Mário Lenza
INTERVENÇÕES PARA O TRATAMENTO DE FRATURA
E PSEUDARTROSE DA CLAVÍCULA EM ADULTOS E
ADOLESCENTES: Revisão sistemática
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo para obtenção do Título de Doutor
em Ciências.
São Paulo
Mário Lenza
INTERVENÇÕES PARA O TRATAMENTO DE FRATURA
E PSEUDARTROSE DA CLAVÍCULA EM ADULTOS E
ADOLESCENTES: Revisão sistemática
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo para obtenção do Título de Doutor
em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Flávio Faloppa
São Paulo
Lenza, Mário
Intervenções para o tratamento de fratura e pseudartrose da clavícula em adultos e adolescentes: revisão sistemática. / Mário Lenza. -- São Paulo, 2010.
xxi, 302 f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós Graduação em Ortopedia e Traumatologia.
Título em inglês: Interventions for treating clavicle fractures in adults and adolescents: Systematic review of randomised controlled trials
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
–
EPM
Programa de Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia
Coordenador: Prof. Dr. Carlo Milani
Professor Associado e Livre Docente da Disciplina de Ortopedia Pediátrica do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM
–
UNIFESP
Orientador: Prof. Dr. Flávio Faloppa
iv
Querem que vos ensine o modo de chegar à ciência verdadeira? Aquilo que se sabe, saber que se sabe; aquilo que não se sabe, saber que não se sabe; na verdade é este o saber.
v
Dedicatória
À minha querida esposa, Marina
Que esteve sempre presente em todos os momentos da realização deste projeto, a quem
admiro e por quem minha vida vale a pena ser vivida.
À minha mãe,
Pelo exemplo, pelos valores e pelo sentido de celebração que aplica diariamente em sua
vida e à vida dos que a rodeiam.
Ao meu pai,
Pelo estímulo em seguir a profissão e ensinamentos passados ao longo da vida.
À minha sogra,
Por todo o suporte e disponibilidade em cooperar com a realização deste projeto.
Aos meus irmãos e minhas cunhadas,
Por toda a torcida e fé em minhas escolhas de vida.
Aos meus sobrinhos Filipe e Nicholas, e à futura Manoela,
vi
Agradecimentos
Agradeço a todos, que de maneira direta ou indiretamente, colaboraram para que este trabalho fosse realizado. De maneira particular, sou grato:
Ao Professor Doutor Flávio Faloppa, pelo incentivo e entusiasmo com cada etapa deste projeto, profissionalismo e exemplo de pessoa ética e compromissada com a ciência.
Ao Professor Doutor Terence O’Neill, meu orientador na Universidade de Manchester, por acolher meu objetivo de pesquisa e incentivar meu desenvolvimento acadêmico.
Ao Professor Doutor Akira Ishida, por todo suporte na realização desta tese.
Ao Doutor João Carlos Belloti, chefe, amigo e companheiro de todas as horas, por ter me conduzindo ao surpreendente universo da medicina baseada em evidências.
Ao Professor Doutor Álvaro Nagib Atallah, pelo apoio na realização de parte desta tese na Universidade de Manchester, no Reino Unido.
Ao Professor Doutor João Baptista Gomes dos Santos, pelo apoio e disponibilidade em me auxiliar durante o período de desenvolvimento deste projeto.
Ao Doutor Marcelo Hide Matsumoto, que me estimulou a desenvolver este projeto.
À Roseli Nazaré Pereira Paschoa, por todos os conselhos, orientações e apoio, ao vivo e via skype, durante todo o período de realização deste projeto.
Aos colegas da Disciplina da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP- EPM, em especial aos amigos Nicola Archetti Neto e Marcel Jun S Tamaoki, pelas constantes trocas de informações que estimulam e favorecem meu aprendizado.
Aos amigos da Colaboração Cochrane do Brasil, Régis Bruni Andriolo, Brenda Nazaré Gomes da Silva, Mauro Ishioka, David Leite da Silva, pelo apoio na realização desta tese.
vii
A todos os colaboradores Cochrane que estiveram envolvidos com a realização deste projeto: Doutor Michael Callaghan, Professor Bill Gillespie, Professor Peter Herbison, Doutora Vicki Livingstone, Amar Rangan e Doutora Janet Wale, pela assistência e comentários; aos autores dos estudos incluídos que responderam às solicitações de informações adicionais, Doutor Pieter Lubbert, Professor Chris van der Werken e Doutor Kjeld Andersen; e aos tradutores Anette Blümle, Pia Elgaard, Xiang Zhou e Wu Chi Haur.
viii
SUMÁRIO
Dedicatória ... v
Agradecimentos ... vi
Lista de Figuras ... xiii
Lista de Quadros ... xvi
Lista de Tabelas ... xvii
Lista de Abreviaturas ... xviii
Resumo ………... xx
1 INTRODUÇÃO ... 2
1.1 Objetivos ... 6
1.2 Hipóteses ... 6
2 LITERATURA ... 8
2.1 Colaboração Cochrane ... 8
2.2 Revisão sistemática ... 9
2.3 Tratamento da fratura da clavícula ... 11
2.3.1 Tratamento não cirúrgico ... 11
2.3.2 Tratamento cirúrgico ... 17
2.3.3 Tratamento não cirúrgico versus cirúrgico ... 25
2.4 Tratamento da pseudartrose da clavícula ... 26
3 MÉTODOS ... 31
3.1 Tipo de estudo ... 31
3.2 Local ... 33
3.3 Amostra ... 33
3.3.1 Tipos de estudos incluídos ... 33
ix
3.3.3 Critérios de exclusão ... 34
3.3.4 Tipos de intervenções ... 34
3.4 Tipos de desfechos avaliados ... 34
3.4.1 Desfechos primários ... 34
3.4.2 Desfechos secundários ... 35
3.5 Estratégia de busca ... 36
3.5.1 Buscas eletrônicas ... 36
3.5.2 Outras estratégias de busca ... 36
3.6 Método estatístico ... 37
3.6.1 Cálculo do tamanho da amostra ... 37
3.6.2 Seleção dos estudos ... 37
3.6.3 Extração e manejo dos dados ... 37
3.6.4 Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos ... 37
3.6.5 Mensuração dos efeitos do tratamento ... 39
3.6.6 Lidando com ausência de dados ... 39
3.6.7 Unidade da análise das questões ... 39
3.6.8 Avaliação da heterogeneidade ... 40
3.6.9 Síntese dos dados ... 40
3.6.10 Análise dos subgrupos e investigação da heterogeneidade ... 40
3.6.11 Análise de sensibilidade ... 40
4 RESULTADOS ... 43
4.1 Descrição dos estudos ... 43
4.1.1 Resultado da estratégia de busca ... 43
4.1.2 Estudos incluídos ... 44
4.1.3 Estudos excluídos ... 82
4.1.4 Estudos em andamento ... 83
x
4.2.1 Ocultação da alocação ... 92
4.2.2 Análise de intenção de tratar e lidando com retiradas e perdas do seguimento ... 93
4.2.3 Mascaramento dos avaliadores, participantes e provedores do tratamento ... 93
4.2.4 Comparação e semelhança dos grupos avaliados no início ... 94
4.2.5 Comparação e semelhança da reabilitação dos grupos ... 94
4.2.6 Validade externa ... 94
4.3 Efeito das intervenções ... 95
4.3.1 Comparação 1: Intervenções não cirúrgicas comparadas entre si ... 96
4.3.2 Comparação 2: Intervenções não cirúrgicas versus cirúrgicas ... 104
4.3.3 Comparação 3: Intervenções cirúrgicas comparadas entre si ... 111
5 DISCUSSÃO ... 123
5.1 Resumo dos principais resultados ... 125
5.2 Análise geral e aplicabilidade da evidência ... 126
5.3 Qualidade da evidência ... 127
5.4 Potenciais vieses no processo da revisão ... 129
5.5 Concordâncias e discordâncias com outros estudos ou revisões ... 129
6 CONCLUSÂO ... 132
6.1 Implicações para a prática ... 132
6.2 Implicações para a pesquisa ... 133
7 ANEXOS ... 136
7.1 Anexo1: Estratégia de busca ... 136
7.2 Anexo 2: Formulário de extração de dados ... 139
8. REFERÊNCIAS ... 141
xi
8.2 Referências dos estudos excluídos nesta revisão ... 143
8.3 Referências dos estudos em andamento ... 145
8.4 Referências bibliográficas adicionais ... 146
Abstract ... 165
Apêndice ... 168
Apêndice 1. Protocolo publicado – Conservative interventions for treating middle third clavicle fractures in adolescents and adults (Protocol) ... 168
Apêndice 2. Protocolo publicado – Surgical interventions for treating acute fractures or non-union of the middle third of the clavicle (Protocol) ... 179
Apêndice 3. Revisão publicada – Conservative interventions for treating middle third clavicle fractures in adolescents and adults (Review) ... 193
Apêndice 4. Revisão publicada – Surgical interventions for treating acute fractures or non-union of the middle third of the clavicle (Review) ... 237
xii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Algoritmo da estratégia da revisão sistemática ... 32
Figura 2. Algoritmo da estratégia de busca ... 44
Figura 3. Fluxograma dos participantes em Lee et al (2007) ... 45
Figura 4. Fluxograma dos participantes em Canadian (2007) ... 46
Figura 5. Fluxograma dos participantes em Lubbert et al (2008) ... 47
Figura 6. Fluxograma dos participantes em Andersen et al (1987) ... 48
Figura 7. Fluxograma dos participantes em Bi et al (2008) ... 49
Figura 8. Fluxograma dos participantes em Figueiredo et al (2008) ... 50
Figura 9. Fluxograma dos participantes em Hoofwijk, van der Werken (1988) ... 51
Figura 10. Fluxograma dos participantes em Kabak et al (2004) ... 52
Figura11. Fluxograma dos participantes em Shen et al (2008) ... 53
Figura 12. Fluxograma dos participantes em Smekal et al (2009b) ... 54
Figura 13. Fluxograma dos participantes em Witzel (2007) ... 55
Figura 14. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho: dor (EVA / 0 a 10) ... 97
Figura 15. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho: duração do consumo de analgésicos ... 97
Figura 16. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho: número de participantes com “bom resultado” ... 98
xiii
Figura 18. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho: tempo de retorno às atividades prévias (semanas) ... 99
Figura 19. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho: aparência estética – bons resultados após cura da fratura ... 99
Figura 20. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho: insatisfação com o curso do tratamento ... 100
Figura 21. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho radiográfico: manutenção ou melhora do deslocamento da fratura ... 100
Figura 22. Gráfico comparativo da intervenção ultrassom terapêutico versus placebo. Desfecho: dor (EVA / 0 a 10) ... 101
Figura 23. Gráfico comparativo da intervenção ultrassom terapêutico versus placebo. Desfecho: número de analgésicos consumidos (comprimidos/28 dias) ... 101
Figura 24. Gráfico comparativo da intervenção ultrassom terapêutico versus placebo. Desfecho: tempo de consolidação clínica (dias) ... 102
Figura 25. Gráfico comparativo da intervenção ultrassom terapêutico versus placebo. Desfecho: tempo de retorno às atividades prévias (dias) ... 102
Figura 26. Gráfico comparativo da intervenção ultrassom terapêutico versus placebo. Desfecho: efeitos adversos e necessidade de cirurgia ... 103
Figura 27. Gráfico comparativo da intervenção placa versus tipoia. Desfecho: falha do tratamento ... 104
Figura 28. Gráfico comparativo da intervenção placa versus tipoia. Desfecho: satisfação com o tratamento ... 105
Figura 29. Gráfico comparativo da intervenção placa versus tipoia. Desfecho: função do ombro usando escala de UCLA ... 105
Figura 30. Gráfico comparativo da intervenção placa versus tipoia. Desfecho: complicações 106
xiv
Figura 32. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção não cirúrgica. Desfecho: escala de Constant ... 108
Figura 33. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção não cirúrgica. Desfecho: diferença maior que 10 graus na elevação em relação ao lado não acometido ... 109
Figura 34. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção não cirúrgica. Desfecho: número de participantes que retornaram às atividades desportivas após 60 dias do trauma ... 109
Figura 35. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção não cirúrgica. Desfecho: radiográfico – tempo de consolidação ... 110
Figura 36. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção não cirúrgica. Desfecho: radiográfico – número de fraturas encurtadas ou deslocadas ... 110
Figura 37. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção não cirúrgica. Desfecho: efeito adverso – total de complicações ... 110
Figura 38. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP. Desfecho: falha do tratamento – ausência de consolidação ... 112
Figura 39. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP. Desfecho: questionário DASH ... 113
Figura 40. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP. Desfecho: radiográfico – tempo de consolidação (semanas) ... 113
Figura 41. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP. Desfecho: efeito adverso – retirada de material de síntese ... 114
Figura 42. Gráfico comparativo da intervenção fixação com pino de Knowles versus DCP. Desfecho: falha do tratamento ... 115
Figura 43. Gráfico comparativo da intervenção fixação com pino de Knowles versus DCP. Desfecho: radiográfico – pseudartrose em seis meses ... 116
xv
Figura 45. Gráfico comparativo da intervenção fixação com placa 3D versus placa superior. Desfecho: falha do tratamento – pseudartrose sintomática ... 117
Figura 46. Gráfico comparativo da intervenção fixação com placa 3D versus placa superior. Desfecho: comprometimento funcional – participantes sintomáticos ... 118
Figura 47. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP. Desfecho: duração da cirurgia (horas) ... 118
Figura 48. Gráfico comparativo da intervenção fixação com placa 3D versus placa superior. Desfecho: radiográfico – ausência da consolidação da fratura em quatro meses ... 119
Figura 49. Gráfico comparativo da intervenção fixação com placa 3D versus placa superior. Desfecho: econômico – tempo de internação (dias) ... 119
Figura 50. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular percutânea versus fixação aberta. Desfecho: clínico – tempo de consolidação clínica da fratura ... 120
xvi
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Escala de avaliação metodológica da Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma
Group ... 38
Quadro 2. Características do estudo Andersen et al (1987) ... 60
Quadro 3. Características do estudo Bi et al (2008) ... 62
Quadro 4. Características do estudo Canadian (2007) ... 64
Quadro 5. Características do estudo Figueiredo et al (2008) ... 66
Quadro 6. Características do estudo Hoofwijk, van der Werken (1988) ... 68
Quadro 7. Características do estudo Kabak et al (2004) ... 70
Quadro 8. Características do estudo Lee et al (2007) ... 72
Quadro 9. Características do estudo Lubbert et al (2008) ... 74
Quadro 10. Características do estudo Shen et al 2008 ... 76
Quadro 11. Características do estudo Smekal et al (2009b) ... 78
Quadro 12. Características do estudo Witzel (2007) ... 80
Quadro 13. Características dos estudos excluídos ... 82
Quadro 14. Características do estudo Bale (2009) ... 83
Quadro 15. Características do estudo Hsu (2009) ... 84
Quadro 16. Características do estudo Jeray (2009) ... 85
Quadro 17. Características do estudo Khan (2009b) ... 86
Quadro 18. Características do estudo Roberti (2008) ... 87
Quadro 19. Características do estudo Wilde (2009) ... 88
xvii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Escala de avaliação metodológica para os estudos de intervenção não cirúrgica ... 90
Tabela 2. Escala de avaliação metodológica para os estudos de intervenção não cirúrgica versus cirúrgica ... 91
xviii
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
< - menor que
> - maior que
≥ - maior ou igual a
arc - Arthritis Research Campaign
CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
cm - centímetros
CONSORT - Consolidated Standards of Reporting Trials
Dr. - Doutor
EMBASE - Excerpta Medica Database
etc. - Et cetera
kHz: kilo Hertz
LILACS - Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde
MEDLINE - Medlars Online
MHz: megahertz
mm - milímetros
mW/cm2 - miliWatt por centímetros ao quadrado
PDEE - Programa de Doutorado no País com Estágio no Exterior
Prof. - Professor
xix
UK - United KingdomW/cm2 - Watt por centímetros ao quadrado
WHO - World Health Organization
xx
Resumo
xxi
1
Introdução
2
Introdução
1. INTRODUÇÃO
A clavícula é o primeiro osso no corpo a se ossificar, o que ocorre por volta da quinta semana de vida fetal, e é o único osso longo que se forma por ossificação intramembranosa sem passar por uma fase cartilaginosa (Gardner, 1968). O centro de ossificação que se inicia na porção central da clavícula é responsável por seu crescimento inicial até os cinco anos de idade. Após esta fase, o crescimento da clavícula continua pelas placas epifisárias das extremidades acromial e esternal, esta última responsável por até 80% do crescimento longitudinal. O surgimento e fusão do centro de ossificação esternal ocorrem tardiamente; a ossificação acontece entre os 12 e 19 anos de idade e a fusão com a clavícula geralmente se dá entre os 22 e 25 anos (Ogden et al, 1979).
O nome clavícula deriva da palavra latina que significa “chave” (clavis), cujo diminutivo é clavicula, designando o símbolo musical de formato semelhante (Moseley, 1968). A forma e configuração da clavícula ajudam a explicar o padrão das fraturas neste osso. A clavícula tem forma de S, sendo côncava na sua extremidade acromial e convexa na sua metade esternal; a secção transversal também difere ao longo de seu comprimento, variando de achatada ao longo da extremidade acromial à prismática ao longo do terço esternal. Assim, a região diafisária é a parte mais delgada do osso, uma área pouco protegida ou reforçada com inserções musculares e ligamentares, o que a torna propensa a fraturas, particularmente por cargas axiais (Ljunggren, 1979).
As fraturas da clavícula possuem incidência total de 36,5 a 64 por 100.000 indivíduos ao ano, correspondem de 2,6% a 4% de todas as fraturas e podem estar presentes em até 44% das lesões do cíngulo do membro superior (Nordqvist, Petersson, 1994; Postacchini et al, 2002). A região mais suscetível da clavícula é o terço médio, onde ocorrem mais de 80% de todas as fraturas (Neer, 1984). Em um estudo epidemiológico sobre fraturas em pacientes acima de 12 anos de idade, observou-se uma curva de distribuição bimodal na incidência por idade no sexo masculino, com alta incidência em jovens e idosos; e uma curva unimodal para o sexo feminino, com alta incidência em pacientes idosas (Court-Brown, Caesar, 2006).
3
Introdução
uso do cinto de segurança. O outro mecanismo de fratura da clavícula é o trauma indireto, que ocorre após queda sobre a mão estendida. Neste caso, a força da queda é transmitida através da extremidade superior à clavícula, produzindo a fratura. Tradicionalmente, acreditava-se que este último mecanismo fosse a causa mais comum de lesões, no entanto, representa apenas de 2% a 5% das fraturas da clavícula (Jeray, 2007; Kotelnicki et al, 2006).
Nas fraturas claviculares, frequentemente o diagnóstico é feito sem dificuldades, muitas vezes na própria inspeção inicial. Em geral, o paciente apresenta o braço acometido apoiado contra o corpo; sendo comum também a presença de escoriações ou equimoses e deformidade na topografia da clavícula (Lazarus, 2001; Stanley, 1988). É possível confirmar o diagnóstico de fratura de clavícula por meio de uma única incidência radiográfica ântero-posterior com o paciente em posição supina. Para melhor avaliação do deslocamento da fratura, realiza-se uma incidência ântero-posterior com inclinação cefálica de 15 a 20 graus (Lazarus, 2001).
Vários sistemas de classificação foram concebidos com base na localização e na complexidade das fraturas envolvendo a clavícula. Estes sistemas de classificação têm como objetivo facilitar a descrição dos padrões de fratura e a comunicação entre os clínicos e cirurgiões, tanto na prática médica, quanto na pesquisa clínica (Allman, 1967; Kim, McKee, 2008; Marsh et al, 2007; Nordqvist, Petersson, 1994; Robinson, 1998).
Allman (1967) propôs uma classificação das fraturas da clavícula, dividindo-as em três grupos, de acordo com o local do traço de fratura ao longo do osso. O grupo I abrange fraturas do terço médio da clavícula; o grupo II, fraturas no terço acromial do osso; e, o grupo III, fraturas do terço esternal. Em um grande estudo epidemiológico, Nordqvist, Petersson (1994) observaram que 76% de todas as fraturas foram classificadas como pertencentes ao grupo I.
A classificação estabelecida de acordo com sistema alfanumérico do Grupo AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), e adotada pela OTA (Orthopaedic Trauma Association), distingue três tipos de fraturas de acordo com o número de fragmentos. O grupo A inclui fraturas simples; o Grupo B é composto por fraturas em cunha com três ou quatro fragmentos; e as fraturas complexas (quatro ou mais fragmentos) são incluídas no Grupo C. Cada grupo contém três subgrupos. No entanto, pelo fato de o grau de deslocamento dos fragmentos das fraturas não ser abordado por esta classificação, seu valor terapêutico e prognóstico é limitado (Kim, McKee, 2008; Marsh et al, 2007).
4
Introdução
à classificação de Allman, principalmente por especificar as características das fraturas do terço médio. A classificação de Edimburgo inclui importantes variáveis relacionadas ao prognóstico da fratura, tais como o grau de deslocamento e presença de cominuição (Khan et al, 2009a; Robinson, 1998). Esta classificação divide as fraturas do terço médio da clavícula em tipo 2A (fraturas com as corticais alinhadas) e tipo 2B (fraturas com fragmentos deslocados – não há contato entre os fragmentos principais). Com o objetivo de fornecer orientação para o tratamento e prognóstico, este sistema proposto divide-se adicionalmente nos subgrupos 2A-1 (fraturas com fragmentos não deslocados), 2A-2 (fraturas com fragmentos angulados), 2B-1 (traço de fratura simples ou em cunha) e 2B-2 (traço de fratura segmentar ou cominutivo). O sistema de classificação de Edimburgo demonstrou que estes parâmetros podem, independentemente, predizer a evolução da fratura para pseudartrose após o tratamento conservador, além de possuir níveis satisfatórios de confiabilidade e reprodutibilidade interobservador e intraobservador (Khan et al, 2009a; Robinson, 1998; Robinson et al, 2004). Entretanto, estudos adicionais são necessários para estabelecer se este sistema de classificação pode orientar de maneira confiável o tratamento e prever os resultados funcionais (Jeray, 2007).
A intervenção não cirúrgica é considerada a primeira opção de tratamento devido à baixa frequência de pseudartrose das fraturas da clavícula (Nordqvist et al, 1998; Robinson et al, 2004). Mais de 100 diferentes técnicas de imobilização da clavícula já foram descritas, no entanto, os métodos mais adotados tradicionalmente são a imobilização em oito e uso de tipoia, bem como a combinação de ambos (Eiff, 1997; Kotelnicki et al, 2006; Neer, 1984). As indicações para o tratamento cirúrgico são: fratura exposta, lesão iminente da pele e associação com lesão neurovascular e pseudartrose dolorosa. As indicações relativas para o tratamento cirúrgico incluem: politrauma, ombro flutuante e consolidação viciosa dolorosa. Mais recentemente, o âmbito das indicações foi ampliado para incluir as fraturas de alta energia, como as fraturas com encurtamento superior a 20mm, fraturas com deslocamento completo e grave cominuição dos fragmentos. Existem várias técnicas de fixação que podem ser empregadas para o tratamento cirúrgico da clavícula (Bradbury et al, 1996; Ebraheim et al, 1997; Jupiter, Leffert, 1987), sendo as mais utilizadas a fixação interna com placas e a fixação com uso de dispositivos intramedulares. O uso de enxerto ósseo é uma opção para fraturas com grandes perdas ósseas e pseudartrose avascular (Jeray, 2007; Kotelnicki et al, 2006; Neer, 1984; Zlowodzki et al, 2005).
5
Introdução
resultados insatisfatórios em torno de 32% dos pacientes (McKee et al, 2006; Nordqvist et al, 1998).
Em 1986, a American Food and Drug Administration (FDA) definiu pseudartrose dos ossos longos como “condição estabelecida após no mínimo nove meses desde a lesão, sendo que até o último trimestre não se constatou nenhum sinal visível de consolidação progressiva”. Este critério, no entanto, não pode ser aplicado a todas as fraturas (LaVelle, 2003). Apesar da pseudartrose da clavícula não ter sido definida na literatura, pesquisadores concordam que seu diagnóstico pode ser feito quando a consolidação não ocorre em até seis meses após a lesão (Jeray, 2007; Manske, Szabo, 1985; Wilkins, Johnston, 1983).
Fatores etiológicos que predispõem à evolução da pseudartrose da clavícula são: fratura exposta, associação de lesões múltiplas, refraturas, grande deslocamento inicial da fratura, cominuição e encurtamento inicial maior que 20mm (Jupiter, Leffert, 1987; Marti et al, 2003). Robinson et al (2004) observaram que fatores intrínsecos, tais como idade avançada e sexo feminino, são também fatores predisponentes para a pseudartrose da clavícula.
Há poucos estudos randomizados comparando os tipos de intervenção para tratar fratura e pseudartrose da clavícula. Como primeiro passo para desenvolver futuros ensaios clínicos de adequada qualidade metodológica, buscou-se desenvolver uma revisão sistemática para determinar a melhor evidência relacionada ao tratamento destas comorbidades.
As revisões sistemáticas possibilitam realizar uma avaliação e síntese dos artigos científicos publicados ou não na literatura (Throckmorton, Windle, 2009). Este tipo de estudo é definido como uma técnica científica objetiva, eficiente e reprodutível, que permite extrapolar achados de estudos independentes e avaliar a consistência de cada um deles (Mulrow et al, 1997).
6
Introdução
1.1.
Objetivos
1. Avaliar a efetividade dos diferentes métodos não cirúrgicos para o tratamento da fratura do terço médio da clavícula em adultos e adolescentes.
2. Avaliar a efetividade dos diferentes métodos de tratamento cirúrgico da fratura aguda e pseudartrose do terço médio da clavícula em adultos e adolescentes.
3. Avaliar o relativo efeito dos tratamentos cirúrgicos comparados com os não cirúrgicos para o tratamento da fratura aguda e pseudartrose do terço médio da clavícula em adultos e adolescentes.
1.2.
Hipóteses
Esta revisão pretende testar as seguintes hipóteses:
Não existem diferenças entre os desfechos clínicos e radiográficos nos diferentes métodos de intervenções não cirúrgicas para tratar a fratura aguda do terço médio da clavícula;
Não existem diferenças entre os desfechos clínicos e radiográficos nos diferentes métodos de intervenções cirúrgicas para tratar a fratura aguda e pseudartrose do terço médio da clavícula;
Não existem diferenças entre os desfechos clínicos e radiográficos nos diferentes métodos de intervenções não cirúrgicas e cirúrgicas para tratar a fratura aguda e pseudartrose do terço médio da clavícula;
Não existem diferenças entre os desfechos clínicos e radiográficos em relação aos tipos de fraturas e pseudartroses do terço médio da clavícula;
7
Literatura
8
Literatura
2. LITERATURA
2.1
Colaboração Cochrane
A Colaboração Cochrane foi fundada em 1993, por Dr. Iain Chalmers e colegas, em Oxford, Inglaterra. Trata-se de uma organização internacional, independente e sem fins lucrativos, que se dedica a produzir informações atuais e precisas em cuidados à saúde. Foi criada para atender ao pedido de Archie Cochrane, um médico e pesquisador britânico, de que fossem desenvolvidas e atualizadas periodicamente revisões sistemáticas de todos os ensaios clínicos relevantes sobre intervenções em saúde (Atallah, 1996; Bero, Rennie, 1995; Green et al, 2008). Hoje, a Colaboração Cochrane abrange mais de 15.000 colaboradores em 100 países e é reconhecida como a maior a organização neste tipo de atividade no mundo. Tem como objetivo principal prover e disseminar o acesso à informação de alta qualidade na área da saúde e assim, auxiliar pessoas na tomada de decisões (Allen et al, 2007; Green et al, 2008).
Os princípios que norteiam a Colaboração Cochrane envolvem o primor pela relevância dos temas abordados, assegurando a qualidade dos estudos e minimizando riscos de viés e duplicidade; e o provimento de condições para a disseminação de sua metodologia e produção científica. A Cochrane busca também motivar seus colaboradores e incentivar a continuidade e atualização dos estudos desenvolvidos (Olsen et al, 2001).
O trabalho da Colaboração Cochrane envolve 52 grupos responsáveis por preparar e manter as revisões dentro de áreas específicas do cuidado à saúde. Dentre os membros destes grupos estão pesquisadores, profissionais da saúde e consumidores, que têm como meta gerar e atualizar evidência confiável para prevenção, diagnóstico e tratamento de problemas específicos de saúde (Green et al, 2008).
9
Literatura
2.2
Revisão Sistemática
A medicina baseada em evidências busca relacionar a melhor evidência disponível no campo da pesquisa científica com a experiência clínica individual e os valores do paciente. Em sua prática, recomenda-se o uso consciencioso da melhor evidência disponível para embasar o processo de tomada de decisão quanto à saúde dos pacientes. Na procura destas evidências mais relevantes, as revisões sistemáticas apresentam um papel significativo (Akobeng, 2005a; Atallah et al, 2003; Sackett et al, 1996).
Profissionais da saúde utilizam artigos de revisão como estratégia para sumarizar a evidência de certo tópico em questão. Os artigos de revisão da literatura médica podem ser divididos basicamente em dois tipos: revisões narrativas e revisões sistemáticas (Akobeng, 2005a).
As revisões narrativas são comumente desenvolvidas por especialistas com grande conhecimento em um assunto em particular. Nelas, os autores descrevem a conceituação da enfermidade em pauta e opinam em relação a um amplo leque de questões, sem, entretanto, resolver um problema específico em profundidade. Por esta razão, são de pouca valia para fornecer respostas quantitativas a questões clínicas específicas. Revisões narrativas, apesar de muito frequentes na literatura médica, apresentam limitação decorrente do alto risco de viés por não adotarem um padrão sistemático (Akobeng, 2005a; Antman et al, 1992; Cook et al, 1997).
Atualmente, é consenso que a atividade de produção científica na área da saúde é extremamente alta, bem como o fato de que o acompanhamento destas informações pode auxiliar a prática clínica. Na busca por informações científicas, é recomendável identificar preferencialmente estudos de confiável nível de evidência, como as revisões sistemáticas (Atallah et al, 2005; Throckmorton, Windle, 2009).
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Literatura
As RSs reúnem de forma organizada e crítica os resultados de pesquisas clínicas. Quando os resultados dos estudos primários são sintetizados, mas não estatisticamente combinados, esta revisão pode ser chamada de “revisão sistemática qualitativa”. Já as revisões que utilizam métodos estatísticos para combinar os resultados de dois ou mais estudos, são chamadas de “revisões sistemáticas quantitativas”, ou metanálises (Cook et al, 1997; Egger, Smith, 1997; Throckmorton, Windle, 2009).
Assim, metanálise é uma agregação estatística de dados (resultados) de estudos primários para gerar um sumário de estimativas de efeitos. O termo efeito refere-se a qualquer medida de associação entre exposição de uma intervenção e o desfecho, o qual pode ser calculado por meio do odds ratio (razão de chance), risco relativo e diferença de risco para variáveis dicotômicas. Para as variáveis contínuas, calcula-se a diferença das médias e o tamanho do efeito. O objetivo de realizar uma metanálise é o de aumentar o tamanho total da amostra, por meio da combinação dos estudos individuais, melhorando o poder estatístico da análise, bem como a precisão das estimativas dos efeitos do tratamento (Akobeng, 2005a; Greenhalgh, 1997; Pai et al, 2004).
Normalmente, uma metanálise é a etapa final de uma RS; assim, todas as metanálises deveriam conter uma RS que incorporasse estudos seguindo critérios de inclusão pré-determinados. Se os dados extraídos destes estudos forem homogêneos, eles podem ser combinados com o uso de uma metanálise. Entretanto, se os dados forem heterogêneos é aceitável apresentar o trabalho como uma RS e não realizar uma metanálise. Deste modo, RS e metanálise não são sinônimos (Pai et al, 2004).
As RSs podem ser realizadas para responder questões relativas à eficácia/efetividade de intervenções terapêuticas, às questões diagnósticas, epidemiológicas, etc. No entanto, essas questões não deverão estar contidas numa mesma revisão, porque métodos de análises qualitativas e quantitativas serão necessários para responder às perguntas de naturezas tão diferentes.
Nos estudos de RS com enfoque terapêutico, recomenda-se a inclusão de ensaios clínicos randomizados, porque este tipo de delineamento de estudo é o meio mais rigoroso para determinar se existe relação causa-efeito entre a intervenção e o desfecho e ainda possibilita avaliar a relação custo-eficácia deste tratamento (Egger, Smith, 1997; Juni et al, 1999; Sibbald, Roland, 1998).
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Literatura
devem ser analisados individualmente e a influência de cada estudo nos resultados do efeito do tratamento deve também ser contemplada (Akobeng, 2005b; Juni et al, 1999). Entretanto, um problema na literatura ortopédica é a escassez em número e qualidade, dos ensaios clínicos randomizados. Entre os estudos realizados em ortopedia, a maioria falha na randomização e alocação dos participantes, no mascaramento dos pesquisadores e no número de pacientes perdidos/retirados durante o seguimento. Estes problemas podem induzir a erros sistemáticos, acarretando em excesso ou subestimação do efeito do tratamento. Outra característica dos ensaios clínicos em ortopedia é o uso de amostra populacional pequena e, portanto, propensa a erro aleatório. Ao recrutar um número insuficiente de participantes, os estudos geram uma estimativa com pouca precisão da resposta ao tratamento realizado (Simunovic et al, 2008).
Assim, as RSs na área da ortopedia auxiliam no planejamento cuidadoso de protocolos de ensaios clínicos randomizados com qualidade metodológica. Por esta razão, produzir um desenho adequado de protocolo é fundamental para obter êxito na realização de qualquer estudo. Embora estimativas mais confiáveis do efeito de uma intervenção provenham de ensaios clínicos randomizados, existe uma série de desafios para a realização destes estudos em ortopedia. Como exemplos destes desafios figuram a preferência do cirurgião por um determinado tipo de intervenção; a dificuldade inerente ao mascaramento dos participantes e cirurgiões; e a falta de padronização dos procedimentos cirúrgicos em ortopedia. Abordar estes problemas nas RSs é o primeiro passo na fase de concepção de futuros protocolos, antes de investir tempo e recursos na produção destes estudos (Simunovic et al, 2008; Trippel et al, 2007).
2.3
Tratamento da fratura da clavícula
2.3.1 Tratamento não cirúrgico
refere-12
Literatura
se ao tratamento, na qual descreve a dificuldade de reduzir e manter a redução de uma clavícula fraturada (Graig, 1993).
Davis (1890) publicou uma série de casos avaliando os métodos de intervenção não cirúrgicos para o tratamento das fraturas da clavícula. A principal crítica do autor era de não haver um dispositivo ideal para manter a redução dos fragmentos da fratura da clavícula. Assim, tendo obtido um resultado satisfatório com um método de tratamento que aplicou em um paciente com luxação posterior da extremidade acromial da clavícula, Davis (1890) decidiu incorporá-lo no tratamento de fraturas do terço médio da clavícula. O método consistia em, primeiramente, realizar a redução da fratura com o paciente em decúbito dorsal com um coxim entre as escápulas; após êxito da redução, era confeccionada uma imobilização gessada envolvendo todo tórax e o braço acometido. Este método de tratamento, conhecido como Plaster-of-Paris, era mantido por quatro semanas e causava muito incômodo aos pacientes. Segundo o autor, entretanto, apresentava resultados satisfatórios em relação à deformidade residual da clavícula.
Collins (1912) descreveu uma técnica de intervenção não cirúrgica que proporcionava menos desconforto aos pacientes. Esta técnica é uma modificação da vestimenta de Sayre, que segue como modelo a técnica das imobilizações por bandagens, que preconiza manter o comprimento da clavícula fraturada com o posicionamento dos ombros para trás e para cima. O autor descreveu algumas vantagens desta técnica de tratamento, como menos desconforto com o uso da imobilização, fácil higienização e ajuste periódico adequado da imobilização.
Royster (1919) publicou uma técnica de imobilização em oito, em que faixas nesta configuração posicionadas na região posterior do tórax eram sustentadas por uma tábua laminar de madeira na região anterior do tórax. Com esta técnica, a manutenção do comprimento da fratura era relativamente preservada; já que, diferentemente dos outros métodos de imobilização que preconizam a elevação e a posteriorização dos ombros, a imobilização em oito apenas mantém os ombros para trás, anulando as força que atuam no foco da fratura.
13
Literatura
Ao final de 1920, mais de 200 métodos de tratamento já haviam sido descritos para fraturas da clavícula. Os estudos demonstraram altas taxas de união da fratura e baixa associação de déficits funcionais quando realizada uma intervenção não cirúrgica (Lazarus, 2001).
Lester (1929) comparou as técnicas de imobilização que visavam manter a redução versus as técnicas que apenas forneciam suporte para o membro superior afetado. Foram avaliados, retrospectivamente, os resultados de 422 participantes (incluindo crianças e adultos) tratados por métodos não cirúrgicos. Todos os participantes apresentaram resultados funcionais adequados. Com os resultados obtidos, o autor pôde concluir que os dois métodos de tratamento apresentaram efeitos satisfatórios, porém, os métodos de imobilização apenas de suporte forneceram menos desconforto em relação aos métodos de manutenção da redução da fratura.
Jensen, Andersen, Lauritzen (1985) realizaram o primeiro ensaio clínico randomizado comparando tipoia com imobilização em oito para o tratamento de fraturas do terço médio da clavícula em pacientes com idade superior a 13 anos. O estudo foi publicado em dinamarquês e posteriormente, em 1987, foi traduzido e publicado na língua inglesa (Andersen, Jensen, Lauritzen, 1987). Neste estudo, concluiu-se que não houve diferenças significativas entre as duas técnicas de tratamento não cirúrgico, porém, constataram-se maiores níveis de dor e desconforto durante o tratamento nos pacientes submetidos à imobilização em oito.
Hoofwijk, van der Werken (1988), também em um ensaio clínico randomizado, compararam o uso de tipoia versus a imobilização em oito em pacientes maiores de 14 anos. Os resultados deste estudo não demonstraram diferenças estatisticamente significantes nos principais desfechos entre os dois grupos de comparação, com exceção de maior dor nos participantes tratados com imobilização em oito em 15 dias do seguimento.
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Literatura
estatisticamente significante entre encurtamento dos fragmentos do foco de fratura maior ou igual a 20mm e pseudartrose (p<0,0001). A recomendação dos autores foi a de realizar a redução aberta e fixação interna nos pacientes com fraturas do terço médio da clavícula com grande deslocamento.
Nordqvist, Redlund-Johnell, von Scheele, Petersson (1997), entre 1992 e 1993, reavaliaram 85 pacientes (crianças e adultos) com fratura da clavícula tratados com tipoia simples após cinco anos de seguimento. Dentre estes pacientes, 71 apresentavam fraturas do terço médio da clavícula e 14 da extremidade esternal; 46 fraturas sem deslocamento dos fragmentos e 39 com deslocamento. Os resultados revelaram ausência de diferenças estatisticamente significantes entre o membro superior afetado e o lado normal em relação ao arco de movimento ativo e escala de Constant. O exame radiográfico demonstrou: 14 pacientes com encurtamento da clavícula, 12 com consolidação viciosa e cinco com pseudartrose. Os autores concluíram que a deformidade da clavícula era uma complicação comum após a fratura, mas sem significado clínico.
Robinson (1998), entre 1988 e 1994, fez uma avaliação prospectiva de 1.000 pacientes com fraturas da clavícula e idade superior a 13 anos. O seguimento médio foi de 15,7 semanas (variando entre cinco e 145 semanas). Dentre estes pacientes, 676 apresentavam fratura do terço médio da clavícula; todos foram tratados com intervenções não cirúrgicas. Na avaliação radiográfica, o autor identificou 180 pacientes com fraturas com fragmentos alinhados, dos quais apenas 2,8% demonstraram refratura; e 496 pacientes com fraturas deslocadas, dentre os quais 5,8% apresentaram pseudartrose no final do seguimento e 1,2% refratura.
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Literatura
Robinson, Court-Brown, McQueen, Wakefield (2004), entre 1997 e 2001, realizaram um estudo de coorte prospectivo em que avaliaram 868 pacientes (idades entre 19 e 47 anos), tratados não cirurgicamente com tipoia durante duas semanas. Os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente em seis, 12 e 24 semanas após a lesão. Havia 581 pacientes com fraturas no terço médio da clavícula, 263 na extremidade acromial, 24 na extremidade esternal. Na análise final dos pacientes envolvidos nesta coorte, 24 semanas após a fratura, observou-se a prevalência de pseudartrose em: 6,2% em todos os tipos de fraturas; 4,5% das fraturas do terço médio; e 11,5% das fraturas na extremidade acromial. No seguimento dos pacientes com fraturas do terço médio, o risco de pseudartrose foi significativamente aumentado ao relacionar idade, sexo feminino, deslocamento da fratura e presença de cominuição (P<0,05 para todas as avaliações). Na análise multivariada, todos esses fatores permaneceram independentemente preditivos de pseudartrose; e, no modelo final, o risco de pseudartrose foi aumentado pelos seguintes fatores: 1) falta de aposição cortical (risco relativo (RR) = 0,43, intervalo de confiança (IC) 95% = 0,34 a 0,54); 2) paciente ser do sexo feminino (RR = 0,70, IC 95% = 0,55 a 0,89); 3) presença de cominuição (RR = 0,69, IC 95% = 0,52 a 0,91); e, 4) o paciente possuir idade avançada (RR = 0,99, IC 95% = 0,99 a 1,00). Em relação às fraturas do terço médio da clavícula, os autores concluíram que havia subgrupos de indivíduos em que os fatores intrínsecos (idade e gênero) e fatores extrínsecos (deslocamento e cominuição da fratura) predispunham às complicações do tratamento não cirúrgico destas fraturas.
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Literatura
tais como fraturas sem contato entre as corticais, especialmente as cominutivas, e os pacientes idosos deveriam ser considerados para outras opções de tratamento.
McKee, Pedersen, Jones, Stephen, Kreder, Schemitsch, Wild, Potter (2006) realizaram uma avaliação retrospectiva de 107 pacientes atendidos entre 1994 e 2000, com fraturas deslocadas do terço médio da clavícula. Todos os pacientes foram tratados com tipoia e apresentaram evidência de consolidação clínica e radiográfica. Trinta pacientes adultos (idade entre 19 e 70 anos) foram incluídos neste estudo. Todos os participantes do estudo retornaram para avaliação clínica e de força muscular; a média do seguimento foi 55 meses. Como resultado, em relação à satisfação com o método de tratamento, 15 pacientes responderam estar completamente satisfeitos; sete responderam estar parcialmente satisfeitos; e oito insatisfeitos. Em relação ao retorno às atividades prévias, 18 retornaram às atividades normalmente; oito retornaram para atividades menos árduas; e quatro não retornaram a nenhum tipo de atividade. Em relação ao arco de movimento, não houve diferenças estatisticamente significantes em relação ao lado contralateral normal. Quando avaliadas as escalas funcionais, os valores foram significativamente menores em relação à população normal (P=0,01 para a escala de Constant e P=0,02 para o questionário DASH). Em relação à avaliação da força motora, todos os valores foram significativamente inferiores aos obtidos para o lado contralateral normal (P<0,05 para todos).
Lazarides, Zafiropoulos (2006), entre 1998 e 2001, revisaram retrospectivamente as radiografias e registros de 272 pacientes tratados de forma não cirúrgica. No estudo, foram incluídos 132 pacientes acima dos 15 anos de idade em um período de seguimento médio de 30 meses. Os resultados demonstraram que: a média da escala modificada de Constant foi 84 (intervalo 62-100 pontos); 25,8% dos pacientes estavam insatisfeitos com os resultados do tratamento; e que o encurtamento da clavícula superior a 18mm nos homens e a 14mm nas mulheres esteve significativamente relacionado a resultados insatisfatórios. A amostra populacional apresentou uma média de encurtamento de 14,4mm (desvio padrão (DP) = 8,5) nos homens e de 11,2mm (DP = 7,3) nas mulheres.
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Literatura
autores concluíram que seus achados não confirmavam que o uso de ultrassom terapêutico acelerava o tempo de consolidação das fraturas agudas do terço médio da clavícula.
2.3.2 Tratamento cirúrgico
Indicações para o tratamento cirúrgico das fraturas do terço médio da clavícula incluem: fratura exposta, ruptura iminente da pele, lesões neurológicas ou comprometimento vascular e dissociação escapulotorácica. As indicações relativas para cirurgia são: politraumatismo; ombro flutuante, consolidação viciosa e pseudartrose dolorosas. Outras indicações relativas que têm sido adotadas pela grande maioria dos cirurgiões ortopédicos incluem trauma de grande energia, tais como fraturas da clavícula com encurtamento superior a 20mm, deslocamento completo e grave cominuição. Quando a abordagem cirúrgica é escolhida para o tratamento destas fraturas, diversas técnicas de fixação podem ser adotadas (Lazarus, 2001).
Davis (1896) descreveu um relato de caso no qual uma complicação comum de uma fratura da clavícula necessitou de uma intervenção cirúrgica. Neste relato, um homem de 23 anos, durante o trabalho, foi esmagado entre um carro de carvão e a parede da mina. Constataram-se fraturas da clavícula, escápula e duas costelas à direita. Na época do acidente, o paciente não tinha dor, mas apresentava uma paralisia do membro superior direito; a intervenção não cirúrgica foi a opção de tratamento. Passadas oito semanas, o movimento e a sensibilidade do membro afetado gradualmente apresentaram melhora, no entanto, a dor no foco de fratura da clavícula permanecia muito intensa. Em vista disso, optou-se pela intervenção cirúrgica. Realizou-se uma incisão paralela à clavícula, reduzindo o foco da fratura, que foi fixado em amarrilho com um fio de prata de diâmetro de 1/16 polegadas. A ferida cirúrgica foi fechada sem uso de dreno e confeccionou-se um gesso toracobraquial. Em sete semanas, o fio foi removido e a fratura já apresentava sinais de consolidação sem infecção. Antes da oitava semana, sem queixas e com movimento normal do membro superior acometido, o paciente recebeu alta hospitalar.
18
Literatura
recuperação ocorreu sem intercorrências e o paciente recebeu alta no final de cinco semanas, com movimentação normal do membro acometido. O autor concluiu que o uso das placas era uma alternativa adequada aos métodos usados no século 19, dentre os quais configuravam o uso de fios de prata, categute cromado, tendão de canguru e outros dispositivos mecânicos para o tratamento das fraturas da clavícula.
Murray (1940) foi um dos primeiros cirurgiões a preconizar a fixação intramedular das fraturas da clavícula com fios de Kirschner. Para difundir esta técnica, primeiramente, realizou estudos anatômicos da estrutura intramedular da clavícula, e, posteriormente, realizou a técnica de fixação intramedular com fio de Kirschner em cadáveres. Dando continuidade ao seu estudo, relatou uma série de 29 casos, nos quais se realizou a fixação intramedular com fio de Kirschner em fraturas de alta energia ocorridas no terço médio da clavícula. A técnica cirúrgica resumia-se em redução incruenta da fratura e fixação com fio de Kirschner de maneira anterógrada (com entrada ântero-medial no ponto esternal do fragmento da fratura até fixação do fragmento acromial). Devido ao estreito canal medular da clavícula, em alguns casos foi necessária uma pequena incisão para expor o foco de fratura e facilitar a introdução do implante. Após o tratamento cirúrgico, o autor preconizou o uso de tipoia e a mobilidade precoce do ombro. Como resultados, o estudo apresentou consolidação adequada em todos os casos e nenhuma complicação ou infecção nos pacientes operados. O autor também descreveu algumas dificuldades técnicas e riscos de lesão da veia subclávia, do plexo braquial e do ápice do pulmão.
Seguindo a técnica de fixação intramedular preconizada por Murray (1940), oito anos após a descrição deste método de tratamento, Ripstein (1948) realizou uma série com 11 casos de pacientes com fraturas da clavícula; no entanto, o autor utilizou a redução cruenta em todos os pacientes. A introdução do fio de Kirschner era realizada no foco da fratura e, inicialmente, era introduzido para o fragmento esternal; após o fio se exteriorizar lateralmente à cortical da clavícula, o foco da fratura era reduzido e o fio reintroduzido retrogradamente até a fixação completa da fratura. No pós-operatório, uma tipoia era mantida por 48 horas e, então era liberado arco de movimento total; em quatro semanas o fio era retirado. Todos os pacientes apresentaram resultados satisfatórios; houve consolidação das fraturas em todos os casos e apenas um paciente apresentou infecção superficial, que foi tratada com uso de penicilina.
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Literatura
em cinco pacientes; retardo de consolidação ou pseudartrose sintomática em cinco pacientes; vício por entorpecentes em um paciente; e fratura da clavícula associada à lesão dos ligamentos coracoclaviculares em um paciente. Nesta modalidade de tratamento, foram empregados pinos de 3,0mm, introduzidos na porção esternal da clavícula no sentido da cortical anterior para a cortical posterior, evitando o ápice do pulmão. A introdução dos pinos no fragmento acromial da clavícula foi realizada no sentido da posição superior para a inferior. Nesta série de casos, um paciente morreu devido a complicações associadas ao politrauma; não houve complicações durante a realização da técnica cirúrgica (comprometimento vascular, neurológico, ou pulmonar); um paciente apresentou hematoma superficial e dois apresentaram infecção superficial dos pinos, que foi tratada com antibiótico oral. O tempo médio do uso do fixador externo foi 51 dias (variou de 30 a 90 dias), houve consolidação da fratura/pseudartrose sem deformidade local em todos os pacientes.
Harnroongroj, Vanadurongwan (1996), em um estudo biomecânico, compararam o uso de placa na superfície superior da clavícula versus placa na superfície anterior. Para esta avaliação, foram usados 24 cadáveres frescos de adultos sem história de doenças metabólicas ou tumorais prévias (em um total de 48 clavículas). Em todos os casos realizou-se osteotomia transversa no terço médio da clavícula. A análise biomecânica foi realizada em quatro grupos: Grupo 1: osteossíntese com placa tubular 3,5mm com seis furos, inserida na superfície superior da clavícula; Grupo 2: uso da mesma placa, no entanto, inserida na superfície anterior; Grupos 3 e 4: nestes grupos, foi provocado um defeito ósseo triangular com base de 1cm na região inferior da cortical nas clavículas; posteriormente, uma osteossíntese com a mesma placa dos grupos 1 e 2 foi realizada nas superfícies superior e anterior nos grupos 3 e 4, respectivamente. Com os resultados obtidos, os autores concluíram que a placa superior forneceu maior estabilidade que a anterior (P=0,008) nas fraturas transversas; e que a placa anterior forneceu maior estabilidade que a superior (P=0,025) nas fraturas com defeito na cortical inferior.
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Literatura
complicações com a existência de fraturas cominutivas graves, bem como de intoxicação alcoólica na admissão. O risco relativo de falha foi de 5,15 (IC 95% = 2,66-9,98) e 3,12 (IC 95% = 1.50-6.49), respectivamente.
Chu, Wang, Lin (2002), entre 1993 e 1997, trataram 78 pacientes com fraturas do terço médio da clavícula (75 fraturas agudas, um retardo de consolidação e duas pseudartroses) por meio de redução cruenta e fixação interna com pino de Knowles. A técnica utilizada compreendia inicialmente, a incisão longitudinal na topografia da clavícula, com posterior introdução de um fio de Steinmann de 3mm no foco da fratura do fragmento acromial, até perfurar a cortical mais distal da fratura; em seguida, um pino de Knowles 3,8mm era introduzido retrogradamente até a fixação da fratura. Todos os pacientes utilizaram uma tipoia para conforto por duas a seis semanas; e exercícios rigorosos ou trabalho braçal vigoroso foram desaconselhados por seis semanas. A consolidação de 73 fraturas ocorreu em seis meses e houve três complicações relacionadas ao método do tratamento (dois casos de irritação da pele por protuberância da ponta do pino da cortical ântero-medial; em um caso houve falha da fixação). No final do seguimento, 77 fraturas consolidaram, três dentre as quais apresentaram retardo da consolidação.
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Literatura
Jubel, Andermahr, Schiffer, Rehm (2002) descreveram um método de fixação intramedular das fraturas do terço médio da clavícula com uso de hastes elásticas de titânio (TEN-Titanic elastic Nail). Em uma série de 62 pacientes (65 fraturas da clavícula), foi realizada a fixação intramedular anterógrada com hastes de diâmetro de 2,5mm a 3,5mm. Preconizou-se redução incruenta, entretanto, quando houve falha da técnica, uma pequena incisão no foco da fratura foi realizada. A média de tempo para a retirada do material de síntese foi 7,3 meses. No final do seguimento, houve um caso de pseudartrose. Não há relato de infecção, deslocamento do implante, refratura ou déficit funcional em nenhum paciente.
Chuang, Ho, Hsieh, Lee, Chen, Chen (2006), entre 2000 e 2003, acompanharam prospectivamente 31 pacientes adultos (idade média 29,32 anos), após o tratamento cirúrgico por redução incruenta e fixação com uso de parafusos canulados de aço (4,5mm da Synthes®). As indicações para a intervenção cirúrgica foram: encurtamento maior que 2cm da fratura em 20 pacientes; iminência de exposição da pele no foco de fratura em sete pacientes; e múltiplas lesões em quatro pacientes. A introdução do parafuso era realizada de maneira retrograda, no qual o ponto de entrada se dava por meio da cortical póstero-lateral da extremidade acromial da clavícula. Por este ponto era inserido um fio guia, que passava pelo foco da fratura até o fragmento esternal da clavícula; em seguida, o parafuso canulado era introduzido para a fixação da fratura. Trinta e um pacientes foram seguidos por uma média de 27,4 meses (intervalo 24-37 meses). Trinta (96,8%) fraturas consolidaram no período de 12 semanas, e uma fratura consolidou em 18 semanas. Não houve complicações decorridas da técnica cirúrgica, mas houve infecção superficial da ferida em um paciente. Nenhum dos implantes necessitou remoção. A taxa de consolidação final foi de 100%.
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Literatura
fixação, um com pseudartrose e três pacientes apresentaram infecção. Dois pacientes foram submetidos à remoção do implante por incômodo do material de síntese.
Mueller, Burger, Florczyk, Striepens, Rangger (2007), entre 2000 e 2005, trataram 32 adultos (idades entre 19 e 66 anos) com fraturas do terço médio da clavícula. O método de tratamento cirúrgico preconizado foi a fixação intramedular com haste elástica de titânio (TEN-Titanic elastic Nail). Em 16 pacientes realizou-se a fixação percutânea e nos 16 restantes houve a necessidade de redução cruenta. A avaliação dos desfechos foi realizada retrospectivamente, após um seguimento de 12 a 59 meses. Os resultados observados desta série de casos foram: consolidação da fratura em todos os casos; 12 pacientes (37,5%) apresentaram como desfecho radiográfico um encurtamento da clavícula maior que 5cm; oito implantes (25% dos casos) sofreram migração (sete para medial e um para lateral); e a quebra do implante ocorreu em dois pacientes. Não houve refratura com a remoção do implante. A pontuação média da escala de Constant foi de 95 pontos (DP 1,9) e de cinco pontos no questionário DASH (DP 2,3).
Potter, Jones, Wild, Schemitsch, McKee (2007) comparam, por meio de um estudo retrospectivo, os desfechos funcionais de pacientes submetidos à intervenção cirúrgica postergada (paciente já apresentando pseudartrose) versus intervenção cirúrgica imediata, em um total de 30 pacientes adultos. O grupo de pacientes com cirurgia postergada era composto por 15 adultos com idades entre 21 e 65 anos, que apresentavam fratura prévia deslocada do terço médio da clavícula (tempo médio da fratura para cirurgia foi 63 meses). Dentre eles, cinco apresentavam consolidação viciosa sintomática e dez pseudartrose. A técnica cirúrgica preconizada foi redução cruenta e fixação com placa e enxerto ósseo. O grupo de pacientes submetidos à intervenção cirúrgica imediata era composto por 15 adultos com idades entre 18 e 58 anos, que apresentaram fratura aguda deslocada do terço médio da clavícula; a técnica cirúrgica preconizada foi redução cruenta e fixação interna com placa. Na avaliação final, não houve diferenças estatisticamente significantes entre fixação aguda versus postergada em relação ao arco de movimento e questionário DASH (P=0,15). Houve diferença em favor do grupo de intervenção cirúrgica aguda na avaliação da escala de Constant (P=0,05). Todos os pacientes de ambos os grupos relataram estar satisfeitos com os resultados do tratamento.
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Literatura
auxílio de um programa de imagem, as placas foram avaliadas, definindo a qualidade e a localização do “melhor ajuste” para fixá-la na superfície superior da clavícula. Os resultados deste estudo demonstraram que a placa avaliada apresentou melhor ajuste nas clavículas provenientes de cadáveres do sexo masculino e de cor negra e pior ajuste nas clavículas provenientes de cadáveres do sexo feminino e de cor branca. Constatou-se que a melhor localização para a aplicação da placa foi a superfície superior ao longo do aspecto medial da clavícula.
Lee, Lin, Huang, Chen, Liao (2007), em um ensaio clínico quase-randomizado, avaliaram a fixação intramedular com pinos de Knowles versus fixação com placa para o tratamento de fratura aguda e pseudartrose da clavícula em 62 pacientes com idade acima dos 50 anos. Os resultados foram analisados 30 meses após a intervenção. Não houve diferenças entre os grupos quando avaliada a função do ombro. A fixação intramedular com o pino de Knowles requereu significativamente menor tempo cirúrgico (P<0,001), menor incisão (P<0,001), menor tempo de internação hospitalar P=0,03), menor taxa de complicações (P=0,04), e menos queixas relacionadas ao implante (P=0,015).
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Literatura
Goswami T, Markert RJ, Anderson CG, Sundaram SS, Crosby (2008), em um estudo com sete pares de clavícula provenientes cadáveres adultos, compararam a estabilidade biomecânica da placa pré-moldada Aculmed® versus placa 3,5mm de compressão dinâmica de baixo contato da Synthes®. Realizou-se uma osteotomia transversa nas clavículas e se efetivou suas sínteses com as referidas placas na superfície superior da clavícula. Após a fixação, as amostras foram testadas em um aparelho para avaliar a compressão axial e força de tensão axial, assim como a força de torção em compressão e em tensão. Os resultados demonstraram não haver diferenças significativas quando comparadas as duas placas.
Golish, Oliviero, Francke, Miller (2008) propuseram um estudo biomecânico comparando a fixação das fraturas do terço médio da clavícula com placa versus dispositivo intramedular. Para este estudo, oito pares de clavículas provenientes de oito cadáveres adultos foram submetidos a uma osteotomia transversal, e fixados com placas de compressão dinâmica de 3,5mm na superfície superior, ou com pino intramedular de Rockwood (Duplay®) de diâmetro 3,8 ou 4,5mm. Depois de fixadas, as clavículas foram submetidas a ciclos de carga de flexão, avaliando a estabilidade dos implantes. A placa mostrou superioridade significativa para estabilizar os fragmentos claviculares em comparação aos implantes intramedulares.
Shen, Tong, Qu (2008), em um ensaio clínico randomizado, compararam duas técnicas de fixação da fratura deslocada da clavícula em 133 participantes. Em um grupo, a placa foi posicionada de forma tridimensional, com fixação superior no fragmento acromial e anterior no fragmento esternal. No grupo de comparação, utilizou-se fixação da placa moldada em “S” na superfície superior da clavícula. Os pacientes foram analisados clínica e radiograficamente, aos quatro e 12 meses após a intervenção cirúrgica. O grupo da placa posicionada na superfície superior da clavícula apresentou uma maior taxa de retardo de consolidação e maior número de pacientes sintomáticos em relação ao grupo da placa tridimensional (P<0,05).
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Literatura
2.3.3 Tratamento não cirúrgico versus cirúrgico
Canadian (2007), em um ensaio clínico randomizado multicêntrico, comparou 132 pacientes adultos com fratura deslocada do terço médio da clavícula, tratados com intervenção cirúrgica por meio de fixação com placa (67 pacientes) versus pacientes tratados não cirurgicamente, com uso de tipoia (66 pacientes). Cento e onze pacientes (62 grupo cirúrgico e 49 grupo não cirúrgico) completaram um ano de seguimento. Como resultados, os autores forneceram os seguintes dados: 1) as escalas Constant e DASH foram significativamente melhores no grupo cirúrgico em todo o seguimento (P=0,001 e P<0,01, respectivamente); 2) o tempo médio de consolidação radiográfica foi de 28,4 semanas no grupo não cirúrgico, superior às 16,4 semanas no grupo cirúrgico (P=0,001). Pseudartrose ocorreu em dois pacientes do grupo cirúrgico e em sete no grupo não cirúrgico (P=0,042); 3) consolidação viciosa sintomática incidiu em nove pacientes no grupo não cirúrgico e em nenhum no grupo cirúrgico (P=0,001). A maioria das complicações no grupo cirúrgico foi relacionada ao material de síntese (cinco pacientes tiveram irritação local e/ou proeminência do implante, em três pacientes constatou-se infecção da ferida e um paciente apresentou falha mecânica do implante). Menos de um ano após a lesão, os pacientes do grupo cirúrgico apresentavam-se mais satisfeitos com a aparência do ombro em relação ao grupo não cirúrgico (P=0,001).
Witzel (2007), em um ensaio clínico randomizado, comparou redução fechada e fixação interna com implante intramedular versus imobilização em oito, em 68 pacientes atletas adultos com fratura do terço médio da clavícula. O grupo dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico apresentou menos dor (P=0,05), melhor arco de movimento (P=0,05) e maior força motora (P=0,01) em comparação com o grupo de tratamento não cirúrgico.
