4.1. Tratamento não-medicamentoso
A adoção de um estilo saudável de vida é fundamental no tratamento de hipertensos, particularmente quando há síndrome metabólica.
Os principais fatores ambientais modificáveis da hipertensão arterial são os hábitos alimentares inadequados, principalmente ingestão excessiva de sal e baixo consumo de vegetais, sedentarismo, obesidade e consumo exagerado de álcool, podendo-se obter redução da pressão arterial e diminuição do risco cardiovascular controlando esses fatores.
Controle de peso: Hipertensos com excesso de peso devem ser incluídos em programas de emagrecimento com restrição de ingestão calórica e aumento de atividade física. A meta é alcançar índice de massa corporal inferior a 25 kg/m² (102) e circunferência da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuição de 5% a 10% do peso corporal inicial já seja suficiente para reduzir a pressão arterial.
A redução do peso está relacionada à queda da insulinemia, à redução da sensibilidade ao sódio e à diminuição da atividade do sistema nervoso simpático.
Tabela 3 – Modificações do estilo de vida no controle da pressão arterial Fonte: V Diretriz de Hipertensão arterial
Modificação Recomendação Redução aproximada na
Controle de peso Manter o peso corporal na faixa normal
(índice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2)
5 a 20 mmHg para cada 10 kg de peso reduzido
Padrão alimentar Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo teor de gorduras saturadas e totais. Adotar dieta DASH
8 a 14 mmHg
Redução do consumo de sal Reduzir a ingestão de sódio para não mais de 100 mmol/dia = 2,4 g de sódio (6 g de sal/dia = 4 colheres de café rasas de sal = 4 g + 2 g de sal próprio dos alimentos)
2 a 8 mmHg
Moderação no consumo de álcool
Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens e 15 g/dia para mulheres
2 a 4 mmHg
Exercício físico Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica, como caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 a 5 vezes/semana
4 a 9 mmHg
* Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. ** Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas.
Padrão alimentar: O consumo dos alimentos pode levar à ingestão de certos nutrientes que induzem respostas às vezes indesejáveis na pressão arterial e no sistema cardiovascular. Os alimentos “de risco”, ricos em sódio e gorduras saturadas, por exemplo, devem ser evitados, ao passo que os “de proteção”, ricos em fibras e potássio, são permitidos.
Padrão alimentar é definido como o perfil do consumo de alimentos pelo indivíduo ao longo de um determinado período de tempo. É utilizado no estudo da relação entre a ingestão de certos nutrientes e o risco de doenças, pois permite
uma compreensão mais clara sobre a alimentação como um todo, em lugar de se considerarem os nutrientes individualmente.
A dieta preconizada pelo estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hypertension) mostrou benefícios no controle da pressão arterial, inclusive em pacientes fazendo uso de anti-hipertensivos. Enfatiza o consumo de frutas, verduras, alimentos integrais, leite desnatado e derivados, quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol, maior quantidade de fibras, potássio, cálcio e magnésio. Associada à redução no consumo de sal, mostra benefícios ainda mais evidentes, sendo, portanto, fortemente recomendada para hipertensos. Compõe- se de quatro a cinco porções de frutas, quatro a cinco porções de vegetais e duas a três porções de laticínios desnatados por dia, com menos de 25% de gordura.
Dietas vegetarianas podem ocasionar discreta redução na pressão arterial sistólica em hipertensos leves. O estilo de vida vegetariano com atividade física regular, controle de peso, aumento do consumo de potássio e baixa ingestão de álcool e a dieta em si, rica em fibras, pode ser favorável na redução do risco cardiovascular.
O hábito alimentar dos hipertensos deve incluir: redução da quantidade de sal na elaboração de alimentos retirada do saleiro da mesa; restrição das fontes industrializadas de sal: molhos prontos, sopas em pó, embutidos, conservas, enlatados, congelados, defumados e salgados de pacote tipo snacks; uso restrito ou abolição de bebidas alcoólicas; preferência por temperos naturais como limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, em substituição aos similares industrializados; redução de alimentos de alta densidade calórica, substituindo doces e derivados do açúcar por carboidratos complexos e frutas, diminuindo o consumo de bebidas açucaradas e dando preferência a adoçantes não calóricos; inclusão de, pelo menos, cinco porções de frutas/verduras no plano alimentar diário, com ênfase em vegetais ou frutas cítricas e cereais integrais; opção por alimentos com reduzido teor de gordura, eliminando as gorduras hidrogenadas (“trans”) e preferindo as do tipo mono ou poliinsaturadas, presentes nas fontes de
origem vegetal, exceto dendê e coco; ingestão adequada de cálcio pelo uso de produtos lácteos, de preferência,
Desnatados; busca de forma prazerosa e palatável de preparo dos alimentos: assados, crus e grelhados; plano alimentar que atenda às exigências de uma alimentação saudável, do controle do peso corporal, das preferências pessoais e do poder aquisitivo do indivíduo/família.
Redução do consumo de sal: Inúmeras evidências mostram benefícios na restrição do consumo de sal:
a) redução da pressão arterial;
b) menor prevalência de complicações cardiovasculares;
c)menor incremento da pressão arterial com o envelhecimento;
d) possibilidade de prevenir a elevação da pressão arterial;
e) regressão de hipertrofia miocárdica.
Estudos randomizados comparando dieta hipossódica com a dieta habitual, com ou sem redução de peso, demonstram efeito favorável, embora modesto, na redução da pressão arterial com a restrição de sal. Há evidências de que a pressão arterial varia diretamente com o consumo de sal tanto em normotensos como em hipertensos. Portanto, mesmo reduções modestas no consumo diário podem produzir benefícios.
A dieta habitual contém de 10 a 12 g/dia de sal. É saudável uma pessoa ingerir até 6 g de sal por dia (100 mmol ou 2,4 g/dia de sódio), correspondente a quatro colheres de café (4 g) rasas de sal adicionadas aos alimentos, que contêm 2 g de sal. Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitar o saleiro à mesa e reduzir ou abolir os alimentos industrializados, como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas, temperos, molhos prontos e
salgadinhos. Por outro lado, a redução excessiva do consumo de sal também deve ser evitada, principalmente em pacientes em uso de diuréticos, podendo provocar hiponatremia, hipovolemia e hemoconcentração.
O uso de cloreto de potássio em lugar do sal, como forma de redução do consumo de sódio ou suplementação de potássio, pode ser recomendado, porém é absolutamente contra-indicado em pacientes com risco de hiperpotassemia.
Moderação no Consumo de Bebidas Alcoólicas: Recomenda-se limitar o consumo de bebidas alcoólicas a, no máximo, 30 g/dia de etanol para homens e 15 g/dia para mulheres ou indivíduos de baixo peso. Aos pacientes que não se enquadrarem nesses limites de consumo, sugere-se o abandono.
Exercício físico: A prática regular de exercícios físicos é recomendada para todos os hipertensos, inclusive aqueles sob tratamento medicamentoso, porque reduz a pressão arterial sistólica/diastólica em 6,9/4,9 mmHg. Além disso, o exercício físico pode reduzir o risco de doença arterial coronária, acidentes vasculares cerebrais e mortalidade geral.
Abandono do tabagismo: O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado. Hipertensos podem usar com segurança terapias reposicionais com nicotina para abandono do tabagismo. Eventual descontrole de peso observado com a abolição do tabaco, embora transitório e de pequeno impacto no risco cardiovascular, não deve ser negligenciado.
Controle do estresse psicoemocional: Estudos experimentais demonstram elevação transitória da pressão arterial em situações de estresse, como o estresse mental, ou elevações mais prolongadas, como nas técnicas de privação do sono. Estudos mais recentes evidenciam o efeito do estresse psicoemocional na reatividade cardiovascular e da pressão arterial, podendo contribuir para hipertensão arterial sustentada. Estudos com treinamento para controle do estresse emocional com diferentes técnicas mostraram benefícios no controle e na redução da variabilidade da pressão arterial, podendo ser utilizado como
medida adicional na abordagem não-farmacológica de pacientes hipertensos. Além disso, a abordagem de aspectos piscoemocionais e psicossociais pode ser útil na melhora da adesão do paciente a medidas terapêuticas não- medicamentosas e medicamentosas. (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010)
4.2. Tratamento medicamentoso
O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hipertensivos devem não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. As evidências provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com duração relativamente curta, de três a quatro anos, demonstram redução de morbidade e mortalidade em maior número de estudos com diuréticos, mas também com betabloqueadores, inibidores da ECA, bloqueadores do receptor AT1, e com bloqueadores dos canais de cálcio, embora a maioria dos estudos utilize, no final, associação de anti-hipertensivos.
O tratamento medicamentoso associado ao não-medicamentoso objetiva a redução da pressão arterial para valores inferiores a 140 mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg de pressão diastólica, respeitando-se as características individuais, a presença de doenças ou condições associadas ou características peculiares e a qualidade de vida dos pacientes. Reduções da pressão arterial para níveis inferiores a 130/80 mmHg podem ser úteis em situações específicas, como em pacientes de alto risco cardiovascular, diabéticos – principalmente com microalbuminúria, insuficiência cardíaca, com comprometimento renal e na prevenção de acidente vascular cerebral.
Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso: Os aspectos importantes na escolha do anti-hipertensivo estão na tabela 4. Deve-se explicar, detalhadamente, aos pacientes a ocorrência de possíveis efeitos adversos, a possibilidade de eventuais modificações na terapêutica instituída e o tempo necessário para que o efeito pleno dos medicamentos seja obtido.
Escolha do Medicamento: Qualquer medicamento dos grupos de anti- hipertensivos, com exceção dos vasodilatadores de ação direta, pode ser utilizado para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertensão arterial em estágio 1 que não responderam às medidas não-medicamentosas . Para pacientes em estágios 2 e 3, pode-se considerar o uso de associações fixas de medicamentos anti-hipertensivos como terapia inicial. (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010)
Tabela 4 - Características importantes do anti-hipertensivo Fonte: V Diretriz da Hipertensão Arterial
Ser eficaz por via oral. Ser bem tolerado.
Permitir a administração em menor número possível de tomadas, com preferência para dose única diária.
Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente, pois quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos.
Não ser obtido por meio de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, bioequivalência e/ou de interação química dos compostos.
Ser considerado em associação para os pacientes com hipertensão em estágios 2 e 3 que, na maioria das vezes, não respondem à monoterapia.
Ser utilizado por um período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança das associações em uso.
Classes de drogas utilizadas no tratamento da hipertensão: Diuréticos
Simpatolíticos
Vasodilatadores de ação direta Antagonistas de cálcio
Inibidores da cascata renina-angiotensina Antagonistas dos receptores de angiotensina II (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010)
Diuréticos:
Os diuréticos utilizados no tratamento da hipertensão são subclassificados em três grupos:
Tiazidas
Diuréticos de alça
Agentes preservadores de potássio
Embora os diuréticos possam compartilhar um mecanismo de ação a nível de sistema (redução do volume sanguíneo) e de tecido (potencialização de excreção de água pelos rins) em comum, estas drogas diferem em termos de mecanismos celulares e moleculares de ação, e portanto, no sítio de ação nos rins. Mais importante, a ação como anti-hipertensivos está fracamente relacionada com a atividade diurética dessas drogas:
Os diuréticos de alça são agentes moderadamente anti-hipertensivos. Ainda que potentes diuréticos.
As tiazidas são a gentes anti-hipertensivos potentes, mas moderadamente diuréticos.
Assim, embora a diurese tenha sido a explicação convencional para o efeito benéfico proporcionado pelos diuréticos na hipertensão, existe uma preocupação crescente a respeito da compreensão dos mecanismos moleculares e celulares de ação destas drogas. A única certeza que se tem no momento é que os rins parecem ser um sítio de ação, mas outros possíveis sítios, como resistência das arteríolas, podem estar envolvidos. (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010)
Simpatolíticos:
O mecanismo tecidual de ação dos simpatolíticos consiste na redução direta ou indireta da atividade na junção neuroefetora simpática ou nos locais de ação da epinefrina circulante. Este mecanismo tecidual de ação constitui a base da definição destas drogas e pode ser obtido por vários mecanismos diversos, dependendo do local de ação:
Algumas drogas atuam no centro vasomotor no cérebro, reduzindo centralmente o tônus simpático.
Outras drogas atuam perifericamente na neurotransmissão adrenérgica nas regiões pré ou pós-sinápticas ou em receptores ativados pela epinefrina circulante.
Muitos destes agentes possuem um mecanismo de ação tecidual direto e indireto, uma vez que podem agir a nível de sistema nervoso e reduzir as respostas cardíacas, vasculares ou de outros tecidos. Os mecanismos celulares e moleculares de ação também são diversos, envolvendo uma variedade de diferentes receptores e componentes da transdução. (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010)
Os agentes que dilatam as arteríolas por um mecanismo molecular outro que não antagonismo α1 – adrenoceptor ou modulação dos canais de Ca²+ do tipo L são tradicionalmente denominados de “vasodilatadores de ação direta”. Esta nomenclatura caracterizava-se por uma abreviatura conveniente para indicar o desconhecimento dos mecanismos moleculares (e freqüentemente celulares) de ação, hoje resolvidos. Mas apesar disto, o termo “ação direta” permanece. Estes agentes vêm sendo consistentemente utilizados no tratamento das emergências. (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010)
Antagonistas de cálcio
As drogas que atuam a nível molecular interferindo com a abertura ou fechamento dos canais de Ca²+ do tipo L (antagonistas do Ca²+) vem sendo crescentemente utilizadas na hipertensão.
Pacientes hipertensivos idosos respondem bem aos antagonistas do cálcio. Entretanto, as pessoas de origem africana são menos responsivas.
De modo geral, os antagonistas do Ca²+ possuem um aspecto de ação rápido e reduzem a pressão sanguínea em aproximadamente 30 minutos da administração.
Os efeitos adversos ocasionais incluem cabeça latejante, palpitações, sudorese, tremores e enrubescimento. A constipação é o principal efeito adverso de verapamil, porém mais importante é que ambos verapamil e diltiazem podem ter efeitos inotrópicos negativos em pacientes com insuficiência cardíaca preexistente e, portanto, estas drogas são contra-indicadas nestes casos. A nifedipina não possui estes efeitos. (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010)
Inibidores da cascata renina-angiotensina
O decapeptídeo inativo, angiotensina I, é convertido em um octapeptídeo ativo, a angiotensina II, pelas ACE. Uma redução na pressão sanguínea pode ser
obtida através do bloqueio da atividade da ACE ou dos receptores da angiontensina II. Os mecanismos de ação dos inibidores da ACE são os seguintes:
O mecanismo molecular de ação consiste em inibir a atividade das ACE.
O mecanismo de ação celular resultante é a redução da síntese de angiotensina II e do metabolismo de algumas cininas vasodilatadoras.
Os inibidores de ACE são úteis em todos os tipos e graus de gravidade da hipertensão e são amplamente utilizados.
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina reduzem as concentrações da angiotensina II (vasoconstritor) e elevam as concentrações de bradicina (vasodilatador). O acúmulo de bradicina resulta da ação dos inibidores de ACE na cininase II (cininase II e ACE são a mesma enzima). Reduzem a resistência periférica e o volume sanguíneo sem interferir com a frequência cardíaca. (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010)
Antagonistas dos receptores de angiotensina II
O protótipo destas drogas era a saralasina que, por ser um peptídeo, é inativada quando ministrada por via oral e imunogênica por via endovenosa. Mais recentemente foram desenvolvidos compostos não-peptídicos ativos por via oral. Esses novos antagonistas não-peptídicos da angiotensina II compreendem losartan.
O losartan é uma droga recentemente aprovada nos Estados Unidos, para o tratamento da hipertensão. Esta droga difere dos inibidores da ACE no sentindo de que não afeta diretamente a degradação da bradicinina, embora ainda não se saiba ao certo se isto confere alguma vantagem em termos de eficácia e perfil de efeitos adversos comparativamente aqueles dos inibidores de
ACE. A incidência de tosse é menor do que a provocada pelos inibidores da ACE. (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010)
4.4. ANTI-HIPERTENSIVOS Diuréticos
Tabela 5 – Medicamentos genéricos da classe de diuréticos Fonte: Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME)
DENOMINAÇÃO GENÉRICA APRESENTAÇÃO
espironolactona comprimido 25 mg e 100 mg hidroclorotiazida comprimido 12,5 mg e 25 mg Furosemida Comprimido 40 mg Solução oral 10mg/ml Solução injetável 10mg/ml Bloqueadores adrenérgicos
Tabela 6 – Medicamentos genéricos da classe de Bloqueadores adrenérgicos. Fonte: Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME)
DENOMINAÇÃO GENÉRICA APRESENTAÇÃO
atenolol comprimido 50 mg e 100 mg
metildopa comprimido 250 mg
succinato de metoprolol ou
Tartarato de metoprolol
Comprimido de liberação controlada 50 mg e 100 mg
Cloridrato de propanolol comprimido 10 mg e 40 mg
solução oral 1mg/ml
Bloqueadores de canais de cálcio
Tabela 7 – Medicamentos genéricos da classe de bloqueadores de canais de cálcio. Fonte: Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME)
DENOMINAÇÃO GENÉRICA APRESENTAÇÃO
Besilato de anlodipino comprimido 5 mg e 10 mg
Cloridrato de verapamil comprimido 80 mg e 120 mg
solução injetável 2,5mg/ml
Vasodilatadores diretos
Tabela 8 – Medicamento genérico da classe de vasodilatadores diretos. Fonte: Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME)
DENOMINAÇÃO GENÉRICA APRESENTAÇÃO
cloridrato de hidralazina comprimido 50mg
solução injetável 20 mg/ml
Inibidores da enzima conversora de angiotensina
Tabela 9 – Medicamentos genéricos da classe de Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Fonte: Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME)
DENOMINAÇÃO GENÉRICA APRESENTAÇÃO
Captopril comprimido 25 mg
maleato de enalapril comprimido 5 mg, 10 mg, e 20 mg
Antagonistas de receptores de angiotensina
Tabela 10 – Medicamento genérico da classe de antagonistas de receptores de angiotensina. Fonte: Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME)
DENOMINAÇÃO GENÉRICA APRESENTAÇÃO
losartana potássica comprimido 50 mg
4.5. Mecanismos de ação e farmacocinética dos anti-hipertensivos Espironolactona
Como age: Como diurético ou como anti-hipopotassêmico, inibindo competitivamente a aldosterona nos rins (túbulos distais) levando à excreção de sódio e água a à retenção de potássio. Como anti-hipertensivo, reduz o volume líquido e o débito cardíaco, baixando a pressão. No hirsutismo feminino e nos ovários policísticos a ação pode ser explicada pelos efeitos antiandrogênicos da espironolactona.
Farmacocinética:
Biotransformação: no fígado (25 a 30% transformada em canreona, um metabólito ativo)
Ação: -início: 24 a 48 horas; duração: 48 a 72 horas
Eliminação: - urina (metabólitos); bile (fezes) (metabólitos). (Escala, 2007).
Hidroclorotiazida
Como age: Como diurético, interfere com a reabsorção de sódio nos rins (túbulos distais) levando á excreção de sódio e água. Aumenta a secreção de potássio nos rins (túbulos distais e coletores) e a sua excreção. Como anti-hipertensivo, reduz o volume de líquidos e o débito cardíaco; também diminui a resistência periférica, atuando diretamente nos vasos.
Farmacocinética: Absorção: gastrintestinal.
Biotransformação: não sofre.
Ação: - início: 2 horas; duração: 6 a 12 horas
Eliminação: - urina (não metabolizado) (Escala, 2007).
Furosemida
Como age: Como diurético, inibe a reabsorção de sódio e água nos rins (ramo descendente da alça de Henle). Como anti-hipertensivo, reduz o volume de líquidos e o débito cardíaco, baixando a pressão.
Absorção: gastrintestinal (60 a 70%)
Biotransformação: no fígado
Ação: -início: 20 a 60 minutos (oral); 5 minutos (intravenosa); duração: 6 a 8 horas (oral); 2 horas (intravenosa)
Eliminação: - urina: 88%; bile (fezes): 12%. (Escala, 2007).
Atenolol
Como age: Bloqueia os efeitos estimulantes (agonistas) dos neurotransmissores simpáticos, competindo pela ligação nos receptores beta. Diminui a freqüência cardíaca (bloqueio B1), a pressão arterial (possivelmente por diminuir o débito cardíaco e a inibição da liberação de renina pelos rins). Funciona com antianginoso por diminuir a demanda de oxigênio pelo miocárdio. Pode, em altas doses, diminuir a função pulmonar (bloqueio B2).
Farmacocinética:
Absorção: gastrintestinal (50%)
Biotransformação: praticamente não sofre
Ação: início: 2 a 4 horas; duração: 24 horas.
Eliminação: fezes: 50%, como atenolol; urina: restante, como atenolol. (Escala,2007).
Como age: Converte-se em alfa-metilnorepinefrina que promove estimulação de receptores centrais alfa 2-adrenérgicos, diminuindo os impulsos simpáticos, e diminuindo assim a pressão arterial.
Farmacocinética:
Absorção: gastrintestinal (50%)
Biotransformação: no fígado; nos neurônios adrenérgicos centrais converte-se em alfa-metilnorepinefrina.
Ação: efeito (pico): 4 a 6 horas, após dose única; duração: 12 a 24 horas.
Eliminação: urina (70% como metildopa e metabólito); fezes (metildopa não absorvida) (Escala,2007).
Metoprolol
Como age: Atua sobre os receptores b 1 de localização cardíaca, em doses menores que as necessárias para influir sobre os receptores b 2, que são encontrados principalmente nos brônquios e vasos periféricos. Diminui ou inibe o efeito estimulante das catecolaminas no coração, o que produz uma diminuição da freqüência cardíaca, da contratilidade miocárdica e do volume minuto cardíaco. Abaixa a tensão arterial elevada. O metoprolol aumenta a resistência nos vasos