(F) As habilidades empáticas podem ser aprendidas a partir de etapas adaptadas de forma similar àquelas do desenvolvimento sócio-cognitivo típico.
(G) Os ganhos alcançados a partir do aprendizado da empatia através de estratégias cognitivas tendem a se manter. Neste estudo, tais ganhos foram mantidos mesmo após um mês após o fim da intervenção. Adicionalmente, os ganhos no reconhecimento de emoções simples em seu aspecto cognitivo, não apenas se mantiveram, mas sim, continuaram a sofrer ganhos, mesmo sem o estímulo de um programa estruturado.
Os resultados encontrados através dos itens comportamentais sobre a empatia mostraram avanços dessas habilidades segundo a visão de dois diferentes tipos de avaliadores. Eles vão de encontro à primeira hipótese gerada para este instrumento.
Essa medida nos permite uma série de análises, especialmente quanto ao papel dos avaliadores. De um lado, os pais tiveram a oportunidade de observar os comportamentos empáticos de seus filhos em diferentes contextos sociais. Por outro lado, os profissionais da área de educação puderam acompanhar o avanço dessas crianças e adolescentes no ambiente escolar, na interação com os pares, e sem o viés de observação causado pela inserção no programa, uma vez que não sofreram nenhum tipo de intervenção.
Em primeiro lugar, os resultados revelados pelas notas aos itens antes da intervenção mostraram similaridade entre as visões de pais e professores, corroborando uma das ideias iniciais para esta medida. Esses dados parecem reforçar a hipótese de que os impasses sociais da SA são características de um funcionamento sócio-cognitivo atípico, o que nos faz inferir que sofram menos alterações em função do ambiente (Grandin & Sulivan, 2008; Baron-Cohen, 2011).
Adicionalmente, esta similaridade permite sugerir não apenas que os participantes desenvolveram habilidades empáticas, mas também que esses ganhos foram flexibilizados a diversos settings sociais. Ainda, houve o aprimoramento dos comportamentos empáticos sob a visão de juízes treinados: mais um dado que reforça a conclusão anterior. Ambas as medidas reasseguram uma das propostas iniciais deste estudo: a de que haveria a generalização dos comportamentos empáticos. Para esta amostra especificamente, pode-se notar que, ao menos no contexto escolar, os participantes foram capazes de flexibilizar as estratégias
aprendidas. Assim, tal como sugerido na revisão da literatura, os programas baseados no componente cognitivo da empatia geram efeitos abrangentes.
Entretanto, sugere-se que futuros estudos ampliem a avaliação para outros ambientes, a fim de verificar mais acuradamente a amplitude de flexibilização desses comportamentos.
É importante ressaltar ainda que não se adotou um modelo estritamente comportamental, que muitas vezes treina cada comportamento sob forma de scripts rígidos e repetidos. Ao contrário, a proposta adotada foi desenvolver, ao contrário de treinar, as habilidades cognitivas básicas, como a percepção acurada do contexto social, o reconhecimento de emoções e de estados mentais. Isso nos faz sugerir que tal metodologia tenha impacto direto no componente comportamental sem que seja necessário trabalhar a modelação e a modelagem de comportamentos específicos.
A afirmativa anterior é congruente com a proposta levantada por Winner (2008) e corrobora com a primeira hipótese geral levantada neste estudo. Portanto, a estimulação e o aprendizado de estratégias cognitivas tendem a favorecer a generalização do comportamento, uma vez que os indivíduos passam a entender a proposta das relações sociais e não apenas um comportamento específico. Eles aprendem, portanto, a pensar socialmente.
Essa conclusão remete a uma questão levantada por um dos participantes do programa (U., 10 anos): “Eu sei que Y. (outro participante do grupo) gosta de brincar de dominó. Mas eu gosto de brincar de ‘Tapa Certo’. Quando eu brinco de dominó com ele, depois ele também brinca de ‘Tapa Certo’ comigo. Isso quer dizer que estamos fazendo uma troca?”. Essa afirmação ilustra o princípio do entendimento das relações sociais. Nesse caso, U., através do entendimento do que o amigo gosta e deseja brincar e da observação de seu comportamento (quando ele brinca do que o amigo gosta, o amigo também brinca daquilo que ele gosta), passou a inferir um dos aspectos fundamentais da empatia: a percepção das necessidades alheias e da importância mútua de abrir mão por alguns momentos da própria perspectiva e dos próprios interesses em função do outro.
Portanto, isso nos permite sugerir que o modelo cognitivo comportamental parece adequado a este tipo de programa. Exatamente porque ele se subjaz na teoria de que os aspectos cognitivos, emocionais e comportamentais estão inter- relacionados (Beck, 2011). Dessa forma, neste programa, trabalhando-se estratégias como a tomada da perspectiva alheia, proporcionou-se ganhos em itens
relativos ao componente afetivo, por exemplo, como a demonstração de afeto de forma congruente com o interlocutor (Decety & Jackson, 2004). Esse fato é mais um argumento a favor da nossa hipótese geral inicial e comprova a hipótese especifica da medida que avaliava os itens comportamentais. Nesse instrumento, os comportamentos descritos neste instrumento que estavam associados ao componente afetivo da empatia também sofreram ganhos a partir da intervenção.
Os efeitos positivos do programa depois de um período de apenas um mês do fim das sessões se mantiveram, tanto na medida que continha os itens comportamentais, quanto na avaliação através de cenas de filmes. A ideia inicial não incluía a hipótese de que esses ganhos continuassem a se desenvolver espontaneamente, o que realmente não aconteceu na grande maioria dos resultados.
Esses resultados podem ter sido gerados por uma série de motivos, inclusive metodológicos. O pouco intervalo de tempo entre a avaliação final e de follow up pode ser um deles. Não havendo intervalo de tempo suficiente, os ganhos espontâneos podem não ter se desenvolvido de modo que se notasse efeitos comportamentais. Assim, recomenda-se que, em próximos estudos, o intervalo entre a avaliação pós-intervenção e a captação dos dados de follow up seja estendido.
O número reduzido dos participantes também pode ter contribuído para tais dados. Com uma amostra menor no que aquela dos resultados finais, as análises estatísticas ficaram comprometidas. Era necessário que as crianças e as famílias comparecessem ao hospital para que os instrumentos fossem aplicados. Muitas delas não puderam comparecer na data estipulada ao follow up, que normalmente coincidia com as férias escolares. Recomenda-se, adicionalmente que, futuros estudos atentem para questões práticas que facilitem sua execução, bem como possam fazer uso de instrumentos que não necessitem da presença física dos participantes, como escalas ou questionários que possam ser viabilizados por correio ou internet.
Além disso, o tempo e a quantidade de sessões podem ter sido parcialmente suficientes para o desenvolvimento pleno de habilidades tão complexas. De acordo com uma das principais hipóteses adotadas neste estudo, as habilidades empáticas podem ser aprendidas a partir de etapas similares àquelas do desenvolvimento sócio-cognitivo típico. De acordo com Harris (1996), isso leva anos até estar mais amadurecido. Além disso, outros autores complementam que, como tais indivíduos
se desenvolvem de maneira atípica no campo social, o aprendizado dessas habilidades acontece através de outras vias cognitivas (Baron-Cohen, 2011; Grandin
& Sullivan, 2008; Dawson & cols., 1990). Isso implicaria em mais tempo de estímulo e prática. O presente estudo foi constituído de apenas 8 sessões durante o período de quatro meses. Sugere-se, assim, que futuros programas sejam ampliados, abordando uma porção mais complexa do processo natural de sociabilização.
Assim, os presentes resultados não apenas corroboraram a hipótese de que a empatia pode ser aprendida através de programas estruturados, mas também a de que parece não haver amplificação desses ganhos espontaneamente. Por outro lado, já que esse desenvolvimento não acontece de forma típica na SA, pressupõe- se que esses indivíduos precisem de estímulos constantes e cada vez mais complexos, já que sua tendência automática não é prioritariamente voltada para o estímulo social (Klin et al., 2002a,b; Grandin & Sulivan, 2008). Ao contrário, a preferência pela detecção de objetos, movimentos repetitivos e interesses específicos compete com a percepção acurada do contexto. Ao mesmo tempo, o funcionamento cognitivo rígido e literal (Ozonoff et al., 2004; Tsatsanis, 2005) dificulta a generalização e o aprimoramento natural de habilidades sociais, pois exigem uma flexibilidade cognitiva intensa, bem como uma inferência social constante e cada vez mais aprimorada. O equilíbrio entre estratégias que façam uso dos mecanismos naturais do funcionamento do espectro autista e o estímulo às habilidades típicas do desenvolvimento social parece ser uma das chaves para intervenções eficazes.
Adicionalmente, uma vez que necessitam de estímulos frequentes ao aprimoramento de novas habilidades, sugere-se que a orientação aos agentes de mediação seja intensificada. Isso significa dizer que, além da extensão da duração e da frequência do programa, é necessário investir cada vez mais na instrução dos pais e profissionais de educação para que saibam como ensinar e reforçar de maneira estruturada as habilidades empáticas no dia a dia. Isso corrobora, por exemplo, com o estudo de Sansosti e Powell-Smith (2006) em que os pais foram agentes para a extensão das estratégias em casa. Tarefas simples, mas que favoreçam o pensamento social parecem as mais indicadas.
Além disso, Winner (2008) aponta que o reforço dos comportamentos socialmente habilidosos é de fundamental importância para que esses indivíduos se estimulem à interação. Segundo a autora, recomenda-se que esses reforços sejam
basicamente sociais (elogios, sorrisos, por exemplo) por uma questão óbvia: dentro do próprio processo de desenvolvimento, aprendemos a nos relacionar pela recompensa do prazer em compartilhar afetos, como no caso da sintonia mãe-bebê de sorrisos e contato ocular (Malatesta & Haviland, 1982). Em contrapartida, é sabido que esse processo não ocorre de forma tão instintiva para indivíduos do espectro autista (Dawson et al., 1990; Channon et al., 2001).
Assim, de acordo com a proposta de Clark (2009) e corroborada nesta intervenção, sugere-se que os reforços iniciais sejam ainda articulados de acordo com os interesses da criança / adolescente. Pode-se fazer uso, por exemplo, dos próprios temas de interesse específico do indivíduo como incentivo inicial às habilidades sociais (Grandin & Sullivan, 2008). Pode-se, ainda, promover atividades que incluam essas temáticas em atividades de grupo nas quais sejam necessárias o uso das habilidades sociais aprendidas.
Neste programa, os reforços foram utilizados seguindo tais passos, combinando recompensas artificiais e sociais. Os instrutores foram treinados a efetivarem um sistema de recompensas artificiais para o cumprimento das regras estabelecidas pelo grupo na primeira sessão. Ao mesmo tempo, ao passo que esses comportamentos eram emitidos, os mediadores procuravam também a focar o impacto e o entendimento dessas ações. Assim, se algum participante do grupo, por exemplo, permanecesse isolado sem participar das atividades, ele era incentivado através de uma recompensa artificial a iniciar a interação. Ao mesmo tempo, a criança / adolescente era solicitado a perceber que, quando permanece junto ao grupo, os outros participantes também se aproximam e eles podem, em conjunto, fazer algo de interesse compartilhado.
Os pais deste programa foram instruídos da mesma forma. Nas sessões destinadas à psicoeducação, eles tiveram a oportunidade de aprender mais sobre a Síndrome de Asperger, sobre a empatia, além de técnicas básicas de reforço que facilitassem a interação. Assim como em nossa amostra, os estudos que incluíam a modificação ambiental e o treinamento de mediadores também apresentaram uma série de resultados positivos (McConnell, 2002). Muitos deles eram dedicados especificamente ao treinamento de professores e de pares de desenvolvimento típico. Futuros estudos poderiam acrescentar à metodologia deste programa um módulo de psicoeducação para profissionais de educação. As estratégias poderiam incluir, assim como na intervenção com os pais, a orientação sobre os estímulos e
os reforços que promoveriam ganhos sociais. Além disso, como os professores têm a oportunidade contínua de trabalhar com essas crianças em grupo, parece promissor incluir ferramentas estruturadas que incentivem os pares de desenvolvimento típico ao estímulo das habilidades empáticas, tal como no estudo de Webb e cols. (2004) .
Tomando como base os dados obtidos através dos itens comportamentais, podemos ainda inferir algumas conclusões. Este instrumento foi desenvolvido com base em uma série de habilidades empáticas e transformadas em itens comportamentais explícitos, ainda que pouco específicos a uma situação. Embora tenha havido concordância entre pais e professores nos resultados gerais da lista, na análise item a item, observou-se diferenças importantes a serem discutidas.
Em primeiro lugar, os professores observaram mudanças numa quantidade maior de comportamentos do que os pais. Muito possivelmente, esses dados estão relacionados à condição privilegiada dos professores de observarem esses indivíduos numa diversidade maior de situações sociais com seus pares.
Professores e pais concordaram em itens que são observáveis nos contextos de casa e também na escola, como a manutenção do contato ocular, por exemplo.
Entretanto, os itens que envolviam a observação do participante em interações sociais mais amplas e com outras crianças, ficaram comprometidos na avaliação dos pais. Um exemplo disso é o comportamento expresso no item 6: ‘Percebe os assuntos ou brincadeiras de interesse da outra pessoa e usa esses interesses para iniciar a interação’. Como esses indivíduos têm dificuldade em fazer amigos, talvez os pais não tenham a oportunidade de observá-los nessas interações, diferente dos professores.
A afirmação anterior reafirma a proposta de que os professores além de informantes neutros (Scahill & Lord, 2004) são também mais acurados para avaliar habilidades sociais nesta população, pois é na escola o lugar que os indivíduos com SA conseguem atuar socialmente e podem ser comparados com as demais crianças (Macintosh & Dissanayake, 2006). A partir deste dado, ressalta-se a limitação deste instrumento para mensurar a visão dos pais sobre os comportamentos dos filhos.
Sugere-se que sejam modificados alguns itens direcionando-os para situações específicas aos pais e aos professores.
Na análise geral dos itens da lista, obtida através da ANOVA (antes vs. depois e pais vs. professores), alguns aspectos merecem ser comentados. Na avaliação Pais
vs. Professores, houve diferença significativa na avaliação dessas duas visões. Isso significa dizer que esses itens seriam aqueles que mais sofreriam influencia do avaliador ou até mesmo do contexto. A maioria deles envolve um elemento em comum: a flexibilidade cognitiva. Uma das hipóteses é a de que a flexibilidade nas situações sociais depende também do interlocutor. Assim, em itens referentes a negociação de soluções nas interações sociais (item 13), a efetividade do comportamento empático vai depender também do quanto a outra pessoa envolvida na situação será flexível também.
Na comparação ‘antes vs. depois’, alguns itens mostraram maiores ganhos na junção das avaliações de pais e professores. Os itens 1 (Mantém contato ocular enquanto conversa ou interage com outras pessoas), 2 (Demonstra interesse e presta atenção às interações sociais à sua volta) e 3 (Fica sozinho, parecendo prestar atenção em outras coisas, enquanto outras pessoas interagem) estão envolvidos com a capacidade atencional voltada às interações sociais. Na observação dos juízes, também houve ganho na manutenção do contato ocular e na escuta e demonstração de atenção interesse ao interlocutor, reforçando a visão obtida por pais e professores.
O contato ocular é a etapa inicial para o desenvolvimento da atenção compartilhada. Essas habilidades estariam, portanto, na base da empatia, refletindo tanto seu componente afetivo (demonstrando sensibilidade afetiva), quanto o cognitivo (permitindo a tomada de perspectiva) (Correia, 2005; Winner, 2008).
Assim, mais uma hipótese levantada neste estudo foi corroborada: a de que os ganhos em empatia aconteceriam em etapas que se iniciariam pela aquisição de estratégias mais básicas que, ao longo do processo de estimulação permitiriam novas aquisições. Dessa forma, conjecturou-se que os itens que mais evoluiriam estariam relacionados às etapas iniciais deste tipo de desenvolvimento.
As etapas deste processo parecem estar interligadas. Isso nos leva a inferir o motivo pelo qual essa amostra pontuou mais nas questões 6 (Percebe os assuntos ou brincadeiras de interesse de outra pessoa e usa esses interesses para iniciar uma interação com ela), 7 (Entende que as pessoas têm interesses diferentes dos dele e respeita isso) e 14 (Insiste em manter o assunto ou opinião de seu interesse sem levar em consideração os interesses ou opiniões). A avaliação dos juízes que resultou na diminuição significativa dos escores do item ‘Conversa sobre um único assunto ou interage de acordo com seu próprio interesse’ reafirma os ganhos
obtidos neste campo. Esses comportamentos relacionam-se com a tomada de perspectiva e a flexibilidade cognitiva, supondo-se que houve ganhos na capacidade de alternarem entre a perspectiva dos próprios interesses e as expectativas alheias.
Assim, à medida que habilidades básicas como o contato ocular estão mais consolidadas, outras etapas passam a se aprimorar. A atenção voltada para o foco social faz com que esses indivíduos permaneçam menos tempo imersos em seus interesses e rotinas repetitivas, e menos ‘desligados’ do contexto social, iniciando e respondendo mais às interações.
Essa percepção mais acurada e o envolvimento social parecem se refletir em comportamentos mais apropriados. Na análise dos juízes, houve ganhos no item
‘Faz comentários e age de forma pertinente ao assunto ou atividade do interlocutor’, ainda que não tivessem sido os mais expressivos. Na visão dos pais e professores também foi constatado o aumento dos comportamentos relacionados ao item 12 (Faz comentários adequados ao assunto ou à brincadeira que está sendo realizada).
Algumas vezes, essas crianças e adolescentes estão tão ansiosos ou focados em seus próprios interesses que grande parte de seus comentários e ações estão relacionados com esta temática. Não é incomum que eles simplesmente ignorem o que lhes está sendo dito, feito ou mostrado e se engajem num monólogo repleto de detalhes (Attwood, 2008).
À medida que exercitam esta flexibilidade entre si e o outro (e todo contexto social à sua volta), passam a responder de maneira mais apropriada, sem que seja necessário o treinamento de uma conversação modelada e sob a forma de script.
Alguns estudos têm mostrado que uma das principais lacunas nos programas sobre habilidades sociais é exatamente a qualidade das interações, especialmente a das conversas (Winner, 2008; White et al., 2007). Isso parece acontecer porque conversar exige com que exercitemos uma série de habilidades cognitivas e afetivas complexas. Ela exige adaptações constantes à dinâmica do interlocutor: aos seus movimentos, suas falas e à inferência de seus estados internos. Isso se torna bastante difícil de ser ensinado e executado de maneira rígida. Assim, os resultados desta amostra, ainda que iniciais, sugerem que as intervenções voltadas para o desenvolvimento dos aspectos cognitivos da empatia, auxiliem não só na iniciação da interação, mas também na sua manutenção.
Os três últimos itens mais pontuados sob a visão dos pais e professores são as questões 16 (Demonstra claramente seus sentimentos através das suas expressões faciais), 17 (Sua entonação de voz é coerente com a emoção) e 18 (Demonstra afeto congruente quando as pessoas à sua volta estão tristes ou alegres). A descrição desses comportamentos remete ao componente afetivo da empatia. A expressão emocional se revela desde muito cedo no desenvolvimento humano, o que parece acontecer de maneira atípica no processo de crianças e adolescentes do espectro autista (Attwood et al., 1998; Green, 1990; Snow et al., 1987). Grande parte das investigações sobre as habilidades sociais que incluem a empatia em seu escopo, mas não avalia o aprimoramento deste tipo de comportamento. A tendência geral é focar no reconhecimento das emoções pela via cognitiva e pouco em sua expressão e adequação ao contexto social (Barros & Falcone, 2008).
Embora os achados da literatura não sejam extensos e os resultados deste estudo tenham sido coletados a partir de uma amostra pequena, é possível levantar alguns questionamentos. Não se fez uso de estratégias especificamente voltadas para o campo afetivo da empatia. Portanto, comportamentos específicos como demonstrar emoções através de entonação de voz e expressões faciais de forma congruente ao contexto não foram diretamente abordados neste programa. As estratégias em pauta incluíam, por outro lado, técnicas para o reconhecimento das emoções, que, na teoria, envolve o componente cognitivo. A lacuna nesta relação é saber como e porque o incentivo ao desenvolvimento de aspectos cognitivos da empatia resultaria também em mudanças nos aspectos afetivos. Essa questão já foi outrora levantada por alguns autores, mas permanece em aberto na literatura (Baron-Cohen, 2000).
Complementando esta discussão, contribuem os resultados da análise das cenas de filmes. Tanto para as emoções simples quanto para as complexas, o aumento nas pontuações dos componentes cognitivo e afetivo da empatia aconteceram de forma paralela. Podemos inferir, portanto, que, desenvolvendo aspectos cognitivos aliados à prática em grupo, o aspecto afetivo também se aprimora. Essa afirmação corrobora mais uma vez com a idéia geral deste estudo baseada no modelo cognitivo-comportamenatal (Attwood, 2003; Anderson & Morris, 2006; Beck, 2011; Stichter & cols., 2010) e na definição multidimensional da empatia (Decety & Jackson, 2004;Falcone, 1998, 1999; Falcone & cols., 2008; Ickes, 2003;