O tratamento da mordida aberta anterior varia de acordo com o controle do hábito. Várias condutas têm sido utilizadas na tentativa de melhorar o padrão facial do paciente, como o uso de grade palatina, aparelhos ortopédicos, aparelho extra- bucal de tração alta, bite block, entre outros. ANDERSEN, (1963).
HARYETT (1970) realizou um trabalho onde vários casos de sucção de dedo foram tratados com grades fixas, e outros com aparelhos fixos. Relata o autor que este método foi o de maior eficácia, impedindo que a criança adquira com a retirada
do hábito um outro hábito nocivo. Bons resultados foram alcançados com o tratamento de grade palatina, porém relata haver três desvantagens neste tratamento, como: período temporário de ajuste, dificuldade de fonação e alimentação.
Ilustração 27 - Grade palatina fixa.
Para PORTELLA (1975) o tratamento de casos de mordida aberta anterior é muito difícil, e após o tratamento é difícil também a contenção. A ortodontia preocupa-se com o diagnóstico, com a estabilidade nos resultados e o plano de tratamento. Porém, os casos de mordida aberta anterior são tratados com aparelhos de Ortopedia Funcional dos Maxilares ou Ortodontia Fixa.
PEARSON (1978), apresentou um caso clínico de uma paciente em fase de dentadura mista, apresentando uma classe II, divisão I, com maxila protruída e atrésica, uma acentuada mordida aberta anterior, apresentando respiração bucal, sucção de polegar e interposição lingual, com padrão de crescimento acentuadamente vertical. Utilizou a mentoneira durante 12 horas por dia, por um período de 5 meses, realizando também expansão rápida da maxila, após, instalou um bite block por 10 meses, juntamente com o uso da mentoneira. Depois desse período corrigiu-se completamente a mordida aberta, com uma redução da altura facial ântero-inferior de 3 mm, instalando o aparelho ortodôntico fixo, com arco extra bucal de tração occipital, realizando extrações dos segundos molares superiores devido a altura facial excessiva. Ao final do tratamento, ainda havia interposição lingual, instalou-se uma grade palatina fixa, e a paciente foi indicada ao otorrinolaringologista, devido à constante respiração bucal. A contenção instituída após a finalização do tratamento foi uma placa de acrílico com um orifício na região
do palato, continuando-se com a utilização da mentoneira apenas à noite, como também uma contenção 3x3 inferior. Concluiu que, em casos limítrofes de cirurgia ortognática, deve-se controlar as forças utilizando-se todos os recursos necessários para evitar a extrusão dos dentes posteriores, restringindo o desenvolvimento vertical posterior, controlando-se os hábitos e principalmente necessita-se de uma total colaboração do paciente para que tal mecânica possa ser realizada.
Segundo GRABER et al (1985), o tratamento das mordidas abertas anteriores pode abranger diversas modalidades: terapia miofuncional, ortopedia funcional dos maxilares, mecânica ortodôntica, procedimento cirúrgico ou associação destes procedimentos. A conduta adotada depende principalmente da etiologia e da época da intervenção.
ALTUNA e WOODSIDE (1985) relataram que o bite block é um tipo de aparelho ortodôntico funcional que tem sido usado clinicamente na Universidade de Toronto desde 1962, para reduzir a mordida aberta anterior associada com a altura facial ântero-inferior excessiva. A correção, segundo os autores, ocorre pela inibição da erupção dentária do segmento posterior gerando uma rotação para cima e para frente da mandíbula ou uma direção de crescimento mandibular mais horizontal.
Os objetivos da utilização do bite-block são: inibição da erupção dos dentes posteriores nos pacientes em fase de crescimento, onde teoricamente ocorre uma relativa intrusão (inibição da erupção espontânea) promovendo uma rotação no sentido anti-horário, favorável na mandíbula, resultando numa direção de crescimento mais horizontal. Nos pacientes que não se encontram em fase de crescimento, ocorre uma intrusão absoluta, o que é bastante questionável, ocorrendo em menor grau. Cada milímetro de intrusão na região posterior resulta em aproximadamente 3 mm de fechamento da mordida aberta anterior; inibição do desenvolvimeno dentoalveolar póstero-superior (ALTUNA; WOODSIDE, 1985; SANKEY et al, 2000); atuação dos músculos da mastigação como agentes intrusivos, abrindo-se a mordida alguns milímetros os músculos distendem-se; estimulação do crescimeno em altura do ramo da mandíbula (FONSECA, 2001); abrindo-se a manbíbula 3 a 4 mm além de sua posição de repouso, reposiciona-se o côndilo em uma direção para frente e para baixo na fossa glenóide produzindo assim, um efeito de remodelação póstero-superior (ISCAN; SARISOY, 1997).
ILUSTRAÇÃO 28 - A - Grade Palatina Fixa; B - Grade Palatina Removível.
Ilustração 30 - Aparelho Bite Block; B – Esporões Linguais.
Existe uma diversidade muito grande de métodos de tratamentos da mordida aberta anterior que são relatados na literatura. Em 1985, SPYROPOULOS realizou um estudo que visava o tratamento de pacientes com tendência precoce a apresentar mordida aberta anterior, por meio de exercícios musculares com a utilização de goma de mascar. Dividiu 29 pacientes com média de idade de 9 anos e 1 mês em três grupos diferentes: No grupo I, os pacientes eram instruídos a mascar goma durante 45 minutos por dia; no grupo II, os pacientes utilizavam uma mentoneira 14 h/dia; no grupo III, os pacientes foram submetidos a uma combinação de mascar a goma e utilização da mentoneira. O autor relata que houve melhora na extensão da mordida aberta anterior na maioria dos casos que utilizaram a goma de mascar combinada ou não à mentoneira, sendo que em alguns casos a melhora foi impressionante tanto clínica quanto cefalométrica.
DELLINGER (1986) escreveu um artigo que descreveu o corretor vertical ativo, que é um aparelho ortodôntico simples removível ou fixo que intrui os dentes posteriores na maxila e na mandíbula por forças recíprocas. Pelo uso da intrusão posterior efetiva dos dentes, a mandíbula fica livre para rotar para cima e para frente. A originalidade desse aparelho é que ele permite que o clínico corrija a mordida aberta anterior pela redução da altura facial anterior. Esse tratamento ataca
o problema justamente em sua causa (super erupção dos dentes posteriores) e produz um melhor equilíbrio e estética facial que a maioria dos protocolos de tratamentos ortodônticos convencionais.
FRANKEL (1990) relata que na década de 50, o tratamento para a mordida aberta anterior era através de grade palatina presa a aparelhos fixos ou removíveis, pois ajudava na eliminação do hábito lingual, onde apresenta resultados satisfatórios em caso de mordida aberta anterior, que havia persistido até 5 ou 6 anos, porém alguns pacientes apresentavam recidivas.
O efeito do bite block pode consistir do aumento do crescimento condilar, pois o crescimento vertical aumentado do côndilo rota a mandíbula no sentido anti- horário ao fechamento da mordida, portanto, acredita-se que o efeito máximo do bite block seria a intrusão simultânea dos dentes posteriores e um crescimento vertical posterior aumentado do côndilo (KUSTER; INGERVALL, 1992).
Ilustração 31 - Aparelho Bite Block.
De acordo com PETRELLI (1992), atualmente os métodos já foram modernizados, e o tratamento pode ser dividido em três fases:
-Primeira fase da dentição decídua: Nesta fase não se deve usar aparelho ou lembretes. Deve ser um momento de conscientização aos pais e a criança, onde o profissional através de slides ou fotos possa demonstrar os agravantes que o hábito pode causar.
-Segunda fase, quando estiver ocorrendo a erupção dos incisivos permanentes: O especialista tenta fazer com que o paciente se auto-ajude, sempre motivando-o a vencer o hábito, assim que houver conscientização, o profissional pode-se utilizar de um dispositivo intra-bucal.
-Terceira fase, quando já estiver ocorrido a erupção dos incisivos permanentes: Já há a possibilidade de utilizar um aparelho intra-bucal. A criança já deve abandonar o hábito e desejar que isto aconteça. Os pais devem também estar conscientes que o hábito causa a má oclusão.
MARTINS, et al, 1994, relataram que no período da dentadura decídua a prioridade do tratamento direcionou-se para a eliminação dos hábitos bucais deletérios e das disfunções neuromusculares. Nos casos com padrão de crescimento craniofacial favorável, a simples eliminação do hábito e a obtenção do equilíbrio muscular acarreta na melhora da má oclusão. A mordida aberta esquelética ocorre raramente na dentadura decídua, somente quando associada a um padrão de crescimento excessivamente vertical, onde a eliminação do hábito não ocasiona a correção da má oclusão e sim diminui a sua gravidade.
Para MARTINS et al (1994), muitos casos demandam tratamento fonoaudiológico para a efetiva reeducação lingual, pois somente assim a estabilidade do tratamento será alcançada.
De acordo com JABUR, 1994, é conveniente afirmar que todo tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior obtém melhor resultado quando é acompanhado da mioterapia funcional. A terapia fonoaudiológica, conforme JABUR (1996), tem o objetivo de adequar a propriocepção, o tônus, os posicionamentos de repouso de lábios e língua e o restabelecimento das funções estomatognáticas.
Acreditando que a deglutição atípica poderia recidivar após a retirada do impedidor, LINO (1994) propôs um método misto bastante simples, que tem caráter reeducativo. Consiste no emprego de uma placa de resina acrílica que se adapta no palato com um anel metálico na área da papila palatina. Este anel funciona como guia para a deglutição e na realização de exercícios.
DARENDELILER, YUKSEL e MERAL (1995) utilizaram o ativador magnético IV, para correção da mordida aberta anterior, o qual consiste de placas superior e inferior com magnetos repulsivos introduzidos na região posterior e magnetos atrativos na região anterior, podendo ser utilizados tanto na dentadura mista quanto na permanente, e que funcionam também como bite blocks. A força de intrusão na região posterior foi de 300 gramas, causando uma abertura de mordida na região dos molares de 5,5 a 6 mm. Os dois magnetos utilizados na região anterior exerceram uma força atrativa de 300 gramas, tendo como resultado o fechamento da mordida pela extrusão dos dentes anteriores e intrusão dos dentes posteriores, proporcionando uma rotação mandibular no sentido anti-horário, sem demonstrar nenhum efeito de mordida cruzada, como ocorreu com a utilização dos magnetos utilizados na região posterior. Porém, o número de pacientes tratados com esse tipo de aparelho ainda é insuficiente para relatar conclusões definitivas; entretanto, as melhoras esqueléticas e dentárias parecem promissoras.
Os hábitos deletérios constituem um dos fatores etiológicos das más oclusões e a mordida aberta anterior é a má oclusão mais freqüente. Seu tratamento deve ser realizado numa fase precoce do desenvolvimento, considerando os seguintes aspectos. As más oclusões conseqüentes ao hábito devem ser tratadas a partir desse momento, por meio de abordagem multidisciplinar, em que o ortodontista exerce uma participação fundamental corrigindo as alterações morfológicas. Quanto mais cedo for realizada a intervenção, melhores e mais estáveis serão os resultados obtidos. O tratamento precoce envolve o emprego de uma mecanoterapia simples, associada a uma efetiva colaboração do paciente e respectivas familiares, evitando que as más-oclusões incipientes, de origem dentoalveolar, venham a dar origem a deformidades esqueléticas permanentes de difícil tratamento, podendo requerer intervenções cirúrgicas. O hábito de sucção em uma prevalência bastante variável que, segundo a literatura depende de uma diversidade de fatores; tais como: idade, sexo, condições sócio-econômicas, cultural e racial devem ser tratadas a partir desse momento, por meio de abordagem multidisciplinar, em que o ortodontista exerce uma participação fundamental corrigindo as alterações morfológicas (HANSON & BARRETT, 1995).
Neste contexto de abordagem multidisciplinar, o otorrinolaringologista trata as obstruções das vias aéreas superiores, o ortodontista, o odontopediatra ou o clínico geral restabelecem a morfologia dentoesquelética alterada, e posteriormente, o fonoaudiólogo realiza a reeducação da função muscular, garantindo, assim, a estabilidade do tratamento precoce. Nas mãos do odontólogo fica ainda a responsabilidade de identificar o hábito e encaminhar o paciente para os demais profissionais (HANSON & BARRETT, 1995).
Segundo PROFFIT (1995), alguns especialistas optam em começar o tratamento utilizando um arco lingual superior, especialmente o de desenho quadrihélice. O objetivo desta aparatologia é a expansão da maxila, porém, o autor refere que o paciente, já perde, muitas vezes, o prazer do hábito de sugar. O autor menciona ser o método preferido pelos ortodontistas, a utilização de um arco palatal superior com um grampo ou grade anterior. Este aparelho torna difícil a colocação do polegar na boca. É relevante acrescentar que o aparelho deve ser mantido na boca por mais três meses após ter cessado o hábito para que fique assegurado o novo comportamento.
Ilustração 33 - Aparelho quadrihélice.
Um aparelho utilizado, e mencionado por VIAZIS (1996), é o aparelho para controle da sucção de dedo (TCA)(GAC). Ele é fixado nos primeiros molares superiores como se fosse um arco transpalatino com alças dobradas que ajustam-se sobre os incisivos inferiores e vestíbulo (sem tocá-los). As alças bloqueiam a entrada do dedo e o segmento palatino evita qualquer interposição lingual. O TCA deve ser mantido durante 2 ou 4 meses após interrompido o hábito, onde a mordida aberta
apresentará melhora e "para que a língua possa aprender a encontrar uma nova posição durante a deglutição".
AREIAS et al (1996) descreveram um tipo de abordagem terapêutica mista. Um dispositivo denominado placa corretiva postural orofacial, que foi associado à terapia miofuncional para complementá-la. Esta placa foi idealizada para manter os lábios e língua num repouso adequado. As funções devem ser discutidas com o terapeuta criando conscientização. A placa é constituída por uma base retangular para ser encaixada entre os lábios e de uma haste curva que contorna a papila palatina de superfície rugosa para o repouso da língua.
Um outro impedidor de língua utilizado, segundo MERCADANTE (1996), é a muralha acrílica acoplada à Placa de Hawley. Esta aparatologia localizada atrás dos incisivos superiores substitui a grade preenchendo todo o espaço da mordida. Este aparelho, segundo o autor, age só como impedidor porém não corrige o hábito. Poderá tornar-se um aparelho reeducador se for feito um orifício à altura da papila palatina onde o paciente será orientado para colocar a ponta da língua, a cada deglutição. Desta forma, além de impedir e reeducar a língua, descruza a mordida através da ativação do parafuso expansor.
Ilustração 34 - Muralha acrílica acoplada à Placa de Hawley. A – Vista lateral direita. B – Vista Frontal. C – Vista lateral esquerda.
CIRELLI (1997), diz que inicialmente o profissional deve motivar a criança a interromper o hábito mostrando todos os aspectos negativos do mesmo. Entretanto, nem todas as crianças têm a capacidade ou vontade de controlar os hábitos orais, neste casos o profissional deve lançar meios auxiliares, como por exemplo, aparelhos ortodônticos.
O tratamento da mordida aberta anterior na fase da dentadura decídua envolve basicamente o controle dos hábitos e o atendimento multidisciplinar com fonoaudióloga, otorrinolaringologista e ortodontista. Um dos procedimentos utilizados para correção das mordidas abertas anteriores, de natureza dentária e
dentoalveolar, causadas pelos hábitos de sucção e interposição de língua, é a utilização da grade palatina, adaptada ao arco superior (ALMEIDA, et al 1998).
ALMEIDA et al (1998) diz que para correção da mordida aberta anterior de natureza dentária e dentoalveolar com relação oclusal normal, causadas por hábitos de sucção e interposição lingual, um dos aparelhos mais utilizados é a grade palatina fixa ou removível. É um aparelho passivo que não exerce força alguma sobre as estruturas dentárias, funcionando como um obstáculo mecânico, e como um lembrete para impedir o hábito e permitir a irrupção correta dos incisivos.
Ilustração 35 - A, B - Grade Palatina Fixa.
Ilustração 36- A, B - Grade Palatina Removível acoplada a uma Placa de Hawley. C, D – Grade Palatina Removível.
Os bite blocks dividem-se em 2 grupos: bite block passivo ou convencional e bite block ativo; que se subdivide em: bite block com molas helicoidais e com
magnetos (OZAWA et al, 1998). A forma de transmissão das forças difere entre os vários tipos de aparelhos. Nos de acrílico passivo, as forças advêm somente dos músculos mastigatórios. Os que utilizam molas helicoidais são ativados com determinados intervalos de tempo, havendo uma força complementar aos músculos mastigatórios. Já os bite blocks com magnetos fornecem uma pressão contínua em decorrência dos dispositivos magnéticos adicionados no acrílico (ISCAN; AKKAYA; KORALP, 1992).
OZAWA et al, em 1998 apresentaram um relato de caso, onde inicialmente foram citados vários aparelhos que poderiam realizar o movimento de intrusão dos dentes posteriores, como por exemplo: aparelho extra bucal puxada alta; barra transpalatina; mentoneira vertical; perda de ancoragem pós extração de dentes posteriores e, finalizando, os bite block. Estes últimos receberam uma atenção especial no presente artigo. Em seguida, descreveu-se um caso clínico, onde se utilizou o bite-block passivo para correção da mordida aberta anterior. Assim os autores concluíram que o aparelho bite block promovia a inibição da irrupção dento- alveolar espontânea nos pacientes em fase de crescimento, fazendo com que a mandíbula gire no sentido anti-horário, fechando a mordida. Os autores elucidaram também quatro inconvenientes neste aparelho: 1) excesso de perseverança ser necessária por parte do paciente, pois o aparelho em questão é incômodo; 2) imprevisibilidade dos efeitos clínicos; 3) pouca influência na estética facial e 4) estabilidade pós-tratamento questionável.
Ilustração 38 - Barra Transpalatina.
TUKASAN et al, em 1998 trataram um paciente em fase de dentadura mista. Foi constatada a presença de hábitos de sucção digital, deglutição atípica, problemas rinofaríngeos, respiração mista e dificuldades em alguns fonemas. Como plano de tratamento, os autores instalaram aparelho ortodôntico removível com parafuso expansor (devido a mordida cruzada), pistas oclusais e escudo (grade palatina); por falta de colaboração do paciente, optaram, na seqüência, pelo quadrihélice (correção da atresia maxilar). Posteriormente, instalaram aparelho removível tipo placa de HAWLEY associado a um escudo palatino para controle do hábito. Após um ano de tratamento a mordida cruzada posterior estava corrigida e a mordida aberta anterior praticamente fechada.
SODRÉ et al, em 1998 elucidaram, em seu trabalho, que o tratamento da mordida aberta anterior variava de acordo com seu tipo e suas características, sendo que poderia variar desde uma simples grade palatina, até aparelhagem fixa, não descartando necessidade de cirurgia ortognática em casos esqueléticos. Sendo que se os fatores etiológicos não forem removidos e funções normais de língua e lábios não forem restabelecidos o tratamento está sujeito ao fracasso, ou seja, ausência de estabilidade.
Quando utilizada ancoragem extra bucal de tração alta, o desenvolvimento vertical da face é restringido, e a erupção dos primeiros molares superiores permanentes, impedida, enquanto o aumento da altura inferior da face é reduzido (VAN DER LINDEN, 1999).
RAMOS-JORGE, 2000 na avaliação de uma amostra de 20 crianças na faixa etária de 5 anos atendidas em consultório particular e que tinham hábitos de sucção
não nutritiva foi constatado que as más oclusões decorrentes de hábitos de sucção são freqüentemente encontradas na clínica ortodôntica, demonstrando que, quando o hábito é interrompido em idade precoce, ainda na fase da dentição decídua, no geral, não é necessário a utilização de dispositivos ortodônticos. Entretanto, se o hábito persistir, o tratamento deverá constar de remoção do mesmo, associada ao uso de aprelhos ortodônticos.
Para HENRIQUES et al (2000), a utilização do bihélice superior com anteparo lingual ainda é a conduta mais indicada para as crianças com mordida aberta relacionada com hábitos bucais persistentes, pois além de não depender da colaboração do paciente, fornece resultados mais rápidos e seguros.
Ilustração 39 - Aparelho Bihélice Superior.
CAPELLI JUNIOR et al, em 2000 relataram um caso clínico de uma paciente com dez anos e dez meses de idade que apresentava mordida aberta anterior de 8 mm, má oclusão classe II, divisão primeira de Angle e sobressaliência de 12 mm. Após avaliações radiográficas, de modelos, fotografias, cefalometrias e clínicas conduziram o caso da seguinte forma: uso de aparelho extra bucal puxada alta durante quatorze horas por dia em associação a aparatologia fixa. A cooperação da paciente foi de suma importância para o sucesso do caso que durou três anos e quatro meses. Os autores concluíram que conhecimentos sobre crescimento facial eram essenciais para que o ortodontista optasse por mecânica favorável.
JUSTUS em 2001 redigiu este artigo com o objetivo de demonstrar com resultados clínicos longitudinais o fechamento da mordida aberta anterior com
esporões intra oral. O autor afirmou que a grade sem esporões apenas restringia a língua, diferente dos esporões que a retraiam; alegou também que apenas a grade poderia gerar mesialização dos molares, criando, assim, uma classe II ou agravando uma já existente. Os esporões utilizados tinham as seguintes características: 1) permitia expansão ou redução da largura intermolar; 2) inibia irrupção molar; 3) situado em qualquer lugar do arco; 4) permitia tubo nos molares; 5) removia maus