As variáveis

Os fatores associados à leishmaniose visceral analisados neste estudo foram:

Variáveis fixas:

 Variáveis demográficas

Gênero, idade e estado nutricional.

 Variáveis relacionadas ao ambiente físico Procedência de zona rural ou urbana.

 Variáveis relacionadas à morbidade

Comorbidades associadas, complicações, infecções, forma grave da doença e evolução para óbito.

 Variáveis relacionadas ao diagnóstico

Exames de TRALd, imunofluorescência indireta e mielograma.

Variáveis dependentes do tempo: a descrição dessas variáveis foi feita estratificando-se por cada um dos cinco tempos considerados no estudo: pré- tratamento, meio, fim do tratamento, 30 dias e 60 dias após o final do tratamento.

 Variáveis relacionadas ao aparelho cardiovascular

Alterações na dosagem de CK-MB e troponina I, na radiografia de tórax, no eletrocardiograma, no ecoDopplercardiograma e no Holter 24 horas.

5.6 Exames cardiovasculares 5.6.1 Troponina I e CK-MB

Para a dosagem da CK-MB adotou-se o sistema para a determinação quantitativa da isoenzima MB da creatina quinase em modo cinético em soro ou plasma. O método baseia-se na inibição específica das subunidades CK-M com anticorpos antiCK-M. Os anticorpos inibem tanto a isoenzima MM como as subunidades M correspondentes à CK-MB. As subunidades B são determinadas mediante o emprego de um sistema reativo baseado em técnica analítica otimizada pela IFCC, com N-acetilcísteína como ativador, adicionada de anticorpos antiCK-M. Usou-se o Kit CK MB Liquiform - Labtest. Como a CK-MB usualmente aumenta 10 a 20 vezes acima do valor limite superior em lesões miocárdicas e pode ser detectada no sangue de pessoas saudáveis, o valor de corte considerado para elevações anormais da CK-MB foi duas vezes acima do limite superior de referência do laboratório (ANTMAN; BRAUNWALD, 2008).

O teste para determinação quantitativa da concentração de troponina I circulante em soro humano adotou a técnica de imunoensaio por quimioluminescência em microplaca com Kit AccuLite CLIA Microwells - Monobind, Incorporation. O ponto de corte dos níveis anormais da concentração de troponina I foi o valor que excede a 99% do valor de referência (ANTMAN; BRAUNWALD, 2008).

5.6.2 Eletrocardiograma

Os traçados de eletrocardiograma foram realizados no eletrocardiógrafo digital, modelo Dixtal EP-3, com aquisição simultânea de três derivações. As 12 derivações convencionais foram registradas com velocidade de 25 mm/s e amplitude de 10 mm/Mv, para interpretação convencional do ECG. Para melhorar a precisão das medidas de dispersão de QTc (ΔQTc), foi realizado mais um traçado com velocidade de 50 mm/s e amplitude de 20 mm/Mv. Os traçados foram analisados por um observador único, sem prévio conhecimento do grupo a que cada paciente pertencia. A análise da dispersão do intervalo QT e da dispersão do

intervalo QTc foi realizada por dois observadores independentes, sem prévio conhecimento do grupo a que cada paciente pertencia.

A avaliação da frequência cardíaca considerou os valores normais para cada faixa etária, segundo Davignon (VAN HARE; DUBIN, 2008). A duração dos complexos QRS e dos intervalos RR e QT foi medida manualmente em cada uma das 12 derivações por dois ciclos consecutivos.

Os intervalos QT foram medidos a partir do início do complexo QRS até o final da onda T. Para cada traçado considerou-se o valor máximo médio do intervalo QT (QT máximo) e o mínimo médio (QT mínimo). O intervalo QT foi corrigido para a frequência cardíaca segundo a fórmula de Bazett: QTc = QT/ raiz quadrada de RR. Não há discordância nos estudos de que valores de QTc de 400 ms são normais e valores de QTc de 480 ms são anormais. Entretanto, há discordância quanto ao significado dos valores intermediários, principalmente em pacientes assintomáticos (VAN HARE; DUBIN, 2008). Nos estudos de Davignon e nos de Rijnbeek, o intervalo QTc, calculado pela fórmula de Bazett, manteve-se relativamente constante na criança e no adolescente, com limite superior da normalidade de cerca de 450 ms (DAVIGNON, et al., 1979/1980; RIJNBEEK et al., 2001). Analisando-se as variações normais do intervalo QT, detectou-se a influência da idade e gênero (RIJNBEEK et al., 2001; SEMIZEL et al., 2008). Foi considerado valor normal, neste estudo, os limites superiores conforme a idade e gênero, segundo os estudos de Rijnbeek et al. (2001).

A dispersão do QTc (ΔQTc) foi definida como a diferença entre os valores máximos e mínimos dos intervalos, expressa em milissegundos. Foram consideradas valores normais da dispersão do intervalo QTc as medidas entre 34 e 88 ms (SURAWICK, 1990). Para a dispersão do intervalo QT foram consideradas as variações com a idade descritas por Macfarlane, Mclaughlin e Rodger (1998).

As demais medidas foram interpretadas com base na tabela de valores normais para crianças, por idade, de Davignon (VAN HARE; DUBIN, 2008).

5.6.3 EcoDopplercardiograma

O estudo ecocardiográfico foi realizado no aparelho modelo Medison Sonoace AS – 8000 EX, usando imagens do modo 2D, modo M, modo Doppler colorido, modo Doppler pulsado, modo Doppler contínuo e modo Doppler tecidual, com sondas P2 – 4AC e P2 – 5AC. Foram obtidas imagens nas incidências transtorácicas habituais, subcostal, paraesternal longitudinal e transverso, apical de quatro, duas e três câmaras. Todas as medidas foram feitas conforme as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia (SAHN et al., 1978). Os pacientes eram examinados em repouso ou sedados (lactentes com menos de 15 Kg foram sedados com hidrato de cloral: 50-100 mg/Kg, dose máxima de 1 g). Todos os exames foram gravados em disco compacto (CD).

Todos os pacientes deste estudo submeteram-se a ecocardiograma bidimensional completo, Doppler pulsado e contínuo, Doppler colorido e Doppler tecidual. Os dados ecocardiográficos foram comparados com tabelas, para crianças, que consideram o impacto do crescimento cardíaco observado com o avançar da idade, pelo aumento do peso e da superfície corpórea e diminuição da frequência cardíaca (EIDEM et al., 2004).

Os ventrículos foram analisados qualitativa e quantitativamente conforme as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia (ASE) (SAHN et al., 1978), descrevendo-se a morfologia das câmaras cardíacas, textura miocárdica e contratilidade das paredes. A análise quantitativa baseou-se nas medidas dos diâmetros ventriculares pelo corte paraesternal eixo curto.

O derrame pericárdico é detectado no ecocardiograma pela separação do pericárdio visceral e parietal. A localização e a distribuição do derrame variam conforme o volume do líquido. O derrame pericárdico leve tende a se localizar atrás da parede posterior do ventrículo esquerdo, distal ao anel átrio-ventricular e, como regra, não é detectado anterior, lateral ou apicalmente (SANFILIPO; WEYMAN, 1994). O derrame pericárdico foi considerado discreto, neste estudo, quando a separação dos folhetos do pericárdio era menos acentuada, porém persistindo na sístole e diástole.

Na análise pelo Doppler, além das medidas convencionais de todos os fluxos valvares, enfoque especial foi dado à análise dos fluxos mitral e de veia pulmonar – com vistas ao estudo da função diastólica de VE. Realizaram-se as

medidas do fluxo mitral utilizando-se o Doppler pulsátil, com volume de amostra medindo 2 mm, colocado nas pontas dos folhetos valvares em diástole, atentando-se para o registro simultâneo dos estalidos de abertura valvar. Foram medidos os intervalos de relaxamento isovolumétrico, velocidades máximas das ondas E e A, tempo de duração da onda A e tempo de desaceleração da onda E. As medidas de fluxo de veia pulmonar foram realizadas colocando-se o volume de amostra do doppler pulsado, com medida de 2 mm, no nível da veia pulmonar superior direita, introduzindo aproximadamente de 1 a 2 cm além de sua desembocadura no átrio esquerdo. As medidas consistiram nos picos de velocidade das ondas sistólica e diastólica, do reverso atrial e de seu tempo de duração - quando possível medir. Neste caso, outras formas de análise à ecocardiografia com Doppler ajudam no estudo da disfunção diastólica.

O Doppler tecidual foi empregado para estudo da função diastólica. Utilizou-se o corte apical de quatro câmaras. Seu volume de amostra foi colocado no nível basal da parede septal, próximo do anel valvar mitral para análise do ventrículo esquerdo, e no nível basal da parede livre do ventrículo direito, lateral ao anel tricúspide, para análise desse ventrículo. Mediram-se os picos de velocidade das ondas E‟, A‟ e S e calcularam-se a razão E‟/A‟ e a relação onda E/E‟ relativa a cada ventrículo (CUI et al., 2008; EIDEM et al., 2004; HARADA et al., 2001).

O desempenho miocárdico global foi avaliado pelo índice Tei, utilizando o método de Doppler pulsado, para os ventrículos direito e esquerdo (CUI; ROBERSON, 2006; ROBERSON; CUI, 2007). O índice Tei foi calculado como a diferença de a menos b dividido por b; sendo o componente a medido da borda final da onda A do fluxo pulsado mitral ou tricúspide até a borda inicial da onda E do fluxo pulsado subsequente. O componente b foi medido da borda inicial até a borda final do traçado do fluxo pulsado da via de saída do ventrículo esquerdo ou direito.

5.6.4 Holter

O registro eletrocardiográfico de 24 horas foi obtido em aparelho digital com três canais de gravação, modelos Cardiolight e Cardioflash+ e com o analisador

CardioSmart. Houve treinamento operacional para melhor eficiência na aquisição de traçados com máxima precisão. Todos os exames foram gravados e interpretados por um observador único, sem prévio conhecimento do grupo a que cada paciente pertencia.

Onda T lábil ou onda T alternante é a flutuação na amplitude ou morfologia da onda T, em uma sequência de batimentos (MILLER; ZIPES, 2008).

5.6.7 Radiografia de tórax

A radiografia de tórax foi realizada na incidência em póstero-anterior e em crianças menores de um ano em antero-posterior e analisada por radiologista experiente, sem prévio conhecimento do diagnóstico de cada paciente. O aparelho de radiografia utilizado foi o modelo Siemens Polymat Plus S.