Tratamento cirúrgico

Indicações para o tratamento cirúrgico das fraturas do terço médio da clavícula incluem: fratura exposta, ruptura iminente da pele, lesões neurológicas ou comprometimento vascular e dissociação escapulotorácica. As indicações relativas para cirurgia são: politraumatismo; ombro flutuante, consolidação viciosa e pseudartrose dolorosas. Outras indicações relativas que têm sido adotadas pela grande maioria dos cirurgiões ortopédicos incluem trauma de grande energia, tais como fraturas da clavícula com encurtamento superior a 20mm, deslocamento completo e grave cominuição. Quando a abordagem cirúrgica é escolhida para o tratamento destas fraturas, diversas técnicas de fixação podem ser adotadas (Lazarus, 2001).

Davis (1896) descreveu um relato de caso no qual uma complicação comum de uma fratura da clavícula necessitou de uma intervenção cirúrgica. Neste relato, um homem de 23 anos, durante o trabalho, foi esmagado entre um carro de carvão e a parede da mina. Constataram- se fraturas da clavícula, escápula e duas costelas à direita. Na época do acidente, o paciente não tinha dor, mas apresentava uma paralisia do membro superior direito; a intervenção não cirúrgica foi a opção de tratamento. Passadas oito semanas, o movimento e a sensibilidade do membro afetado gradualmente apresentaram melhora, no entanto, a dor no foco de fratura da clavícula permanecia muito intensa. Em vista disso, optou-se pela intervenção cirúrgica. Realizou-se uma incisão paralela à clavícula, reduzindo o foco da fratura, que foi fixado em amarrilho com um fio de prata de diâmetro de 1/16 polegadas. A ferida cirúrgica foi fechada sem uso de dreno e confeccionou-se um gesso toracobraquial. Em sete semanas, o fio foi removido e a fratura já apresentava sinais de consolidação sem infecção. Antes da oitava semana, sem queixas e com movimento normal do membro superior acometido, o paciente recebeu alta hospitalar.

Bendell (1912) publicou também um relato de caso, divulgando uma opção de tratamento com uso de placas e parafusos. O autor descreveu o tratamento de um paciente de 15 anos, com uma fratura do terço médio da clavícula sem contato entre as corticais principais. Após o quarto dia apresentando dor, indicou-se o tratamento cirúrgico ao paciente. Como escolha da técnica cirúrgica, usou-se uma placa anterior para fixar os fragmentos da fratura; para conter a tensão muscular exercida, uma segunda placa foi fixada na superfície superior da clavícula. Após o tratamento cirúrgico, o paciente ficou imobilizado com gesso por quatro semanas. A

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recuperação ocorreu sem intercorrências e o paciente recebeu alta no final de cinco semanas, com movimentação normal do membro acometido. O autor concluiu que o uso das placas era uma alternativa adequada aos métodos usados no século 19, dentre os quais configuravam o uso de fios de prata, categute cromado, tendão de canguru e outros dispositivos mecânicos para o tratamento das fraturas da clavícula.

Murray (1940) foi um dos primeiros cirurgiões a preconizar a fixação intramedular das fraturas da clavícula com fios de Kirschner. Para difundir esta técnica, primeiramente, realizou estudos anatômicos da estrutura intramedular da clavícula, e, posteriormente, realizou a técnica de fixação intramedular com fio de Kirschner em cadáveres. Dando continuidade ao seu estudo, relatou uma série de 29 casos, nos quais se realizou a fixação intramedular com fio de Kirschner em fraturas de alta energia ocorridas no terço médio da clavícula. A técnica cirúrgica resumia-se em redução incruenta da fratura e fixação com fio de Kirschner de maneira anterógrada (com entrada ântero-medial no ponto esternal do fragmento da fratura até fixação do fragmento acromial). Devido ao estreito canal medular da clavícula, em alguns casos foi necessária uma pequena incisão para expor o foco de fratura e facilitar a introdução do implante. Após o tratamento cirúrgico, o autor preconizou o uso de tipoia e a mobilidade precoce do ombro. Como resultados, o estudo apresentou consolidação adequada em todos os casos e nenhuma complicação ou infecção nos pacientes operados. O autor também descreveu algumas dificuldades técnicas e riscos de lesão da veia subclávia, do plexo braquial e do ápice do pulmão.

Seguindo a técnica de fixação intramedular preconizada por Murray (1940), oito anos após a descrição deste método de tratamento, Ripstein (1948) realizou uma série com 11 casos de pacientes com fraturas da clavícula; no entanto, o autor utilizou a redução cruenta em todos os pacientes. A introdução do fio de Kirschner era realizada no foco da fratura e, inicialmente, era introduzido para o fragmento esternal; após o fio se exteriorizar lateralmente à cortical da clavícula, o foco da fratura era reduzido e o fio reintroduzido retrogradamente até a fixação completa da fratura. No pós-operatório, uma tipoia era mantida por 48 horas e, então era liberado arco de movimento total; em quatro semanas o fio era retirado. Todos os pacientes apresentaram resultados satisfatórios; houve consolidação das fraturas em todos os casos e apenas um paciente apresentou infecção superficial, que foi tratada com uso de penicilina. Schuind, Pay-Pay, Andrianne, Donkerwolcke, Rasquin, Burny (1988) descreveram a técnica de fixação externa da clavícula com uso do fixador externo tipo Hoffmann®. Entre 1978 e 1986, foram avaliados 19 pacientes tratados por este método. As indicações para o procedimento cirúrgico foram: fratura exposta ou iminência de exposição em sete pacientes; múltiplas lesões

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em cinco pacientes; retardo de consolidação ou pseudartrose sintomática em cinco pacientes; vício por entorpecentes em um paciente; e fratura da clavícula associada à lesão dos ligamentos coracoclaviculares em um paciente. Nesta modalidade de tratamento, foram empregados pinos de 3,0mm, introduzidos na porção esternal da clavícula no sentido da cortical anterior para a cortical posterior, evitando o ápice do pulmão. A introdução dos pinos no fragmento acromial da clavícula foi realizada no sentido da posição superior para a inferior. Nesta série de casos, um paciente morreu devido a complicações associadas ao politrauma; não houve complicações durante a realização da técnica cirúrgica (comprometimento vascular, neurológico, ou pulmonar); um paciente apresentou hematoma superficial e dois apresentaram infecção superficial dos pinos, que foi tratada com antibiótico oral. O tempo médio do uso do fixador externo foi 51 dias (variou de 30 a 90 dias), houve consolidação da fratura/pseudartrose sem deformidade local em todos os pacientes.

Harnroongroj, Vanadurongwan (1996), em um estudo biomecânico, compararam o uso de placa na superfície superior da clavícula versus placa na superfície anterior. Para esta avaliação, foram usados 24 cadáveres frescos de adultos sem história de doenças metabólicas ou tumorais prévias (em um total de 48 clavículas). Em todos os casos realizou-se osteotomia transversa no terço médio da clavícula. A análise biomecânica foi realizada em quatro grupos: Grupo 1: osteossíntese com placa tubular 3,5mm com seis furos, inserida na superfície superior da clavícula; Grupo 2: uso da mesma placa, no entanto, inserida na superfície anterior; Grupos 3 e 4: nestes grupos, foi provocado um defeito ósseo triangular com base de 1cm na região inferior da cortical nas clavículas; posteriormente, uma osteossíntese com a mesma placa dos grupos 1 e 2 foi realizada nas superfícies superior e anterior nos grupos 3 e 4, respectivamente. Com os resultados obtidos, os autores concluíram que a placa superior forneceu maior estabilidade que a anterior (P=0,008) nas fraturas transversas; e que a placa anterior forneceu maior estabilidade que a superior (P=0,025) nas fraturas com defeito na cortical inferior.

Bostman, Manninen, Pihlajamaki (1997) analisaram 103 pacientes adultos consecutivos, com fraturas agudas severamente deslocadas do terço médio da clavícula, e que foram tratados por redução aberta e fixação interna utilizando placas AO/ASIF®. A média de idade dos pacientes foi de 33,4 anos (19-62 anos). Setenta e nove pacientes tiveram uma recuperação sem intercorrências, enquanto 24 (23%) sofreram uma ou várias complicações em um total de 44 complicações. As complicações mais relevantes foram infecção profunda (1,1%), soltura da placa (0,6%), pseudartrose (0,6%), quebra da placa (0,5%) e refratura após a remoção da placa (0,2%). A complicação menor mais comum foi a consolidação viciosa (27,3%). Um total de 14 reoperações foi realizado devido a estas complicações. Houve uma relação destas

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complicações com a existência de fraturas cominutivas graves, bem como de intoxicação alcoólica na admissão. O risco relativo de falha foi de 5,15 (IC 95% = 2,66-9,98) e 3,12 (IC 95% = 1.50-6.49), respectivamente.

Chu, Wang, Lin (2002), entre 1993 e 1997, trataram 78 pacientes com fraturas do terço médio da clavícula (75 fraturas agudas, um retardo de consolidação e duas pseudartroses) por meio de redução cruenta e fixação interna com pino de Knowles. A técnica utilizada compreendia inicialmente, a incisão longitudinal na topografia da clavícula, com posterior introdução de um fio de Steinmann de 3mm no foco da fratura do fragmento acromial, até perfurar a cortical mais distal da fratura; em seguida, um pino de Knowles 3,8mm era introduzido retrogradamente até a fixação da fratura. Todos os pacientes utilizaram uma tipoia para conforto por duas a seis semanas; e exercícios rigorosos ou trabalho braçal vigoroso foram desaconselhados por seis semanas. A consolidação de 73 fraturas ocorreu em seis meses e houve três complicações relacionadas ao método do tratamento (dois casos de irritação da pele por protuberância da ponta do pino da cortical ântero-medial; em um caso houve falha da fixação). No final do seguimento, 77 fraturas consolidaram, três dentre as quais apresentaram retardo da consolidação.

Iannotti, Crosby, Stafford, Grayson, Goulet (2002) propuseram um estudo biomecânico para avaliar a estabilidade das técnicas de fixação e tipos de implantes (placas) para as fraturas do terço médio da clavícula. Para este estudo, foram utilizados 30 pares combinados (esquerda/direita) de clavículas formalizadas, sem tecidos moles de cadáveres adultos. A idade média dos cadáveres foi 65 anos (intervalo 55-75 anos). Na primeira fase do estudo, realizou- se uma osteotomia transversa em seis pares de clavículas e avaliou-se a estabilidade do uso da placa de 3,5mm de reconstrução posicionada na superfície superior da clavícula versus fixada na superfície anterior. Na segunda fase do estudo, realizou-se uma osteotomia oblíqua em 24 pares de clavícula, Analisou-se a estabilidade de três tipos de implantes: placa de reconstrução (3,5mm), placa de compressão dinâmica de baixo contato (3,5mm) e placa de compressão dinâmica (2,7mm). Os testes biomecânicos avaliaram estabilidade nas forças de compressão axial e rotação para torção. Na primeira fase do estudo, constatou-se que a placa fixada na superfície superior da clavícula apresentava rigidez significativamente maior que a placa anterior (P<0,05). Na segunda fase do estudo, a placa de compressão dinâmica de baixo contato revelou ser superior para estabilizar as forças rotacionais em relação às placas de reconstrução e de compressão dinâmica (P<0,05); para as forças axiais, a placa de compressão dinâmica de baixo contato proporcionou significativamente maior estabilidade em comparação apenas à placa de reconstrução (P<0,05).

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Jubel, Andermahr, Schiffer, Rehm (2002) descreveram um método de fixação intramedular das fraturas do terço médio da clavícula com uso de hastes elásticas de titânio (TEN-Titanic elastic

Nail). Em uma série de 62 pacientes (65 fraturas da clavícula), foi realizada a fixação

intramedular anterógrada com hastes de diâmetro de 2,5mm a 3,5mm. Preconizou-se redução incruenta, entretanto, quando houve falha da técnica, uma pequena incisão no foco da fratura foi realizada. A média de tempo para a retirada do material de síntese foi 7,3 meses. No final do seguimento, houve um caso de pseudartrose. Não há relato de infecção, deslocamento do implante, refratura ou déficit funcional em nenhum paciente.

Chuang, Ho, Hsieh, Lee, Chen, Chen (2006), entre 2000 e 2003, acompanharam prospectivamente 31 pacientes adultos (idade média 29,32 anos), após o tratamento cirúrgico por redução incruenta e fixação com uso de parafusos canulados de aço (4,5mm da Synthes®). As indicações para a intervenção cirúrgica foram: encurtamento maior que 2cm da fratura em 20 pacientes; iminência de exposição da pele no foco de fratura em sete pacientes; e múltiplas lesões em quatro pacientes. A introdução do parafuso era realizada de maneira retrograda, no qual o ponto de entrada se dava por meio da cortical póstero-lateral da extremidade acromial da clavícula. Por este ponto era inserido um fio guia, que passava pelo foco da fratura até o fragmento esternal da clavícula; em seguida, o parafuso canulado era introduzido para a fixação da fratura. Trinta e um pacientes foram seguidos por uma média de 27,4 meses (intervalo 24-37 meses). Trinta (96,8%) fraturas consolidaram no período de 12 semanas, e uma fratura consolidou em 18 semanas. Não houve complicações decorridas da técnica cirúrgica, mas houve infecção superficial da ferida em um paciente. Nenhum dos implantes necessitou remoção. A taxa de consolidação final foi de 100%.

Collinge, Devinney, Herscovici, DiPasquale, Sanders (2006), entre 1992 e 2003, avaliaram uma série de 80 pacientes que foram submetidos a redução cruenta e fixação com placa ântero- inferior na clavícula. Cinquenta e oito pacientes (idade média 36 anos) apresentaram dados clínicos e radiográficos após um seguimento de 24 meses da intervenção cirúrgica. A indicação de tratamento cirúrgico foi realizada em: 28 pacientes com ombro flutuante; 16 com pseudartrose sintomática; cinco com encurtamento maior que 2cm da fratura aguda da clavícula; quatro com múltiplas lesões; três com fratura exposta; um com iminência de exposição da fratura; e um com comprometimento neurológico. A técnica cirúrgica empregada foi redução cruenta com fixação de placa pré-moldada de 3,5mm na região ântero-inferior da clavícula. Os resultados com esta técnica cirúrgica foram consolidação clínica e radiográfica ocorrida em uma média de 9,5 semanas para os pacientes com fratura aguda e 10,5 semanas para os pacientes com pseudartrose. As complicações incluíram: um paciente com falha de

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fixação, um com pseudartrose e três pacientes apresentaram infecção. Dois pacientes foram submetidos à remoção do implante por incômodo do material de síntese.

Mueller, Burger, Florczyk, Striepens, Rangger (2007), entre 2000 e 2005, trataram 32 adultos (idades entre 19 e 66 anos) com fraturas do terço médio da clavícula. O método de tratamento cirúrgico preconizado foi a fixação intramedular com haste elástica de titânio (TEN-Titanic

elastic Nail). Em 16 pacientes realizou-se a fixação percutânea e nos 16 restantes houve a

necessidade de redução cruenta. A avaliação dos desfechos foi realizada retrospectivamente, após um seguimento de 12 a 59 meses. Os resultados observados desta série de casos foram: consolidação da fratura em todos os casos; 12 pacientes (37,5%) apresentaram como desfecho radiográfico um encurtamento da clavícula maior que 5cm; oito implantes (25% dos casos) sofreram migração (sete para medial e um para lateral); e a quebra do implante ocorreu em dois pacientes. Não houve refratura com a remoção do implante. A pontuação média da escala de Constant foi de 95 pontos (DP 1,9) e de cinco pontos no questionário DASH (DP 2,3).

Potter, Jones, Wild, Schemitsch, McKee (2007) comparam, por meio de um estudo retrospectivo, os desfechos funcionais de pacientes submetidos à intervenção cirúrgica postergada (paciente já apresentando pseudartrose) versus intervenção cirúrgica imediata, em um total de 30 pacientes adultos. O grupo de pacientes com cirurgia postergada era composto por 15 adultos com idades entre 21 e 65 anos, que apresentavam fratura prévia deslocada do terço médio da clavícula (tempo médio da fratura para cirurgia foi 63 meses). Dentre eles, cinco apresentavam consolidação viciosa sintomática e dez pseudartrose. A técnica cirúrgica preconizada foi redução cruenta e fixação com placa e enxerto ósseo. O grupo de pacientes submetidos à intervenção cirúrgica imediata era composto por 15 adultos com idades entre 18 e 58 anos, que apresentaram fratura aguda deslocada do terço médio da clavícula; a técnica cirúrgica preconizada foi redução cruenta e fixação interna com placa. Na avaliação final, não houve diferenças estatisticamente significantes entre fixação aguda versus postergada em relação ao arco de movimento e questionário DASH (P=0,15). Houve diferença em favor do grupo de intervenção cirúrgica aguda na avaliação da escala de Constant (P=0,05). Todos os pacientes de ambos os grupos relataram estar satisfeitos com os resultados do tratamento. Huang, Toogood, Chen, Wilber, Cooperman (2007) realizaram um estudo anatômico para avaliar a aplicabilidade das placas anatômicas pré-moldadas. Foram utilizados 100 pares de clavículas provenientes de cadáveres adultos, nas quais a localização do arco clavicular superior foi determinada com ajuda de um programa de computador. Foram obtidas também radiografias axiais das clavículas e das placas bloqueadas pré-moldadas da Acumed®. Com

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auxílio de um programa de imagem, as placas foram avaliadas, definindo a qualidade e a localização do “melhor ajuste” para fixá-la na superfície superior da clavícula. Os resultados deste estudo demonstraram que a placa avaliada apresentou melhor ajuste nas clavículas provenientes de cadáveres do sexo masculino e de cor negra e pior ajuste nas clavículas provenientes de cadáveres do sexo feminino e de cor branca. Constatou-se que a melhor localização para a aplicação da placa foi a superfície superior ao longo do aspecto medial da clavícula.

Lee, Lin, Huang, Chen, Liao (2007), em um ensaio clínico quase-randomizado, avaliaram a fixação intramedular com pinos de Knowles versus fixação com placa para o tratamento de fratura aguda e pseudartrose da clavícula em 62 pacientes com idade acima dos 50 anos. Os resultados foram analisados 30 meses após a intervenção. Não houve diferenças entre os grupos quando avaliada a função do ombro. A fixação intramedular com o pino de Knowles requereu significativamente menor tempo cirúrgico (P<0,001), menor incisão (P<0,001), menor tempo de internação hospitalar P=0,03), menor taxa de complicações (P=0,04), e menos queixas relacionadas ao implante (P=0,015).

Celestre, Roberston, Mahar, Oka, Meunier, Schwartz (2008) avaliaram as propriedades biomecânicas do uso da fixação com placas tanto em relação à localização do implante (superior versus ântero-inferior), quanto ao tipo do implante (placa de compressão dinâmica versus placa bloqueada de compressão dinâmica). Foram utilizados 24 modelos de clavículas sintéticas, em que uma osteotomia transversa foi realizada no terço médio de cada clavícula. Comparou-se a síntese das fraturas realizadas com placas de compressão dinâmica e com placas de compressão dinâmica bloqueadas, ambas de oito furos. Comparou-se também o posicionamento superior ou ântero-inferior destas placas. Os resultados obtidos com a avaliação biomecânica foram: 1) na compressão axial, as placas de compressão dinâmica bloqueadas foram significativamente mais estáveis que as placas de compressão dinâmica (P<0,001), não houve diferenças entre o posicionamento das placas; 2) na aplicação de força de torção, houve significativa interação em favor das placas de compressão dinâmica bloqueadas na posição superior e placas de compressão dinâmica na posição ântero-inferior (P<0,001); 3) a resistência mecânica à falência em flexão foi maior para as placas posicionadas na superfície superior da clavícula em comparação com a placa ântero-inferior; 4) a resistência mecânica à falência em flexão foi maior nas placas de compressão dinâmica bloqueadas na superfície superior em comparação com a placa de compressão dinâmica na superfície superior (P<0,001).

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Goswami T, Markert RJ, Anderson CG, Sundaram SS, Crosby (2008), em um estudo com sete pares de clavícula provenientes cadáveres adultos, compararam a estabilidade biomecânica da placa pré-moldada Aculmed® versus placa 3,5mm de compressão dinâmica de baixo contato da Synthes®. Realizou-se uma osteotomia transversa nas clavículas e se efetivou suas sínteses com as referidas placas na superfície superior da clavícula. Após a fixação, as amostras foram testadas em um aparelho para avaliar a compressão axial e força de tensão axial, assim como a força de torção em compressão e em tensão. Os resultados demonstraram não haver diferenças significativas quando comparadas as duas placas.

Golish, Oliviero, Francke, Miller (2008) propuseram um estudo biomecânico comparando a fixação das fraturas do terço médio da clavícula com placa versus dispositivo intramedular. Para este estudo, oito pares de clavículas provenientes de oito cadáveres adultos foram submetidos a uma osteotomia transversal, e fixados com placas de compressão dinâmica de 3,5mm na superfície superior, ou com pino intramedular de Rockwood (Duplay®) de diâmetro 3,8 ou 4,5mm. Depois de fixadas, as clavículas foram submetidas a ciclos de carga de flexão, avaliando a estabilidade dos implantes. A placa mostrou superioridade significativa para estabilizar os fragmentos claviculares em comparação aos implantes intramedulares.

Shen, Tong, Qu (2008), em um ensaio clínico randomizado, compararam duas técnicas de fixação da fratura deslocada da clavícula em 133 participantes. Em um grupo, a placa foi posicionada de forma tridimensional, com fixação superior no fragmento acromial e anterior no fragmento esternal. No grupo de comparação, utilizou-se fixação da placa moldada em “S” na