Um caso clínico
4. CONCLUSÃO
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Toxoplasmose Cerebral: um caso clínico
O esquema alternativo mais utilizado é a associação de pirimetamina, clindamicina e ácido folínico, que tem eficácia similar ao esquema de primeira linha [13,22]. Esta combinação é sobretudo utilizada quando os doentes não toleram as sulfonamidas [22]. Existem outros esquemas alternativos possíveis, embora menos estudados, que incluem, pirimetamina-sulfadoxina, pirimetemina em monoterapia, atovaquone em monoterapia e associações de pirimetamina e ácido folínico com claritromicina, atovaquone, azitromicina ou dapsona [13,22].
Estes esquemas terapêuticos apresentam duas importantes limitações:
- não são ativos contra os quistos tecidulares de T. gondii pelo que a descontinuação da terapêutica, após a terapêutica inicial de 6 semanas resulta na maioria das vezes na recrudescência da doença, e portanto não erradicam a infeção [22];
- apresentam elevadas incidências de efeitos adversos, o que justifi ca a descontinuação do tratamento em mais de 40% dos doentes [22,37].
Os corticosteroides podem ser administrados aos doentes com toxoplasmose cerebral que apresentem lesões expansivas com signifi cativo edema cerebral e HIC, tal como se verifi cou neste caso clínico. O curso do tratamento deverá ser o mais curto possível (de preferência não superior a 2 semanas).
Toda a resposta aparente ao tratamento antitoxoplasma que inclua a administração concomitante de corticosteroides deve ser interpretada cautelosamente. A diminuição do processo infl amatório provocada pela corticoterapia gera uma melhoria clínica no doente que não corresponde necessariamente à melhoria da doença oportunista.
Os corticosteroides podem ainda mascarar a presença de outras lesões expansivas cerebrais que não a toxoplasmose cerebral, principalmente o LPSNC, uma vez que este também apresenta boa resposta à corticoterapia [13].
O uso de anticonvulsivantes destina-se aos doentes que desenvolvem crises convulsivas, tal com se procedeu neste caso clínico, devendo no entanto ser utilizados criteriosamente, tendo em conta os numerosos efeitos adversos e interações medicamentosas apresentados por estes fármacos [40].
A profi laxia primária para a toxoplasmose cerebral está indicada em doentes com infeção pelo VIH com contagem de linfócitos T CD4+ menor que 100 células/mm3 [22] e que tenham níveis detetáveis de anticorpos IgG específi cos no sangue [26]. O esquema de escolha é trimetroprim- sulfametoxazol (cotrimoxazol) ou pirimetamina com dapsona [22].
A toxoplasmose cerebral ocorre devido a uma reativação da infeção latente, resultante de uma perda progressiva da imunidade celular. [22].
Esta infeção é a forma mais frequente de apresentação da doença em doentes imunodeprimidos [9], constituindo uma das principais causas de encefalite focal em doentes com SIDA [3,15].
Esta doença continua a ser uma importante causa de morbilidade e mortalidade entre os doentes com SIDA, se não for reconhecida e tratada precocemente[3,7].
Evidencia-se ainda o facto de esta patologia fazer diagnóstico diferencial com o LPSNC e com outras lesões cerebrais ocupando espaço [2,3,23], pelo que se considera de difícil diagnóstico.
No entanto, são particularmente úteis para o diagnóstico de toxoplasmose cerebral a RM, o exame do LCR com pesquisa por PCR para Toxoplasma gondii, a resposta positiva à terapêutica empírica antitoxoplasma e, eventualmente, a biópsia da lesão cerebral [8].
O tratamento de eleição da toxoplasmose cerebral é constituído pela associação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico [16].
Perante todo este enquadramento, o caso clínico apresentado demonstra bem a complexidade deste tipo de doente onde, para além do diagnóstico principal (Lesão do SNC - provável Toxoplasmose Cerebral - complicada com epilepsia secundária), estão sempre presentes simultaneamente outras comorbilidades (Infeção VIH1/SIDA (Estádio C3);
Pancitopénia provavelmente relacionada com o VIH; Candidíase oro-esofágica; Infeção urinária noso-comial (E.coli); Herpes genital) que difi cultam a escolha da metodologia diagnóstica e do esquema terapêutico mais adequados.
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