Segundo Araújo 150, o lóbulo hepático hexagonal tem uma veia hepática terminal e central, em torno da qual se organizam as traves hepatocitárias. A periferia dos lóbulos está delimitada pelos espaços portais, em número de 3 a 6 por lóbulo, em cuja matriz conjuntiva, laxa, está incluída a chamada tríade portal, que compreende as ramificações da veia porta, da artéria hepática, dos ductos biliares e dos vasos linfáticos.
O fígado tem vascularização aferente dupla (venosa portal e arterial hepática) e uma rede complexa sinusoidal, distribuída entre as traves hepatocitárias, além de um sistema eferente representado pelos ramos das veias sub-hepáticas. O sangue venoso, rico em nutrientes, e o arterial, em oxigênio, misturam-se dentro dos sinusoides para ser coletado pela veia hepática terminal.
Segundo Rappaport (1954), citado por Araújo 150, cada unidade microvascular nutre um território hepático situado dentro dos espaços intervasculares – o ácino hepático, que, na sua essência, representa a unidade estrutural microcirculatória e morfofuncional do fígado. O sangue, arterial e venoso, dentro do ácino, é distribuído entre os hepatócitos regionais até ser drenado para a veia hepática terminal, em que se criam diferentes territórios parenquimatosos em função da oxigenação e da nutrição, distribuída do espaço porta até a veia hepática terminal. Essa visão morfológica e funcional determinou uma divisão zonalarbitrária do ácino hepático:
Zona 1 ou periportal – mais próxima do espaço porta, é a primeira a receber sangue com alto conteúdo de oxigênio, insulina e glucagon. Tem alta taxa metabólica e é a última a sofrer necrose e a primeira a mostrar sinais de regeneração.
Zona 2 ou mediolobular – recebe sangue com conteúdo intermediário de oxigênio.
Zona 3 ou centrolobular – onde o oxigênio atinge um gradiente de concentração crítico, tornando os hepatócitos mais expostos à hipóxia. Nessa zona, estão muitas das enzimas que participam de biotransformação (NADPH citocromo P450-redutase).
Junqueira e Carneiro 151 descreveram as principais características histológicas do fígado normal, tendo como base o componente estrutural e essencial do fígado – a célula hepática, ou hepatócito. Essas células, em nível ultraestrutural, têm formato poliédrico ou irregular e compõem 80% do volume total do fígado. Estão agrupadas em placas interconectadas, em monocamada, que se anastomosam entre si, para formar os ácinos hepáticos mencionados, nos quais os hepatócitos se dispõem em placas orientadas radialmente, direcionadas da periferia do lóbulo para seu centro.
Os hepatócitos contêm um ou dois núcleos arredondados, com um ou dois nucléolos. Têm abundante retículo endoplasmático rugoso, em que diversas proteínas são sintetizadas (albumina, fibrinogênio, protrombina, alfa-1-antitripsina, alfa-2- macroglobulina, haptoglobina, alfa-fetoproteína) e são ativos na síntese de colesterol e de ácidos biliares. Cada célula hepática tem mais de 2.000 mitocôndrias, que são elementos essenciais na transformação do ATP em ADP para fornecer energia aeróbica celular. O retículo endoplasmático liso é responsável pelo metabolismo de esteróides e pelos processos de oxidação, metilação e conjugação, necessários à inativação ou detoxificação de várias substâncias, com a participação do sistema citocromo monoxigenase e citocromo
P450. Nos complexos de Golgi, ocorre a excreção de proteínas e de lipídios para o sangue.
Os lisossomas são importantes para renovar e degradar organelas intracelulares, enquanto os peroxissomas, pelo seu conteúdo rico em enzimas, têm a função de oxidar ácidos graxos, quebrar peróxido de hidrogênio e purinas e formar ácido úrico. Por meio dos seus estoques de glicogênio, o hepatócito contribui para manter a glicemia estável 151.
Os sinusóides são capilares especializados e fenestrados do fígado, que ocupam a área compreendida entre as placas de hepatócitos, chamada espaço de Disse, em que se destaca a presença de fibras reticulares. Esses canais vasculares não têm paredes próprias, que são constituídas por uma barreira celular – células endoteliais e células de Kupffer (macrófagos do sistema retículo edotelial), cujas principais funções são a de metabolizar eritrócitos, digerir hemoglobina, secretar proteínas relacionadas aos processos imunológicos e destruir bactérias que, eventualmente, penetrem no sangue portal a partir do intestino grosso. Essas células, implicadas no processo de fagocitose, são mais numerosas na zona 1, onde apresentam grande atividade enzimática e endocítica. Elas também participam na detoxicação, eliminando endotoxinas circulantes na resposta imunológica.
O espaço de Disse representa o microambiente de interações váculo- parenquimatosas. Nele se encontram as células de Ito, também chamadas células perissinusoidais ou células armazenadoras de lipídio, além das raras pit cells, componentes do sistema imunológico T. As células endoteliais, frequentemente justapostas às células de Kupffer, formam a barreira sinusoidal, desempenhando um papel importante na filtração de fluidos e partículas que circulam entre a luz sinusoidal, o espaço de Disse e o hepatócito. São implicadas na síntese de moléculas da coagulação e da fibrinólise e interferem na modulação do crescimento de outras células endoteliais e na transformação
da angiotensina pela angiotensina convertase. Essas células também participam da modificação da matriz hepática extracelular, inclusive, produzindo vários tipos de colágeno e de fibronectina.
Um terceiro tipo de célula, localizada no espaço de Disse, é a chamada célula de Ito ou célula armazenadora de lipídio. Representa cerca de 1% do parênquima hepático e tem pequenas mitocôndrias, um retículo rugoso desenvolvido, além de abundantes vesículas de pinocitose. No fígado normal, essa célula desempenha várias funções, como captação, armazenamento e liberação de retinoides, síntese e secreção de várias proteínas da matriz extracelular e proteoglicanos, secreção de fatores de crescimento e citocinas. No fígado cronicamente enfermo, as células de Ito proliferam e adquirem características de miofibroblastos. Sob tais condições, essas células são observadas próximo dos hepatócitos lesados e são muito importantes no processo fibrogênico 152.
O fígado desempenha um papel central na regulação da síntese e na degradação de lipídios, desde a captação de ácidos graxos livres até a produção, o armazenamento e a exportação de lipídios e lipoproteínas. Os ácidos graxos livres derivam de três fontes: os originários da dieta, absorvidos ao longo do intestino delgado e carreados como quilomícrons através da veia porta; os derivados da hidrólise da gordura dos tecidos adiposos periféricos, por meio da ação de uma lipase insulina-sensível, e aqueles a partir da transformação de aminoácidos e, mais frequentemente, de hidratos de carbono no interior do próprio fígado 153. Uma vez nos hepatócitos, esses ácidos graxos poderão sofrer dois tipos básicos de transformação. O primeiro ocorre nas mitocôndrias e nos peroxissomas e envolve aβ-oxidação dos ácidos graxos para fornecer energia alternativa, o que resulta na formação de gás carbônico, água e corpos cetônicos. Em segundo lugar, os
ácidos graxos poderão ser esterificados para formar triglicérides que, junto com colesterol, fosfolípides e apolipoproteínas, compõem a lipoproteína de muito baixa densidade, o VLDL 153. Essa molécula é formada pela ligação com a apolipoproteína B (apo B), mediada pela proteína de transferência microssomal de triglicerídeos (microsomal triglyceride transfer protein-MTP) 154, 166. Depois de formado, é secretado para a corrente sanguínea.
Portanto, em condições normais, o fígado não acumula gordura no interior do hepatócito.
Porém, na presença de resistência insulínica, será encontrada uma situação inversa, posto que há uma franca tendência ao acúmulo de gordura no fígado, mediada essencialmente pela hiperinsulinemia compensatória. A homeostase de lipídios em células de vertebrados é regulada por uma família de fatores de transcrição designada sterol regulatory element- binding proteins (SREBP), que ativam diretamente a expressão gênica. As vias de sinalização que regulam a transcrição desses genes permanecem desconhecidas, entretanto, sabe-se que a Akt, os fatores de transcrição da família forkhead e o PPAR- estão envolvidos. O fluxo direto de ácidos graxos na veia porta para o fígado modula a sensibilidade à insulina nesse órgão, regulando a produção de glicose. As evidências indicam que a esteatose hepática de resistência à insulina é causada pelo acúmulo da SREBP-1c, que se encontra elevada, em resposta aos altos níveis circulantes de insulina 155.
Os receptores ativados por proliferadores de peroxissoma (PPARs) são fatores de transcrição pertencentes à família de receptores nucleares, que regulam a homeostase da glicose, o metabolismo de lipídios e a inflamação. Três proteínas, codificadas por genes distintos, têm sido identificadas: PPAR-α, PPAR-β e PPAR-γ, que controlam a expressão gênica, pela ligação a elementos responsivos específicos (PPREs) localizados na região promotora. O PPAR-α controla, no fígado, o catabolismo de lipídios; é alvo de drogas hipolipemiantes, enquanto PPAR-γ regula a diferenciação dos adipócitos e o
armazenamento de lipídios, alvos para os sensibilizadores de insulina usados para tratar diabetes tipo 2. Ativação de PPARβ/δ aumenta o catabolismo de lipídios no músculo esquelético, no coração e no tecido adiposo. Os ligantes PPARβ/δ controlam o ganho de peso e suprimem a inflamação derivada de macrófagos 156.
Além de muitos outros tipos celulares, PPARs são expressos em células dendríticas, macrófagos e linfócitos B e T, sugerindo um papel na imunidade. Eles também são expressos em células epiteliais, que têm uma função essencial na resposta imune da mucosa. Em consonância com essas observações, muitos estudos têm confirmado uma atividade terapêutica de ligantes PPAR em modelos de roedores com várias doenças inflamatórias e autoimunes.
4 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO-PATOLÓGICA DA DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA
A DHGNA é uma doença espectral e está subdividida em dois grupos principais, de acordo com seus aspectos clínico-morfológicos básicos: esteatose hepática ou fígado gorduroso e a esteato-hepatite não alcoólica. O primeiro estádio caracteriza-se pelo acúmulo lipídico nos hepatócitos. Essa gordura heterotópica desencadeia graus variáveis de fenômenos necroinflamatórios, o que corresponde à esteato-hepatite, condição associada a doença progressiva 19, 157.
5 FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA
Os mecanismos fisiopatogênicos da DHGNA continuam sob investigação. Todavia, o acúmulo de triglicérides no interior dos hepatócitos, resultado da resistência insulínica
158, é considerado o primeiro passo no modelo patogênico proposto e mais aceito no momento. O estresse oxidativo, resultante da oxidação mitocondrial dos ácidos graxos, e a expressão de citocinas inflamatórias têm sido apontados como fatores causais secundários, que levam à agressão hepática, à fibrose e à inflamação 157.
A insulina é um hormônio polipeptídico anabólico, produzido pelas células beta do pâncreas, cuja síntese é ativada pelo aumento dos níveis circulantes de glicose e aminoácidos após as refeições. Este hormônio age em vários tecidos periféricos, incluindo músculo, fígado e tecido adiposo. Seus efeitos imediatos incluem: aumento da captação de glicose, principalmente nos tecidos muscular e adiposo, aumento da síntese de proteínas, ácidos graxos e glicogênio, bem como bloqueio da produção hepática de glicose (via diminuição da neoglicogênese e glicogenólise), da lipólise e da proteólise. Além disso, a insulina tem efeitos tardios na expressão de genes e síntese proteica, assim como na proliferação e na diferenciação celulares. Outras funções incluem o aumento da produção de óxido nítrico no endotélio, a prevenção da apoptose e a promoção da sobrevida celular
155.
O receptor de insulina pertence a uma família de receptores de fatores de crescimento incluindo fator de crescimento insulina like-1 e receptor relacionado à insulina, que apresentam atividade tirosina quinase intrínseca. Após a ligação da insulina,
o receptor sofre autofosforilação em múltiplos resíduos de tirosina. Isso resulta na ativação da quinase do receptor e na consequente fosforilação em tirosina de uma família de substratos do receptor de insulina (IRS). De forma similar a outros fatores de crescimento, a insulina usa fosforilação e interações proteína-proteína como ferramentas essenciais para transmitir o sinal 159. Muitas quinases têm sido implicadas nesse processo, incluindo a fosfatidilinositol 3- quinase (PI3K)/Akt, a proteína quinase C e a proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK) 160, 161. Dessa forma, o sinal é transmitido do receptor ao efetor final, promovendo a translocação de vesículas que contêm transportadores de glicose tipo 4 (GLUT4) do conteúdo intracelular para a membrana plasmática, a ativação da síntese de glicogênio e de proteínas e a transcrição de genes específicos 155, 161.
A resistência insulínica, definida como uma resposta inadequada aos efeitos fisiológicos desse hormônio circulante nos tecidos-alvo específicos, músculo esquelético, fígado e tecido adiposo, desempenha papel central na patogênese da DHGNA. É caracterizada por alterações em diversos pontos, com redução da concentração e da atividade quinase do receptor, da concentração e da fosforilação do IRS-1 e -2 (receptores da insulina 1 e 2), da atividade da PI3K (fosfatidilinositol – 3 quinase), da translocação dos transportadores de glicose (GLUTs) e da atividade das enzimas intracelulares 159. Além disso, estudos, nos últimos dez anos, demonstraram que a resistência insulínica age na desregulação hipotalâmica da produção hepática de glicose e ingestão de alimentos, assim como a sinalização da insulina no complexo vagal dorsal leva ao desenvolvimento de diabetes tipo 2 e obesidade 162.
Nessa perspectiva, as alterações moleculares na sinalização da insulina resultam no acúmulo de triglicerídeos hepáticos. No músculo esquelético, a resistência insulínica periférica afeta, principalmente, grande parte da captação de glicose total 163. No tecido
adiposo, essa resistência diminui a ação lipogênica da insulina, com consequente liberação de ácidos graxos não esterificados. Ou seja, a resistência insulínica aumenta a lipólise dos triglicerídeos e inibe a esterificação de ácidos graxos livres no tecido adiposo. O resultado é o aumento dos níveis séricos de ácidos graxos livres, que são absorvidos pelo fígado 164. Elevadas concentrações plasmáticas de glicose e de ácidos graxos resultam no aumento da captação hepática dos lipídios. Esse aumento da oferta de ácidos graxos ao fígado compromete a β-oxidação mitocondrial por estresse no sistema enzimático. Como resultado, tais substâncias acumulam-se no hepatócito, determinando o surgimento da esteatose hepática 165. Adicionalmente, a resistência insulínica também inibe o metabolismo alternativo dos AGLs, por meio da oxidação. A exportação hepática do VLDL pode ser inibida com a diminuição da síntese da apolipoproteína B (Apo B) e menor conjugação desta com os triglicerídeos, pela proteína de transferência microssomal de triglicéride (MTP) 166.
Conclui-se, então, que o acúmulo de gorduras no tecido hepático desenvolve-se a partir do aumento da oferta de ácidos graxos livres, da redução da oxidação, do aumento da lipogênese hepática e da redução da exportação hepática dos triglicerídeos via VLDL, resultantes da resistência periférica à insulina e da hiperinsulinemia 154.