes estágios, migram entre as fibras musculares, enquanto as formas mais jovens (adultos imaturos) penetram veias e tecidos muscular, sendo transportadas para o pulmão e coração. Após 50 a 70 dias de infecção, ocorre mudança para estágio L5, as quais atingem o pulmão entre 90 e 120 dias de infecção (AHS, 2018).
Caso haja carga parasitária elevada, os adultos se tornam sexualmente maduros três meses após chegarem no ventrículo direito do coração via circulação venosa, mas caso haja carga parasitária mais baixa, D. immitis migra para artérias pulmonares e quando há parasitas adultos machos e fêmeas, são produzidas microfilárias que vão para corrente sanguínea (MEIRELES, 2014).
2.3 EPIDEMIOLOGIA
Os fatores importantes na disseminação da dirofilariose são divididos entre os que afetam o vetor e os que afetam o hospedeiro. O cão é o hospedeiro natural mais susceptível, ocorrendo comumente infecções em cães com mais de um ano de vida ou então quando há infecção intrauterina quando filhotes (TAYLOR, 2014).
Os hospedeiros intermediários da Dirofilaria immitis são mosquitos da família Culicidae, fazendo parte cerca de 70 espécies conhecidas dos gêneros Aedes, Anopheles e
Culex, os quais são potenciais vetores do parasita (figuras 5, 6 e 7), no entanto, em apenas 12
espécies houve comprovação de possuírem capacidade de transmissão vetorial (SALGUEIRO, 2016).
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Figura 5 – Representante de culicídeo Aedes Aegypti.
Fonte: https://scientistsagainstmalaria.net/vector/anopheles-vector.
Figura 6 – Representante de culicídeo Anopheles.
Fonte: https://www.malaria.info/anopheles/
Figura 7 – Fêmea de Culex. (1) Antena, (2) palpo e (3) probósicida.
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A dirofilariose está presente no mundo inteiro, sendo endêmica em zonas de clima temperado, tropical e subtropical (figura 8), as quais são áreas favoráveis para o desenvolvimento dos hospedeiros intermediários, os mosquitos (CICARINO, 2009). A maturação no interior dos mosquitos pausa em temperaturas abaixo de 14ºC, causando uma redução da transmissão de dirofilariose em meses de inverno (AHS, 2014).
Figura 8 – Classificação climática do Brasil segundo Arthur Strahler.
Fonte: http://www.universiaenem.com.br/sistema/faces/pagina/publica/conteudo/texto-html.xhtml?redirect=93695988228458354924238214638
A expansão imobiliária de áreas de baixa incidência da doença e áreas não-endêmicas têm provocado uma maior dispersão e aumento da prevalência da dirofilariose devido a alteração no sistema de drenagem de terrenos naturais, formando novas fontes de água nos recentes aglomerados urbanos e paralelamente a isso, modificações ambientais como as naturais, migrações ou trânsito de animais tem aumentando o potencial de infecção por D.
immitis (AHS, 2018). A expansão urbana levou ao desenvolvimento de “ilhas de calor”,
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possuem potencial para o desenvolvimento de larvas de dirofilariose em mosquitos vetores durante os meses mais frios, aumentando desta forma o tempo de transmissão (SAGUEIRO, 2016).
Figura 9 – Esboço de um perfil de ilha de calor urbana.
Fonte: Adaptado de EPA, 2008, http://www.epa.gov.
A dirofilariose canina no Brasil é considerada uma endemia com maior prevalência de cães microfilarêmicos a doença canina apresentou uma redução de 7,9% em 1988 para 2% em 2001 (SILVA, 2009). A possibilidade de erradicação dessa doença em áreas com presença de cães domésticos, bem como de canídeos selvagens longe da ação de médicos veterinários é baixa, visto que esses animais podem tornar-se hospedeiros microfilarêmicos adjunto a presença de uma ou mais espécies de mosquitos, contribuído para a ampliação da transmissão (AHS, 2018).
2.4 PATOGENIA
A severidade da doença depende de alguns fatores como a quantidade de parasitas, por quanto tempo estão presentes e reação do animal aos vermes (NELSON e COUTO, 2015). A patogenia está relacionada a presença de parasitas adultos já que somente em infecções maciças ocorre distúrbio circulatório, principalmente por obstrução do fluxo sanguíneo que provoca
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insuficiência cardíaca congestiva direita. Cães infectados com pequena quantidade de
Dirofilaria immitis não apresentam manifestação clínica (TAYLOR, 2014).
A dirofilariose é uma doença com evolução crônica e a gravidade está associada diretamente a quantidade de vermes parasitando o animal. Quando há pouca quantidade de parasitas, as artérias pulmonares caudais (figura 10) são os locais de preferência, mas logo que a carga parasitaria aumenta, alguns parasitas migram para a veia cava caudal e para dentro do coração (CICARINO, 2009).
A existência de uma massa de vermes pode ser causa de endocardite nas valvas cardíacas e endocardite pulmonar proliferativa, possivelmente como resposta aos produtos de excreta do parasita. Vermes mortos podem causar embolia pulmonar (TAYLOR, 2014)
Figura 10 – Esboço da anatomia de um coração de cão.
Fonte: Google Imagens.
Depois de um período cerca de nove meses, o efeito da hipertensão pulmonar em desenvolvimento é compensado com hipertrofia ventricular direita, podendo resultar em insuficiência cardíaca congestiva, levando aos sinais de ascite e edema, estando o animal nesta fase, inquieto e fraco (TAYLOR, 2014).
Uma massa de vermes pode se alojar na veia cava posterior e a obstrução causar uma síndrome aguda, podendo ser fatal, conhecida como síndrome da veia cava, caracterizada por
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hemólise, hemoglobinúria, bilirrubinemia, icterícia, dispneia, anorexia e colapso. A morte do animal pode ocorrer em dois a três dias (TAYLOR, 2014).
2.5 SINTOMATOLOGIA
Não há predisposição racial e idade especifica para dirofilariose em cães, mas os cães mais acometidos estão entre os quatro e oito anos de vida. Os machos são acometidos duas a quatro vezes mais que fêmeas e cães soltos fora de casa e de porte grande possuem mais risco de infecção (NELSON e COUTO, 2015).
Muitos cães, principalmente os que foram recém infectados, são assintomáticos, sendo a doença diagnosticada por algum resultado positivo em testes sanguíneos de rotina (CICARINO, 2009). Os cães acometidos pela dirofilariose ficam inquietos, há intolerância a exercícios e perda gradativa de condição física. Apresentam uma branda tosse crônica associada a hemoptise nas ultimas fases da doença, o animal torna-se dispneico podendo desenvolver edema e ascite (TAYLOR, 2014).
O exame físico eventualmente não demostra nenhuma anormalidade em cães na fase leve da infecção (quadro 1), mas no caso de doenças graves, há associação de condição corporal inadequada, taquipneia, dispneia, distensão ou pulsação da veia jugular, ascite ou outra evidência de insuficiência cardíaca congestiva direita (NELSON e COUTO, 2015).
O grande número de vermes adultos concentrados no átrio direito do coração, em válvula tricúspide e veia cava caudal e cranial podem causar a síndrome da veia cava, que é uma forma aguda e comumente fatal da dirofilariose. A síndrome é um conjunto de sinais determinados pela redução do fluxo sanguíneo pela veia cava cranial para o átrio direito, o qual ocorre quando o influxo venoso para o coração está obstruído devido a presença dos parasitas, levando em consequência uma condição parecida ao choque (CICARINO, 2009).
Pode ocorrer também a migrações anômalo de vermes para o sistema nervoso central, tecido subcutâneo, cavidade peritoneal, olhos, artéria femoral e diferentes locais, causando sinais clínicos pertinentes a estes sistemas (SALGUEIRO, 2016).
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Quadro 1 – Classificação da Gravidade da Dirofilariose em Cães.
Classificação Sinais Clínicos Sinais Radiográficos Anormalidades Clinicopatológicas 1 - Leve - Ausente - Ocasional tosse - Fadiga ao exercício - Perda discreta da condição Ausente Ausente 2 - Moderada - Ausente - Ocasional tosse - Fadiga ao exercício - Perda discreta da condição - Aumento ventricular direito e/ou algum aumento da artéria pulmonar - ± Opacidades perivascular e alveolar/intersticial mista - ± Discreta anemia (hematócrito de 20 a 30%); - ± Proteinúria (2 + na fita reagente) 3 - Grave - Perda geral da condição ou caquexia - Fadiga ao exercício ou com atividade leve - Ocasional tosse ou persistente - ± Dispneia - ± Insuficiência cardíaca direita - Aumento ventricular ± atrial direito - Aumento moderado a grave da artéria pulmonar - Opacidade perivascular ou alveolar/intersticial difusa mista; - Evidencia de tromboembolismo - ± Anemia (hematócrito <30%) - ± Proteinúria (≥ 2+ na fita reagente)
4 - Muito grave Síndrome da veia cava
Fonte: Adaptado de NELSON e COUTO, 2015.
2.6 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do animal com dirofilariose baseia-se nos sinais clínicos de disfunção cardiovascular e na apresentação de microfilárias no sangue (SILVA, 2009). Para ajudar no tratamento da dirofilariose há exames como hemograma, bioquímica sérica, eletrocardiograma e radiografias torácicas. Estes exames demonstram a gravidade das alterações das condições fisiológicas e físicas dos animais portadores da doença (CICARINO, 2009).
Caso o diagnostico ante mortem falhar, é possível realizar a necrópsia e ter o diagnóstico conclusivo da doença, já que a necropsia é o método de diagnostico após a morde
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muito sensível e especifico para essa doença e pelo tamanho, morfologia e localização é possível afirmar se tratar de Dirofilaria immitis (CIARINO, 2009).
2.6.1 Exames laboratoriais
2.6.1.1 Hemograma, bioquímica sérica e urinálise
As alterações mais comuns encontradas em hemograma de animais portadores de dirofilariose são eosinofilia, anemia regenerativa, leucocitose com neutrofilia, basofilia e trombocitopenia associados à tromboembolia (CICARINO, 2009).
A anemia é um informativo para doença de dirofilariose grave, sendo a anemia mais severa em cães com síndrome da veia cava e doença pulmonar arterial grave. No caso da doença mais branda, as análises bioquímicas costumam ser normais com anemia regenerativa discreta (SALGUEIRO, 2016).
Na urinálise e nos exames bioquímicos séricos e é possível encontrar hiperglobulinemia, proteinúria, albuminúria discreta e hipoalbunemia (CICARINO, 2009). Na urinálise, a proteinúria é um achado comum em animais com infecções crônicas graves, devido a glomerulonefrite ou amiloidose. Quando presente a síndrome da veia cava, tromboembolismo pulmonar ou microangiopatia (doença de 3ª classe), a hemoglobinúria é evidente (SALGUEIRO, 2016).
2.6.1.2 Testes sorológicos (antígenos)
O principal teste para rastreamento da dirofilariose em cão é o teste de antígeno (Ag) e os kits de testes de Ag atualmente disponíveis são altamente precisos (kits de detecção rápida). O Ag circulante é geralmente detectável com cerca de 6,5 a 7 meses após a infecção, porém não antes dos cinco meses, consequentemente não há motivos para testar filhotes antes dos seis meses de vida (NELSON e COUTO, 2015).
A maioria dos kits de testes comerciais é baseada nos ensaios de imunoadsorvente ligada à enzimas (ELISA), mas os testes baseados em métodos imunocromatográficos também são utilizados. Os resultados positivos são obtidos quando vermes fêmeas de sete a oito meses ou mais estiverem presentes, já que os imunoensaios detectam o antígeno circulante do trato reprodutivo de fêmeas adultas de Dirofilaria immitis (NELSON e COUTO, 2015). Atualmente
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o SNAP test (figura 11) revelou-se sensível para diagnosticas infecções com apenas um ou dois parasitas (SALGUEIRO, 2016).
Figura 11 – Teste IDEXX de imunoadsorvente ligado à enzima (ELISA) SNAP 4Dx Plus que detecta antígenos de Dirofilaria immitis.
Fonte: https://www.idexx.com.br/pt-br/veterinary/support/documents-resources/snap-4dx-plus-test-resources/
2.6.1.3 Testes de concentração (microfilárias circulantes)
Os testes para identificação de microfilária circulantes não são mais recomendadas para triagem rotineira da doença, sendo recomendadas para identificação dos pacientes positivos para antígenos de dirofilária e para avaliar se há elevado número de microfilárias presentes antes da administração mensal do medicamento previsto (NELSON e COUTO, 2015).
O resultado do teste de esfregaço direto (gota a fresco) costuma ser negativo, mas não rejeita a possibilidade de infecção. Há o teste de filtro e o teste de Knott modificado e esses são usados para designar a ausência ou presença de microfilárias na circulação. Ambos os testes possuem custo semelhantes bem como sensibilidade e especificidade (SALGUEIRO, 2016). A técnica de centrifugação de Knott modificada é preferível para medir a dimensão da larva e
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diferenciar entre a D. immitis e as filárias que não são patogênicas como Acanthocheilonema
reconditum (figura 12, quadro 2) (NELSON e COUTO, 2015).
Figura 12 – A. reconditum em cima e D. immitis por baixo.
Fonte: SALGUEIRO, 2016.
Todos os cães devem ser avaliados para presença de microfilárias, porque os testes detectam o doente como reservatório de contaminação e indicam ao médico veterinário em caso de elevada carga parasitário, o qual pode levar a uma reação grave posteriormente a administração de um microfilaricida (AHS, 2018).
O teste de microfilária falso-positivo ocorre normalmente em animais com microfilárias, mas com ausência de vermes do coração adultos vivos (NELSON e COUTO, 2015).
Quadro 2 – Diferenciação morfológica de microfilárias através do critério dado pelo preparo de lisado utilizando o teste de Krott modificado.
Esfregaço Dirofilaria Immitis Arcanthocheilonema Reconditum
Esfregaço fresco - Pequeno a grande número - Ondulados em um local
- Geralmente um pequeno número - Se move no campo
Esfregaço corado
- Corpo e cauda retos - Cabeça cônica > 295-325 µm de comprimento > 6 µm de largura
- Corpo curvo
- Gancho na extremidade posterior (cauda de “gancho em botão”); achado inconsistente
- Cabeça romba
< 275-288 µm de comprimento < 6 µm de largura
Fonte: NELSON e COUTO, 2015.
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2.6.2.1 Radiografia
A radiografia pode auxiliar em casos suspeitos da doença onde microfilárias não foram demonstradas nos exames laboratoriais (CICARINO, 2009).
Radiografias torácicas podem auxiliar na avaliação do estado cardiopulmonar do animal doente. Doenças tromboembólicas são comuns em cães infectados por Dirofilaria
immitis que apresentam sinais clínicos e que possuem sinais radiográficos de obstrução na
artéria pulmonar (AHS, 2018).
O exame radiográfico é o método mais objetivo de avaliar a gravidade da doença cardiopulmonar secundária a infecção do parasita e os sinais típicos são dilatação e aspecto tortuoso dos vasos, com obstrução dos ramos periféricos intralobares e interlobulares das artérias pulmonares (figura 13). Conforme a gravidade da infecção e aumento da cronicidade da doença, os sinais de doença pulmonar arterial são evidenciados nos ramos maiores (figura 14) e nos casos muito graves, o coração direito pode apresentar se dilatado (AHS, 2018).
Figura 13 – Radiografias lateral (A) e dorsolateral (B) de doença moderada de dirofilariose.
Fonte: AHS, 2018.
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Figura 14 – Radiografias lateral (A) e dorsolateral (B) de um cão da raça Pastor Alemão com dirofilariose avançada. É possível ver o aumento das artérias pulmonares, especialmente na vista
dorsoventral (ponta de setas).
Fonte: NELSON e COUTO, 2015.
No início da doença, o exame radiográfico pode apresentar-se normal, porém, em animais infectados com elevada carga de parasitas, as alterações mais atribuídas são o aumento do ventrículo direito, tortuosidade e dilatação acentuada das artérias pulmonares, principais e lombares, obstrução das artérias pulmonares periféricas e doença perivascular (CICARINO, 2009).
2.6.2.2 Ecocardiografia
No exame ecocardiográfico é mais comum encontrar hipertrofia de parede, dilatação ventricular direita e ecodensidades paralelas lineares, nas artérias pulmonares, no ventrículo e átrio direitos. Nos cães com infecção grave é mais comum a hipertrofia ventricular direita e distúrbios do ritmo cardíaco (CICARINO, 2012)
É altamente ecogênica a parede do corpo de nematoides adultos, sendo possível observar todo o parasita. O ecocardiograma pode fornecer a evidencia definitiva de dirofilariose, também, desta forma, permitir a avaliação das consequências patológicas cardíacas causadas pela doença (figura 15). No entanto, em cães com baixa carga parasitária, onde os nematoides são localizados nos ramos periféricos das artérias pulmonares, a
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ecocardiografia não é um método eficiente de diagnóstico (AHS, 2018). Por outro lado, quando a carga parasitaria é alta, é fácil a observação de um aglomerado de parasitas no interior do coração (SALGUEIRO, 2016).
Figura 15 – Imagem ecocardiográfica de coração de paciente com dirofilariose. Observa-se a artéria pulmonar (PA) aumentada e visualização da aorta (Ao) e átrio direito (RA).
Fonte: AHS, 2018.
2.6.2.3 Eletrocardiograma
É comum o eletrocardiograma de um cão com dirofilariose se apresentar sem alterações, mesmo que a doença avançada possa causar arritmia ou desvio do eixo direito (SALGUEIRO, 2016).
Em quadros de a doença ser severa, pode se observar padrões de hipertrofia ventricular direita (no ecocardiograma) adjunto de distúrbios no ritmo cardíaco no eletrocardiograma (CICARINO, 2009).
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2.7.1 Tratamento médico
Os pilares para o tratamento da dirofilariose em pequenos animais são a terapia adulticida com malarsomina e a profilaxia com lactonas macrocíclicas, além da remoção cirúrgica do verme (SALGUEIRO, 2016).
2.7.1.1 Tratamento adulticida
Como regra geral, recomenda-se o tratamento adulticida para cães infectados com dirofilária. O di-hidrocloreto de melarsomina (Immiticide®) é o adulticida de escolha (figura 16), sendo eficaz contra os vermes do coração imaturos e maduros e é atualmente recomendado o uso para todos os cães infectados por dirofilárias, não somente os casos mais graves (NELSON e COUTO, 2015). É a única droga adulticida aprovada pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA), que é administrada por injeção intramuscular (IM) profunda na musculatura epaxial lombar, entre as vertebras lombares L3 e L5. É extremamente necessário a restrição do exercício físico durante o período de recuperação para minimizar as complicações cardiopulmonares (AHS, 2018).
O protocolo do Immiticide® para casos de classe 3 (grave) é de três doses (dose inicial, outra após 24 horas e outra após um mês ou mais) inclui mais gastos, maior exposição ao arsênico e requisito de restrição a exercício mais prolongada, porém, esse protocolo faz com que metade dos vermes morra na primeira dose e após as outras duas doses, 98% dos vermes estejam mortos. O protocolo de duas doses é uma opção para casos menos graves (classes 1 e 2), quando o proprietário não possui recursos financeiros e quando há doença renal ou hepática (já que há maior potencial de toxicidade por arsênico). Mesmo assim, este protocolo em duas doses eliminará até 90% dos vermes adultos e é possível a melhora clinica sem eliminação total dos vermes (NELSON e COUTO, 2015).
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Figura 16 – Caixa de 5 frascos de Immiticide® de 50mgr com diluente.
Fonte: http://portalmascota.net/pt/2639-immiticide-5-frascos-de-50-mgr.html
O uso de outros medicamentos como levamisol não mata os vermes adultos do coração, mas tem relativa eficácia com vermes machos e pode esterilizar os vermes fêmeas adultas (NELSON e COUTO, 2015).
2.7.1.2 Terapia microfilaricida
Para cães que possuem microfilárias circulantes, o tratamento específico pode ser fornecido de 3 a 4 semanas após a terapia adulticida, mas não é necessário, devido ao efeito microfilaricida gradual dos medicamentos preventivos mensais (NELSON e COUTO, 2015). Os fármacos preventivos comercializados atualmente são ivermectina, milbamicina oxima, moxidectina e selamectina (tabela 1), os quais pertencem a classe das lactonas macrocíclicas (AHS, 2018).
É preferível o tratamento preventivo com uso de ivermectina oral (50µg/kg) ou milbemicina oxima. Doses preventivas de moxidectina e selamectina também matam microfilárias, mas em velocidade diminuída (NELSON e COUTO, 2015).
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Tabela 1 – Fármacos atualmente disponíveis para profilaxia da dirofilariose em cães.
Fármaco Dose Administração
Ivermectina 6-12 mg/kg Mensal-Oral
Oxima Milbemicina 0,5-1 mg/kg Mensal-Oral
Moxidectina 3 mg/kg Mensal-Oral
Selamectina 6-12 mg/kg Mensal-Tópico
Fonte: SALGUEIRO, 2016.
Os medicamentos preventivos mensais a base de lactona macrocíclica reduzem e eliminam a microfilaremia, porque impedem a função reprodutiva das fêmeas e, consequentemente, dos machos. A maioria dos machos se torna amicrofilarêmico no período de 6 a 8 meses após o início do tratamento com esses medicamentos (NELSON e COUTO, 2015).
Após o uso da terapia microfilaricida específica pode causar morte rápida de muitas microfilárias causando efeitos sistêmicos em 3 a 8 horas após a primeira dose, levando a sinais de letargia, salivação excessiva, inapetência, ânsia de vômito, palidez, defecação e taquicardia que normalmente são efeitos leves (NELSON e COUTO, 2015), mas em cães com alto número de microfilárias, podem serem acometidos por um colapso sistêmico e para reduzir riscos, pode ser usada terapia prévia com glicocorticoides (prednisona) e anti-histamínicos, os quais também ajudam a controlar sinais de tromboembolismo pulmonar (AHS, 2018).
2.7.1.3 Tratamento contra Wolbachia sp.
Existe uma relação de endosimbiose entre as bactérias do gênero Wolbachia sp. e filárias, ou seja, para a sobrevivência das filárias, é necessária a presença destas bactérias. A relação de simbiose é positiva para o tratamento da dirofilariose, já que a eliminação da bactéria através da antibioticoterapia induz o efeito adulticida com a inibição do desenvolvimento larvar e esterilidade de fêmeas e (SALGUEIRO, 2016).
Tetraciclinas inibem o crescimento da infecção causada pelos vermes e reduz reações inflamatórias no cão pela eliminação da Wolbachia sp. Podem ser usados doxiciclina, minociclina (5 a 10mg/kg), rifampicina, tetraciclina e azitromicina podem eliminar a bactéria, a qual não é sensível a fármacos como ciprofloxacina, eritromicina e cloranfenicol (SALGUEIRO, 2016).Os cães infectados com D. immitis experimentalmente pré-tratados com
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ivermectina e doxiciclina antes de receber melarsomina demonstraram menor patologia pulmonar associada a morte dos nematoides (figura 17) (AHS, 2018).
Figura 17 – Patologia pulmonar associada com a morte de D. immitis em cães infectados experimentalmente e pré-tratados com ivermectina e doxicicina antes de melarsomina.
Fonte: AHS, 2018.
Para melhor entendimento do tratamento preventivo e adulticida, segue o quadro 3 com o protocolo de gestão de tratamento indicado pela American Heartworm Society (2018).
Quadro 3 – Protocolo recomentado para AHS.
Dia Tratamento
Dia 0
Cão diagnosticado positivo para dirofilariose
- Positivo no teste de antígeno (Ag) ou teste de microfilária (Mf) circulantes - Se não houve presença de microfilárias circulantes, deve-se repetir o teste de antígeno (Ag)
Restrição aos exercícios - Mais severos os sintomas, maior a restrição
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- Se forem detectadas microfilárias circulantes, instituir um pré-tratamento com anti-histamínico e glicocorticoesteriode
Dia 1 Administrar terapêutica preventiva
Dia 1 a 28
Administrar doxiciclina 10 mg/kg BID por 4 semanas. - Para reduzir a patologia associada aos nematoides mortos
- Cortar a transmissão da dirofilariose
Dia 30 Administrar terapêutica preventiva
Dia 60
Administrar terapêutica preventiva
Primeira aplicação da terapia adulticida com melarsomina 2,5 mg/kg (IM) - Administrar prednisona 0,5 mg/kg BID na 1ª semana, 0,5 mg/kg SID na 2ª semana, 0,5 mg/kg EOD na 3ª e 4ª semanas
- Diminuir ainda mais a atividade física - Diminuir o espaço do animal
Dia 90 Administrar terapêutica preventiva
- Segunda aplicação de melarsomina 2,5 mg/kg (IM)
Dia 91
- Terceira aplicação de melarsomina 2,5 mg/kg (IM)
- Administrar prednisona 0,5 mg/kg BID na 1ª semana, 0,5 mg/kg SID na 2ª semana, 0,5 mg/kg EOD na 3ª e 4ª semanas
- Manter a restrição de exercícios físicos por mais 6 a 8 semanas após a injeção de melarsomina
Dia 120
Pesquisa de microfilárias circulantes
- Se positivo, fazer tratamento com microfilaricida (lactonas macrocíclicas) e refazer o teste após 4 semanas
Dia 271 - Teste de antígeno (Ag) circulante 6 meses após o fim do tratamento
- Teste para microfilárias
Fonte: Adaptado de AHS, 2018
2.7.2 Tratamento cirúrgico
Em casos de infecção grave, a terapia adulticida não é aconselhada, porque há severa resposta imune do organismo contra a morte rápida dos parasitas, então é aceito a remoção mecânica ou cirúrgica nestes casos. Quando há uma concentração intensa de vermes adultos, principalmente na veia cava e no átrio direito do coração é possível realizar a remoção cirúrgica destes vermes. A venotomia na jugular direita é realizada com o cão em decúbito lateral esquerdo e aplicação de leve sedação e anestesia local (SALGUEIRO, 2016)
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Há a técnica de retirada percutânea cirúrgica dos vermes (figura 18), com vantagens de ter invasão reduzida do processo e menor duração da anestesia (SALGUEIRO, 2016). Em cães de pequeno porte a canulação da aurícula direita pode ser feita por toracotomia e é necessária a manutenção do paciente com fluidoterapia intravenosa durante e após a retirada dos vermes (CICARINO, 2009).
Figura 18 – Procedimento de remoção percutânea cirúrgica de parasitas adultos.
Fonte: CICARINO, 2016.
Em poucas semanas após o procedimento cirúrgico, o tratamento adulticida é recomendado afim de fazer a eliminação de qualquer parasita restante, principalmente se houver carga parasitaria visível na ecocardiografia (AHS, 2018).
2.8 PROFILAXIA
A prevenção da dirofilariose canina é aconselhada para todos cães que residem em áreas endêmicas e um medicamento para prevenção deve ser administrado durante todo o ano (NELSON e COUTO, 2015). Os cães devem começar a profilaxia o mais breve possível, de preferência até os 8 meses de vida (SALGUEIR, 2016).
Os métodos mais atuais para prevenção da doença consistem em administração mensal, durante toda estação do mosquito, de iverrmectina ou milbemicina (TAYLOR, 2014).
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As drogas que estão atualmente disponíveis para prevenção da dirofilariose são ivermectina e selamectina (avermectinas), oxima molbemicina e moxidectina (milbemicinas), estas induzem paralisia neuromuscular e morte de parasitas e artrópodes, sendo eficientes contra larvas de estágio L3 e L4 e algumas vezes microfilárias e jovens adultos (SALGUEIRO, 2016).
Uma droga utilizada a décadas para profilaxia de dirofilariose é dietilcarbamazina (DIC), mas para ser eficaz, deve ser administrada diariamente por via oral, evitando desta forma, microfilaremia, por destruir as larvas em desenvolvimento (SALGUEIRO, 2016). Em áreas tropicais, o uso de DIC é administrado o ano todo, no entanto, em áreas mais temperadas, onde é limitada a estação do mosquito, o tratamento começa com um mês antes da estação e termina dois meses depois do término (TAYLOR, 2014).
Outra forma de prevenção é a proteção dos animais a exposição aos mosquitos, para tanto, há o controle ambiental que inclui tratamento de fontes de água estagnada com inseticidas reguladores de crescimento adjunto a medidas adulticidas de mosquitos (como armadilhas de CO2 e sprays) (SALGUEIRO, 2016). Manter presos os animais nos períodos de pico do mosquito e/ou fazer uso de repelentes, pode diminuir o risco de infecção (AHS, 2018).
3 RELATO DE CASO
No dia 14 de janeiro de 2019 foi atendido no Centro Veterinário Cia Bichos em Joinville – SC, pelo médico veterinário responsável no turno da manhã, um canino da raça pinscher, macho, chamado de Junior, com 9 anos e quatro meses de idade, pesando 4,9kg. O tutor responsável pelo animal relatou o histórico de tosse e discreta dispneia há uma semana e que a seis meses atrás, apresentou sinais semelhantes.
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Figura 19 – Canino da raça pinscher, 9 anos e 4 meses, pesando 4,9kg atendido no Centro Veterinário Cia Bichos.
Fonte: Arquivo Pessoal. Joinville, 2019.
No exame físico do primeiro atendimento o paciente encontrava-se alerta, com mucosas normocoradas e normohidratado. A ausculta pulmonar revelou crepitação e ruídos sugestivos de conteúdo líquidos e a suspeita inicial de pneumonia. Foi indicada a realização de hemograma e perfil bioquímico o qual foi autorizado pelo tutor.
Foi prescrito tratamento para a tosse do animal, enquanto se aguardava o resultado do laboratório: enrofloxacina 5mg/kg a cada 12 horas por 10 dias, prednisona 0,2mg/kg uma vez ao dia durante três dias e n-acetilcisteína 3mg/kg a cada oito horas por sete dias.
O hemograma (tabela 2) apresentou linfocitose e presença discreta de corpúsculos de Howell-Jolly, macroplaquetas, monócitos ativados e estruturas compatíveis com filarídeos. Neste momento, o laboratório entrou em contato com o Centro Veterinário Cia Bichos e sugeriu-se fazer um exame adicional para confirmação, o qual foi o teste IDEXX SNAP 4Dx Plus.
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Tabela 2 – Resultados das análises laboratoriais para hemograma do dia 14 de janeiro de 2019 realizadas pela Badanie Vet serviços de Patologia Clínica Veterinária. Joinville – SC, 2019.
Eritrograma
Unidade Resultado Intervalo de Referência
Eritrócitos milhares/mm³ 6,5 5,7 a 7,4
Hematócrito % 42 38 a 47
Hemoglobina g/dL 15 14 a 18
Volume Corpuscular médio (VCM) fL 64,6 63 a 77
Hemoglobina Corpuscular média (HCM) pg 23,1 21 a 26
Concentração de hemoglobina (CHCM) % 35,7 31 a 35
Proteína Plasmática g/dL 7,8 6 a 8
Leucograma
Unidade Resultado Intervalo de Referência
Leucócitos mm³ 14.100 6.000 a 17.000 % / µL % / µL Metamielícitos 0 0 0 0 Bastões 0 0 0 a 1 0 a 100 Segmentados 81 11.421 55 a 80 2.800 a 12.000 Linfócitos 7 987 13 a 40 1.100 a 6.400 Monócitos 5 705 1 a 6 50 a 800 Eosinófilos 7 987 1 a 9 50 a 1.200 Basófilos 0 0 0 a 1 0 a 100 Contagem de Plaquetas
Unidade Resultado Intervalo de Referência
Contagem de Plaquetas mm³ 300.000 200.000 a 500.000
O exame bioquímico apenas apresentou o valor de alanina aminotransferase (ALT) acima dos valores de referência, os resultados podem ser analisados na tabela 3.
Tabela 3 – Resultados das análises laboratoriais para bioquímica sérica do dia 14 de janeiro de 2019 realizadas pela Badanie Vet serviços de Patologia Clínica Veterinária. Joinville – SC, 2019.
Análise Unidade Resultado Intervalo de Referência
A.L.T. (TGP) UI/L 165 10 a 102
Creatinina > 1 ano Mg/dL 1,1 0,5 a 1,5
Fosfatase Alcalina UI/L 84 10 a 92
Glicose Mg/dL 91 60 a 120
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No dia 21 de janeiro o proprietário voltou ao centro veterinário para consulta de retornou e foi esclarecido acerca do diagnóstico e tratamento necessário para dirofilariose canina.
Foi feita uma nova prescrição medicamentosa que incluía omeprazol 1mg/kg uma vez ao dia por 30 dias (pela manhã em jejum, 20 minutos antes da refeição e outras medicações), doxiciclina 10mg/kg uma vez ao dia por 30 dias e uma bisnaga de Advocate® 1mL para cão de 4 a 10kg. A bisnaga contem midaclopramida e moxidectina com recomendação de aplicação do conteúdo de uma bisnaga a cada 30 dias por 12 meses.
Não foi realizado outro exame complementar de diagnóstico, como radiografia ou ecocardiograma para observar se havia presença de vermes de dirofilária no coração. O tratamento prescrito constituiu-se por medicamento microfilaricida com lactona macrocíclica (Advocate®) e com tratamento contra Wolbachia sp. (pela doxiciclina).
No dia 25 de fevereiro, o tutor retornou com o paciente que continuava seguindo o tratamento para dirofilariose. O proprietário relatou que o animal apresentou comportamento normal e começou a se alimentar normalmente, mantendo o seu peso, no entanto, comentou que em torno de duas semanas a tosse aumentou um pouco e “precisou” usar um xarope expectorante. O tutor não soube informar qual xarope havia administrado. Foi feita uma nova receita, mantendo a medicação anterior com acréscimo de prednisona 1mg/kg uma vez ao dia por cinco dias.
Foi marcado um novo retorno para uma semana e meia depois, e no dia 6 de março, o tutor relatou que ocorreu novas crises de tosse. `Por este motivo foi prescrito Vibral® (dropropizina) 1gota/kg a cada oito horas por sete dias, podendo, caso necessário, entender por mais sete dias após quatro dias sem o uso do medicamento.
No dia 28 do mesmo mês, em um novo retorno o proprietário relatou que o cão continua com tosse esporádica, fazendo força para expelir algo, porém sem sucesso. Foi feita auscultação onde foi notada a presença de estertor pulmonar e foi marcado exame radiográfico para próxima segunda-feira, recomendando ao tutor que parasse de administrar o antitussígeno por conta própria.
O exame radiográfico não foi realizado e o paciente retornou na quarta-feira, dia 1 de abril. No exame físico foi possível identificar na auscultação a crepitação, mas em menor intensidade. Proprietário comentou que o paciente voltou a caminhar mais e foi marcado para final do mês de maio a realização de eletrocardiograma e radiografia torácica para conferir a possível presença de larva morta de Dirofilaria immitis eventualmente ficou presa no coração, causando doença tromboembólica por obstrução.
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No dia 27 de maio, no retorno médico, o proprietário comentou que o Junior havia tido forte crises de tosse há duas semanas, e que administrou antitussígeno Vibral®, resolvendo a tosse. No mesmo dia, foi realizado apenas o exame radiográfico (figuras 21, 22 e 23), no qual foi possível observar achados que podem estarem relacionados com alteração vascular devido a dirofilariose: dilatação das artérias pulmonares, mais evidente em brônquio do lobo pulmonar caudal direito (figura 20).
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Figura 20 – Laudo do exame radiográfico realizado no dia 27 de maio de 2019.
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Figura 21 – Radiografia projeção latero-lateral direita realizada no dia 27 de maio de 2019. É possível observar a dilatação das artérias pulmonares (seta).
Fonte: Centro Veterinário Cia Bichos. Joinville, 2019.
Figura 22 – Radiografia projeção latero-lateral esquerda realizada no dia 27 de maio de 2019.
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Figura 23 – Radiografia projeção ventro-dorsal realizada no dia 27 de maio de 2019.
Fonte: Centro Veterinário Cia Bichos. Joinville, 2019.
Não foram observadas alterações clássicas, esperadas numa radiografia de um paciente com dirofilariose, provavelmente devido ao efeito tratamento que fora iniciado há cerca de cinco meses, indicando eficiência do tratamento.
O tutor do paciente foi instruído para que mantivesse a medicação prescrita e foi marcado um novo retorno para fim de julho afim de verificar o progresso do tratamento e fazer um novo hemograma para verificar se ainda há microfilariemia no animal.
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4 DISCUSSÃO
A dirofilariose é uma doença sem sinais facilmente visíveis e quando os animais apresentam sintomas, o prognóstico se torna, na maioria dos casos, reservado. O tratamento é muito eficaz em animais os quais a doença é diagnosticada no começo e que ainda não apresentam falha cardíaca (SALGUEIROI, 2016). Mesmo o tutor tendo levado o cão para consulta após observar sinais clínicos há seis meses, a doença foi diagnosticada no início e o paciente não desenvolveu doença cardíaca grave, sendo de prognóstico favorável e tido até então, tratamento eficaz. O ecocardiograma pode fornecer a evidência definitiva de dirofilariose, também, desta forma, permitir a avaliação das consequências patológicas cardíacas causadas pela doença (AHS, 2018). É possível encontrar achados como dilatação ventricular direita e hipertrofia de parede (CICARINO, 2012). O ecocardiograma não foi realizado em nenhum momento, sendo cogitado no início do tratamento, mas não sugerido ao tutor. Mesmo que não seja possível realizar todos os métodos de diagnóstico, é importante que o médico veterinário informe os proprietários dos animais acerca de todos os procedimentos existentes e atuais que podem ser realizados para diagnosticar com precisão a doença que está incidindo sobre seu animal desde a primeira consulta.
Radiografias torácicas podem auxiliar na avaliação do estado cardiopulmonar do animal doente (AHS, 2018). Podia ter sido realizado a radiografia torácica desde o diagnóstico da doença para avaliar o estado cardiopulmonar neste paciente. A radiografia torácica foi feita apenas quatro meses depois do início do tratamento, com objetivo de visualizar alguma larva e encontrar uma possível doença tromboembólica por obstrução de larva morta de Dirofilaria
immitis. O exame demonstrou dilatação das artérias pulmonares, no entanto, não é possível
afirmar que este achado já estivesse presente anteriormente ao tratamento adulticida ser administrado. Pelo exame radiográfico não seria possível visualizar o parasita.
Já o sinal clínico apresentado, tosse, pode estar relacionada às complicações tromboembolíticas pulmonares pós-adulticidas. O tratamento inclui uso de terapia com glicocorticoide para reduzir a inflamação pulmonar, podendo fazer uso de prednisona 0,5mg/kg a cada 12 horas na primeira semana, reduzindo para 0,5mg/kg a cada 24 horas por uma ou duas semanas (NELSON e COUTO, 2015). A tosse persistente no animal poder ser explicada devido a complicação tromboembolítica e neste caso, foi prescrito uso de prednisona 0,2mg/kg uma vez ao dia durante três dias, um mês depois, a dose foi aumentada para 1mg/kg uma vez ao dia por cinco dias e sem resultado, foi prescrito uso de um antitussígeno.
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Recomenda-se o tratamento adulticida para todos os cães infectados por dirofilárias com di-hidrocloreto de melarsomina para cães infectados com dirofilária, sendo eficaz contra os vermes do coração imaturos e maduros (NELSON e COUTO, 2015). É de extremamente necessário a restrição do exercício físico durante o período de recuperação para minimizar as complicações cardiopulmonares (AHS, 2018) e a correta administração de medicação para estabilização cardíaca é importante para garantir a eficácia do tratamento (SALGUEIRO, 2016). Neste paciente, não foi prescrito uso do medicamento di-hidrocloreto de melarsomina, fazendo apenas o tratamento microfilaricida com lactona macrocíclica (Advocate®) e doxicliclina (tratamento contra Wolbachia sp.). Não foi frisado ao tutor que o cão deveria permanecer em restrição de exercício físico, tendo o proprietário comentado em uma das consultas que voltou a fazer longos passeios com o paciente. A eficácia do tratamento é garantida pela administração correta da medicação, como o paciente apresentou melhora da doença, pode-se presumir que o tutor administrou corretamente as medicações prescritas, mesmo o diálogo entre as consultas sendo complicadas e o tutor não sabendo informar se fez administração ou não de tudo que foi prescrito. É necessário saber se o proprietário do paciente realmente compreendeu o que o médico veterinário explicou, para que exista uma melhor troca de informações a respeito do caso.
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5 CONCLUSÃO
A dirofilariose está presente no mundo inteiro, sendo comum em áreas de clima tropical e subtropical, devido as condições favoráveis para o desenvolvimento dos mosquitos. É uma doença com evolução crônica e a gravidade está associada a quantidade de vermes parasitando o animal, sendo necessário sempre ser tratada, haver comprometimento por parte do proprietário para a cuidar do seu animal em casa e do médico veterinário controlando o quadro do paciente. O diagnóstico, por vezes é um achado em exames laboratoriais e o exame ecocardiográfico pode fornecer a evidencia definitiva de dirofilariose, permitindo também, a avaliação das consequências causadas pela doença.
Por conseguinte, é indispensável a entendimento da transmissão da doença, desenvolvimento e ciclo biológico do parasita, bem como os fármacos disponíveis para tratamento microfilaricida e adulticida. O tratamento profilático permanece sendo de grande importância para prevenção da dirofilariose canina, sendo de extrema importância os médicos veterinários fazerem maior difusão de informações a respeito dessa doença, principalmente em regiões endêmicas e as mais afetadas.
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REFERÊNCIAS
AMERICAN HEARTWORM SOCIETY (2014). Orientações Atuais para Prevenção, Diagnóstico e Controle da Dirofilariose (Dirofilaria immitis) em Cães. Wilmington, 2018. BENDAS, A. J. et.at. Atualização sobre a epidemiologia de Dirofilaria immitis na América do Sul e no México: revisão de literatura. 2017. Brazilian Journal of Veterinary Research
and Animal Science, 54(4), 319-329. Disponível em: <
https://doi.org/10.11606/issn.1678-4456.bjvras.2017.132572 />. Acesso em: 21 de abril de 2019.
CICARINO, Carla. Dirofilariose Canina. Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas. São Paulo – SP, 2009.
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