Tratamento

O objetivo da terapia anti-hipertensiva é reduzir a magnitude, a gravidade e probabilidade de danos em órgãos-alvo.

Segundo Carr e colaboradores (2008), como a hipertensão em cães e gatos é mais frequentemente secundária, o tratamento medicamentoso com anti-hipertensivo, por si só não basta. Considerações iniciais devem sempre incluir a identificação e gestão de doenças susceptíveis de estar causando a hipertensão secundária e a identificação e tratamento de danos. Manejo efetivo da doença que causa hipertensão secundária conduzirá a resolução parcial ou completa da hipertensão em alguns, mas não em todos os casos. Decisões quanto ao uso de drogas anti-hipertensiva devem ser baseadas na integração de todas as informações clínicas.

Embora frequentemente recomendadas como um passo inicial no manejo farmacológico da pressão arterial elevada, a restrição de sal na dieta é controversa, e evidência disponível sugere que a restrição de sódio por si só geralmente não reduz a pressão sanguínea. A restrição de sódio ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona e pode aumentar a pressão sanguínea, o que pode levar a efeitos indesejáveis, mudanças nos sistemas vasculares, renais e cardíacos e exigem a utilização de agentes anti-hipertensivos que interferem com o sistema hormonal (por exemplo, inibidores de enzima conversora de angiotensina [ECA], bloqueadores do receptor angiotensina e bloqueadores do receptor de aldosterona). No entanto, esta abordagem é controversa, como a ingestão elevada de sal pode produzir efeitos adversos em alguns casos, especialmente em animais com insuficiência renal crônica. Atualmente, não há nenhuma razão clara para esta abordagem e recomenda que se

evitem alta ingestão de cloreto de sódio na dieta de animais hipertensos, mas não recomenda que um esforço específico seja feito somente para restringir a ingestão de cloreto de sódio na dieta. A seleção de dieta adequada deve ser baseada em outros fatores específicos do paciente, tais como doenças subjacentes ou concomitantes e palatabilidade (BROWN et al., 2007).

Brown (2007) relata que existem estudos em cães e gatos que sugerem que nem a pressão arterial, nem a hipertensão arterial sistêmica são sensíveis ao sal, em ambas as espécies.

A terapia deve ser adaptada simultaneamente ao paciente e a sua condição. Tratamento uma vez por dia é o ideal. A gradual redução persistente da pressão arterial é a meta terapêutica. Deve-se evitar uma diminuição aguda e severa da pressão sanguínea. Se o agente anti-hipertensivo de escolha é apenas parcialmente eficaz, a abordagem usual é a de considerar aumentar a dose ou acrescentar uma droga adicional (BROWN et al., 2007).

A escolha do tratamento medicamentoso é baseada no uso de monoterapia ou em combinação de drogas entre elas:

- Bloqueadores dos canais de cálcio:

Atuam no músculo liso vascular, interferindo no processo de contração (que é dependente de cálcio), reduzindo a resistência periférica (MUCHA, 2009). Acierno e Labato (2004) relatam que ao se utilizar bloqueadores de canal de cálcio, deve-se administrar uma dose mínima para os pacientes, e se necessário, a dosagem é aumentada através de um monitoramento da pressão sanguínea. Os bloqueadores de canais de cálcio agem inibindo o fluxo de cálcio, necessário para causar a contração da musculatura lisa, diminuindo assim, a resistência vascular sistêmica. Em comparação com o Verapamil, o Diltiazem, cuja dose varia de 0,5-1,5mg/kg, leva à menor diminuição da contratilidade miocárdica, reduzindo menos o débito cardíaco (MUCHA, 2009).

No entanto, há que se ter cuidado no uso do diltiazem em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Bloqueios átrio-ventriculares de segundo e terceiro graus contra-indicam o seu uso (TILLEY; SMITH, 2003).

Entre a nova geração de bloqueadores dos canais de cálcio, a amlodipina, tem provado ser eficaz na hipertensão de gatos (GRAVES, 2010; MUCHA, 2009; MORAIS, 2008). Segundo Morais (2008) a amlodipina é uma droga antagonista de cálcio diidropiridínicos de longa duração que é muito eficaz no controle da hipertensão arterial em gatos e em menor medida, em cães. Em gatos, é geralmente eficaz na redução da pressão como um agente único. Se clinicamente indicada, a amlodipina pode ser combinada com

qualquer um inibidor de enzima conversora da angiotensina ou um bloqueador beta- adrenérgico. A amlodipina é administrada uma vez ao dia com base no tempo de meia-vida (por exemplo, 30 horas no cão, 35 horas em seres humanos). A meia-vida da amlodipina em gatos não é conhecida, mas seus efeitos clínicos podem durar mais de 30 horas. A dose recomendada é de 0,625 mg/gato uma vez por dia. Embora os gatos com peso superior a 5 kg podem exigir dose de 1,25 mg/dia. Nos cães, a amlodipina é usado em 0,1 a 0,2 mg/kg/dia. Deve-se usar com cuidado como única droga em pacientes com insuficiência renal, porque ela é seletiva para dilatar a artéria aferente do glomérulo, podendo aumentar a pressão intra- glomerular .

De acordo com Acierno e Labato (2004), estudos em humanos e cães diabéticos demonstraram que a amlodipina não deve ser utilizada sozinha, já que pode causar danos renais e proteinúria, apesar de diminuir a pressão sanguínea sistêmica. Uma possível explicação para esse efeito paradoxal, é que os bloqueadores de canais de cálcio podem, preferivelmente, dilatar as arteríolas aferentes dos glomérulos, e isso causa uma hipertensão glomerular. Apesar disso, essa droga parece ser segura e efetiva quando utilizada como droga anti-hipertensiva primária em gatos ou como terapia adjuvante em cães.

Atkins (2010) relata que a amlodipina é o melhor agente único para ser utilizado na hipertensão arterial sistêmica de gatos. Graves (2010) e Syme (2010) relatam que alguns estudos demonstram que quando se utiliza a amlodipina, ela provoca uma redução significativa na proteinúria no gatos com insuficiência renal.

- Beta-bloqueadores:

Os β-bloqueadores são utilizados em cães e gatos, quando o anti-hipertensivo primário falha em produzir um efeito desejável na redução da pressão sanguínea. Os antagonistas β-adrenérgicos agem por redução na contratilidade miocárdica, reduzindo assim, débito cardíaco. Os receptores ß-adrenérgicos são encontrados no coração (β1) e pulmões (β2). O bloqueio dos receptores β1 adrenérgicos alentecem o coração, e o bloqueio dos receptores β2 adrenérgicos levam a constrição bronquial. Em pacientes com asma, a melhor escolha é pelos antagonistas seletivos para ß1 como o atenolol, para evitar constrição bronquial (ACIERNO; LABATO, 2004).

O β1 como atenolol, metoprol, acebutol, carvedilol (também α-bloqueador) é cárdio-seletivo para evitar efeitos colaterais do bloqueio β2. Os betabloqueadores reduzem as propriedades cardíacas, como queda do volume-minuto, diminuição da liberação neuronal simpática de noradrenalina, bloqueando pré-sinápticos beta também diminui a secreção de

renina e altera a sensibilidade dos barorreceptores ajustando o seu limiar de descarga para um menor nível de pressão arterial (MUCHA, 2009).

Segundo Uechi et al. (2002) o carvedilol é um β-bloqueador não seletivo com propriedades vasodilatadoras devido ao bloqueio de receptores α1. Em cães, a atividade α- bloqueadora é 3,8 vezes menos potente do que a atividade β-bloqueadora. É uma droga utilizada para aumentar a sobrevida de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva em humanos. Em cães, o carvedilol na dosagem de 0,2 mg/kg, diminui a freqüência cardíaca, mas não afeta a função renal, pressão arterial ou a contratilidade ventricular esquerda. Entretanto, na dosagem de 0,4 mg/kg, diminui a freqüência cardíaca, assim como a pressão sanguínea e o fluxo plasmático renal. Com isso, é necessário iniciar com doses menores que 0,2 mg/kg e ir aumentando até 0,4 mg/kg em cães com falência cardíaca.

Segundo Morais (2008) e Graves (2010) os β-bloqueadores são usados principalmente em gatos com hipertiroidismo, particularmente quando apresentam taquicardia. Beta-bloqueadores adrenérgicos não são muito eficazes em outras causas da hipertensão, mas pode ser utilizado como terapia adjuvante no tratamento da hipertensão refratária.

Devemos tomar cuidado com os β-bloqueadores, pois podem piorar uma doença bronquiolar ou insuficiência cardíaca congestiva. Assim como os bloqueadores do canal do cálcio, são contra-indicados em pacientes com bloqueios átrio-ventriculares de segundo e terceiro graus (TILLEY; SMITH, 2003).

- Bloqueadores alfa-adrenérgicos:

A hidralazina atua promovendo a dilatação arterial, sem efeito sobre o leito venoso, diminuindo a resistência periférica e, portanto, a pressão arterial. A dose é 1 mg/kg a cada 12 horas, por via oral até 3 mg/kg a cada 12 horas (MUCHA, 2009).

É uma ação potente com um rápido início (1 hora, com efeito máximo em 3-5 horas). É usado para controle agudo da hipertensão arterial (por exemplo, quando sinais neurológicos ou oculares estão presentes) em pacientes hospitalizados com monitorização seriada da pressão sanguínea e da creatinina, ou na hipertensão refratária (MORAIS, 2008).

Syme (2010) relata que a hidralazina, também tem demonstrado eficácia no tratamento de hipertensão renal em gatos. O uso desta droga pode ser considerado em situação de emergência, pois com a administração parenteral, a resposta pode ser demonstrada dentro de 15 minutos de administração.

- Diuréticos:

A escolha é baseada na obtenção de pressão sanguínea baixa por uma diminuição do volume sangüíneo e cardíaco. Em medicina, a combinação da restrição de sódio na dieta mais a adição de diuréticos é uma das primeiras escolhas, mas acredita-se que esta combinação produz uma resposta pobre em cães e gatos (MUCHA, 2009).

É aconselhável tomar precauções ao se utilizar diuréticos, pois podem induzir hipocalemia e alcalose metabólica; os vasodilatadores arteriais podem causar taquicardia reflexa; qualquer tratamento pode causar hipotensão (TILLEY; SMITH, 2003).

Segundo Brown et al. (2007), embora os diuréticos sejam frequentemente administrados na terapia hipertensiva em humanos, esses agentes não são medicamentos de primeira escolha para pacientes veterinários com insuficieência renal crônica, em que a desidratação e a depleção de volume pode revelar-se problemática. No entanto, classes de diuréticos e outros agentes anti-hipertensivos podem revelar-se úteis em pacientes individuais. Diuréticos devem ser considerados em animais hipertensos em que a expansão por volume é aparente (por exemplo, aqueles com edema).

- Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA):

Em condições fisiológicas, a enzima conversora da angiotensina promove o crescimento da pressão arterial e a retenção de sódio e água, por sua capacidade de formar angiotensina II, aldosterona e degradar mais rapidamente as cininas (bradicinina). Portanto, a inibição da ECA resulta na diminuição da pressão arterial (MUCHA, 2009).

Os inibidores da ECA mais comumente utilizados na veterinária incluem captopril, enalapril e o benazepril (MUCHA, 2009 e MORAIS, 2008). Porém, segundo Mucha (2009) embora haja pouco trabalho documentado do seu uso no tratamento da hipertensão, pode ser administrado como monoterapia ou em combinação.

No entanto, mais de 50% dos gatos hipertensivos não respondem ao enalapril, que é o inibidor de ECA mais comumente utilizado. A hipertensão em gatos pode não estar associada somente com os mecanismos dependentes da renina. Com isso, o uso de inibidores de ECA, como anti-hipertensivo primário, em gatos, não é recomendado (ACIERNO; LABATO, 2004).

Brown el al. (2007) afirmam que inibidores de ECA e bloqueadores dos canais de cálcio são os agentes anti-hipertensivos mais amplamente utilizados na medicina veterinária. Em cães, inibidores de ECA são geralmente recomendadas como o agente inicial da escolha. Embora tenha havido alguma preocupação com exacerbação aguda de azotemia com esses

agentes, esta é uma complicação incomum. Inibidores de ECA preferencialmente dilatam a arteríola eferente, reduzem a pressão intraglomerular, e muitas vezes diminuem a magnitude da proteinúria. A magnitude da severidade da proteinúria é um fator prognóstico negativo em felinos com insuficiência renal crônica, e diminuição da proteinúria está associada a sobrevivência prolongada. Além disso, efeitos adversos cardíacos e renais devido a angiotensina II e aldosterona podem ser atenuados por esta classe de agente. No entanto, os inibidores de ECA não devem ser usados em pacientes desidratados em que a taxa de filtração glomerular pode cair abruptamente. Estes doentes devem ser cuidadosamente reidratados e, em seguida, reavaliados antes de se instituir a terapia anti-hipertensiva.

Segundo Morais (2008) as doses comumente utilizadas são: enalapril 0,5 mg/kg a cada 12 – 24 horas, benazepril e 0,25 - 0,5 mg/kg a cada 12 - 24h.

Os inibidores da ECA, também diminuem a resistência vascular periférica, mas o efeito é menos pronunciado do que a amlodipina. Entretanto, os inibidores da ECA têm um efeito mais pronunciado de nefroprotetor. Além disso, evitam o remodelamento vascular, e reduzem a proteinúria e excreção renal da angiotensina II. Inibidores de ECA é a droga de escolha em pacientes hipertensos com insuficiência renal ou proteinúria (MORAIS, 2008 e ELLIOTT, 2009)

- Nitroprussiato de sódio

O nitroprussiato de sódio (1,0 - 5,0 mg/kg/min em infusão contínua) é um nitrato usado em infusão, e tem principalmente propriedades de dilatação arterial. É a droga de escolha para a crise de hipertensão. É o mais usado em uma emergência ou hospital de referência onde tem monitoramento constante da pressão arterial (MORAIS, 2008).