O software Emagreça com Saúde foi criado tendo como base uma consulta médica, sendo solicitadas informações ao paciente para poder gerar dietas específicas de acordo com suas necessidades e preferências. Foi criado manual do usuário com 14 páginas. O Sistema Emagreça com Saúde é bastante amigável e possui tempo de resposta reduzido.
A tela inicial do sistema permite ao paciente escolher fazer um cadastro ou, caso já esteja cadastrado, fazer o seu login. Para fazer o cadastro, o paciente precisou clicar no bonequinho com um +, destacado na Figura 7.
Figura 7 – Tela inicial do Software Emagreça com Saúde
A tela seguinte é a tela do cadastro. Para completar seu cadastro, o paciente precisou colocar informações básicas como nome, data de nascimento, sexo, altura e peso. A altura e o peso foram as fornecidas pelo médico no atendimento inicial.
Figura 8 – Tela de Cadastro
Para passar de uma tela para a próxima, é necessário clicar na opção V (em verde), conforme demonstrado na Figura 8.
A seguir o sistema mostra uma figura (Figura 9) com a curva de Percentil x Idade, com um X destacando onde o IMC do paciente se encontrou nessa curva. A faixa ideal é a verde, a amarela significa sobrepeso e a vermelha obesidade. O paciente recebeu também, além da curva, informação sobre seu peso, idade, o IMC calculado e se tinha sobrepeso ou obesidade.
Figura 9 – Tela de Percentil
As próximas duas telas são questionários sobre atividade física e hábitos alimentares diários do paciente.
Na tela de Investigação sobre Atividade Física realizada, foi perguntado se o paciente praticava algum tipo de atividade física regularmente. Em caso positivo foram realizadas perguntas sobre o tipo de atividade, frequência semanal e duração.
Em caso negativo, ou após preencher as perguntas sobre a atividade física realizada, o paciente pôde escolher quais tipos de exercícios mais lhe agradavam, podendo escolher uma ou mais opções (Figura 10).
Figura 10 – Tela de Atividades Físicas
Na tela de Recordatório Alimentar o paciente precisou responder, refeição a refeição (café da manhã, colação, almoço, lanche, jantar e ceia), o que costumava comer e a quantidade de cada alimento ingerido para que o Sistema Emagreça com Saúde pudesse calcular seu consumo de calorias diário (Figura 11).
Figura 11 – Tela de Recordatório Alimentar
O sistema calculou então a quantidade de calorias que o paciente estava ingerindo e a que deveria estar ingerindo diariamente, baseado em cálculos feitos a partir de sua idade, altura, peso atual e peso ideal. Para calcular o GER atual e o ideal, o sistema utilizou a equação de Harris-Benedict (Figura 12).
Figura 12 – Tela de Cálculo de Consumo Diário
A partir dessas informações, o Sistema Emagreça com Saúde propôs uma reeducação alimentar com redução gradual do número de calorias ingeridas por dia para não tornar a dieta muito rígida. Foi determinado que a redução seria de 20% no total de calorias por semana até alcançar o GER ideal.
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Antes de concluir esse processo inicial e mostrar a tela de dietas, o paciente precisou informar se tinha alguma restrição alimentar (por não gostar ou por ter gum tipo de alergia), para impedir que o sistema colocasse em sua dieta esses alimentos (figura 13).
Figura 13 – Tela de Exclusão de Alimentos
A próxima tela mostra a dieta proposta pelo sistema (Figura 14). O sistema mostrou ao paciente a dieta calculada para os sete dias da primeira semana, de segunda-feira a domingo, com as seis refeições por dia, baseado no total de calorias para aquela semana. O paciente teve a possibilidade de trocar algum alimento sugerido (Figura 15), caso fosse necessário, e o sistema automaticamente calculou a porção do novo alimento escolhido, de forma a manter o total de calorias/dia.
Figura 14 – Tela de Dieta por dia
Figura 15 – Tela de Troca de Alimentos
A Figura 16 mostra a tela de atividade física proposta para acompanhar a dieta, baseada nas informações coletadas pelo sistema. Ela pode ser acessada a partir do clique com o botão esquerdo do mouse sobre a bola de basquete da tela de cardápio. O paciente também teve a possibilidade de alteração dessa atividade.
Figura 16 – Tela de Atividade Física Proposta
Uma vez por semana o paciente precisou enviar um relatório para que nova semana de dietas fosse gerada. O relatório era gerado automaticamente pelo sistema com uma série de perguntas para avaliação da evolução da reeducação alimentar e do condicionamento físico (Figura 17).
Figura 17 – Tela de Relatório
Após o envio do relatório por e-mail para o médico do paciente de forma automática, o sistema mostrava uma tela indicando se o paciente perdeu, manteve ou ganhou peso durante a semana (Figura 18). Entretanto, o sistema falhou ao
enviar o e-mail dos pacientes de forma automática; para resolver esse problema, houve contato via telefone ou por mensagens em celular com os pacientes, onde as informações eram colhidas e depois repassadas ao médico assistente.
Figura 18 – Tela de Resultado
A cada mês de perda de peso bem sucedida, o usuário recebia uma pontuação, ao atingir certo número de pontos ele recebia recompensas que envolviam o acréscimo de receitas ou “pequenas guloseimas” (Figura 19) que podiam ser acrescidas nos finais de semana no Lanche somente (Figura 20).
Figura 19 – Tela de Receita do Alimento Prêmio
Figura 20 – Tela de Alimentos Prêmio para acréscimo no Lanche do final de semana
6 DISCUSSÃO
A obesidade é hoje um problema mundial, que afeta todas as faixas etárias.
Embora existam várias formas de tratamento, segundo McGovern et al,67 há pouca evidência que suporta a eficácia a curto prazo de tratamentos farmacológicos monoterápicos, aumento da atividade física e intervenções combinadas de mudança de estilo de vida. Por outro lado, no caso dos pacientes que conseguem sucesso, a grande maioria não consegue manter o novo peso adquirido, voltando a ganhar peso. Embora ainda não exista um consenso sobre qual o melhor tratamento para a obesidade, há uma tendência a acreditar na importância de uma mudança no estilo de vida, que envolve uma melhora na alimentação e a prática de atividade física.
Segundo Barlow et al,68 essas mudanças são desafiantes porque a educação de pacientes e de sua família leva tempo, a mudança de estilo de vida é difícil e as consequências da obesidade nem sempre são perceptíveis por essa população.
O controle e tratamento de pacientes na faixa etária que compreende os adolescentes de 11 a 18 anos, objeto do presente estudo, tem uma importância maior no sentido de evitar adultos obesos assim como comorbidades associadas à obesidade que podem atingir precocemente esses pacientes. Nessa faixa etária a relação entre autoestima e o IMC são mais consistentes do que nas crianças, a obesidade é inversamente associada com autoestima e imagem corporal.69
Assim como os adultos obesos, os adolescentes também têm dificuldade em manter um programa de reeducação alimentar e iniciar e/ou manter um programa de atividade física. Segundo Story et al,70 as barreiras mais frequentes são falta de envolvimento dos pais, falta de motivação por parte do paciente e falta de serviços de suporte. Nessa faixa etária precisamos levar em conta as mudanças psicológicas e hormonais que interferem com as estratégias de tratamento, segundo Flodmark et al,71 as estratégias para prevenir a obesidade na infância e adolescência tem que ser iniciadas em idades precoces e técnicas baseadas em psicoterapia em um ambiente multidisciplinar devem ser recomendadas para apoiar as mudanças no estilo de vida em relação aos hábitos dietéticos e de atividade física. Daniels et al 28 preconizam o envolvimento de todo o sistema de saúde, incluindo os seguros saúde, as agências governamentais, as escolas, as indústrias de entretenimento e
alimentação e os profissionais de saúde, num projeto de prevenção e tratamento da obesidade nessa faixa etária.
Baseado no fato dos adolescentes apresentarem facilidade com o uso de computadores e gostarem de videogames, dividimos os adolescentes em dois grupos: o primeiro foi acompanhado através de consultas mensais com reeducação alimentar e estímulo à prática de atividade física, que é a maneira mais usual de acompanhamento de pacientes obesos ou com sobrepeso, e o segundo recebeu um software, no qual recebiam as mesmas informações, porém interagiam sem a presença de um profissional ao seu lado.
No grupo 1, que foi submetido a consultas médicas, de um total de 39 pacientes que iniciaram o processo, apenas 23 chegaram ao final. Em relação ao peso, não houve diminuição significativa. Entretanto, como todos os pacientes apresentaram aumento na sua estatura, houve diminuição do IMC em relação ao início do tratamento (de 31,65 kg/m2 [29,10-39,48] a 31,40 kg/m2 [26,93-39,02], p=0,03). Em relação à variação da composição corporal estimada pelo DXA não houve alteração significativa para o % Gordura total, % Gordura androide, % Gordura ginoide e relação androide/ginoide nos pacientes antes e após o tratamento de 3 meses. No NHLBI Obesity Education Initiative Expert Panel,72 baseado na observação de que uma perda de 10 % no peso corporal produz um benefício importante em relação aos fatores de risco relacionados à saúde, mesmo nos grandes obesos, uma perda de 10 % da massa corporal em adultos foi sugerida como uma definição clínica de sucesso no tratamento visando a perda de peso. Em adolescentes, segundo Barlow e Dietz,73 em alguns casos a manutenção prolongada do peso, que permite um declínio gradual do IMC à medida que a criança ou adolescente cresce, é suficiente para um grande número de pessoas, principalmente na faixa etária de 7 anos de idade, se não houver nenhuma complicação secundária da obesidade, como hipertensão ou dislipidemia.
Em um relatório da National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI),74 de 10 estudos que utilizaram dieta, atividade física e mudança comportamental como tratamento para obesidade, 6 mostraram perda de peso nos pacientes estudados em um período de 6 meses quando comparados ao grupo controle, 4 deles com uma média de perda de aproximadamente 6 kg a 8 kg e 2 com uma média de perda de 4,4 kg a 3 kg. O estudo de Wing e Phelan 75 mostrou que nos programas padrões de perda de peso através de mudança comportamental os pacientes perdem uma
média de 7 a 10% da sua massa corporal ao final de 6 meses de tratamento, segundo esse estudo cerca de 20% dos indivíduos com sobrepeso ou obesidade conseguem perder peso com sucesso.
O presente trabalho mostrou que 74% dos pacientes do grupo de tratamento clínico tradicional conseguiram redução da massa corporal, com mediana de 1,4 kg em 3 meses, sendo esse o grupo de pacientes mais assíduo e comprometido e que mostrou maior preocupação com o resultado, além de ter a participação da família durante todo o período. Esse fato também foi observado no estudo de Reinehr et al,76 que acompanhou um programa de emagrecimento para crianças e adolescentes durante 1 ano consistindo de atividade física, orientação nutricional e terapia comportamental, onde 63% dos pacientes tiveram sucesso no tratamento, com uma média de perda do IMC de 0,4, e a única diferença entre o grupo que teve sucesso com o grupo que não teve foi o fato deles terem tido uma maior participação durante o tratamento. Em uma meta-análise feita por McGovern et al,67 os 23 estudos que avaliavam uma intervenção combinada envolvendo atividade física e reeducação alimentar tiveram resultados pequenos a moderados, sendo que os melhores resultados foram associados ao envolvimento dos pais no tratamento das crianças.
Para os outros 26% dos pacientes que não conseguiram redução da massa corporal após 3 meses de tratamento no presente trabalho, medidas auxiliares de tratamento devem ser adotadas para diminuição desse percentual de insucesso. Por exemplo, no estudo de Saelens et al,33 que avaliou dois grupos de adolescentes obesos durante um período de 4 meses, tendo um grupo recebido uma intervenção comportamental com múltiplos componentes e o outro apenas um aconselhamento médico, o primeiro grupo teve um resultado melhor do que o segundo (55,6% versus 15,8%), sendo que dentre as múltiplas intervenções praticadas neste grupo, a que teve maior receptividade foi o aconselhamento por telefone que não foi realizado no presente trabalho.
A baixa redução do IMC no presente trabalho (de 31,65 para 31,40, diferença
= 0,25) também foi encontrada por Denzer et al.48 Eles avaliaram o resultado de um programa de intervenção para obesidade em crianças de 6 a 16 anos atendidas em uma clínica que consistia de visitas periódicas, com intervalos médios de 60 dias entre elas, a um ambulatório onde eram atendidos por um médico e um nutricionista.
Crianças que realizaram pelo menos 3 consultas tiveram redução média do IMC de
0,14, e as extremamente obesas que fizeram pelo menos 4 consultas mostraram redução média do IMC de 0,17.
A alimentação correta e a prática de exercícios físicos são responsáveis pela manutenção do peso corporal. Por exemplo, durante o período de 3 meses, Nemet et al46 compararam 2 grupos de crianças: um que recebeu acompanhamento nutricional e participou de um programa de treinamento físico, e um controle, que não sofreu nenhuma intervenção. Ao final do estudo houve diminuição significativa do peso (de 63,8 19,1 kg para 61,0 18,3 kg) e IMC (de 28,5 4,1 kg/m2 para 26,8 3,9 kg/m2) no grupo estudado enquanto que no grupo controle houve aumento significativo no peso (de 63,4 22,8 kg para 64,5 24,1 kg), embora não tenha havido mudança no IMC (de 27,8 5,0 kg/m2 para 27,6 5,6 kg/m2). No presente trabalho não foi possível o acompanhamento dos pacientes que abandonaram a pesquisa para saber se eles obtiveram ganho ponderal.
Uma grande parte dos pacientes que permaneceram no estudo relatou dificuldade em manter uma reeducação alimentar durante todo o período, seja por dificuldades junto à família, que não participava ou não cooperava com a mudança, ou por retorno ao padrão alimentar anterior, e dificuldades em iniciar ou manter uma atividade física, seja por falta de tempo, dinheiro ou disposição. Barlow e Dietz73 reinforçam a importância do médico envolver a família no programa de tratamento de crianças e adolescentes, porque se eles forem os únicos membros da família a ter que mudar os hábitos alimentares ou iniciar um programa de atividades físicas, eles podem se sentir discriminado ou excluídos, diminuindo as chances de obtenção de um bom resultado. Segundo Huang et al,32 o entendimento pelo paciente sobre os riscos da obesidade, deverá servir de motivação para o tratamento, cabendo ao médico assistente conseguir conscientizar seus pacientes da importância do tratamento da obesidade para sua saúde.
Dezesseis pacientes (41%) deste projeto desistiram do tratamento clínico por não quererem modificar seus hábitos de vida, seja aplicando a reeducação alimentar e/ou iniciando ou intensificando uma atividade física. Outros estudos também demonstraram grande número de desistências; no estudo de Mello et al,44 das 66 crianças e adolescentes que foram chamadas, 28 (42%) não prosseguiram a partir do segundo encontro, seja por dificuldades dos pais ou responsáveis em comparecer, não comprometimento nas combinações por parte das crianças e
adolescentes ou pela ausência de disponibilidade dos pais em mudar hábitos. Outro estudo com alto grau de desistência foi realizado por Denzer et al48. Os autores obtiveram uma média de 30% de desistências entre uma consulta médica e outra.
O grupo 2 foi utilizador do Sistema Emagreça com Saúde para tratamento da obesidade. Este grupo teve sua massa corporal e sua altura mensuradas e foi submetido ao DXA para avaliação da composição corporal no primeiro encontro, quando recebeu uma cópia do sistema. Nessa consulta foi feita uma demonstração do sistema e explicado o que seria necessário da parte deles, ou seja, o envio de um relatório semanal a partir do qual seria gerada uma nova semana de dieta. Durante o estudo, houve um imprevisto com o sistema em relação ao envio de relatórios, já que o e-mail utilizado no início do trabalho foi descontinuado, por motivos independentes ao nosso controle, tornando impossível o envio dos mesmos. Os pacientes foram então contatados, sendo informados do acontecido, e solicitados a enviarem o peso semanal por mensagem, contato telefônico ou e-mail.
Ao contrário do esperado, diversos problemas em relação a esse grupo aconteceram, a continuidade com o programa foi difícil para a maioria dos participantes. A informação sobre a evolução na massa corporal só acontecia quando a solicitávamos através de ligações telefônicas, e as pessoas, em sua maioria, demoraram a iniciar o programa após o recebimento do CD e não o faziam com assiduidade, após o início do mesmo. Em alguns casos fomos informados de que os pacientes utilizaram o sistema apenas uma vez ou nem chegaram a utilizá-lo, sendo considerado um critério para retirada do paciente do estudo. A explicação mais comum era a dificuldade de acesso a um computador, embora tenham sido esclarecidos no início da pesquisa de que iriam precisar de um computador para poder interagir com o sistema. Por estes motivos, o percentual de abandono do grupo do Sistema Emagreça com Saúde foi bastante elevado (60%). A tentativa de controle semanal por contato telefônico para solicitação do peso e outros dados referentes ao tratamento da obesidade não foi bem sucedida em muitos casos. Só foi possível garantir as medidas de massa corporal mensal e realização do DXA ao final do estudo após enorme comprometimento da equipe de pesquisa envolvida.
Williamson et al,36 também mostraram elevado grau de desistência dos pacientes fazendo uso de ferramentas tecnológicas. Neste caso, utilizou-se um site na internet fornecedor de educação nutricional e proposta de modificação comportamental para adultos e adolescentes, como resultado 24% no grupo controle e 36% no grupo de
estudo desistiram do estudo, entretanto estas desistências não interferiram com o resultado final. Quando comparados os dois grupos, tanto os adolescentes quanto os pais que participaram no grupo de estudo com uso da internet tiveram melhor resultado em termo de redução ponderal.
De um total de 25 pacientes que iniciaram o processo, apenas 10 chegaram ao final no presente estudo. Sete pacientes conseguiram diminuir seu IMC, porém quando consideramos o grupo completo, ou seja, 10 pacientes, o IMC não apresentou diferença estatística (de 32,11 kg/m2 [26,04-40,44] para 29,96 kg/m2 [25,74-37,93], p = 0,285). Em relação à variação da composição corporal estimada pelo DXA não houve alteração significativa para o % Gordura total, % Gordura androide e % Gordura ginoide nos pacientes antes e após o tratamento de 3 meses.
Embora o tratamento da obesidade com suporte tecnológico, como por exemplo a internet, por longo período pareça apresentar resultados promissores, em um trabalho de revisão de McTigue e Conroy 77 com estudos envolvendo o uso de sistemas ou de internet como ferramenta de tratamento da obesidade, de 10 estudos analisados apenas metade mostrou uma diferença significativa de perda de peso entre os grupos estudados e os grupos controle. Em um estudo de Womble et al,78 o grupo que foi tratado através de um software pela internet perdeu menos peso do que o grupo que recebeu um manual com orientações para perda de peso. No estudo de Morgan et al79 não houve diferença significativa de perda de peso entre os dois grupos estudados, o grupo que usou um programa na internet para perda de peso e o grupo controle.
No presente trabalho 70% dos pacientes (7 pacientes em 10) que completaram o tratamento de 3 meses com o sistema conseguiram reduzir a massa corporal. Os pacientes que foram bem sucedidos quanto ao tratamento da obesidade perderam o valor mediano de 2,0 kg no período. No estudo de Krukowski et al,35 adultos obesos com idade em torno de 46,8 anos, interagindo com um site na internet durante um período de 12 meses, apresentaram como resultados perda de peso significativa média de 7,5 6,4 kg ou 8,5% do peso basal aos 6 meses e 6,6 6,6 kg ou 7,5% do peso basal aos 12 meses. Em dois outros estudos, uma intervenção através da internet levou a uma perda de peso significativamente maior do que no grupo controle: no primeiro estudo,80 com duração de 12 semanas, foram estudados 101 adultos obesos, sendo que os que tiveram melhores resultados foram aqueles que mais utilizaram o programa disponível na internet; no segundo estudo81
foram avaliados 2862 pessoas e o grupo que interagiu com um software apresentou uma perda de peso maior do que o grupo controle (3.0% vs. 1.2%).
Para aumentar o percentual de sucesso de tratamento da obesidade com software podem ser propostos: uso do sistema em conjunto com visitas clínicas, uso do sistema pelo médico assistente para facilitação da criação das dietas para os pacientes, criação de um curso de adaptação para os pacientes se acostumarem com o sistema e apoio psicológico com uso de palavras de incentivo que poderiam ser incorporadas ao software. No estudo de Tate et al,39 por exemplo, o grupo que recebeu uma terapia comportamental através da internet perdeu mais peso do que o grupo que apenas recebeu informação através da internet; o primeiro grupo perdeu uma média de 4,0 kg em 3 meses e 4,1 kg em 6 meses, enquanto o segundo grupo perdeu uma média de 1,7 kg em 3 meses e 1,6 kg em 6 meses. Em outro estudo de Tate et al,41 o grupo que teve aconselhamento por e-mail apresentou uma perda de peso maior (7,3 6,2 kg) que os outros grupos estudados. Por outro lado, um estudo de Micco et al82 mostrou que a internet pode ajudar os pacientes a manter perda de peso significativa (7,6 kg em 18 meses) e que a associação de um tratamento de perda de peso através da internet com encontros mensais não resultou em uma maior perda de peso no período de 12 meses quando comparado ao tratamento apenas através da internet.
Quando comparados, o grupo 1 obteve resultados melhores do que o segundo grupo: menos desistências e melhores resultados em relação ao IMC. Em ambos os grupos a redução de peso conseguida foi pequena em comparação ao que poderia ter sido e restrita a um subgrupo majoritário, principalmente pela resistência dos pacientes e de seus familiares em mudar seu estilo de vida. Para os que conseguiram incorporar as mudanças ao seu dia a dia, a manutenção do novo peso adquirido provavelmente será mais duradoura.
No primeiro grupo, pela interação constante com o médico assistente, com modificações na conduta e estímulo à continuação do que estava funcionando, os participantes se sentiram mais assessorados do que no segundo grupo que, como não tinham essa cobrança, acabaram não sendo assíduos no uso do sistema, prejudicando o seu resultado final. Denzer et al48 mostraram que pacientes que são assíduos em relação ao tratamento tem melhores resultados do que os que não o são. No estudo de Appel et al83 , dos 3 grupos analisados, o primeiro provia o paciente com suporte remoto apenas, através do telefone, um site na internet e e-