Marcelo Regis Lima Corrêa1, Graziele Silva de Melo1, Andresa Tumelero2, Tainá Garcia Ferreira Gama2
1. Universidade Federal de Rondônia (UNIR), Porto Velho-RO, Brasil;
2. Hospital Infantil Cosme e Damião (HICD) e Universidade Federal de Rondônia (UNIR), Porto Velho-RO, Brasil;
RESUMO
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição crônica, de alto custo social e grande impacto no perfil de morbimortalidade. Mesmo com o aumento do número de casos, é tacanho o percentual de HAS Infantil (HAS-I) detectada e controlada. Em 2017 a American Academy of Pediatrics (AAP) forneceu atualização sobre seu diagnóstico, avaliação e manejo. O objetivo é relatar um caso de Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVC-H) em criança, decorrente de HAS secundária à nefropatia. A.S.N.J., 9 anos, masculino, encontrado inconsciente e convulsionando. Após internação diagnosticou-se AVC-H em virtude de HAS decorrente de displasia renal direita secundária à estenose da junção ureterovesical. Progenitora negou quadro de HAS prévio e ainda relatou que o menor dispunha de acompanhamento contínuo com pediatra, porém sem nenhuma aferição da PA. Com a perspectiva crescente de novos casos, há de se tomar medidas efetivas no controle da HAS. Consoante a nova diretriz para manejo da HAS-I, é indicada a mensuração da PA anualmente em crianças a partir dos 3 anos, enquanto que aquelas com fatores de risco devem ter a aferição em toda consulta. Além disso, em crianças acima dos 5 anos com hipertensão por mais de 1 ano, suspeita de hipertensão do avental branco, condições de alto risco ou começando o tratamento farmacológico, recomenda-se a monitorização ambulatorial da PA. O correto seguimento das diretrizes da AAP permitiria a prevenção das complicações relatadas nesse caso, assim como drástica atenuação nos gastos públicos e sociais relacionados às complicações.
Palavras-chave: Hipertensão, Hipertensão Renal e Manejo da Hipertensão.
ABSTRACT
Systemic Arterial Hypertension (SAH) is a chronic condition, asymptomatic, with high social cost, big impact on the morbimortality profile. Even with the increase in the number of cases in the last years, the numbers of SAH detected in pediatrics pacients is less than statistics
supports. In 2017, the American Academy of Pediatrics (AAP) provided an update on its diagnosis, evaluation and management. The objective of this papper is to report a case of hemorrhagic cerebrovascular accident (H-CVA) in children due to SAH secondary to nephropathy, failing to comply with the new guideline. A.S.N.J., 9 years old, male, found unconscious and convulsing. After hospitalization, H-CVA was diagnosed because of SAH following right renal dysplasia secondary to ureterovesical junction stenosis. Progenitor denied SAH previously. However, it was reported that the patient had continuous follow-up with the pediatrician, but without any BP measurement. With increasing perspective of new cases, it is necessary to take effective actions in the control of SAH. According to the new guideline for the management of the measurement of childhood hypertension, it is indicated the measurement of BP annually in children from 3 years old, while those with risk should be checked at all visits. In addition, in children over 5 years old with hypertension for more than 1 year, suspected white-coat hypertension, high risk conditions or starting pharmacological treatment, ambulatory BP monitoring is recommended. Correct compliance with the AAP guidelines would allow to prevent the complications reported in this case, as well as a drastic reduction in public and social costs related to the complications.
Keywords: Hypertension, Hypertension Renal e Management of Hypertension.
1. INTRODUÇÃO
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição crônica, inicialmente assintomática, altamente prevalente, de alto custo social e de grande impacto no perfil de morbimortalidade da população brasileira, e, por tratar-se de uma doença silenciosa, traz um desafio para o sistema público de saúde (BRASIL, 2007).
A HAS dispõe-se como a principal fonte de mortalidade combinada e morbidade, totalizando 7% dos anos de vida ajustados por incapacidade global (SANZ et al., 2013).
Sabe-se que há tendência de aumento na prevalência mundial também em casos pediátricos (LURBE et al., 2016). Sugere-se que a porcentagem de crianças e adolescentes com diagnóstico de hipertensão arterial tenha dobrado nas últimas duas décadas, atingindo a prevalência atual na idade pediátrica em torno de 3% a 5%, enquanto a de Pré- Hipertensão atinge 10% a 15% (MALACHIAS et al., 2016), sendo tais valores principalmente atribuídos ao grande aumento da obesidade infantil (MUNTNER et al., 2004).
Contudo, mesmo com o aumento do número de casos diagnosticados, ainda é tacanho o percentual de hipertensão arterial detectada no pool de crianças ou adolescentes nessa situação, sendo ainda menor o total de casos em que a pressão arterial é controlada.
Como exemplo, Mozaffarian et al. (2016), notou que dos 32,6% dos adultos norte-
condição. Além disso, mesmo entre aqueles que estavam cientes de sua condição, apenas aproximadamente metade (54,1%) controlaram a pressão arterial.
Considera-se Hipertensão Arterial na Infância e Adolescência aqueles casos com valores de pressão arterial sistólica e/ou diastólica iguais ou superiores ao Percentil 95 para sexo, idade e percentil da altura em três ou mais ocasiões diferentes (FLYNN et al., 2017).
A etiologia da hipertensão arterial pediátrica está relacionada, na maior parte das vezes, a causas secundárias, frequentemente atribuídas à nefropatias. Em uma porcentagem menor dos casos, a hipertensão pode ser de etiologia primária, atribuída a causas genéticas com influência ambiental, estando mais associada a população adolescente (MALACHIAS, et al., 2016). Dados recentes sobre o rastreamento da pressão arterial desde a infância até a idade adulta, demonstram que maior pressão arterial na infância correlaciona-se com maior pressão arterial na vida adulta, e ainda observa-se o início da hipertensão em idade adulta está cada vez mais precoce (CHEN & WANG, 2008).
Quadro 1. Causas mais comuns de Hipertensão na infância e adolescência.
Faixa Etária Causas
Recém-nascidos
Trombose de artéria renal, estenose de artéria renal, malformações congênitas renais, coarctação de aorta,
displasia broncopulmonar
Lactentes – 6 anos Doenças do parênquima renal, coarctação da aorta, estenose de artéria renal
6 a 10 anos Estenosa de artéria renal, doenças do parênquima renal, hipertensão primária
Adolescentes Hipertensão primária, doenças do parênquima renal Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria (2019).
A primeira diretriz da avaliação da hipertensão pediátrica data de 1977 (BLUMENTHAL et al., 1977), no entanto apenas a sétima diretriz brasileira de hipertensão arterial trouxe um capítulo dedicado a hipertensão arterial pediátrica (CAMPOS JUNIOR;
BURNS, 2017). Desde então, novos estudos visam aprimorar o entendimento, o diagnóstico e o manejo. Reconhecendo a necessidade de revisão atualizada e completa da literatura referente a hipertensão arterial no paciente pediátrico, a American Academy of Pediatrics desenvolveu uma nova diretriz, em 2017, fornecendo uma atualização sobre
tópicos relevantes para o diagnóstico, avaliação e manejo da hipertensão arterial na infância, dirigido aos médicos responsáveis pelo cuidado de crianças e adolescentes no ambiente ambulatorial (FLYNN et al., 2017). Nesse contexto, diversas modificações foram realizadas em comparação a diretriz anterior, publicada, também, pela American Academy of Pediatrics, em 2004. Tais alterações estão resumidas no Quadro 2.
Quadro 2. Comparação entre a Classificação da Pressão Arterial entre as Diretrizes de 2004 e 2017.
2004 2017
Alteração
?
PA < P90 para sexo, idade e altura Normotenso Normotenso Não PA ≥ P90 e < P95 para sexo, idade e
altura
Pré-
hipertensão PA Elevada Sim
PA ≥ P95 para sexo, idade e altura Hipertensão Hipertensão Não
PA até 5 mmHG acima do P99
Hipertensão
Estágio 1 - Sim
PA até P95 + 12 mmHg -
Hipertensão
Estágio 1 Sim PA > 5 mmHg acima do P99
Hipertensão
Estágio 2 - Sim
PA ≥ P95 + 12 mmHG p/ sexo, idade e
altura -
Hipertensão
Estágio 2 Sim Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria (2019).
Reafirmando a importância das orientações trazidas pela nova diretriz da American Academy of Pediatrics, a Sociedade Brasileira de Pediatria publica em abril 2019 um Manual de Orientação sobre Hipertensão Arterial na Infância e Adolescência, ratificando a necessidade de aferição da pressão arterial na infância de forma rotineira objetivando o diagnóstico precoce e evitando suas complicações.
O objetivo é relatar um caso de Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVC-H) em criança de 9 anos de idade do sexo masculino, em virtude de HAS secundária à nefropatia, evidenciando o não cumprimento das recomendações da nova diretriz da American Academy of Pediatrics, além de ressaltar os custos sociais e financeiros atrelados a esse descumprimento.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Dispõe-se de relato de um caso seguido por revisão narrativa de literatura, visando a discussão dos determinantes disponíveis no caso referenciados na literatura.
Para o relato de caso os dados foram obtidos através de análise de prontuário, físico e eletrônico, além de anamnese e exame físico. A revisão de literatura foi realizada através da análise crítica e descritiva dos manuais e guidelines relacionados à hipertensão na infância da American Academy of Pediatric e do Manual de Orientação da Hipertensão Arterial na Infância e Adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria.
3. RELATO DE CASO
A.S.N.J, 9 anos, sexo masculino, foi levado a Unidade de Pronto Atendimento após ser encontrado inconsciente e convulsionando, de acordo com relato da família. No dia anterior a esse episódio queixava-se de cefaléia intensa, acompanhada de náuseas e vômitos. Após ser identificada uma hemiparesia à direita, o paciente foi encaminhado ao Hospital Infantil Cosme e Damião (HICD), onde realizou tomografia de crânio, a qual evidenciou hemorragia intraparenquimatosa de aspecto recente, localizada no lobo frontal esquerdo, medindo nos maiores eixos 5,5 x 4,5 x 3 cm. No momento da sua internação, o paciente apresentou pressão arterial média de 135 mmHg. No decorrer da internação apresentou diversos picos hipertensivos, com limite superior de 170 x 90 mmHg, mesmo em uso de fármacos que visam normotensão. Durante a internação foi diagnosticada cardiopatia hipertrófica secundária à hipertensão arterial sistêmica.
No 23º dia de internação paciente evoluiu com estrias de sangue na urina e presença de cristais. Durante avaliação e conduta da nefrologia pediátrica, realizou-se
Ultrassonografia e Tomografia Computadorizada de Abdome Total, onde evidenciou-se rim direito com dimensões reduzidas, com retardo da eliminação de contraste e sistema pielocalicial dilatado, o rim esquerdo era vicariante, com dimensões aumentadas e pelve renal extra-renal. À cintilografia renal estática (DMSA) evidenciou-se exclusão renal de rim direito.
Desse modo, foi permitido inferir que o paciente desenvolveu AVC-H em virtude de HAS ulterior a displasia renal direita secundária à estenose da junção ureterovesical.
Na história patológica pregressa negou-se quadro de HAS. Contudo, foi relatado pela progenitora que o menor dispunha de acompanhamento contínuo com o pediatra, porém sem nenhum evento de aferição da pressão arterial sistêmica. Pode-se concluir, portanto, que houve desatenção no cuidado ao referido paciente, ao qual não foi permitida possibilidade de tratamento e privação das complicações relatadas.
Não há muito tempo, acreditava-se que a vida com apenas um dos rins poderia ser tão normal quanto a vida com os dois. Isso pode ser válido para adultos, mas não para crianças. Estudos recentes revelaram que crianças com um rim solitário funcional estão propensas a desenvolver diversas complicações secundárias, dentre elas a hipertensão (WESTLAND et al., 2011). Nesse contexto, Brenner et al. (1997) enfatizou que a redução na massa renal pode levar à hiperfiltração, hipertrofia glomerular e HAS. Fato que foi comprovado por Radhakrishna (2018) em estudo na Índia, no qual notou-se que a maioria das crianças com rim único funcional apresentam maior predisposição para hipertensão.
A emergência hipertensiva caracteriza-se por elevação aguda da pressão arterial associada a lesão de órgão-alvo, que pode incluir acometimento neurológico, renal, ocular, hepático ou insuficiência miocárdica, manifestando-se como encefalopatia, convulsões, alterações visuais, achados anormais de eletrocardiograma ou ecocardiograma, insuficiência renal ou hepática (MUNOZ et al, 2006). No contexto do caso relatado, segundo Santos e Vasconcelos (2013), a HAS é o principal fator de risco para Acidente Vascular Cerebral (AVC), e a previsão é que para 2015 e 2030 tenham respectivamente 18 e 23 milhões de novos casos de AVC no mundo.
Nesse ensejo, o controle da pressão arterial é fundamental para prevenção dessas complicações, o qual deve iniciar com o diagnóstico de HAS antes desses eventos.
Consoante a nova diretriz para manejo da HAS Infantil (HAS-I), é indicada a mensuração da pressão arterial sistêmica anualmente em crianças a partir dos 3 anos de idade, enquanto que aquelas que apresentam alguma condição de risco, como a obesidade,
devem ter a aferição em todas as consultas ambulatoriais. Além disso, em crianças acima dos 5 anos com HAS-I por mais de 1 ano, suspeita de hipertensão do avental branco, condições de alto risco ou começando o tratamento farmacológico, recomenda-se a monitorização ambulatorial da pressão arterial (FLYNN et al., 2017).
Quadro 3: Situações nas quais deve ser aferida a pressão arterial antes dos 3 anos de idade.
Histórico Neonatal
● Prematuros < 32 semanas
● Muito baixo peso ao nascer
● Cateterismo umbilical
● Complicações no período neonatal requerendo internação em UTI
Doenças Cardíacas Cardiopatia congênita
Doenças Renais
● ITU de repetição
● Hematúria ou proteinúria
● Doença renal conhecida
● Malformação urológica
● História familiar de doença renal congênita
Transplantes ● Órgãos sólidos
● Medula Óssea
Outros
● Neoplasia
● Tratamento com drogas que aumentam a PA
● Doenças relacionadas à hipertensão
● Evidência de aumento da pressão intracraniana Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria (2019).
Somado a isso, a HAS dispõe-se por um elevado número de complicações que acarretam um expressivo gasto para o Sistema Único de Saúde, além do custo social da doença (LESSA, 1998). Isso posto, com a perspectiva crescente de novos casos, há de se tomar medidas efetivas no controle da HAS, visando o equilíbrio financeiro do sistema de saúde (BARRETO et al., 2005). Como exemplo, estudo de Misquita (2016), demonstrou um grande aumento dos custos de hospitais no Distrito Federal quando comparados os gastos
de internação por HAS e por suas complicações. Em um dos hospitais estudados, o custo médio para os cuidados de HAS giravam em torno de R$536,00 entre 2012 e 2015, enquanto que o gasto médio para as complicações da HAS rondavam os R$1508,00 no mesmo período. Ainda nesse estudo, em outro hospital da região, também percebeu-se o aumento no tempo de permanência dos pacientes, o que influencia nos custos, não só financeiro, como também social.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se inferir, portanto, que o correto seguimento das novas diretrizes da American Academy of Pediatrics e das recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria acerca do manejo da HAS-I permitiria a prevenção das complicações relatadas nesse caso, assim como drástica atenuação nos gastos públicos relacionados às complicações da HAS.
5. REFERÊNCIAS
BARRETO, S.M.; et al. Análise da Estratégia Global para alimentação, Atividade Física e saúde, da Organização Mundial da saúde. Epidemiologia e Serviços de Saúde. Epidemiol.
Serv. Saúde, v.14, n.1, p.41-68, 2005.
BLUMENTHAL, S.; EPPS, R.P.; HEAVENRICH, R.; LAUER, R.M.; LIEBERMAN, E.;
MIRKIN, B.; MITCHELL, S.C. et al. Report of the task force on blood pressure control in children. Pediatrics., v.59, n.52, p.797-820, 1977.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2007.
BRENNER, B.M.; MACKENZIE, H.S. Nephron mass as a risk factor for progression of renal disease. Kidney Int Suppl., v.63, p.124-127, 1997.
CAMPOS JÚNIOR, D.; BURNS, D. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria. 4ªa ed, Manole, Barueri, 2017. 1412 p.
CHEN, X.; WANG, Y. Tracking of blood pressure from childhood to adulthood: a systematic review and metaregression analysis. Circulation, v.117, n.25, p.3171-3180, 2008.
FLYNN, J.T.; et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. American Academy of Pediatrics. Pediatrics., v.140, n.3, p.1529-1545, 2017.
LESSA, I. Doenças crônicas não transmissíveis. In: LESSA, I. O adulto brasileiro e as doenças da modernidade: epidemiologia das doenças crônicas não transmissíveis.
São Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1998. Cap. 2.
LURBE, E.; AGABITI-ROSEI, E.; CRUICKSHANK, J.K.; DOMINICZAK, A.; ERDINE, S.;
HIRTH, A.; et al. European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens, v.34, p.1887-1920, 2016.
MALACHIAS, M.V.; SOUZA, W.K.; PLAVNIK, F.L.; RODRIGUES, C.I.; BRANDÃO, A.A.;
NEVES, M.F.; et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension. Arq Bras Cardiol., v.107, n.3, supl.3, p.1-83, 2016.
MOZAFFARIAN, D.; BENJAMIN, E.J.; GO, A.S.; et al; Writing Group Members; American Heart Association Statistics Committee; Stroke Statistics Subcommittee. Executive summary: heart disease and stroke statistics—2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation, v.133, n.4, p.447-454, 2016.
MUNTNER, P.; HE, J.; CUTLER, J.A.; WILDMAN, R.P.; WHELTON, P.K. Trends in blood pressure among children and adolescents. JAMA, v.291, n.17, p.2107-2113, 2004.
RADHAKRISHNA, V.; et al. Solitary functioning kidney in children: clinical implications. J.
Bras. Nefrol., São Paulo, 2018.
SANTOS, S.S.; VASCONCELOS, D.F.S.A.; Hospitalizações por hipertensão arterial essencial em caráter de urgência no Brasil, 2008-2012. Revista Cienc. Méd. Biol., Salvador, v. 12, Especial, p. 465-471, 2013.
SANZ, J.; MORENO, P.R.; FUSTER, V. The year in atherothrombosis. J Am Coll Cardiol., v.62, n.13, p.1131-1143, 2013.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento de Científico Nefrologia.
Manual de Orientação – Hipertensão arterial na infância e adolescência. 2019. 25 p.
WESTLAND, R.; SCHREUDER, M.F.; BÖKENKAMP, A.; SPREEUWENBERG, M.D.; VAN WIJK, J.A. Renal injury in children with a solitary functioning kidney - the KIMONO study.
Nephrol Dial Transplant, v.26, p.1533-1541, 2011.
YANG, W.C.; ZHAO, L.L.; CHEN, C.Y.; WU, Y.K.; CHANG, Y.J.; WU, H.P. First-attack pediatric hypertensive crisis presenting to the pediatric emergency department. BMC Pediatr., v.12, n.200, 2012.