Tuberculose na perspectivas da classe médica

O presente capítulo trata da perspectiva dos profissionais de saúde vinculados ao atendimento de pacientes portadores de Tuberculose em relação a alguns aspectos conceituais e gerenciais sobre a doença. Os dados foram selecionados para as representações sobre a tuberculose, fortemente associadas à sua etiologia; a classificação da tuberculose e os critérios empregados para fazê-la; os pontos-chave do tratamento, que se assenta na categoria central do controle e cura da enfermidade. Verificou-se, ainda, as idéias gerais que esses profissionais de saúde têm do paciente com tuberculose, apontando as suas características mais marcantes, e as necessidades expressas para o aprimoramento do atendimento do portador de tuberculose. A análise levou em conta o próprio saber erudito e a sua reelaboração sobre a tuberculose nos aspectos citados, quando colocados em prática a partir da experiência (profissional e pessoal) e filtrados pelas representações.

Os relatos dos 04 profissionais de saúde entrevistados que têem respectivamente 10-15-16-18 anos de exercício profissional, sendo 02 médicos e 02 enfermeiros de cada período da mesma unidade de saúde, serão comentados a seguir.

As representações da tuberculose identificadas junto aos profissionais de saúde confluem, predominantemente, para a designação de doença ou patologia explicada por seus sintomas interpretados em geral, trazendo como causa danos orgânicos. Essa relação entre lesão funcional, sintomas clínicos e alteração orgânica tem suas raízes na objetivação das doenças que animou o pensamento médico desde o século XIX e que encontrou os seus fundamentos científicos nos avanços da anatomopatologia (especialmente com Morgani e Bichat), favorecendo uma concepção geográfica que permitiu isolar o problema para melhor combatê-lo; essa perspectiva por outro lado, tornou-o a-histórico, minimizando o espaço da influência das circunstâncias e das condições externas no processo do adoecimento reduzindo-o ao domínio biológico (Laplantine, 1991: 50), o que repercutiu na fragmentação e na especialização do saber médico e nas formas de tratamento. Todos os profissionais entrevistados passaram por treinamento recentemente.

Como se pode perceber do ponto de vista da medicina científica, o conceito da doença está fortemente vinculado à sua causa (Camargo Jr., 2003) de modo que, no caso, a tuberculose decorreria de um “processo” infecto- contagioso causada por uma bactéria chamada “bacilo de Koch”.é uma doença crônica, infecto-contagiosa, produzida pelo Mycobacterium tuberculosis e que se caracteriza anátomo-patológicamente pela presença de granulomas e de necrose caseosa central, ainda representando um grande problema em Saúde Pública como é comum encontrar nas explicações causais não eruditas verificadas mais adiante. A definição da tuberculose como doença, embora se refira a um conjunto de sinais e sintomas, igualmente, ultrapassa as fronteiras biológicas da enfermidade tendo várias conseqüências físicas, emocionais e psicológicas.

ultrapassando nesses casos limites biológicos, assim ela é qualificada de “doença chata” (porque tem que ter paciência), de ser um “transtorno” ou “assustadora”; as falas remetem tambem à dimensão simbólica do impacto social e psicológico pela desordem, que pode provocar no modo de tocar a vida. A possibilidade de ser “rotulado” de tuberculoso é temida por evocar efeitos na identidade masculina ou feminina porque há uma tendência atual de achar que ter tuberculose é sinônimo de ser portador do vírus HIV que ainda é visto como negação da virilidade ou como atestado de comportamento promiscuo; em qualquer dos casos, haveria ameaça de exclusão social, segundo um dos entrevistados.

Por outro lado, os hábitos podem advir, também, de características e transformações da sociedade (capitalista) mais ampla que impõe determinado modo de vida às pessoas (embora varie em maior ou menor grau nos diferentes grupos sociais),

Sob o prisma dos hábitos, pode-se pensar haver um deslocamento da responsabilidade do plano individual para o grupal (essencialmente para a família) ou para o coletivo (a sociedade), mas que, às vezes, não se sustenta quando insinua a autonomia pessoal na opção de mudanças de estilo de vida, ao que se poderia chamar de “culpabilização do adoecido”. Nesse sentido, é preciso estar atento para não incorrer no que Valla (1998) designou “culpabilização da vítima”, enquanto uma imagem construída em torno das condições de vida e de trabalho da população trabalhadora para justificar, em parte, a precariedade dos serviços públicos para essas parcelas da sociedade.

Assim, a individualização da culpa é a explicação de uma prática coletiva em que a inoperância, a ausência ou a irresponsabilidade das instituições sociais (que resultam em acidentes de trabalho, doenças infecto-contagiosas e fracasso escolar, entre outras ocorrências) se justificam pelo local de moradia, o baixo salário, o nível de escolaridade (Valla & Stotz, 1989). Nossa pesquisa também mostrou, que as famílias poucas vezes recebem orientação sobre a doença.

Esse processo decorreria, em parte, da desqualificação da classe trabalhadora ou dos segmentos sociais menos favorecidos sob dois aspectos: ao tomar a escolaridade como parâmetro da competência, estabelece-se a primazia do saber técnico, seja médico ou de outro tipo, põe em segundo plano o saber popular acumulado; quando se constrói uma imagem generalizada do pobre como “bruto”, “carente”, “nulo”, “ignorante”, “sujo”, ignora-se de fato a diversidade no interior das classes populares que são “infantilizadas”; ao chamá-los de mentirosos, se alegam problemas de saúde, de apáticos se demonstram desinteresse na sala de aula, ou ao acusá-los de não compreender os conselhos de prevenção da transmissão e tratamento das doenças (Valla et al., 1993), está se reproduzindo estereótipos e preconceitos imobilizadores da ação e da capacidade critica.

A questão das principais dificuldades enfrentadas pelos pacientes que estão em tratamento permeia os relatos dos depoentes verificou-se que o fato do tratamento ser longo leva ao abandono, por outro lado como grande parte dos pacientes consegue obter resultados favoráveis logo de inicio acabam deixando o tratamento, porém, a enfermidade volta posteriormente em um grau mais complicado.

Considerando a relevância, atribuída pelos profissionais de saúde, ao controle no tratamento da tuberculose, pretendeu-se nesse item verificar a sua opinião sobre três aspectos: a) os fatores que identificam serem responsáveis pela alteração/descontrole em pessoas já em tratamento; b) os indicadores utilizados para atestar a tuberculose está controlada no cliente; c) os comportamentos dos pacientes tuberculosos atendidos, em relação à implementação dos pontos-chave do controle da moléstia.

Após a confirmação do diagnóstico de tuberculose é a fase de adaptação à medicação que mais assusta os pacientes de acordo com os médicos. Entre os fatores identificados, pelos profissionais de saúde, como responsáveis pela elevação ou queda no tratamento, foram apontados basicamente aqueles de ordem emocional e medicamentoso. O abandono do tratamento, foi amplamente

pouco ou nenhum controle, decorrente de diferentes experiências vividas (eventos, demandas diárias, interações conflituosas) dentro do amplo contexto da vida no qual estão sujeitas a diversas pressões, tensões e constrangimentos; enfim, considera-se que devido às circunstâncias sociais e emocionais, há representações sobre o seu estado de saúde ou no envolvimento com o tratamento.

O tratamento da tuberculose é padronizado no Brasil. As medicações são distribuídas pelo sistema de saúde, através de seus postos municipais de atendimento. O tratamento inicial (preferencial), chama-se RHZ e inclui três medicações: rifampicina(R), isoniazida(H) e pirazinamida(Z). É muito eficaz. A cura usando o esquema RHZ por 6 meses, que é preconizado pelo sistema público de saúde, aproxima-se de 100% quando a medicação é utilizada de forma regular, ou seja, todos os dias. (Dr. Paulo)

Antes da existência de medicamentos efetivos para o combate da doença, 50% dos indivíduos morriam sem tratamento, 25% tinham cura espontânea e 25% tornavam-se doentes crônicos. Geralmente, o tratamento dura seis meses, mas, em casos especiais, pode ser mais longo. Nos primeiros dois meses, são utilizadas as três medicações juntas. Já nos últimos quatro meses, são utilizadas a rifampicina associada a isoniazida. O motivo da utilização de mais de uma medicação contra o mesmo germe é que a taxa de resistência do microorganismo a este esquema tríplice é baixa. Os medicamentos agem em lugares diferentes, de maneira sinérgica. No caso de gestação, o tratamento não deve ser alterado. Deve ser realizado o esquema RHZ com duração de seis meses. (Dra. Mônica)

Dentre os efeitos indesejáveis mais frequentes causados pelas medicações contra tuberculose estão a náusea, vômitos e dor abdominal. Além do esquema de tratamento RHZ, existem outros esquemas (com outras combinações de medicações) que podem ser utilizados em situações especiais ou nos casos de falência com o tratamento de primeira linha (preferencial). Mas o grande problema que leva às mortes é o abandono dos tratamentos que, normalmente, prolongam-se por até seis meses. Ele explica que 80% dos casos podem ser curados nesse período com a combinação dos três medicamentos. A melhora, entretanto, acontece já no segundo mês de controle, quando o paciente não manifesta mais os sintomas e deixa de transmitir a doença (Enfª Eliana).

Quando o tratamento é interrompido nesse período, apenas os micróbios fracos morrem. Os fortes sobrevivem tornando-se mais difícil erradicá- los. A interrupção do tratamento faz com que surjam variedades mais resistentes do bacilo ao efeito das drogas. A média brasileira de abandono de tratamento é de 12% e, em Minas, ela já foi reduzida para 8%. Para evitar que o tratamento seja interrompido no meio do caminho, a Organização Mundial de Saúde recomenda a observação direta, em que o agente de saúde vê o paciente tomar o medicamento todos os dias, nos postos de saúde ou em casa. é preciso um acompanhamento mais efetivo dos casos para garantir que o tratamento não será interrompido quando o paciente começa a apresentar melhora. Além da

doença se agravar com a interrupção, a intervenção se torna mais demorada e 70 vezes mais cara que a convencional. Enquanto o primeiro tratamento dura seis meses, para tratar um bacilo resistente o tempo prolonga-se para 18 meses. Essa diferença de tempo significa um salto de US$ 75 para US$ 5 mil nos gastos com o paciente. (Enfª. Fabiana).

Pode-se notar que embora haja pontos comuns entre estes 04 fragmentos de depoimentos de profissionais, há também diferenças gerais que queremos destacar. A fala dos médicos é mais coincidente praticamente. Se restringe às considerações sobre o tratamento medicamentoso; explicam o porque da combinação de medicamentos, o tempo médio e a sua eficácia no combate ao bacilo; lembram também que as drogas em questão são distribuídas nos postos de atendimento. As falas das enfermeiras são menos uniformes. A primeira enfatiza os desconfortos causados pelas drogas, o índice de cura e a possibilidade de diversas combinações medicamentosas conforme o caso. A segunda enfatiza o abandono do tratamento, a necessidade da monitorização diária do cliente ( como um ideal, não como pratica costumeira ) e os custos do tratamento inicial comparado ao tratamento re-iniciado (com o bacilo resistente).

São diferenças interessantes dado que só uma das profissionais falou do desconforto causado pelo tratamento, portanto, há aí uma percepção menos técnico - cientifica e mais humanizada. A outra profissional é consciente da necessidade ideal do monitoramento, mas não indica soluções concretas; sua perspectiva financeira pode sem duvida mostrar conhecimento da área, mas parece apontar um certo distanciamento da realidade da clientela “de carne e osso”.

Nos relatos, outra característica apontada é o estresse que apresenta-se como sinônimo da categoria emocional e como tal parece se restringir a um fenômeno individual, psíquico derivado de características da personalidade (pessoas ansiosas) e explicados em termos físico orgânicos, embora reconheçam a participação de estímulos externos. Tanto é que, ao serem questionados sobre a conduta para reequilibrar essas situações, afirmaram que se tiver algum problema “realmente da parte emocional, estresse, parte psicológica, a gente

pode conversar e encaminhar para psicólogo ou psiquiatra”. Em outros momentos, os depoentes aproximam o estresse da noção de “nervoso”, contudo, este é equiparado a apenas um fator estressante com repercussões no plano bioquímico e comportamental como compensação na alimentação (descontar na comida), e não como a expressão de sofrimentos físico-morais da clientela na mesma linha apontada pelo trabalho de (Duarte,1996). De modo semelhante, em um dos relatos abaixo, o profissional detalha o mecanismo físico-químico desencadeado pelo estímulo estressor externo, imprimindo naturalização ao comportamento apoiado-se em expressões como esta: o lado animal da gente, sugerindo que fatores socioculturais seriam secundários nesse processo.

Outro fator citado que pode “alterar o tratamento”, segundo os entrevistados, decorre de falhas técnicas do adoecido no gerenciamento da enfermidade em relação ao uso correto da medicação e ao cumprimento das recomendações prescritas.

Basta um mês de tratamento para o doente de tuberculose se sentir curado, porém a cura só acontece realmente após seis meses de tratamento diário sem interrupção (Enfª. Fabiana).

E fato muita gente desiste do tratamento, pelo mal estar aparentemente sem necessidade, já que você parece estar curado no primeiro mês. "Não há lógica de sofrer se já me sinto bem". Mas, na verdade o bem estar não significa cura. A bactéria é muito resistente e necessita de um tratamento longo. (Dr. Paulo)

Estes depoimentos confirmam afirmações que fizemos no inicio do trabalho em relação à qualidade das relações profissional/cliente para êxito do processo.