Raíssa Guimaraes Eufrásio Trompieri1, Amanda Rodrigues Costa2, Rita do Socorro Uchôa da Silva3,4
1. Hospital Geral Dr. Waldemar de Alcântara, Fortaleza, Ceará, Brasil.
2. Mestrado em Epidemiologia Moderna pelo Imperial College London, Inglaterra.
3. Universidade Federal do Acre, Rio Branco, Acre, Brasil.
4. Secretaria de Saúde do Estado do Acre, Rio Branco, Acre, Brasil.
RESUMO
Introdução: No Acre não há dados publicados acerca de Paracoccidioidomicose (PCM), este estudo teve como objetivo descrever os aspectos epidemiológicos e clínicos de casos de PCM atendidos em uma unidade de referência de infectologia no Estado do Acre, Brasil.
Métodos: Estudo descritivo, de base institucional, tipo série de casos, desenvolvido em duas etapas: a primeira obtida a partir de prontuários dos pacientes cadastrados no Serviço de Assistência Especializada - SAE através do Código Internacional das Doenças (CID); a segunda etapa a partir da inclusão de pacientes internados na enfermaria de infectologia da Fundação Hospital Estadual do Acre (FUNDHACRE) com suspeita de PCM. Resultados:
Foram incluídos 114 casos, sendo 92,1% obtidos a partir do resgate de prontuários do SAE e 7,9% provenientes da enfermaria da FUNDHACRE. A idade variou de 4 a 86 anos (média:
51,8 anos), o sexo masculino prevaleceu (85,1%); 74,6% dos pacientes realizavam ou já haviam exercido atividades ocupacionais ligadas à manipulação da terra. A forma crônica ocorreu em 91,2% e a forma aguda em 8,8%, esta última manifestada por linfadenomegalias (90%) e hepatoesplenomegalia (60%). Na forma crônica, foi mais frequente o comprometimento unifocal (65,8%), sendo os pulmões os mais acometidos, seguido pela orofaringe. Nos casos com acometimento multifocal, os pulmões e a orofaringe foram os sítios mais atingidos. Os casos confirmados pela pesquisa direta do exame do escarro ou histopatológico totalizaram 69,3%. A combinação de Sulfametozaxol e Trimetoprim foi utilizada em 74,6%. Conclusões: A doença ocorre com certa frequência no Estado do Acre, a princípio com as mesmas características epidemiológicas encontradas em outros Estados brasileiros.
Palavras-chaves: Paracoccidioidomicose, Paracoccidioides brasiliensis e Epidemiologia.
ABSTRACT
Introduction: In Acre there are no published data about Paracoccidioidomycosis (PCM), this study aimed to describe the epidemiological and clinical aspects of PCM cases seen at an infectology reference unit in the State of Acre, Brazil. Methods: Descriptive, institutionally
based, case series type study, developed in two stages: the first obtained from medical records of patients registered at the Specialized Assistance Service - SAE through the International Disease Code (CID); the second step from the inclusion of patients admitted to the infectious disease ward of the Fundação Hospital Estadual do Acre (FUNDHACRE) with suspected PCM. Results: 114 cases were included, 92.1% obtained from the rescue of SAE medical records and 7.9% from the FUNDHACRE ward. The age ranged from 4 to 86 years (mean: 51.8 years), the male gender prevailed (85.1%); 74.6% of the patients performed or had already performed occupational activities related to land manipulation. The chronic form occurred in 91.2% and the acute form in 8.8%, the latter manifested by lymphadenomegaly (90%) and hepatosplenomegaly (60%). In the chronic form, unifocal involvement was more frequent (65.8%), with the lungs being the most affected, followed by the oropharynx. In cases with multifocal involvement, the lungs and oropharynx were the most affected sites. Cases confirmed by direct sputum or histopathological examination totaled 69.3%. The combination of Sulfametozaxol and Trimethoprim was used in 74.6%. Conclusions: The disease occurs with some frequency in the State of Acre, at first with the same epidemiological characteristics found in other Brazilian states.
Keywords: Paracoccidioidomycosis, Paracoccidioides brasiliensis e Epidemiology.
1. INTRODUÇÃO
A paracoccidioidomicose (PCM) é uma grave micose sistêmica, causada pelos fungos termodimórficos de duas principais espécies: Paracoccidoides brasiliensis (P. brasiliensis) e Paracoccidioides lutzii (P. lutzii), cuja distribuição geográfica é limitada à América Latina (SHIKANAI-YASUDA et al., 2018). Considerada endêmica no Brasil, ocorre especialmente nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste (FORNAJEIRO et al., 2005; SHIKANAI-YASUDA et al., 2018). De acordo com o II Consenso de PCM (SHIKANAI-YASUDA et al., 2018), acredita-se que a incidência em zonas endêmicas varie de 3 a 4 novos casos/milhão até 1 a 3 novos casos por 100 mil habitantes ao ano.
A infecção ocorre através da inalação dos propágulos infectantes do fungo, os quais estão presentes no solo. Após inalados, originarão as leveduras, que constituem a forma parasitária no tecido do hospedeiro (LACAZ, 1983; SHIKANAI-YASUDA et al., 2018).
Dentre os fatores de risco para infecção, estão principalmente as profissões ou atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo, como atividades agrícolas, preparo de solo, transporte de produtos vegetais, dentre outros. A literatura mostra que a maioria dos pacientes com PCM exerceu atividade agrícola nas duas primeiras décadas de vida, quando provavelmente adquiriu a infecção, embora as manifestações clínicas tenham surgido muitos anos depois (LACAZ, 1983; SHIKANAI-YASUDA et al.,
A micose acomete todas as faixas etárias a partir dos dois anos de idade, porém com predomínio entre os 30 e 50 anos de vida. Até a puberdade a incidência é semelhante em ambos os sexos, tornando-se na vida adulta mais frequente entre os indivíduos do sexo masculino (FORNAJEIRO et al., 2005; SHIKANAI-YASUDA et al., 2018).
Ainda, a PCM representa a oitava causa de óbito por doença infecciosa predominantemente crônica e a mais elevada taxa de mortalidade entre as micoses sistêmicas (SHIKANAI-YASUDA et al., 2018).
Inquéritos nacionais destacam a importância da PCM também na região Amazônica.
Coutinho et al. avaliaram a morbidade hospitalar de PCM no Brasil no período de oito anos, totalizando 6732 internações. A análise geográfica mostrou dois padrões distintos da doença:
o tradicional nas regiões sul e sudeste (60% das internações) e um segundo padrão na região norte, onde mostra uma faixa transversal de internações, particularmente ao longo da fronteira sul da região amazônica (SHANKAR et al., 2011). No entanto, poucos estudos descrevem suas características epidemiológicas nessa população.
O presente estudo foi realizado com o objetivo de descrever os aspectos epidemiológicos e clínicos dos pacientes com diagnóstico de PCM atendidos nos serviços especializados de infectologia da Secretaria de Saúde do Estado do Acre.
2. MATERIAIS E MÉTODO
Trata-se de um estudo observacional, transversal realizado com dados secundários obtidos a partir de prontuários de pacientes ambulatoriais cadastrados no Serviço de Assistência Especializada com o Código Internacional das Doenças (CID) de Paraccocidioidomicose ou Blastomicose Sul-Americana no período de 1995 a 2010, assim como dados de pacientes internados na enfermaria de infectologia da Fundação Hospital Estadual do Acre (FUNDHACRE) no período de julho a dezembro de 2010 com suspeita de PCM.
Foram analisadas as seguintes variáveis: idade ao diagnostico, sexo, ocupação, tempo decorrido do início dos sintomas e o diagnóstico, presença de comorbidades, tipo de tratamento e método diagnostico empregados. As formas clínicas foram classificadas de acordo com a proposta pelo II Consenso Brasileiro sobre PCM (2017) (SHIKANAI-YASUDA et al., 2018) em: a) Paracoccidioidomicose infecção; b) Paracoccidioidomicose doença:
forma aguda/subaguda (tipo juvenil); forma crônica (leve, moderada, grave); c) Forma residual ou sequelar. Também foram utilizadas as definições de casos suspeito, provável ou confirmado, de acordo com o sugerido pelo mesmo Consenso (SHIKANAI-YASUDA et al., 2018). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da FUNDHACRE.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram estudados neste período 114 casos de PCM, sendo 105 (92,1%) obtidos a partir do resgate de prontuários e 9 (7,9%) provenientes da inclusão de casos novos atendidos na enfermaria de Infectologia da FUNDHACRE. A idade dos pacientes variou de 4 a 86 anos (média de 51,8), sendo 4 crianças e 104 (91,2%) acima de 30 anos. O gênero masculino prevaleceu em relação ao feminino, na proporção de aproximadamente 6:1, sendo 97 (85,1%) do sexo masculino (Tabela 1).
Dos 114 pacientes, 85 (74,6%) realizavam ou já haviam exercido em algum momento de suas vidas, atividades ocupacionais ligadas à terra, tais como agricultor e pedreiro. Outras atividades foram referidas pelos pacientes, sendo as mais prevalentes: do lar, marceneiro, seringueiro, açougueiro e cobrador de ônibus (Tabela 1).
Tabagismo foi referido por 75/107 (70,1%) e etilismo por 43/106 (40,6%) nos prontuários que continham tais informações.
As comorbidades mais prevalentes foram hipertensão arterial sistêmica (HAS) em 39 casos (34,2%) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em 29 pacientes (25,4%), porém com relação às comorbidades infecciosas, foram observados dois casos (1,8%) associados à presença do vírus da hepatite B (VHB), um caso (0,9%) de associação de PCM e tuberculose (TB), um caso (0,9%) de PCM e síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), e um (0,9%) caso ao vírus da hepatite C (VHC) (Tabela 1).
A forma crônica da PCM ocorreu em 104 (91,2%) e a forma aguda/subaguda em 10 (8,8%), essa última predominou em indivíduos até a 3ª década de vida (média 15,6 anos), entre os quais a relação sexo masculino versus feminino foi de 5:1. Enquanto a forma crônica incidiu mais nas 4ª, 5ª e 6ª décadas de vida (média de 52,8 anos) e a relação homem versus mulher foi de 11,1:1.
Tabela 1. Características epidemiológicas dos 114 pacientes com paracoccidioidomicose atendidos nos serviços especializados de infectologia
em Rio Branco de acordo com gênero, 1995 a 2010.
Características
Gênero
Total Masculino Feminino
Participantes n (%) 97 (85,1) 17 (14,9) 114 (100)
Idade
Média ± desvio padrão 51,6 ± 15,3 53,3 ± 18,2 51,8 ±15,6 Faixas etárias n (%)
0-10 2 (2,1) - 2 (1,8)
11-20 2 (2,1) 1 (5,9) 3 (2,6)
21-30 4 (4,1) 1 (5,9) 5 (4,4)
31-40 10 (10,3) 1 (5,9) 11(9,6)
41-50 25 (25,8) 4 (23,5) 29 (25,4)
51-60 27 (27,8) 3 (17,6) 30 (26,3)
Acima de 60 27 (27,8) 7 (41,2) 34 (29,8)
Profissão n (%)
Agricultor 70 (72,2) 5 (29,4) 75 (65,8)
Pedreiro 10 (10,3) - 10 (8,8)
Do lar - 9 (52,9) 9 (7,9)
Marceneiro 6 (6,2) 1 (5,9) 7 (6,1)
Seringueiro 4 (4,1) - 4 (3,5)
Trabalhador em frigorífico 2 (2,1) - 2 (1,8)
Cobrador de ônibus 1 (1,0) - 1 (0,9)
Outras profissões 4 (4,1) 2 (11,8) 6 (5,3)
Comorbidades n (%)
Nenhuma 57 (59,4) 3 (18,7) 60 (52,6)
Uma 23 (24,0) 7 (43,7) 30 (26,8)
Duas ou mais 16 (16,7) 6 (37,5) 22 (19,6)
Doenças associadas n (%)
Hipertensão arterial 29 (29,9) 10 (58,8) 39 (34,2)
Doença pulmonar obstrutiva crônica 22 (22,7) 7 (41,2) 29 (25,4)
Diabetes melito 3 (3,1) 2 (11,8) 5 (4,4)
Hepatite B crônica 2 (2,1) - 2 (1,8)
Hepatite C crônica 1 (1,0) - 1 (0,9)
Tuberculose - 1 (5,9) 1 (0,9)
HIV - 1 (5,9) 1 (0,9)
Tabagismo* n (%) 65 (73,7) 8 (50,0) 73 (70,2)
Etilismo* n (%) 41 (46,6) - 41 (39,4)
*Variável com 10 observações perdidas
Na forma aguda/subaguda foi observado importante comprometimento do sistema fagocítico-monocitário, manifestado principalmente por linfadenomegalias (90%), hepatomegalia (60%) e esplenomegalia (60%), com significância estatística quando comparados à forma crônica da doença. Tosse esteve mais associada à forma crônica e as demais manifestações clínicas observadas em ambas as formas da doença (Tabela 2).
Tabela 2. Manifestações clínicas dos 114 casos de paracoccidioidomicose atendidos nos serviços especializados em infectologia em Rio Branco-Acre segundo forma
clínica, Rio Branco-Acre, 1995-2010.
Manifestações Clínicas
Forma Clínica
Total (n=114)
Valor de p**
Aguda (n=10) Crônica (n=104)
N % n % n %
Tosse 02 20,0 68 65,4 70 61,4 <0,05
Dispneia 04 40,0 56 53,8 60 52,6 SS*
Emagrecimento 06 60,0 49 47,1 55 48,2 SS*
Lesão na orofaringe 01 10,0 44 42,3 45 39,5 <0,05
Febre 04 40,0 29 27,9 33 28,9 SS*
Linfadenomegalias 09 90,0 12 11,5 21 18,4 <0,05
Odinofagia 01 10,0 17 16,3 18 15,8 SS*
Rouquidão 01 10,0 11 10,6 12 10,5 SS*
Lesão de pele 01 10,0 08 7,7 09 7,9 SS*
Dor abdominal 03 30,0 03 2,9 06 5,3 SS*
Lesão nasal 00 00,0 05 4,8 05 4,4 SS*
Hepatomegalia 06 60,0 00 0,0 06 3,5 <0,05
Esplenomegalia 06 60,0 00 0,0 06 3,5 <0,05
*SS: Sem significância estatística; ** Teste qui-quadrado e teste de Fisher foram utilizados para testar a igualdade de proporções
O tempo de evolução desde o surgimento da queixa principal até a procura de atendimento médico variou de 0 a 13 anos (média de 1,15 anos). Os 10 casos da forma aguda (100%) e 79 casos da forma crônica (76%) tiveram um tempo de evolução menor ou igual a 1 ano.
Nos pacientes com a forma crônica (104), foi frequente o comprometimento unifocal 65,8% (75), sendo o pulmão o órgão mais acometido em 41,2% dos casos, seguido pela orofaringe. O acometimento multifocal ocorreu em 24,6%, com maior ocorrência de acometimento simultâneo dos pulmões e orofaringe em 17,5% (Tabela 3).
Dentre os 114 casos de PCM, 79 (69,3%) foram considerados casos confirmados através de exame micológico direto do escarro e/ou exame histopatológico, enquanto 35 (30,7%) foram classificados como suspeitos pelas manifestações clínicas e exclusão de tuberculose e de outras doenças que cursam com quadro semelhante, nos quais foi realizada a prova terapêutica com resposta clínica satisfatória (Tabela 3).
O exame histopatológico foi realizado em 62 casos, permitindo detectar o fungo em 56 (90,3%) e nos 6 restantes houve achado exclusivo de reação granulomatosa, sendo 3 na forma aguda e 3 na forma crônica da doença. A pesquisa do fungo no escarro foi realizada em 32 pacientes com positividade em 71,9% desses (Tabela 3).
Tabela 3. Prevalência das formas clínicas e métodos diagnósticos utilizados nos 114 casos de paracoccidioidomicose atendidos nos serviços de infectologia da Secretaria de
Saúde do Estado do Acre, Rio Branco-Acre, 1995 a 2010.
Formas Clínicas
Frequência Método Diagnóstico
Pesquisa de fungos no
escarro
Pesquisa de fungos no exame histopatológico
n % ( + ) ( - ) ( + ) ( - ) Apenas reação granulomatosa
Aguda/Subaguda (n=10) 10 8,8 00 00 06 00 03
Crônica Unifocal (n=75)
Pulmonar 47 41,2 19 05 00 00 00
Orofaringe 21 18,4 00 00 19 00 02
Cutânea 03 2,6 00 00 03 00 00
Mucosa nasal 02 1,8 00 00 02 00 00
Intestinal 02 1,8 00 00 02 00 00
Crônica Multifocal (n=28)
Pulmonar/Orofaringe 20 17,5 02 02 17 00 01
Pulmonar/Cutânea 04 3,5 02 01 04 00 00
Orofaringe/Mucosa nasal 02 1,8 00 00 02 00 00
Pulmonar/Orofaringe/Cutân ea
01 0,9 00 00 00 00 00
Oral/Cerebromedular 01 0,9 00 00 01 00 00
Sequelar (n=1) 01 0,9 00 01 00 00 00
Total 114 100,0 23 09 56 00 06
Dos 114 pacientes, 11 (9,6%) já haviam recebido tratamento para Leishmaniose Tegumentar Americana em algum momento do quadro clínico e 5 (4,4%) foram tratados para tuberculose antes do diagnóstico de PCM.
A associação Sulfametoxazol + Trimetoprim foi o tratamento usado em 74,6% dos pacientes e o itraconazol em 22,8%. Em 2 casos foi feito o tratamento com cetoconazol e 1 caso com sulfadiazina.
Apesar de não haver nenhuma publicação sobre casos de paracoccidioidomicose no estado do Acre, observou-se que esta é uma micose bastante frequente na população encaminhada para os serviços especializados em infectologia no estado do Acre.
A maioria dos casos diagnosticados de PCM nesta casuística ocorreu em indivíduos adultos (91,2% acima de 30 anos) e apenas 3,5% dos casos em crianças, achados semelhantes aos mostrados em casuísticas de outras regiões (ANASTÁCIO et al., 2007;
CAMPOS et al., 2008; BISINELLI et al., 2011; SHIKANAI-YASUDA et al., 2018).
Notou-se, por outro lado, que a prevalência de casos em crianças foi menor do que publicado por pesquisas realizadas no estado do Norte, as quais demonstraram uma alta prevalência de casos em crianças, correspondendo a percentuais dois a três vezes maiores que os observados em outras regiões endêmicas do Brasil, onde a literatura vem descrevendo uma queda na prevalência da forma aguda/subaguda (FONSECA et al. 1999).
Fonseca et al. (1999) no Estado do Pará, identificaram 13 crianças (12,7%) numa amostra de 102 pacientes com PCM. Este fato pode ser explicado pela maior proporção de atendimento na faixa etária adulta no SAE em Rio Branco-Acre, do qual provém grande parte desta casuística, visto que, até então não havia serviço especializado em infectopediatria no SAE. Além disso, a internação de crianças com doenças infecciosas e parasitárias ocorre no Hospital da Criança, unidade de saúde cujos casos não foram incluídos nesta amostra.
O gênero masculino foi mais acometido pela doença, fato que está acordo com a literatura (FONSECA et al., 1999; ANASTÁCIO et al., 2007; CAMPOS et al., 2008; BISINELLI et al., 2011; COUTINHO et al., 2005; SHIKANAI-YASUDA et al., 2018), o que provavelmente está relacionado ao possível efeito protetor hormonal encontrado nas mulheres, definido pela presença de receptores para estrógenos na parede do fungo capazes de bloquear a transformação de micélios ou conídios a forma leveduriforme infectante (SANTOS et al., 2003). Além do que nos homens ocorre uma maior participação de fatores de risco externos, agindo diretamente sobre o trato respiratório, ou atuando na imunidade mediada por células (SHIKANAI-YASUDA et al., 2018).
Quanto à ocupação, 74,5% dos indivíduos incluídos nessa série de casos realizavam ou já haviam exercido em algum momento de suas vidas, atividades ocupacionais ligadas a terra, revelando uma porcentagem mais elevada do que em outras casuísticas. Verli et al.
(2005) em Porto Alegre, identificaram que 44,3% dos pacientes já haviam exercido atividades ocupacionais ligadas a terra; Campos et al. (2008) no Distrito Federal publicaram que a atividade ocupacional de 54,9% era exercida em agropecuária. Na região Norte não há dados comparativos, mas este fato pode ser justificado pela abertura de novas fronteiras agrícolas, com a derrubada de florestas, que atinge marcadamente a Amazônia (SHIKANAI-YASUDA et al., 2018).
Nessa amostra, o tabagismo foi verificado em 70,1% dos pacientes, percentuais próximos aos evidenciados em outros estudos. Bisinelli et al. (2001)no Paraná, publicaram que 62,57% de sua casuística eram tabagistas; Santos et al. (2003) no Espírito Santo observaram que 92,8% dos pacientes fumavam no momento em que adoeceram e 7,2%
Quanto ao etilismo, Martinez e Moya (1992), em estudo caso-controle, demonstraram associação entre o consumo excessivo de álcool, em especial a aguardente de cana, e a forma crônica da doença. No presente estudo o etilismo foi evidente em 40,6% e não foi possível o detalhamento em relação à frequência, ao tipo de bebida e à intensidade de consumo, visto que a maioria dos casos incluídos foi a partir da coleta de dados de prontuários, limitando o estudo.
Em relação às comorbidades, as mais prevalentes foram HAS e DPOC, esta última tendo como grande fator de risco o tabagismo, verificado em 70,1% dos pacientes.
Excetuando estas doenças, foram registrados dois casos de infecção do vírus da hepatite B, doença altamente prevalente no Estado do Acre (MARTINEZ; MOYA, 1992; SANTOS et al., 2003; SILVA et al., 2006; VIANA et al., 2005).
A coexistência de PCM e tuberculose (TB) foi observada em taxa menor que em outras casuísticas. Guagliato Júnior et al. (2007) em um estudo retrospectivo, em pacientes atendidos no Hospital das Clínicas em Campinas – São Paulo observaram 227 casos de PCM, destes 36 (15,8%) haviam sido tratados anteriormente para TB. Porém, apenas 18 (7,9%) apresentaram baciloscopia positiva. Talvez a pequena percentagem de casos com co-infecção com o Mycobacterium tuberculosis nos pacientes da amostra do Acre deve- se ao fato da maior parte dos casos foi obtida de dados do SAE, onde são registrados os casos já com o diagnóstico final mais provável, tendo excluído as outras patologias, diminuindo assim a coexistência das duas.
Nesta casuística foram encontrados cinco (4,4%) pacientes que haviam sido tratados anteriormente para TB, fato que reforça a ideia de que o erro diagnóstico é bastante comum na PCM, haja vista a sobreposição e similaridade das apresentações clínicas e radiológicas dessas duas doenças, havendo, portanto, a necessidade do diagnóstico bacteriológico antes de se iniciar o tratamento específico.
A problemática maior ocorre devido à baixa sensibilidade da baciloscopia para TB, variando de 50 a 80% de acordo com a prevalência local e com os cuidados metodológicos empregados na manipulação das amostras respiratórias (BRASIL, 2003), além de que a TB é uma doença muito mais divulgada que a PCM e é de notificação compulsória há muito tempo, é sempre mais bem lembrada frente aos quadros respiratórios, principalmente quando os pacientes são atendidos em serviços não especializados na área de infectologia.
Deve ser lembrado também que muitas vezes os sintomas são subvalorizados ou atribuídos a outras causas, como o próprio tabagismo ou DPOC, não solicitando a baciloscopia (BRASIL, 2003).
Então com objetivo de beneficiar o paciente e contribuir para o controle da TB na comunidade, muitos são tratados com tuberculostáticos mesmo quando a baciloscopia encontra-se negativa. Sendo então, essa atitude um dos fatores responsáveis pelo tratamento equivocado de pacientes com PCM como se fossem portadores de TB não bacilíferos. De acordo com o II Consenso Brasileiro de Tuberculose, iniciar uma prova terapêutica com medicamentos anti-TB não apresenta evidências de efetividade até o momento, não sendo indicada como instrumento diagnóstico. Seria mais indicado, antes da medicação, realizar exames mais sensíveis, como broncoscopia, tomografia de tórax e, sobretudo, cultura de amostras pulmonares, incluindo biópsia transbrônquica, líquido pleural, entre outros para confirmação da TB nos casos em que houvesse fortemente a impressão diagnóstica desta doença e baciloscopia negativa (BRASIL, 2003; CASTELO FILHO et al., 2004).
Deve ser lembrado ainda que, muitas vezes os laboratórios são pouco preparados para a confirmação laboratorial desta micose, havendo a necessidade de se aumentar a acurácia e a ênfase na pesquisa de fungos no escarro (CASTELO FILHO et al., 2004;
LOBATO et al., 2006).
A associação PCM e SIDA ocorreu em apenas um paciente da série, concordando com a literatura, visto que, há predominância da SIDA em áreas urbanas e, ao contrário, da PCM em áreas rurais pode explicar esta baixa associação. Além de que pode estar associada ao uso frequente, pelos pacientes infectados pelo HIV, de SMZ – TMP, como profilaxia para pneumocistose e neurotoxoplasmose, assim como o uso de compostos azólicos para tratamento e profilaxia secundária de outras micoses. Deve-se destacar também que como a PCM não é considerada uma infecção oportunista, não é rotina ser solicitada sorologia anti-HIV para os pacientes com PCM, diferente do que ocorre na TB.
Então, até o momento não se recomenda profilaxia para PCM em pacientes com SIDA (GOMES et al., 2008; SHIKANAI-YASUDA et al., 2018).
Dos 114 pacientes, 11 (9,6%) já haviam recebido tratamento para LTA, doença que se constitui em um grande diagnóstico diferencial da PCM acometendo pele e mucosas. Pela semelhança clínica e pela maior experiência com a LTA, muitas vezes esta é a primeira hipótese diagnóstica. Além do que, pode não ter sido levado em consideração que a reação de Montenegro geralmente permanece positiva após o tratamento, ou cicatrização da lesão cutânea tratada ou curada espontaneamente, não indicando necessariamente doença ativa.
Nas populações de área endêmica, na ausência de lesão ativa ou cicatriz, a positividade
Montenegro é mais intensa, podendo ocorrer até ulceração e necrose local (SILVA et al., 2006).
De acordo com o II Consenso de PCM (SHIKANAI-YASUDA et al., 2018), a classificação das formas clínicas deve correlacionar dados clínicos à história natural da doença. Nesta casuística observou-se que linfadenomegalias, hepatomegalia e esplenomegalia foram manifestações mais encontradas na forma aguda enquanto tosse e lesão orofaringe na forma crônica, com significância estatística. As outras manifestações foram semelhantes às duas formas clínicas, sem significância estatística. Em relação ao tempo de evolução da queixa principal, observou-se que todos os casos da forma aguda e 76% da forma crônica procuraram o serviço em até um ano de evolução da doença. Esses dados reforçam a ideia de que deve ser dada importância tanto às manifestações, quanto à idade e ao tempo de evolução dos sintomas para classificação das formas clínicas.
O diagnóstico teve como pilar o exame histopatológico e/ou exame micológico direto, porém, 30,7% dos casos foram apenas suspeitos e tratados como prova terapêutica. Uma das dificuldades diagnósticas no Estado do Acre é a pesquisa direta de fungos que resulta muitas vezes em achados inespecíficos, apenas citando a presença de fungos, porém sem definir o gênero e/ou a espécie detectada, podendo muitas vezes superestimar casos de micoses fúngicas. Além disso, não há disponibilidade de realização das reações sorológicas, uma importante técnica auxiliar, útil no seguimento terapêutico por fornecer dados quantitativos quanto ao nível de anticorpos circulantes, específicos anti-P. brasiliensis (MARQUES, 2003; SHIKANAI-YASUDA et al., 2018).
Em relação ao exame histopatológico, notaram-se seis resultados de reação granulomatosa isoladamente, sendo estes tratados como PCM. Tendo em vista que esse resultado é uma reação de hipersensibilidade tardia e que pode representar outras patologias (tuberculose, hanseníase, esquistossomose, leishmaniose), quando não muito bem detalhada. Reforçando a ideia de que para o diagnóstico é necessário correlação com a clínica, epidemiologia e resposta terapêutica.
O itraconazol foi usado em apenas 22,8%, devido ao seu alto custo, apesar de atualmente a tendência seja recomendá-lo como primeira opção contra formas leves e moderadas, devido sua mais eficácia clínica (principalmente na forma crônica), duração e aderência ao tratamento, e farmacoeconomia (SHIKANAI-YASUDA et al., 2018). A associação de SMT-TMP foi largamente utilizada (74,6%), apesar de ter uma ação fungistática e exija um tempo de tratamento maior que o do itraconazol, esta é a segunda opção terapêutica para pacientes com formas leves a moderadas e graves de PCM. Suas