Hudach e Gallo (1997, p.82) afirmam que "respeitar a autonomia é tratar o outro com respeito e respeitar o plano de ação que ele escolhe. O princípio da autonomia origina a regra do consentimento informado", mencionado no Código de Ética da Enfermagem, no capítulo IV, que descreve os deveres daqueles que se submetem a este código. Em seu artigo 35, dispõe que devemos solicitar consentimento do cliente ou do seu representante legal, de preferência por escrito, para realizar ou participar de estudo ou atividades de ensino em Enfermagem mediante apresentação da informação completa dos objetivos, riscos e benefícios, garantia de anonimato e sigilo, do respeito à privacidade e intimidade, e sua liberdade de participar ou desistir de sua participação na hora que desejar.
Polit e Hungler (1995) enfocam a necessidade de levar-se em consideração, no
processo de pesquisa, o aspecto ético de proteção dos direitos daquelas pessoas que participam de trabalhos de ensino-pesquisa.
Nesta pesquisa foi solicitado aos participantes e/ou envolvidos, o consentimento verbal, livre e esclarecido, bem como foi explicado a eles que seria respeitado os princípios básicos da ética, tais como: o principio da beneficência: não causar danos aos participantes da pesquisa e/ou trabalho e não explorá-los e o princípio do respeito à dignidade humana.
As famílias participantes ficaram bem a vontade para participarem ou não da pesquisa. Foi respeitado o direito de permanecerem anônimos e considerado o princípio da justiça que é tratamento justo e igual para todos. Explicamos a todos os aspectos e finalidades do nosso estudo e mantivemo-nos abertos para qualquer esclarecimento.
Este estudo seguiu o que dita o Conselho Nacional de Saúde, em sua Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996, relacionado às pesquisas envolvendo seres humanos, atendendo as exigências éticas e científicas.
6 APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
Este capítulo tem como objetivo apresentar os dados, a análise e interpretação dos resultados obtidos por intermédio das entrevistas realizadas com os clientes traqueostomizados de um hospital da grande Florianópolis.
O presente estudo procurou desenvolver uma proposta de comunicação entre o cliente traqueostomizado, família e equipe de enfermagem, baseada em alguns conceitos da Teoria da Diversidade e Universalidade do Cuidado Transcultural de Madeleine Leininger.
Esta pesquisa nos possibilitou também buscar medidas para prevenir e minimizar o estresse no corte abrupto da fala ao cliente traqueostomizado e seus familiares, durante a assistência de enfermagem prestada a estes clientes no período pós-operatório.
A assistência de enfermagem desenvolvida nesta pesquisa contemplou cinco clientes traqueostomizados e suas respectivas famílias, sendo três deles em uma unidade de terapia intensiva e dois em uma unidade de clinica cirúrgica, no período de 01 a 30 de outubro de 2007. As famílias foram abordadas antes do horário da visita, convidando-as a fazerem parte deste estudo, respeitando as normas da ética no desenvolvimento de um trabalho científico.
Os setores onde os clientes se encontravam, em sua estrutura física não havia espaço para que os familiares pudessem acompanhá-los no período pós-operatório. Na maioria das vezes a enfermagem tentou adequar condições para que o familiar tivesse o mínimo de conforto. Apesar desta deficiência, alguns familiares decidiram permanecer junto ao seu parente.
Nesta pesquisa os clientes traqueostomizados receberam a denominação dos elementos dos signos do zodíaco: escorpião, sagitário, capricórnio, aquário e peixes.
Para nortear o estudo, durante as entrevistas foi aplicado um roteiro de entrevista flexível semi-estruturado sendo utilizado com o intuito de direcionar o diálogo, identificando os estímulos que poderiam estar modificando os comportamentos durante a entrevista, permitindo o estreitamento da relação acadêmica e sujeitos deste estudo (neste caso enfermagem, cliente e família).
Procuramos identificar as dificuldades apresentadas na comunicação não-verbal entre o cliente traqueostomizado, família e equipe de enfermagem durante os horários de
visitas, visando manter um melhor contato com esses familiares, vivenciando o dia-a-dia destas famílias junto a um indivíduo traqueostomizado, pois entendemos que essa situação gera também outros problemas além da ausência da comunicação verbal.
Por se tratar de um estudo convergente assistencial, segundo Trentini e Paim (1999), nesta modalidade de investigação, o pesquisador “mantém durante todo o processo, uma estreita relação com a situação social, com intencionalidade de encontrar soluções para problemas, realizar mudança e introduzir inovações na situação social”. Durante os encontros realizados, com a equipe de enfermagem e familiares dos traqueostomizados foram identificadas variações e semelhanças das informações, expondo as intervenções realizadas durante a assistência (manutenção, negociação e repadronização do cuidado cultural).
Os dados obtidos através das entrevistas foram transcritos para a análise das mensagens e classificação dos elementos constitutivos por representatividade, pertinência, diferenciação e agrupamento de caracteres ou temas comuns, definindo as categorias abaixo relacionadas:
1)Dimensão da estrutura cultural e social dos clientes traqueostomizados:
Caracterização do Sujeito
DENOMINAÇÃO SEXO IDADE RELIGIÃO
ESTADO CIVIL
GRAU DE INSTRUÇÃO
ESCORPIÃO FEMININO 83 CATÓLICA CASADO 1º GRAU INC.
SAGITÁRIO MASCULINO 52 ESPÍRITA CASADO NÍVEL SUPER.
CAPRICÓRNIO MASCULINO 42 CATÓLICA CASADO 1º GRAU COMP
AQUÁRIO MASCULINO 33 CATÓLICA DIVORCIADO 1ºGRAU
COMP
PEIXES MASCULINO 79 CATÓLICA VIÚVO ANALFABETO
Quadro I – Caracterização do Sujeito Fonte – Dados das autoras (2007)
O modelo do sol nascente (Sunrise) de Madeleine Leininger descreve os seres humanos como inseparáveis de suas referências culturais e sua estrutura social, visão do mundo, história e contexto ambiental. O sexo, a religião a idade, o grau de instrução, a classe social são considerados fatores preponderantes no interior de uma dada estrutura social e cultural e, portanto, são essenciais para a prática dos cuidados culturais em enfermagem. Nesta pesquisa a dimensão biológica do cliente traqueostomizado e outras correlacionadas a ela, foram consideradas do ponto de vista holístico, e não como se fossem autônomas e separáveis.
Nem todos os clientes são católicos praticantes inclusive um deles o denominado sagitário acredita também em alguns preceitos de outras religiões.
Leininger (1985), afirma que os elementos que distinguem de forma genuína a enfermagem das contribuições de outras disciplinas são: o conhecimento da cultura do cliente que, também é um intera gente na prática terapêutica, tendo por base que a idéia de que a assistência de enfermagem deve possibilitar uma percepção crítica para o crescimento, o desenvolvimento e a sobrevivência dos seres humanos. Para tanto é necessário compreender plenamente o conhecimento cultural e o papel que ele assume tanto nas pessoas que recebem o cuidado como naquelas que prestam o cuidado em diferentes meios culturais.
Com relação ao grau de instrução dos sujeitos desta pesquisa, constatamos que assim como havia um cliente com nível superior, um deles era analfabeto, caracterizando uma vez mais as diferenças existentes entre os seres humanos, e que, portanto o cuidado cultural a eles oferecido foi de forma individualizada.
Nesta pesquisa realizada, os clientes em sua maioria pertencem à classe média, moram em residência própria, possuem luz elétrica, esgoto, telefone, porém um deles reside em casa cedida por parente e não possui água encanada e rede de esgoto. Uma característica comum nos participantes deste estudo é que todos procuraram à rede hospitalar pública, pois não possuem planos de saúde.
2) Resgate da fonte informativa destes clientes diante das principais dúvidas/
Necessidades educativas:
Ao iniciar o processo de teorização e transferência proposto por Trentini e Paim (1999), socializou-se a pesquisa e concretizou-se o pensamento sobre a importância do processo educativo como parte integrante do cuidado de enfermagem com o cliente traqueostomizado com base nas principais dúvidas e necessidades dos mesmos, mantendo a congruência e o saber popular.
A falta de conhecimento sobre técnicas de comunicação esteve presente na maioria dos clientes participantes deste estudo. Ao propormos algumas formas de comunicação, percebemos nitidamente uma nova forma de encarar as dificuldades que ora estavam se apresentando;
Observamos também que a equipe de enfermagem apresentou dificuldades para manter uma comunicação efetiva com os clientes traqueostomizados sendo necessária a nossa interferência orientando-os com relação às novas técnicas. Neste momento
apresentamos aos mesmos algumas formas de comunicação, utilizando a prancheta, papel e caneta, aproveitando também a disponibilidade do leptop pertencente ao familiar do cliente aquário.
É com uma comunicação efetiva que o profissional poderá ajudar o paciente a identificar suas necessidades, visualizar sua participação na experiência e participar na seleção das alternativas de solução das mesmas.
Para Stefanelli (1993), os tipos de comunicação são: a comunicação verbal: refere- se às palavras expressadas por meio da fala ou escrita; a comunicação não-verbal: referem- se aos gestos, silêncio, expressões faciais, postura corporal e outros. No decorrer desta pesquisa, todas estas técnicas foram utilizadas com os clientes traqueostomizados.
"Cabe ao enfermeiro desenvolver meios, instrumentos, técnicas, habilidades, capacidade e competência para oferecer ao paciente uma condição adequada de comunicação e o ajudando a identificar suas necessidades" (MELLES & ZAGO, 2001)
Quando entramos em contato com o cliente denominado Aquário o mesmo disse que as pessoas tinham dificuldades de compreendê-lo através dos gestos e que ele já conseguia se expressar através da escrita, relatando que:
“Eu mesmo busquei um jeito de me comunicar pedindo caneta e papel.
Descobri que podia trancar o buraco da garganta e aos poucos foi saindo o som bem baixinho”.
Logo no primeiro contato com o cliente denominado Escorpião, imediatamente este manifestou interesse em aderir à pesquisa mostrando um sorriso nos lábios, franzindo a testa e apertando a nossa mão. Este cliente já estava conseguindo se comunicar através da fala ocluindo o estoma da traqueostomia com os dedos. Referiu que conhecia poucas maneiras de se comunicar, orientamos sobre outras formas de comunicação e nos dias subseqüentes, quando estava se sentindo melhor, deu início a comunicação através da escrita e de gestos, neste momento convidamos a equipe de enfermagem da unidade a participar desta interação.
Com relação ao cliente Sagitário, além do fato de ter se submetido a uma traqueostomia, apresentava déficit neurológico dificultando mais ainda a comunicação.
Observamos que sempre havia com ele um familiar, e conseguimos interagir com essa família, orientando-os quanto aos cuidados com a traqueostomia, bem como demonstrando através do toque uma forma de se comunicarem. As trocas de informações com os familiares deste cliente foram bem intensas, os mesmos buscaram forças na sua religião, o
espiritismo, pois são kardecistas atuantes, conforme pode se constatar na fala de um dos familiares:
“Nós realizamos algumas orações aqui no quarto e o meu marido mesmo não conseguindo falar a gente percebe e sente a alegria dele só pelo seu olhar...”.
Stefanelli (1993) relata que o olhar aliado à expressão facial, a um gesto ou expressão corporal pode favorecer dados importantes para o cuidado dedicado a este ser humano.
A expressão facial do sagitário indicava que ele sentia-se incomodado com a posição no leito e quando solicitávamos para realizar a mudança de decúbito ele respondia piscando os olhos. Essa foi uma maneira de interagir com esse cliente, realizando a comunicação.
Interagindo com outro familiar do cliente sagitário, o mesmo nos relatou como conseguiu se comunicar com o seu parente, utilizando o toque através do aperto de mão, conforme sua fala a seguir:
“O meu primo chega a chorar quando falamos de deus para ele... Isso nos deixa muito mais unidos e nesse momento ele até aperta a nossa mão, tipo agradecendo, eu sei...”.
Com o cliente Capricórnio, conseguimos interagir e realizar a comunicação através do olhar. Observamos que os familiares se preocupavam com o “déficit" na comunicação verbal e entendiam que somente com o olhar, a comunicação tornava-se bastante difícil.
Stefanelli (1993) propõe que para compensar esta deficiência, o ser humano lança mão de outras estratégias comunicacionais, que muitas vezes não são compreendidas pela família. Acreditamos que este fato ocorra devido à falta de preparo e conhecimento, evidenciando um vazio que a enfermagem precisa explorar com esses familiares.
Na tentativa de nos comunicarmos com este cliente, sentimos que ele nos ouvia bem, e após alguns dias começou a escrever. Foi estimulado a ter coragem e junto com a equipe de enfermagem se expressou através da escrita conforme o registro abaixo:
“tudo o que eu quero é que meus familiares tenham calma comigo... ‘’
O cliente denominado Peixes tentava se comunicar com a família através de gestos, porém a família encontrava dificuldades para compreender seus gestos, então orientamos a todos sobre a importância da calma para atender o seu parente, evitando o estresse do mesmo, e enfatizando que este é um modo bastante eficaz para a comunicação e conseqüentemente sua recuperação.
Quando oferecido ao peixe à prancheta e caneta sabíamos que ele era analfabeto e viúvo, mais ficamos ali ao se lado aguardando alguma forma de comunicação, foi quando ele desenhou uma casa dando a entender que queria ir embora. Ao mostrar o desenho aos seus familiares a filha relata:
“A gente sabe que tudo o que ele quer, é ir para a sua casa . A mãe não esta mais lá, é ele que cuidava de tudo... ele tem amor por tudo lá...”.
A educação do cliente traqueostomizado e o planejamento para alta criam uma função vital e emergente para nós enquanto acadêmicas e cuidadoras deste cliente, devido à ênfase crescente com relação à redução da permanência no hospital e aos cuidados domiciliares.
3) O cuidado cultural e educativo
Ao obtermos conhecimento sobre os indivíduos traqueostomizados e suas famílias, proporcionamos significados e expressões culturalmente específicos em relação ao cuidado e à saúde de cada um deles. Esta informação permitiu a identificação de similaridades e diferenças ou a universalidade e a diversidade do cuidado cultural.
O Processo de Enfermagem nesta pesquisa foi denominado de Processo de Cuidar composto de quatro etapas:
a) Conhecendo a situação do cliente traqueostomizado e sua família;
b) Definindo a situação;
c) Propondo e desenvolvendo o cuidado;
d) Refletindo a situação e o cuidado.
Atendendo a um dos objetivos desta pesquisa que foi de elaborar ações de enfermagem visando um atendimento mais humanizado ao cliente traqueostomizado, durante o convívio com aqueles clientes, o Processo de Enfermagem se fez presente através do levantados de alguns diagnósticos e intervenções (Quadro I) bem como um Plano de Cuidados, (Quadro II) visando prestar uma assistência de qualidade aos clientes submetidos à traqueostomia, sujeitos deste estudo.
Silva (1996) afirma que para definir o plano de cuidados a um paciente ele precisa primeiro decodificar, decifrar e perceber o significado das mensagens que o paciente envia.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Comunicação verbal prejudicada Manter o dispositivo de chamada da equipe de enfermagem ao alcance do paciente;
Estabelecer com ele, já no pré-operatório, uma forma de comunicação: – Frases
uma forma de comunicação: – Frases expressando necessidades, já escritas, para ele apontar; códigos de sinais; prancheta, papéis, lápis.
Risco de Integridade da Pele Prejudicada
Manter técnica asséptica nos procedimentos envolvendo o estoma (curativo, limpeza e fixação da cânula, aspiração);
Manter curativo e fixador da cânula limpos e secos;
Manter ambiente arejado;
Evitar penetração de água, pelos e partículas durante higienização;
Risco de Integridade da Pele Prejudicada relacionado a fatores mecânicos (cadarço) e
umidade
Fixar corretamente a cânula ao pescoço utilizando cadarço de material macio;
Aspirar secreções sempre que necessário;
Conservar a pele peri-traqueostomia hidratada com creme suave;
Manter boa higiene na área ao redor da traqueostomia, limpado-a com sabonete neutro e água limpa, cuidadosamente, pelo menos duas vezes ao dia.
Risco de Integridade Tissular Prejudicada (mucosa traqueal)
Prevenir compressão da mucosa traqueal pelo balonete (“cuff”) insuflando-o adequadamente.
OBS: Estudos tem demonstrado que pressões superiores a 30 cm de H2O (23 mm Hg) alteram a perfusão da mucosa traqueal gerando lesões isquêmicas. Estas lesões podem evoluir para granulomas ou fibromas, acarretando estenose da luz traqueal.
Risco Para Lesão
Cuidar para que os circuitos dos nebulizadores ou respiradores não exerçam tração sobre a traquéia ou que puxem para fora a cânula
Cuidar para que não sejam usados cigarros ou aerosóis no ambiente.
Risco de infecção
Avaliar presença de secreções nas vias aéreas inferiores, e providenciar sua eliminação quando necessário (tosse, drenagem postural, fisioterapia respiratória e/ou aspiração);
Incentivar o uso de máscara pelos profissionais ou visitantes que estejam com processos infecciosos respiratórios;
Evitar locais fechados e aglomerações.
Risco de Sufocação
Avaliar presença de secreções nas vias aéreas e providenciar sua eliminação quando necessário (tosse, drenagem postural, fisioterapia respiratória e/ou aspiração);
Quadro I – Diagnósticos/Intervenções Fonte- Dados das Autoras- (2007)
PLANO DE CUIDADOS 01.Manter a cânula permeável.
02.Manter e respeitar a dependência do cliente para o auto cuidado devido a sua imobilização.
03.Negociar e incentivar o cliente para a comunicação não-verbal através da escrita, fornecendo papel e caneta.
04.Manter e apoiar a família quanto à compreensão dos gestos e expressões faciais podendo haver combinação de códigos para facilitar a interação.
05.Auxiliar a família, esclarecendo dúvidas quanto à assistência de enfermagem.
06.Capacitar e ouvir a família no enfrentamento das dificuldades.
07.Compartilhar com a família a importância da calma ao lado do cliente, para evitar o estresse do mesmo, sendo um modo eficaz para a recuperação.
08.Fazer e /ou auxiliar a família na realização da higiene do cliente.
09.Manter os cuidados quanto ao curativo ao redor da cânula e fazer a aspiração da secreção traqueal.
10.Conversar com a família a se manterem calmos, confiantes na recuperação dos clientes traqueostomizados.
11. Compartilhar com a família as dificuldades e esclarecer dúvidas
12. Dialogar com o cliente usando mais a comunicação escrita, depois os gestos e ou combinar códigos para facilitar a interação família cliente e enfermagem.
13. Esclarecer ao cliente para não forçar a voz 14. Auxiliar a família na alimentação do cliente.
15. Compartilhar com a família a existência de serviços especializados (Fonoaudiologia) para readaptar a voz ou reeducá-la
16. Esclarecer e incentivar o cliente quanto à comunicação por escrito para melhorar a interação com a enfermagem principalmente na ausência de familiares.
Quadro II – Plano de Cuidados Fonte – Dados das Autoras – (2007) 4) Adaptação à nova situação
Com relação à alteração da imagem corporal, foi citada diretamente por um dos clientes, sabemos que será um fato relevante na vida destas pessoas e que precisará ser trabalhada, buscando junto a eles a sensação de autovalor e auto-respeito aprendendo a enfrentar uma imagem corporal e um estilo de vida alterado. Durante os contatos com os clientes procuramos incentivá-los com relação à imagem corporal, sugerindo o uso de diversos artifícios como, por exemplo, lenços, colares, utilizados como adornos no local da traqueostomia.
Escorpião escreve então sobre a sua vaidade:
“Sei que vou custar a tirar esse caninho do meu pescoço, acho tão feio...
sou caprichosa comigo... eu tenho uns lenços em casa, vai ser bom para disfarçar...”.
Donahoe, K.J, (1995) cita que a integridade psicossocial freqüentemente esta
entrelaçada à percepção que a pessoa tem de sua aparência física. O cliente traqueostomizado precisa se adaptar à nova situação, pois sua auto-imagem poderá estar afetada, conseqüentemente os sentimentos de ausência de atratividade podem diminuir a auto-estima e contribuir para uma imagem corporal negativa.
Durante o decorrer desta pesquisa nossa preocupação foi além dos cuidados físicos, pois foi preciso nos imbuir do discernimento e de uma compreensão da mente humana, caracterizando novos desafios na promoção dos cuidados de enfermagem ao cliente traqueostomizado.
A alteração das vias aéreas superiores, com comprometimento da troca gasosa esteve presente no pós-operatório, necessitando de intervenções imediatas por parte da equipe de enfermagem. Durante a entrevista com o cliente capricórnio, certo momento realizou gestos dando a entender que necessitava ser aspirado. Após realizar a aspiração o mesmo fez gesto de positivo como forma de agradecimento, havendo melhora na sua expressão facial.
Todos os clientes apresentaram risco para infecção, visto que se submeteram a um procedimento cirúrgico em uma área considerada potencialmente contaminada, e, portanto foram necessárias intervenções de enfermagem voltadas unicamente para que estes clientes não apresentassem nenhum sinal de infecção durante sua permanência no hospital, como também orientações à família e ao cliente com relação aos cuidados com a traqueostomia no retorno ao seu domicílio.
O trabalho realizado nesta pesquisa com os clientes traqueostomizados permitiu ajudá- los a expressarem sentimentos e percepção com relação ao estoma, identificarem expectativas sobre a alteração prevista da estrutura/função corporal, transmitir a eles senso de respeito pela capacidade e força em adaptar-se a nova situação, conforme podemos constatar na fala do cliente Aquário:
“Agora estou me sentindo mais seguro para enfrentar o que vem ainda pela frente”.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os clientes submetidos a procedimentos cirúrgicos como traqueostomias, representam um desafio para a enfermeira perioperatória. Estes clientes apresentam necessidades físicas e psicossociais que precisam ser trabalhadas. Os clientes traqueostomizados enfrentam alteração da imagem corporal além da alteração das vias aéreas superiores. O sangramento pós-operatório pode criar sentimentos de pânico e sufocação. Com certeza haverá comprometimento da comunicação verbal, deixando-o apreensivo com relação a um novo método de comunicação efetivo com a equipe e família.
A enfermeira perioperatória deve rapidamente avaliar, planejar e implementar ações para assegurar uma via aérea adequada, e também tranqüilizar o cliente explicando as ações e resultados esperados.
Esta pesquisa oportunizou as acadêmicas a prestarem uma assistência de enfermagem de qualidade objetivando desenvolver uma proposta de comunicação entre o cliente traqueostomizado, família e equipe de enfermagem, baseada em conceitos da Teoria da Diversidade e Universalidade do Cuidado Transcultural de Madeleine Leininger.
Através deste estudo, conseguimos compreender, compartilhar mensagens enviadas e recebidas realizando a comunicação, influenciando no comportamento das pessoas, equipe de enfermagem, cliente e seus familiares.
Consideramos que a comunicação é um instrumento básico da assistência de enfermagem, ou seja, o processo que possibilita o relacionamento enfermeira-paciente, além de ser uma necessidade humana básica, que torna a existência humana possível. Para nós a comunicação verbal depende da linguagem, pois ela é o recurso que os pacientes utilizam para expor suas idéias e compartilhar experiências.
Para a enfermagem, o conceito de comunicação terapêutica consiste na habilidade do profissional usar seu conhecimento sobre comunicação para ajudar a pessoa com tensão temporária a conviver com outras pessoas e ajustar-se ao que não pode ser mudado, e a superar os bloqueios à auto-realização para enfrentar seus problemas.
Durante a assistência de enfermagem prestada pelas acadêmicas, a comunicação entre o cliente traqueostomizado, família e equipe de enfermagem, contemplou o propósito de gerenciar os estímulos externos e internos, modificando e ampliando os fatores desencadeadores do comportamento ineficaz do regime terapêutico para que os clientes