INSTITUTO CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
MORDIDA ABERTA ANTERIOR NAS
DENTADURAS DECÍDUA E MISTA
VIVIANY ALMEIDA PEREIRA DA SILVA
CUIABÁ/MT
2010
INSTITUTO CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
MORDIDA ABERTA ANTERIOR NAS
DENTADURAS DECÍDUA E MISTA
VIVIANY ALMEIDA PEREIRA DA SILVA
Monografia apresentada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Ortodontia no Curso de Pós Graduação do ICS – FUNORTE/SOEBRAS.
ORIENTADOR: Prof. Dr.º Elvis Couto
CUIABÁ/MT
2010
INSTITUTO CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
MORDIDA ABERTA ANTERIOR NAS
DENTADURAS DECÍDUA E MISTA
VIVIANY ALMEIDA PEREIRA DA SILVA
BANCA EXAMINADORA
PROF. ORIENTADOR:
________________________________ Prof. Dr.º Elvis Couto
________________________________ Prof.
________________________________ Prof.
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Guilherme e Edna que são base da minha vida, que têm me acompanhado, me apoiado e me amado em todos os meus projetos e sonhos, fazendo o possível e o impossível para que sejam realizados. Amo muito vocês! Obrigada!
AGRADECIMENTOS À Deus em primeiro lugar, o qual
creio que tenha sustentado, alegrando o meu coração e direcionando a minha vida;
Aos meus pais Guilherme Vitorino e Edna Maria; À minha irmã Kariny e ao meu noivo Gabriel que
sempre estiveram do meu lado me apoiando. Ao meu orientador Prof. Drº. Elvis Couto, ao coordenador e Prof. Drº. Carlos Henrique Guimarães Junior, à Prof. Drª. Fabiane Louly, ao Prof. Dr.º Giovanni Modesto, ao Prof. Dr.º Fernando Torres, a todos os professores que
fizeram parte desta equipe maravilhosa. Obrigada pela paciência, dedicação e acompanhamento
nestes três anos de curso. Aos meus colegas também o meu muito obrigada, sentirei
Na vida, alguém pode escolher entre se deixar levar ou conduzir os próprios
passos em direção àquilo que se acredita. E, o primeiro passo para se realizar um objetivo, é ter a convicção de que é possível alcançá-lo, não importa em quantas tentativas!
Autor desconhecido
RESUMO
A mordida aberta anterior é uma das más oclusões de maior comprometimento estético – funcional. Ela é complexa e de difícil tratamento que acomete grande parte da população brasileira, com diversos fatores etiológicos envolvidos. Há uma correlação etiológica da mordida aberta anterior com hábitos orais deletérios e algumas alterações das funções orofaciais. Quando o hábito é realizado com a finalidade não nutritiva, e sim de dar conforto e prazer ultrapassando a idade de cinco anos deve receber especial atenção da parte dos ortodontistas, tendo em vista íntima associação com os fatores etiológicos das más oclusões, sendo a mordida aberta anterior, a má oclusão mais freqüentemente encontrada. É de extrema importância que os ortodontistas saibam diagnosticar esta má oclusão precocemente, observando os fatores etiológicos relacionados à mesma. O caráter preventivo e interceptivo da ortodontia, devem ser realizada nos estágios iniciais do desenvolvimento da oclusão. Essas ações envolvem a indicação de chupetas ortodônticas para recém-nascidos, assim como o emprego de dispositivos recordatários e impedidores. Associadas a estas condutas ortodônticas iniciais, deve-se considerar uma abordagem multidisciplinar do problema, incluindo no planejamento ortodôntico a participação de fonoaudiólogos, psicólogos e otorrinolaringologistas no atendimento integral do paciente portador da mordida aberta anterior, evitando as deformidades esqueléticas permanentes. Ressalta-se o papel reabilitador da terapia fonoaudiológica, através da terapia miofuncional oral, enfatizando o posicionamento da língua durante a deglutição, a fala e quando em posição habitual. Comumente são vistos resultados insatisfatórios e muita recidiva nos tratamentos ortodônticos deste tipo de má oclusão e sua estabilidade é mais complicada de se alcançar do que a sua própria correção, portanto o tipo de abordagem terapêutica a ser adotada vai depender do fator etiológico e do diagnóstico. Neste estudo foram avaliados os mais diversos fatores etiológicos envolvidos nesta má oclusão e os tratamentos utilizados, bem como a eficiência dos aparelhos, além da estabilidade da correção. O assunto ganha importância ao prover subsídeos para que se possa diagnosticar e remover os fatores causais das más oclusões, prevenindo-as em idades precoces, ou garantindo a estabilidade da correção ortodôntica.
Palavras-Chaves: Mordida aberta anterior, tratamento, eficiência e estabilidade.
ABSTRACT
Anterior open bite is a malocclusion most esthetic - functional. It is complex and difficult to treat that affects much of the Brazilian population, with several etiologic factors involved. There is a correlation between the etiology of anterior open bite with oral deleterious habits and some orofacial malfunctions. When the habit is carried out to non-nutritive, but to give comfort and pleasure beyond the age of five years should receive special attention from the orthodontists in order to close association with the etiological factors of malocclusion, and open bite earlier, the malocclusion most frequently found. It's important to know that orthodontists malocclusion diagnose this early, watching the etiological factors related to it. The preventive and interceptive orthodontics should be held in the early stages of development of occlusion. These actions involve the appointment of orthodontic pacifiers for newborns, as well as the use of devices and reminding detainee. Associated with initial orthodontic these behaviors should be considered a multidisciplinary approach, including planning the participation of orthodontic therapists, psychologists and otolaryngologists in the comprehensive care of patients with anterior open bite, avoiding the permanent skeletal deformities. Emphasized the role of speech therapy rehabilitation through therapy, especially oral, emphasizing the positioning of the tongue during swallowing, speech and when at rest. Commonly, unsatisfactory results and a lot of relapse in orthodontic treatment of this type of malocclusion and its stability is more complicated to achieve than its own fix, so the type of therapeutic approach to be adopted will depend on the etiology and diagnosis. This study evaluated a wide variety of etiological factors involved in malocclusion and the treatments used and the efficiency of equipment, besides the stability of correction. The issue gained importance in providing subsides so that we can diagnose and remove the causal factors of malocclusions, preventing them from an early age, or ensuring the stability of orthodontic correction.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1...18 Figura 2 ...18 Figura 3...23 Figura 4...26 Figura 5...26 Figura 6...30 Figura 7...31 Figura 8...35 Figura 9...36 Figura 10...37 Figura 11...38 Figura 12...39 Figura 13...39 Figura14...41 Figura 15...42 Figura 16...47 Figura 17...48 Figura 18...51 Figura 19...51 Figura 20...52 Figura 21...53 Figura 22...53 Figura 23...53 Figura 24...55 Figura 25...56 Figura 26...56 Figura 27...72 Figura 28...74 Figura 29...74 Figura 30...75 Figura 31...76 Figura 32...77 Figura 33...79 Figura 34...80 Figura 35...81 Figura 36...81 Figura 37...82 Figura 38...83 Figura 39...84 Figura 40...85
SUMÁRIO
RESUMO...07 1- INTRODUÇÃO...12 2- PROPOSIÇÃO...16 3- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...17 3.1- Definição...17 3.2- Classificação...18 3.3- Etiologia...19 3.3.1- Aleitamento Materno ...22 3.3.2- Mamadeiras ...243.3.3- Hábitos de sucção digital e chupetas...27
3.3.4- Função e postura anormal da língua ...39
3.3.5- Respiração Bucal...41
3.3.6- Fatores hereditátios e/ou congênitos...48
3.3.7- Interposição Labial...51
3.3.8- Amígdalas hipertróficas...52
3.3.9- Deglutição atípica ...53
3.3.10- Onicofagia...55
3.4- Manobras para eliminação de maus hábitos orais...57
3.5- Prevalência da mordida aberta anterior...57
3.6- Época de Tratamento...68
3.7- Vantagens do tratamento precoce da mordida aberta anterior...69
3.8- Desvantagens do tratamento precoce da mordida aberta anterior...70
3.9- Tratamento da Mordida Aberta Anterior...71
3.10- Prognóstico de Tratamento da Mordida Aberta Anterior...87
3.11- Estabilidade da Mordida Aberta Anterior...87
3.12- Importância do Tratamento Fonoaudiológico...92
4- Discussão...94
5- Conclusão...109
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...112
1- INTRODUÇÃO
Todo sistema músculo-esquelético-facial tem equilíbrio entre seus componentes e as funções que estes executam. Diante disso, torna-se necessário dar atenção ao quadro de hábitos que podem possivelmente contribuir para um desequilíbrio neste aspecto, o que pode gerar uma má oclusão. Assim, ressalta-se a importância de conceituar primeiramente uma oclusão normal. Segundo MOYERS (1991), o conceito de oclusão normal é descrito não só como um relacionamento dos dentes entre si e dos dentes com as estruturas ósseas de suporte, mas também o seu relacionamento com a musculatura circunjacente e o padrão de movimentos durante a função. Tradicionalmente, sempre que alguém se refere ao desenvolvimento anormal da oclusão utiliza-se a denominação má oclusão.
Inicialmente, as más oclusões no sentido ântero-posterior eram o alvo dos pesquisadores, os quais não atribuíram a devida importância para as discrepâncias verticais e transversais. Nos últimos 20 anos, porém, muitos autores passaram a dar maior valor às displasias verticais, pois perceberam a interdependência entre as proporções faciais nos três planos do espaço (RIEDEL; GRABER, et al, 1969).
A grande preocupação atual em identificar as características de uma má oclusão nos sentidos transversal e vertical, deve-se ao fato de que as discrepâncias verticais, principalmente, apresentam uma maior dificuldade de correção e seus resultados finais mostram-se menos estáveis, de acordo com sua gravidade, etiologia e fase em que se introduz o tratamento. Essa dificuldade de correção é atribuída à combinação de fatores relacionados ao esqueleto, dentoalveolar, funcional e o habitat (CHAMPAGNE, 1995).
Dentre as más oclusões, uma que desafia os profissionais é a mordida aberta anterior que pode ser definida como um trespasse vertical negativo na região anterior, estando os dentes posteriores em oclusão (ALMEIDA, 1998; URSI, 1990), dificultando a apreensão e o corte dos alimentos, além de prejudicar a enunciação de determinados fonemas, o que pode criar condições psicológicas desfavoráveis.
Uma mordida aberta é mais freqüentemente vista na região anterior, principalmente, em crianças (ROSENBLATT; GONDIM, 2002) devido a hábitos nocivos como a sucção do polegar ou de outros dedos. Nestes casos, a mordida aberta geralmente é de forma assimétrica. A posição dos dentes e a deformação dos
processos alveolares exibem uma configuração que representa aproximadamente, uma impressão negativa do polegar ou dos outros dedos, já que estes são utilizados durante o ato de sucção (PROFFIT, 2002).
Vários fatores etiológicos estão correlacionados à mordida aberta anterior, pois esta se trata de uma má oclusão de caráter multifatorial, sendo que sua ocorrência deve-se a uma combinação de muitas variáveis, tais como: hábitos bucais deletérios, respiração bucal, função ou tamanho anormal da língua, amígdalas hipertróficas, anquilose dentária, anormalidades no processo de erupção, respiração oral, entre outros. Deste modo uma intervenção precoce imediata é de muita importância para melhores, mais rápidos e mais estáveis resultados (FREITAS, et al, 2003).
Pacientes com mordida aberta anterior podem apresentar: perda de contato entre os dentes anteriores, contato labial deficiente, respiração oral, fonação atípica, constrição do arco maxilar, gengivas inflamadas (podendo esta característica ser localizada), aumento do 1/3 inferior da face, ramo mandibular aberto, plano mandibular inclinado, coroas clínicas longas, sínfise fina e alongada, plano oclusal aumentado, corpo mandibular pequeno, retrusão maxilar e tendência a ser classe II de Angle (MONGUILHOTT et al, 2003).
No que se refere à fala, a ação da mordida aberta implica em pacientes que apresentam alteração na produção dos fonemas /t/, /d/, /n/, /l/, /r/ (FERRAZ, 2001).
GRABER (1963) et al, disseram que quando se identifica um hábito bucal deve-se observar com cautela os fatores relevantes que são a tríplice ação: freqüência: é a quantidade de vezes que foi praticado o hábito de sucção; intensidade: pode ser analisado em relação a quantidade de força exercida aos dentes no período de sucção; e a duração: é a quantidade de tempo que foi permanecida a sucção de um dedo, observando-se desde bolhas nos dedos dos recém-nascidos até problemas orgânicos e não orgânicos, como, por exemplo, más oclusões, como a mordida aberta anterior, sobressaliência, dentre outros. A função mais prejudicial é a duração, porém todos são importantes.
MORESCA e FERES (1992) relataram que quando se depara com um hábito oral, é importante considerar também a idade do indivíduo, dentição, oclusão e todas as funções envolvidas.
A mordida aberta anterior deve ser corrigida o mais precocemente possível, podendo ser feito nas fases de dentição decídua, mista e permanente (STAHL et al 2003), principalmente em crianças com dentição decídua ou mista (MARCHESAN, 1994), proporcionando uma terapêutica mais simples, melhores condições funcionais e estéticas (FREITAS et al, 2003) e um prognóstico mais favorável, melhorando muito e as vezes chegam até a fechar a mordida.
O ideal seria evitar o início do hábito de sucção de dedo, caso o hábito exista seria interessante ser interrompido antes dos 4 anos de idade, preferencialmente, antes da irrupção dos incisivos permanentes, época em que a remoção do hábito de sucção poderá redundar na auto-correção desta má oclusão, sem, no entanto, causar prejuízos psicológicos à criança, tentando assim evitar uma alteração oclusal mais severa (MONGUILHOTT, 2003).
Do ponto de vista Fonoaudiológico e Ortodôntico, o tratamento precoce para esse tipo de anomalia, pode prevenir desarmonias ósseas severas e evitar intervenções cirúrgicas de maior complexidade. O tratamento precoce, muitas vezes, soluciona essas anomalias sem necessidade de tratamento ortodôntico. Nos casos em que isso não é suficiente (porque já se estabeleceu a má oclusão), realiza-se tratamento ortopédico em associação ao fonoaudiológico. A terapia fonoaudiológica tem por objetivo adequar o posicionamento da língua durante a deglutição, a fala e a posição habitual através da terapia (BARRETO et al, 2003).
O abandono do hábito nem sempre implicará na auto correção da mordida aberta anterior, principalmente quando já estiverem instalados hábitos secundários, como a interposição lingual e/ou labial, e o paciente realizar a respiração bucal. Nestes casos, a má oclusão deve ser interceptada adequadamente, evitando o seu agravamento. Para tanto, o clínico geral, o odontopediatra ou o ortodontista, após identificar os hábitos bucais envolvidos na etiologia da mordida aberta anterior, deverá corrigir a morfologia oclusal alterada, e posteriormente encaminhar o paciente para um tratamento fonoaudiológico, que normalizará a função, assegurando a estabilidade da correção precoce. A experiência clínica nos assegura a asserção de que o tratamento precoce das mordidas abertas anteriores apresenta um ótimo prognóstico (MONGUILHOTT, 2003).
Mas nem sempre o tratamento é realizado na fase ideal e quando isso ocorre, geralmente existe um maior fator esquelético em sua composição, onde o
padrão de crescimento excessivamente vertical, não acompanhado pelo desenvolvimento dentoalveolar nas mesmas proporções, ocasiona a mordida aberta anterior esquelética o que sugere, em muitos casos, a associação de um tratamento cirúrgico simultaneamente ao ortodôntico (MOYERS et al, 1991).
LANGLADE (1993), adverteu que no tratamento de uma mordida aberta anterior, é necessário, inicialmente, conhecer suas causas e suprimí-las, para então corrigir seus efeitos e sugere uma série de procedimentos que incluem a reeducação da deglutição e a instalação de aparelhos ortodônticos.
O aparelho de eleição para a correção precoce da mordida aberta anterior é a placa com grade palatina, removível ou fixa, que não exerce força alguma sobre as estruturas dentárias, funcionando apenas como um obstáculo mecânico que impede a sucção de dedo ou chupeta, e mantém a língua retruída, não permitindo sua interposição durante a fala e a deglutição. Deste modo, permite que os incisivos continuem a irromper até alcançarem uma relação de trespasse vertical adequado. Como a grade palatina age passivamente, o tratamento conta com o próprio crescimento facial, e removido os fatores etiológicos, garante-se a estabilidade da correção da má oclusão (ALMEIDA et al, 1998).
O controle da dimensão vertical em uma má oclusão requer experiência do profissional de Odontologia e cooperação do paciente, além de envolver outras áreas, como a Fonoaudiologia, Psicologia e Otorrinolaringologia (CIRELLI et al, 2001). Neste contexto, torna-se essencial um diagnóstico ortodôntico acurado para um apropriado plano de tratamento, ao qual combinado com mecânicas específicas é necessário para obter resultados estáveis (NANDA, 2007).
2- PROPOSIÇÃO
Este estudo tem como propósito realizar uma revisão de literatura sobre mordida aberta anterior nas dentaduras decídua e mista; identificar os principais fatores etiológicos envolvidos; avaliar sua prevalência; os principais métodos e mais efetivos tratamentos; sua estabilidade, evitando possíveis recidivas.
3- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Para facilitar o entendimento deste trabalho a revisão bibliográfica foi dividida em tópicos.
3.1- Definição
Existe uma vasta literatura que trata da questão da mordida aberta anterior. Muitos autores descrevem o seu significado de modo diferenciado.
Segundo MOYERS (1974), a mordida aberta anterior é o termo usado quando há ausência localizada de oclusão enquanto os dentes restantes estão em contato. Na opinião do autor, o que melhor define a mordida aberta anterior é a ausência de trespasse vertical. MOYERS (1991) apresentou outra definição de mordida aberta anterior. "É a falha dos dentes anteriores em encontrar os antagonistas no arco oposto".
Uma mordida aberta anterior pode ser definida como uma deficiência de contato vertical normal entre os dentes oponentes numa região limitada, ou seja na região anterior (BLOCK et al, 1990). Essa má oclusão geralmente altera o perfil e acarreta deficiência no aspecto estético do paciente, dificultando a apreensão e corte dos alimentos, além de prejudicar determinados fonemas, expondo o paciente a situações desagradáveis em seu ambiente (BJÖRK, 1969).
HANSON e BARRETT (1988) consideraram uma mordida aberta anterior um espaço ou distância vertical entre as superfícies incisais durante a oclusão habitual.
De acordo com MARCHESAN (1993), a mordida aberta anterior é o distanciamento das bordas incisais onde os incisivos centrais superiores não encobrem em 1/3 os incisivos centrais inferiores.
URIAS (1994), disse que a mordida aberta anterior é uma situação na qual ocorre um desvio no relacionamento vertical do arco maxilar e mandibular havendo falta de contato dos dentes ântero-superiores e inferiores, enquanto os demais dentes permanecem em oclusão.
GONÇALVES & MAIA (1991), falaram que a mordida aberta anterior é uma sobremordida negativa, que pode ter ocorrido devido a qualquer interferência no curso normal de erupção dos dentes (GRABER, 1979).
DE COSTER et al (1936), definiram a mordida aberta anterior como ausência de contato dos dentes anteriores, ou seja, uma abertura vertical permanece entre os arcos dentais na região dos incisivos, quando os molares estão ocluídos, ocorrendo a falta do trespasse vertical.
Para ALMEIDA et al (1998), a mordida aberta anterior caracteriza-se pela sobremordida negativa, em que há falta de contato dos dentes ântero-superiores e inferiores, enquanto os demais permanecem em oclusão.
Ilustração 1 - Criança com mordida aberta anterior com trespasse e relação molar classe I.
Ilustração 2 - Criança com mordida aberta anterior sem trespasse e relação molar classe I.
3.2- Classificação
Ao longo do tempo, as mordidas abertas anteriores tem sido classificadas baseadas tanto na sua etiologia como na sua severidade de expressão. Diversos foram os autores que pesquisaram uma forma de classificarem esse tipo de má oclusão.
MOYERS, 1991, classificou essa má oclusão quanto à sua severidade em: simples: confinada aos dentes e ao processo alveolar. A análise cefalométrica vertical não revela medidas anormais e o único problema é a falha de alguns dentes em encontrar a linha de oclusão. Complexas: relacionada com displasia esquelética
vertical. A análise cefalométrica vertical revela desarmonia nos componentes esqueléticos da alteração facial anterior e o desenvolvimento vertical dentoalveolar não é suficiente para garantir a função oclusal anterior. Neste caso, a altura facial ânterior-inferior, apresenta-se desproporcionalmente maior que a altura posterior.
DAWSON et al, 1974, classificaram essa má oclusão de acordo com a amplitude/altura envolvida em: mínima: quando a abertura chega até 1 mm; moderada: cuja abertura está compreendida entre 1mm e 5mm; e severa: que constitui a má oclusão com mais de 5mm de abertura.
NATHOUM et al, 1975 dividiram a má oclusão em três categorias distintas: dentária, dentoalveolar e esquelética. As mordidas abertas anteriores dentárias apresentam um desenvolvimento processual de toda a área basal, residindo o problema, exclusivamente, na falta de irrompimento dos dentes anteriores; são resultantes da interrupção do desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores. Quando o osso alveolar é atingido, é considerada dentoalveolar, caracteriza-se por apresentar componentes esqueléticos relativamente normais, porém tendo sofrido distúrbios na erupção dos dentes e no crescimento alveolar. Já as mordidas abertas esqueléticas apresentam além dos distúrbios alveolares, uma desproporção grave entre os diversos ossos que compõem o complexo craniofacial, tais como: rotação para cima da pré-maxila, rotação para baixo da mandíbula e aumento vertical da face, particularmente da região ântero-inferior; elas envolvem displasias craniofaciais (CHANG et al,1999).
Há autores como STRANG & THOMPSON (1958) que relatam que os hábitos causadores da mordida aberta anterior podem ser extrínsecos: quando o principal causador do hábito vem de algum fator externo, como chupeta, dedo, etc; e intrínsecos: causado por fatores internos, como o uso ou ação dos tecidos orais como a língua, lábios, bochechas, etc.
3.3- Etiologia
A mordida aberta anterior é multifatorial, ou seja, diversos fatores que interagindo e quando dentro de um potencial de crescimento inerente a cada indivíduo, promovem essa má oclusão (CHRISTENSEN, 1996).
Raramente, existe um único fator etiológico numa mordida aberta anterior, porém, os hábitos orais são considerados os maiores causadores desta má oclusão,
e na visão de MORESCA e FERES (1992), são reflexos, estímulos aprendidos que trazem um certo prazer e satisfação ao indivíduo.
Os hábitos bucais deletérios fortemente associados à mordida aberta anterior são definidos como padrões de contração muscular aprendidos de natureza complexa e de caráter inconsciente, que podem atuar como deformadores do crescimento e desenvolvimento ósseo, posições dentárias, no processo respiratório e na fala, sendo, dessa forma, um fator etiológico em potencial das más oclusões (MOYERS, 1991).
Segundo MOYERS (1979) a etiologia das más oclusões torna-se um assunto polêmico, uma vez que toda má oclusão apresenta uma origem multifatorial e não uma única causa específica, ela pode estar relacionada à fatores hereditários e, principalmente, à fatores ambientais externos, em especial os hábitos orais, por isso, é uma das más oclusões mais difíceis de se tratar, pois esses fatores interferem no crescimento e no desenvolvimento normal das estruturas faciais, modificando a morfologia e a função do sistema estomatognático.
Para PARKER (1971), dentro das etiologias da mordida aberta anterior existem fatores coadjuvantes que podem agravá-la, como respiração bucal, macroglossia, ruga palatina grossa, fonação atípica.
De acordo com os autores LIMA et al (1977), a mordida aberta anterior pode ser influenciada por três fatores: deficiência de crescimento vertical, hábitos de sucção, crescimento ou função muscular aberrante.
HENRIQUES et al (2000) descreveram sobre a etiologia da mordida aberta anterior e enfatizaram que essa má oclusão desenvolve-se a partir de hábitos bucais deletérios, amígdalas hipertróficas, respiração bucal, anquilose dentária e anormalidades no processo de erupção. Sugerem uma abordagem multidisciplinar para que o tratamento ortodôntico seja efetivo e estável envolvendo a psicologia, a otorrinolaringologia, a fonoaudiologia.
NGAM e FIELDS, 1997 enfatizaram que a etiologia da mordida aberta anterior é multifatorial, e o diagnóstico deverá envolver avaliações nas estruturas esqueléticas e dentárias. A influência da sucção digital e de chupeta, bem como dos lábios, da língua e das vias aéreas superiores, no desenvolvimento dessa má oclusão substancia-se fortemente. Sugerem a utilização da ortodontia interceptora
para a solução dos casos suaves, da ortopedia nas mordidas abertas esqueléticas e em pacientes adultos a cirurgia ortognática.
Como causa da mordida aberta anterior os autores MOYERS (1991) e CAMPOS (2005) citaram: a sucção do polegar ou de outros dedos; uso de chupetas e mamadeiras por tempo prolongado; posicionamento da língua e lábios entre os dentes incisivos inferiores e superiores, amígdalas hipertróficas, respiração bucal, interposição labial, anquilose dentária, anormalidades no processo de erupção, aleitamento materno, função ou tamanho anormal da língua, respiração bucal, traumatismos, patologias congênitas ou adquiridas na região de pré-maxila, causas de desenvolvimento de origem desconhecida, traumatismos, agentes físicos, enfermidades, má nutrição, funções anormais da língua durante a deglutição, hábito de morder objetos e a onicofagia.
Para MERCADANTE (1996), a onicofagia (hábito de roer unhas) pode provocar uma predominância do crescimento vertical da face e juntamente com a deglutição atípica, a instalação da mordida aberta anterior.
RICKETS (1968) descreve que o causador da mordida aberta anterior é o relacionamento entre o crescimento dos tecidos moles e duros. Relata ainda que a hipertrofia dos tecidos linfóides na naso e orofaringe podem estar também dentro da causa da mordida aberta anterior, pois o tecido linfóide cresce muito rápido na criança, alcançando o máximo antes da puberdade e depois regride.
Destacam-se em importância e freqüência, os hábitos persistentes de sucção de dedo e chupeta, o pressionamento lingual atípico e a respiração bucal.Todos estes hábitos constituem fatores etiológicos das más oclusões, uma vez que ocasionam um desequilíbrio entre as forças musculares que atuam sobre os arcos dentários. É certo que nem todas as crianças com hábitos bucais deletérios desenvolvem más oclusões, porém inúmeros estudos comprovaram o grande vínculo causa-efeito existente entre estes dois fatores (MAIA et al, 1991).
LUBOWITZ (1938), ressaltou que os fatores responsáveis pela alteração oclusal, ou seja, a mordida aberta anterior quase sempre são pós natais, como os hábitos de sucção, respiração bucal, hábitos anormais de fala, hábitos de língua e até mesmo uso de objetos estranhos entre os dentes.
Normalmente os hábitos de sucção durante os anos da dentadura decídua têm pouco ou nenhum efeito a longo prazo (PROFFIT, 1991). Contudo se
persistirem, podem surgir uma má oclusão caracterizada por uma mordida aberta anterior, incisivos superiores vestibularizados e incisivos inferiores lingualizados (CHEMEY et al, 1959), além de aumento da sobressaliência (CHAN, 1995). Quando o hábito é sucção de chupeta, observa-se também uma sub irrupção dos incisivos de ambos os arcos, gerando uma mordida aberta anterior com conformação característica (VIAZIS, 1993).
JUNQUEIRA, 1998 realizou uma pesquisa com o objetivo de associar disfunções orofaciais e hábitos orais deletérios à mordida aberta anterior, reunindo evidências que colaborem para o melhor entendimento da etiologia e do desenvolvimento da mordida aberta anterior e sua potencial associação a alterações miofuncionais na amostra estudada. Foi realizado um estudo exploratório, derivando medidas de associação entre as condições clínicas, hábitos de sucção e alterações miofuncionais de 130 escolares. No presente estudo, destacam-se como resultados o histórico de uso de chupeta (76,3%) e o uso de aleitamento artificial (62%) por parte da amostra. Como principal padrão de má oclusão identificado ressalta-se a mordida aberta anterior com trespasse (33,6% dos examinados). Foi identificada associação entre o histórico de hábitos parafuncionais e a ocorrência de interposição lingual em deglutição e a deficiência fonoarticulatória. Há uma correlação etiológica da mordida aberta anterior com hábitos orais deletérios e algumas alterações das funções orofaciais.
Na presença do hábito, o desenvolvimento de alterações morfológicas dependerá de sua freqüência, intensidade e duração (Tríade de Graber), assim como da predisposição individual relacionada ao padrão de crescimento facial de cada criança (ALMEIDA et al,1998). Desta maneira, evidencia-se a necessidade de intervenção precoce do hábito, numa ação conjunta do dentista com o otorrinolaringologista, o fonoaudiólogo e o psicólogo, para a remoção dos fatores etiológicos (hábitos) e correção das irregularidades morfológicas causadas.
3.3.1- Aleitamento Materno
O primeiro livro de odontopediatria publicado por GORDON (1926), já abordava a importância do aleitamento materno no desenvolvimento do sistema
estomatognático, desenvolvendo a maior probabilidade do desenvolvimento de má oclusão em crianças não aleitadas naturalmente.
O ato de sucção (aleitamento materno) para recém nascido, é o maior mecanismo de ligar com o mundo exterior, pois os lábios, visto fosse, constituem-se em um aguçado órgão sensitivo que transmite as percepções exteriores diretamente para o cérebro (STEVEN et al, 1997).
BARRETO et al (2003), relataram que crianças aleitadas de forma natural tendem a não desenvolver hábitos viciosos, uma vez que ocorre um trabalho muscular de tal intensidade que a musculatura peribucal fica fatigada, fazendo que o bebê se canse e durma, não buscando dedo, chupeta ou outros objetos.
3.3.2- Mamadeiras
Em relação ao aspecto emocional, ZEN (1985) aconselha às mães que não amamentam no seio, colocar o bebê no colo, na hora da mamadeira pois acredita que o contato terno e aconchegante do momento é imprescindível para o desenvolvimento emocional e físico. Ele diz ainda, que a criança que toma mamadeira deitada no berço necessita de mais esforço para mamar, além de precisar esticar a língua forçando-a, provocando uma projeção lingual que pode levar a problemas dentários e de fala.
PROENÇA (1990) acredita que as crianças que são amamentadas com mamadeira têm maior tendência a sucção digital como forma pacificadora de necessidade sensório motora não conquistada que leva à distúrbios fonoarticulatórios, com padrão anteriorizado da língua entre gengivas e dentes, deformando a arcada dentária (mordida aberta anterior) e a produção fonêmica.
PROENÇA (1990) chama a atenção para que, apesar das vantagens do uso da mamadeira com bico ortodôntico em relação aos bicos comuns, recomenda seu uso somente até os 2 anos e meio de idade, devendo ser substituído gradativamente pelas papas de frutas, legumes, cereais, pudins, biscoitos, uso de canecas com canudos até o uso de copos comuns.
ARAGÃO (1991) acredita que na mamadeira, a criança não se cansa como quando mama no peito (pelo trabalho muscular) porque o leite sai com a força da gravidade e o bico muito aberto provoca saturação rápida do estômago, sem esforço.
Para MORESCA e FERES (1994), quando a alimentação na mamadeira não é feita adequadamente, a criança pode ter suprida sua necessidade nutricional mas não suprir sua necessidade de sucção (quantidade de sucções) e começa a sugar as mãos com voracidade e depois, o polegar. Geralmente isso ocorre quando o bico da mamadeira tem um furo muito grande e a criança não precisa sugar para conseguir a mesma quantidade de leite.
BARBOSA e SCNONBERGER (1996) asseguram que quando o bebê é alimentado com mamadeiras, não recebe estimulação adequada na área sensório-motora, podendo desenvolver uma inabilidade de deglutição devido a hipotonia da musculatura perioral e lingual, acarretando, mais tarde, deformação de arcada dentária e de palato, como mordida aberta anterior ou lateral que dificultará o corte
do alimento, a mastigação lateral e a formação do bolo alimentar, podendo, ainda, protruir a língua no momento da deglutição, aumentando mais a deformidade óssea.
Sobre bicos de mamadeiras, SOLIGO (1996) ressalta que o osso é um tecido que reage às pressões que agem sobre ele. Em repouso, há equilíbrio das forças musculares intra e extra-orais, evitando o deslocamento anterior dos dentes. Este equilíbrio de forças musculares pode ser quebrado pelo uso de bico de mamadeira não fisiológico que provoca abertura maior da boca, solicitando trabalho maior do bucinador que pode acarretar problemas ortodônticos.
HERNANDEZ et al (1996), em diferentes trabalhos, enfatizaram a vantagem do bico ortodôntico de mamadeira, em relação aos bicos comuns. Pela sua forma, o bico ortodôntico auxilia o vedamento labial devido ao seu achatamento e bulbo curto, dá maior apoio aos lábios, favorecendo a pressão negativa intra-oral. Tem furo na região superior do bico, impedindo que o leite caia diretamente na região posterior da cavidade oral, auxiliando o bebê na coordenação sucção-respiração-deglutição, diminuindo engasgos e riscos de asfixia. Ainda pela sua conformação, o bico ortodôntico mais curto, diminui a movimentação e extensão da língua, permitindo a elevação da ponta na cavidade oral, propiciando a preparação das zonas de contato de língua para a deglutição que não prejudique as arcadas dentárias nem a produção fonêmica.
HERNANDEZ (1996) diz parecer consenso entre os autores, que o melhor bico é o que permite ao bebê sugar a quantidade de leite necessária à sua nutrição, em tempo adequado, com boa função motora oral e sem perda excessiva de energia que interfira no ganho de peso. Portanto, ao se escolher o bico, devemos considerar: flexibilidade (deve ser suficiente para permitir adaptação à boca), comprimento (que não interfira na direção do crescimento da face que é para frente e para baixo), tamanho do furo, posição na cavidade oral, posição do furo, consistência do alimento, etc.
Ilustração 4 - A - Bico convencional e B - Bico ortodôntico. Fonte: GRABER, T.M.
Sobre o aspecto dentário, ANDRÉ et al (1996) escreveram que a cárie dentária da mamadeira afeta crianças de 1 a 3 anos de idade que usam mamadeira freqüentemente e com líquido açucarado e que geralmente adormecem ou são alimentados durante o sono, sem que seja feita a higiene oral adequada.
XAVIER (1997) destaca que nos recém-nascidos a tuba auditiva encontra-se em posição horizontal facilitando o escoamento do leite para o canal auditivo, causando graves danos à audição. Portanto, ressalta a importância de se posicionar o recém-nascido praticamente ereto durante as mamadas.
3.3.3- Hábitos de Sucção Digital e Chupetas
Segundo STRAUB, 1960 o uso de chupeta ocorre alterações nos planos vertical e transversal, pois obriga a língua a se posicionar mais para baixo do que o normal, o palato não possui suporte durante a sucção, existindo uma redução da largura maxilar, aumentando assim os transtornos transversais nas arcadas.
HANNA, 1964 realizou um estudo com o propósito de verificar se o tipo de amamentação à qual a criança submetia-se influía no estabelecimento da sucção digital. Selecionou 589 crianças, entre os 2 anos e meio e 13 anos de idade, de ambos os sexos. Os resultados obtidos demonstraram que o tipo de amamentação não influi no estabelecimento dos hábitos bucais nocivos. A persistência no hábito de sucção digital ocorre por duas razões: proveniente de um padrão anormal de deglutição que pode aparecer devido a sucção inadequada de mamadeira, ou de um hábito fixado desde épocas precoces na infância onde a criança suportou um trauma psicológico maior do que suportaria normalmente.
DAVIDSON et al, 1967 abrangeram o problema da sucção digital abordando diferentes teorias como a Psicanalítica, descrita por FREUD, 1938, diferenciando a necessidade de sucção do ponto de vista nutritivo daquela sucção digital característica de uma prazerosa estimulação das zonas erógenas dos lábios e da boca. FREUD, 1938, acreditava que este último tipo de sucção diminuía com a idade, e a sua continuação deveria ser encarada como um distúrbio psicológico.
Acredita-se que a criança chupa dedo e/ou chupeta devido a três fatores: fisiológico - necessidade exacerbada de sucção, ambiental - início precoce da alimentação artificial, emocional - dificuldade em lidar com o ambiente (FERRE, 1975).
NOGUEIRA et al, 1979 recomendaram o uso de chupeta com o objetivo de acalmar ou aliviar a necessidade instintiva de sucção que começa ainda no útero. Dizem que é preferível que a criança sugue a chupeta do que o dedo, já que o hábito da chupeta é mais fácil de ser abandonado. Orientam ainda, seu uso com critérios e horários. Os autores não recomendam o uso da chupeta durante todo o dia pois pode causar prejuízos emocionais e que o uso de cordões ou fraldas para prendê-las ao pescoço são perigosos.
Segundo ZEN (1985), chupeta ou dedo podem prejudicar o posicionamento dos dentes se houver predisposição hereditária, aliada a desatenção em relação à
criança. O autor acredita que o bebê amado e bem cuidado terá o desenvolvimento geral, físico e emocional, sereno e progressivo, independente do hábito de usar chupeta.
SILVA FILHO et al, 1986 ressaltaram entretanto, que os hábitos como sucção digital e chupeta, até a idade de 3 anos a 3 anos e meio são considerados plenamente normais (época de erupção dos incisivos permanentes), fazendo parte do desenvolvimento emocional da criança, não trazendo conseqüências prejudiciais permanentes para oclusão, pois até essa idade há uma forte tendência para a auto-correção da má oclusão, apesar dessa auto-correção espontânea ser dependente de vários outros fatores, tais como: a competência da musculatura perioral e o padrão respiratório. Após esta fase, torna-se necessário a remoção dos hábitos nocivos, pois acarretarão em desvios desde suaves ou mesmos graves (LINO, 1994).
Segundo ESTRIPEAUT et al, 1989, o hábito de sucção sem fins nutricionais, como sucção de dedo e chupeta, são utilizados por muitos indivíduos como um mecanismo para aliviar suas tensões que traz satisfação, tranqüilidade, segurança e prazer, serve como receptores de estímulos. Estes ocorrem com maior freqüência em crianças de pouca idade e, a medida que elas crescem, os hábitos tornam-se menos prevalentes (LINDEN, 1986).
O dedo ou a chupeta, durante a sucção, interpõe-se entre os incisivos superiores e inferiores, restringindo a irrupção destes dentes, enquanto os dentes posteriores continuam a desenvolver-se no sentido vertical. Conseqüentemente, determina-se uma mordida aberta anterior, quase sempre restrita à região anterior dos arcos dentários, de forma circular e bem circunscrita para o uso da chupeta, enquanto que para a sucção do polegar há uma inclinação dos incisivos superiores para vestibular, surgindo diastemas entre eles, com os incisivos inferiores inclinados para lingual (LAREDO FILHO et al, 1987).
RIBEIRO e ARRAES (1988) destacaram que nos primeiros meses de vida, o bebê chupa os dedos, pulsos, mãos, tudo o que a boca alcança. Com esta sucção que se dá de forma instintiva, o bebê sente prazer e precisa dela para se desenvolver emocionalmente. Este é um período de transição em que o bebê deixa para trás o útero da mãe, o nascimento, o desmame, o engatinhar, o andar e se esforça para superar estas etapas e aceitar a nova realidade que em resumo, é a
separação da mãe que gera frustrações até que a criança possa entender que perde algumas coisas mas ganha outras.
Quanto à amamentação no seio, LOPES (1988) afirma que bebês que precisam de chupeta para satisfazer a necessidade de sucção, diminuem o tempo no seio materno. Mesmo sendo necessária em algumas circunstâncias, a chupeta torna-se um substituto das mamadas, além de interferir na relação de oferta e demanda do leite.
De acordo com SIRACUSA (1989), as funções da sucção são: alimentar e satisfazer a musculatura oral que está relacionada com a estabilidade emocional do bebê. Por isso, algumas crianças mesmo bem alimentadas pela quantidade de leite sugado, ainda precisam sugar chupeta.
PROENÇA (1990) aconselha o uso da chupeta como forma preventiva contra o hábito de sucção digital mas, para evitar danos causados pelo seu uso prolongado (para ela, além de 2 anos de idade), recomenda a disciplina, ou seja, quando a criança já fica acordada durante a maior parte do dia, entretida com atividades como observar as mãos e balbucio, restringe-se o uso da chupeta à hora de dormir (situação de cansaço ou sono).
PROENÇA (1990) acredita que crianças que são amamentadas com mamadeira têm maior tendência a sucção digital como forma pacificadora de necessidade sensório-motora não conquistada que leva à distúrbios fonarticulatórios, com padrão anteriorizado da língua entre gengivas e dentes, deformando a arcada dentária e a produção fonêmica.
ALTMANN (1990) explicou que para sugar o dedo, a criança deve manter os lábios abertos e a mandíbula rebaixada, causando a mordida aberta anterior, hipotonia dos músculos labiais e dos elevadores da mandíbula. Mantendo a língua projetada, a deglutição será incorreta já que o dedo está ocupando toda a cavidade oral.
Segundo MOYERS (1991), quando a sucção digital começa nos primeiros dias de vida está relacionada com problemas de alimentação. Se iniciada mais tarde, pode ocorrer para liberação de tensões emocionais, podendo estar vinculada com a fome, a insegurança ou um desejo para atrair atenção.
ARAGÃO (1991) explica que o cérebro necessita dos movimentos de sucção e do cansaço físico para agir depois com o sono reparador. A sucção na mamadeira,
não havendo desgaste físico e cansaço, provoca um descontrole e a criança fica agitada, chorando instintivamente levando a mãe a oferecer-lhe a chupeta que é um artifício de sucção para dar continuidade a um processo que deveria ser natural.
Este hábito existe desde a vida intra-uterina e está intimamente relacionado ao aleitamento materno. O ser humano instintivamente succiona a língua, os lábios e os dedos, porém a função da sucção encontra-se desenvolvida após o nascimento (PETRELLI, 1992).
PETRELLI (1992) descreveu que o hábito de sucção de polegar ou de outros dedos é a maior causa das alterações no equilíbrio do aparelho estomatognático.
MORESCA e FERES (1994); relataram que de todos os hábitos infantis, a sucção de dedos ou chupeta parece ser o mais freqüente e danoso para a oclusão e ossos maxilares, sendo a maior causa de alterações no equlíbrio do aparelho estomatognático.
De acordo com MORESCA e FERES (1994), a sucção persistente após os 4 anos de idade poderá levar a alterações do tipo: retrognatismo mandibular, prognatismo maxilar, mordida aberta, musculatura labial superior hipotônica, musculatura labial inferior hipertônica, atresia do palato, interposição de língua, atresia do arco superior, respiração bucal, calo ósseo na região do polegar, assimetria anterior devido a posição digital e constrição transversal do arco maxilar.
Chupar dedo, quase sempre, significa algum problema emocional. No entanto, muitas vezes é puro hábito que restou, apesar dos conflitos já terem sido superados. A medida que a idade avança as chances de parar de chupar dedo espontaneamente vão diminuindo, tornando-se um transtorno para a criança e a família (FELÍCIO, 1994).
Ilustração 7 - Crianças com hábito sucção digital
Nos casos de sucção digital prolongada, mesmo com a eliminação do hábito, pode não haver normalização espontânea do quadro muscular porque o indivíduo continua a manter posturas orais e deglutição inadequadas (MARTINS, 1994).
A maioria dos autores concorda que os hábitos de sucção digital e chupetas tem grande participação na etiologia da mordida aberta anterior (OLIVEIRA, 1995).
O tipo de mordida aberta mais freqüente é a anterior, geralmente ocasionada pela sucção do polegar projetado contra o palato, com separação de maxilares para acomodação do dedo, que provoca desoclusão de dentes anteriores, levando a erupção maior do que o normal, dos dentes posteriores. Pode ainda, ocorrer estreitamento da maxila pela ação da pressão negativa no interior da boca, na sucção ou pela alteração no equilíbrio entre as pressões da língua e da musculatura das bochechas. O polegar na boca, abaixa a língua, diminuindo sua pressão contra as superfícies dentais superiores e posteriores. Os dentes sofrem ação do bucinador que se contrai na sucção, provocando pressão maior nas laterais da boca, formando arcada dentária em V (HANSON, 1995).
OLIVEIRA et al, 1995 com o objetivo de verificar a relação entre a mordida aberta anterior e a sucção de chupeta. Realizaram uma pesquisa em crianças de 3 a 6 anos , de ambos os sexos na cidade de Belo Horizonte. Para a avaliação, foi aplicado um questionário aos pais e realizado um exame clínico da cavidade oral das crianças. Analisando-se os dados obtidos, verificou-se que a presença do hábito de sucção de chupeta pode determinar a existência da mordida aberta anterior,
levando em consideração as variáveis: tempo, intensidade e duração. Tiveram como conclusão que o hábito de sucção de chupeta é um fator causal significante para o surgimento da mordida aberta anterior.
ADJAIR et al, 1995, com a finalidade de comparar a oclusão, os efeitos na oclusão, os efeitos do tempo de utilização, as diferenças entre jovens euro-americanos e afro-euro-americanos, selecionaram 218 crianças entre os 24 e 59 meses de idade de ambos os sexos que utilizavam chupetas e as que não usavam. Utilizaram questionários e exames clínicos intra bucais para a obtenção de informações sobre a história dos hábitos. Os resultados mostraram diferenças significativas a respeito do grau de sobressaliência, presença de mordida aberta e cruzada, degrau distal na região dos segundos molares decíduos, relacionamento oclusal do tipo classe II na região dos caninos, todos expressivos nas crianças com hábito da sucção de chupeta. A utilização da mesma mostrou-se similar entre as crianças euro e afro-americanas, e o tempo de sua utilização mostrou-se maior nas crianças com mordida cruzada e aberta.
De acordo com TOLEDO (1996), a sucção digital é um hábito oral com automatismo adquirido, comportamento praticado muitas vezes, que se torna inconsciente e passa a ser incorporado à personalidade.
A sucção do polegar, de acordo com MERCADANTE (1996), ocasiona um crescimento anômalo de maxila e mandíbula, ou seja, a vestibularização dos dentes superiores anteriores. Origina uma mordida aberta anterior provocada pela permanência do dedo entre as arcadas. A falta de contato dos dentes provoca uma rotação da mandíbula no sentido horário.
Para ANDRÉ, et al (1996), o objetivo do uso da chupeta é o fortalecimento muscular oral, portanto, deve ser feito por períodos curtos e somente enquanto a sucção for vigorosa. A escolha da chupeta deve levar em conta a forma, o tamanho e a sua posição na cavidade oral.
Segundo BARBOSA, 1996 quando o bebê suga o dedo, tem a ilusão de que chupa o seio da mãe. Tirando e colocando o dedo na boca, por livre e espontânea vontade, se julga capaz de controlar a ausência dela e vai elaborando o presente a medida que amadurece emocionalmente. Nesta fase, a criança usa "objetos de apoio" ou "transicionais" que servem de ponte entre a fantasia e a realidade.
Geralmente estes objetos são o dedo na boca, chupeta, fralda no nariz, travesseiro, ursinho.
Ainda segundo BARBOSA, 1996 crianças cujas mães não preenchem as necessidades de carinho, atenção e presença, terão mais dificuldade de ultrapassar as fases da infância, assim como, filhos de pais superprotetores que incentivam a criança a manter-se bebê. Desta forma, o desenvolvimento emocional fica em desacordo ao cronológico, tornando-se mais difícil para a criança abandonar hábitos orais de bebê, usando objetos de apoio para preencher lacunas.
FONSECA (1997) afirmou que a sucção digital por período prolongado (além da fase de dentição decídua) pode causar prejuízos aos maxilares como mordida aberta, mordida cruzada e mordida prfunda profunda, dependendo da posição como o dedo é levado à boca, a força durante a sucção, o posicionamento mandibular na sucção, a sua duração, etc.
PETERNGAN e PEDRAZZI, em 1997, em seu artigo “Tratando a mordida aberta” relata que uma mordida aberta com padrão de crescimento no sentido horário, dificilmente tem sua origem relacionada somente ao fator genético na maioria dos casos a língua e a postura mandibular são as maiores coadjuvantes.
VAN NORMAN, 1997, realizando uma revisão de literatura observou que o hábito de sucção digital prolongada influencia negativamente a oclusão, a fala, o desenvolvimento físico e emocional das crianças.
MAROTO et al, 1998 confirmando a colocação de VIAZIS, 1993, através de um levantamento escolar com crianças que persistiram com o hábito pelo tempo de quatro anos ou mais, residentes no Município de Cambé/PR, concluíram que apesar de quase todas as crianças normais apresentarem hábitos de sucção não nutritiva, estes quando prolongados, podem levar às más oclusões. Existe uma tendência de auto-correção dos efeitos causados quando o hábito é interrompido até os quatro anos de idade.
FAYYAT, 1999 realizou um trabalho para relacionar a influência dos maus hábitos orais (respiração bucal, uso de chupeta, mamadeira e sucção digital) no aparecimento da mordida aberta anterior em crianças com dentição decídua. Verificando isoladamente cada um destes maus hábitos orais como sendo os principais desencadeantes deste tipo de má oclusão, foi realizada uma pesquisa envolvendo 106 crianças com idade entre 4 a 6 anos, alunos de uma escola
particular da cidade de Foz do Iguaçu, Paraná. Para a pesquisa foram utilizados questionário e exame clínico. O questionário constava de 7 perguntas e induzia os pais a informarem os hábitos orais dos filhos, especificando a freqüência e a duração destes. O exame clínico visava detectar a presença ou não de mordida aberta anterior. Após a análise e avaliação dos questionários e mediante os resultados dos exames clínicos, concluiu-se que dos maus hábitos orais em questão (chupeta, mamadeira e sucção digital), a sucção digital parece ser o que mais interfere no aparecimento da mordida aberta anterior.
Quando se comparam os hábitos, a sucção digital é vista como potencialmente mais prejudicial do que a sucção de chupeta, visto que o dedo exerce maior pressão sobre a cavidade bucal, e está sempre mais acessível, e, uma vez instalado o hábito, este fica mais difícil de ser removido (SERRA NEGRA, 1999).
Um estudo realizado por FERREIRA et al, 2001, avaliaram a prevalência da mordida aberta anterior em crianças até 5 anos. Concluíram que 100% das crianças que apresentaram essa má oclusão, tiveram hábitos e utilizaram a chupeta. O hábito de sucção digital, ou da chupeta, além de restringir o crescimento do processo alveolar anterior, bloqueando e irrompendo os dentes anteriores; propiciará uma condição apta para o desenvolvimento também da mordida cruzada posterior (RICHARDSON, 1981), isso acontece porque o posicionamento do polegar no palato mantém a língua numa posição mais inferior, permitindo que haja o rompimento do equilíbrio residual existente entre a língua.
KATZ et al, em 2002, afirmaram que a má oclusão mais prevalente em crianças com hábitos de sucção digital é a mordida aberta anterior. Este hábito é considerado deletério e passível de intervenção, pela possibilidade de causar danos à oclusão e ao crescimento facial das crianças.
Ilustração 8 - A, B, C - O hábito de sucção de polegar e a má oclusão conseqüente com a vestíbuloversão dos incisivos superiores.
Ilustração 9 - A, B - Sucção de polegar e conseqüente má oclusão.
Ilustração 10 - A, B, C - O hábito de sucção de chupeta ocasionando a mordida aberta anterior.
Ilustração 12 - Foto mostrando a diferença entre uma chupeta com bico ortodôntico e com bico normal.
Ilustração 13 - Variedades de chupetas ortodônticas e convencionais.
3.3.4- Função e Postura Anormal da Língua
NEFF & KIDD (1966) relataram que a presença da língua entre os dentes não é suficiente para provocar uma mordida aberta anterior, mas alguma força aplicada ativamente na língua pode causar uma abertura nesta má oclusão.
ATKINSON (1966), reconheceu que o hábito de afastar os dentes para deglutir é o principal fator responsável pela mordida aberta anterior, pois a língua é um poderoso fator durante a deglutição, podendo estimular a pré-maxila e mandíbula a crescerem para frente, também evitando o contato dos dentes posteriores. Alguns autores ainda concluíram que a postura de repouso de língua e lábio é muito importante na etiologia da mordida aberta anterior, do que as forças exercidas pela língua pressionando durante a deglutição, fala e alimentação.
RICKETS (1968) acreditou que a língua estará interagindo com os lábios, podendo aparecer danos de várias formas, dependendo dos fatores de tempo, forma e intensidade.
De acordo com NAHOUM et al, 1975 o hábito anormal de língua está ligado diretamente aos casos de mordida aberta anterior. Para selar a boca durante a fala e deglutição, a parte anterior da língua é projetada na mordida aberta, havendo uma adaptação da língua na deformidade pré- existente.
Para LARSSON (1978), é considerada primária a interposição lingual causando a mordida aberta anterior e secundária quando a língua se adapta a alteração morfológica. A mordida aberta pode estar relacionada ao hábito de interposição de língua durante a fala, deglutição e a postura em repouso.
Quando existe um padrão morfogenético normal a língua e a musculatura peribucal promovem a hemostasia local. Porém qualquer interferência nessa hemostasia, no período ativo de crescimento das estruturas da face, pode alterar a morfologia e a função do sistema estomatognático, rompendo o equilíbrio dentário e prejudicando o desenvolvimento oclusal e esquelético normal (VAN DER LINDEN, 1986).
SILVA FILHO (1986) descreveu que a interposição lingual é desenvolvida a partir da mordida aberta anterior. Já alguns autores relataram que a interposição lingual é a principal causa da mordida aberta anterior, podendo agravar de acordo com que o hábito permaneça.
SILVA FILHO et al, 1986 definiram que o pressionamento lingual atípico constitui uma anormalidade funcional com interposição da língua entre os arcos dentários durante a fonação, deglutição e mesmo durante o repouso ou postura. Este hábito bucal deletério relaciona-se com a má oclusão de mordida aberta anterior de duas maneiras diferentes: o pressionamento lingual pode constituir a causa (pressionamento lingual atípico primário) ou a conseqüência (pressionamento lingual atípico secundário) de uma mordida aberta anterior.
CHACONAS (1987) disse que quando há um fator prejudicial na respiração e havendo conseqüentemente a projeção lingual poderão ocorrer a má oclusão, sendo citada a mordida aberta anterior.
Quando há presença de uma mordida aberta anterior, a língua é naturalmente posicionada para frente durante a deglutição, para haver o fechamento
do espaço e compensar o selamento labial. Combinada com o aumento das tonsilas, a língua é deslocada para fora. Isto irá contribuir para haver uma pressão desnecessária sobre os dentes superiores e inferiores (BEHFELT, et al 1989).
MOYERS (1991) declarou que a língua anteriorizada é freqüentemente adaptável à altura facial excessiva, predispondo a mordida aberta anterior, e que tem por objetivo obter um vedamento anterior durante a deglutição. O autor relata que as considerações de PROFFIT, 2000 na qual o posicionamento da língua apresentava maior relevância na etiologia da mordida aberta em comparação com a interposição lingual. Isto porque, no caso do posicionamento, a força exercida pela língua é "de baixa intensidade, aplicada durante longo tempo".
MARCHESAN (1994) explicou que a língua mal posicionada dentro da boca pode causar modelagem incorreta dos arcos dentários, com dorso elevado e ponta baixa, inibindo o crescimento da parte anterior da mandíbula, levando à Classe II (Angle) causando ceceio lateral, interposta entre as arcadas e levando à mordida aberta anterior.
Ilustração 14 - A, B - Mordida aberta anterior causada pela interposição lingual e má oclusão correspondente.
3.3.5- Respiração Bucal
A modificação no padrão respiratório, devido a uma obstrução nas vias aéreas tem extrema relação com o crescimento e desenvolvimento facial, como foi relatado por LINDER-ARANSON, em 1970, o autor demonstrou estatisticamente, significante relação entre obstrução das vias aéreas causadas por aumento do tecido adenoideano e certos padrões esquelético dental. Estas alterações incluíram rotação mandibular no sentido horário, posicionamento da mandíbula numa direção mais vertical e para trás, conseqüentemente alongamento do terço inferior da face e mordida aberta anterior.
O hábito de respirar pela cavidade bucal está presente em 83% dos casos de mordida aberta anterior causada por sucção digital ou de chupeta (WATSON, 1981).
De acordo com ALMEIDA et al, 1990, na respiração oral, a mandíbula é posicionada inferiormente com a língua em repouso no assoalho da boca e seria esta alteração postural que induziria as modificações dentárias e esqueléticas, semelhantes às causadas pela sucção digital.
MOYERS (1991), citou como causas da respiração oral o desvio do septo, cornetos alargados, inflamação crônica e congestão da mucosa nasofaríngea, alergia, hipertrofia de adenóide, inflamação e hipertrofia das tonsilas ou algum hábito de sucção. O autor define a Síndrome do Respirador Oral, apresentando as seguintes características: estreitamento do arco superior, vestíbulo-versão dos dentes súpero-anteriores, apinhamento dos dentes anteriores em ambos os arcos, hipertrofia e rachadura do lábio inferior, hipotonicidade e encurtamento aparente do lábio superior, além de sobremordida exagerada.
ILUSTRAÇÃO 15 – A, B, C - Características faciais de um respirador bucal. Ausência de selamento labial, lábios ressecados e partidos.
A respiração oral destaca-se como hábito deletério por ser altamente comprometedora na definição de forma e contorno dos arcos dentários bem como de todo processo nasomaxilar (LINO, 1992).
Particularmente nos casos de respiração bucal, o diagnóstico deve ser baseado em sinais morfológicos clínicos e radiográficos, como a síndrome da face longa, a presença de amígdalas hipertróficas e a obstrução da nasofaringe pela adenóide, condições que ditam a necessidade de avaliação por um especialista, o otorrinolaringologista (NANDA, 1993).
MARCHESAN (1993) assim como TESSITORE (1995) enumeraram como seqüelas de respiração bucal: alterações musculares e ósseas, causando assimetrias faciais, otite catarral, alterações da forma nasal e obstrução nasal constante, olheiras, mordida aberta anterior e cruzada posterior, palato ogival, diminuição do rendimento escolar, hipotonia labial, lingual e de bochechas, alteração do crescimento facial, alterações de fala, crescimento físico diminuído, alterações do posicionamento lingual tanto em repouso quanto em ação, para proteger orofaringe e facilitar a entrada de ar pela boca, irritação da mucosa oral, etc.
MARTINS et al, em 1994 salientaram que a respiração bucal está presente em grande parte dos pacientes com mordida aberta anterior. Ponderaram que a obstrução das vias aéreas superiores e a conseqüente deficiência na respiração endonasal podem ocorrer por diversos fatores, como: hipertrofia dos cornetos, devido a rinites alérgicas; más formações septais, como desvios de septo; presença de pólipos nos tecidos nasais, principalmente por fatores alérgicos; hipertrofia da adenóide, desenvolvimento de pólipos, cistos e tumores na região nasofaríngea; e a hipertrofia das amígdalas palatinas que pressionam o palato mole mostrando a parede posterior da nasofaringe diminuíndo a passagem de ar pela cavidade nasal (MARCHESAN, et al 1991).
O respirador bucal pode roncar ou babar durante o sono, ser irritado, hiperativo ou sonolento, causando dificuldades escolares, pode cansar-se facilmente em atividades físicas, ter as gengivas hipertrofiadas e/ou com alterações de coloração, língua flácida e anteriorizada, deglutição atípica, bruxismo, ombros para frente, cabeça em posição inadequada, falta de apetite, obesidade ou magreza, palidez, ter respiração ruidosa, mastigação também ruidosa, unilateral e com lábios separados, etc (MARCHESAN, 1994).
MARCHESAN, em 1994 afirmou que a respiração bucal pode provocar alterações morfológicas definidas na região dentofacial, como uma mordida aberta anterior. Estas alterações ocorrem durante o crescimento e são conseqüências de
pressões musculares inadequadas sobre o esqueleto craniofacial. A respiração bucal interfere negativamente na postura adequada da língua em repouso e em ação.
TOMÉ, et al (1996) concordaram que a respiração oral induz mudanças na língua, lábios e mandíbula. Os lábios ficam abertos e a mandíbula é posicionada inferiormente com a língua no assoalho da boca. Esta alteração postural provoca modificações na morfologia facial. Isto pode ser percebido, por exemplo, através do aumento das dimensões verticais do indivíduo, palato estreito e profundo. Devido à postura lingual, ocorre a erupção contínua dos dentes posteriores. Em conseqüência de todo este quadro, apareceria a mordida aberta anterior.
Uma vez instalada a respiração oral, serão grandes as possibilidades do indivíduo em crescimento, vir a desenvolver distúrbios miofuncionais, já que são bastantes intensas as adaptações funcionais e musculares decorrentes da instalação desta respiração incorreta, e que a manutenção constante da boca aberta altera todo o equlíbrio neuromuscular da face (BARROSO, 1997).
Como relatado até então, a respiração oral é uma alteração da função respiratória que provoca inúmeras alterações nos órgãos e demais funções do sistema estomatognático. Geralmente, está acompanhada de má oclusão, formando, muitas vezes, um ciclo vicioso entre causa e efeito (FERREIRA, 1997).
ALMEIDA et al, 1999 afirmaram que diante de obstruções presentes ao longo das vias aéreas, a criança forçosamente passa a respirar através de uma via alternativa, a cavidade bucal. Os obstáculos que impedem ou dificultam a respiração nasal podem localizar-se na própria cavidade nasal, como a hipertrofia dos cornetos; o desvio de septo nasal e rinites alérgicas freqüentes; na nasofaringe; a hipertrofia das tonsilas faríngeas ou adenóide; ou na bucofaringe, a hipertrofia das tonsilas palatinas ou amígdalas. A criança permanece com os lábios entreabertos, com a mandíbula deslocada para baixo e para trás, e a língua repousando mais inferior e anterior, sem contato com a abóboda palatina. Estas alterações posturais favorecem um maior desenvolvimento ântero-inferior da face, assim como a atresia do arco dentário superior e a mordida aberta anterior. O seu diagnóstico deve basear-se em sinais morfológicos, clínicos e radiográficos, presentes na face e oclusão do paciente. Na análise facial, a presença da síndrome da face longa, caracterizada pela ausência de selamento labial passivo, lábios hipotônico e
