Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 2
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Caso autóctone – caso novo ou contato de um caso secundário de rubéola após a introdução do vírus no país. A confirmação deve ser laboratorial e a coleta de espécimes clínicos para a iden- tificação viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente. O vírus identificado deve circular no país por mais de 12 meses. Assim, o país deixa de ser uma área livre da circulação do vírus autóctone.
Notificação
Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente pelo nível local, à secretaria municipal de saúde, seguindo o fluxo definido pelo nível estadual.
Quando for detectado um surto de rubéola, deve-se notificá-lo imediatamente aos demais níveis do Sistema (Figura 1).
deve ser desencadeada imediatamente. A faixa etária prioritária para a realização do bloqueio vacinal é a de 6 meses a 39 anos de idade. Porém, a redução ou aumento da idade para a realização do bloqueio vacinal deverá ser avaliada, de acordo com a situação epidemiológica local. Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetíveis deve ser realizada para um controle mais efi- ciente da doença.
As gestantes suscetíveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes, durante o período de transmissibilidade e incubação da doença.
Quando a gestante tem contato com um doente de rubéola, deve ser avaliada sorologicamen- te, o mais precocemente possível, para posterior acompanhamento e orientação.
Ações de esclarecimento à população mediante visitas domiciliares, palestras nas comunida- des e por meio de veículos de comunicação de massa devem ser implementadas. O conteúdo dos esclarecimentos deve incluir conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade, esclarecimentos da situação de risco e imunização.
Investigação
Todo caso suspeito de rubéola deve ser investigado, com objetivo de se coletar as informações necessárias para o correto diagnóstico final. Além disso, a possibilidade de detecção de novos casos deve ser considerada e, nesse momento, devem ser adotadas medidas de controle frente à ocorrên- cia de um ou mais casos.
Figura 2. Roteiro da investigação epidemiológica
Notificação de caso suspeito
Investigação
Realizar educação em saúde Coletar material
para sorologia
Enviar ao laboratório
Laboratório informa o resultado à Secretaria Estadual de Saúde/Secretaria Municipal de Saúde Identificar
ocorrência de surtos
Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde
encerram o caso Avaliar a cobertura
vacinal da área Identificar área de transmissão Identificar novos
casos suspeitos Bloqueio
vacinal
Operação limpeza Coletar dados
clínicos
Realizar medidas de controle
Identificar novos casos suspeitos
Rubéola
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Identificação do paciente
Prencher todos os campos dos itens da ficha de notificação individual (FNI) e da ficha de investigação epidemiológica (FIE) do Sinan, relativos aos dados gerais, individuais e dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Para confirmar a suspeita diagnóstica – na investigação, todas as informações necessárias à verificação do diagnóstico do caso devem ser coletadas, especialmente os dados sobre a situação clíni- ca e epidemiológica do caso suspeito. A investigação, de forma geral, é iniciada no domicílio do caso suspeito de rubéola, por meio da visita domiciliar, feita especialmente para:
• completar as informações sobre o quadro clínico apresentado pelo caso suspeito e confir- mar a situação vacinal do caso suspeito, mediante verificação do cartão de vacinação;
• estabelecer um prazo entre 7 e 18 dias para realizar a revisita, a fim de detectar a ocorrência de complicações e/ou o surgimento de novos casos;
• acompanhar a evolução do caso;
• confirmar ou descartar o caso.
Para identificar a área de transmissão – a investigação na comunidade tem por finalidade verificar a ocorrência de outros casos suspeitos que não foram notificados. Essa investigação é realizada, principalmente, em torno da área de residência e convivência do caso suspeito, ou seja, na vizinhança, local de trabalho, escola, creche, igrejas e outros locais também frequentados pelo paciente, nos últimos 7 a 18 dias. Investigar minuciosamente:
• coletar dados que permitam analisar a situação epidemiológica, respondendo às perguntas básicas: quem foi afetado? quando e como ocorreram os casos? onde se localizam?
• preencher a ficha de investigação individual (FII), específica para o sarampo e a rubéola, registrando corretamente todos os dados e colocando o mesmo número da ficha de notifi- cação individual (FNI);
• colher uma amostra de sangue para o diagnóstico laboratorial, no caso da amostra não ter sido colhida no serviço de saúde que fez a notificação;
• identificar a provável fonte de infecção;
• avaliar a cobertura vacinal da área;
• verificar se estão ocorrendo surtos em outras áreas;
• tomar decisões quanto às medidas de controle da doença, ou seja, definir e orientar a equi- pe do serviço de saúde sobre a estratégia de vacinação a ser adotada: qual a estratégia a ser implementada? qual a sua abrangência?
• orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao serviço de saúde o surgimento de pessoas com sinais e sintomas de rubéola.
Para determinação da extensão da área de transmissão – a busca ativa dos casos é feita a partir da notificação de um caso suspeito de rubéola. Fazer a busca ativa durante a atividade de investigação do caso, numa determinada área geográfica, a fim de detectar outros possíveis casos, mediante:
• visitas às residências, creches, colégios, centros de saúde, hospitais, farmácias, quartéis, en- tre outros locais;
• contatos com médicos, líderes comunitários e pessoas que exercem práticas alternativas de saúde (curandeiros, benzedeiras);
• visitas periódicas aos serviços de saúde que atendam doenças exantemáticas febris na área, particularmente se esses serviços não vêm notificando casos suspeitos;
• visitas a laboratórios da rede pública ou privada, com o objetivo de verificar se foram rea- lizados exames para a detecção de sarampo, rubéola, ou de outro quadro semelhante e que não tenham sido notificados.
Para identificar um surto de rubéola – é necessário que o profissional de saúde esteja atento e saiba identificar um caso suspeito de rubéola, independente da idade e estado vacinal, investi- gando, durante a consulta ou durante a investigação, se o mesmo viajou ou teve contato com outra pessoa que viajou para o exterior nos últimos 30 dias ou mesmo teve contato com outra pessoa com os mesmos sintomas.
Definição de surto de rubéola – devido à eliminação da circulação do vírus da rubéola no país a partir de 2009, um caso confirmado de rubéola é considerado um surto, independente da localidade ou período da ocorrência do mesmo.
Coleta e remessa de material para exames
Em todo caso suspeito de rubéola, deverão ser colhidos espécimes clínicas para sorologia de acordo com o tópico Diagnóstico laboratorial.
Análise de dados
Em cada nível do SUS (municipal, estadual e federal), devem ser realizadas análises peri- ódicas dos dados epidemiológicos coletados, da forma mais padronizada possível, abrangendo, conforme já referido, a distribuição temporal, a localização espacial e a distribuição, segundo os atributos pessoais.
Distribuição temporal (quando?) – a análise temporal considera a distribuição do número de casos notificados e confirmados (segundo critério laboratorial, vínculo epidemiológico e pela clínica), de acordo com o intervalo de tempo como, por exemplo, semana epidemiológica, mês ou ano. Também devem ser calculados os coeficientes de incidência e mortalidade mensais e anuais, conforme a situação epidemiológica vigente, para verificação da tendência da doença na popula- ção. A distribuição no tempo é um dado essencial para o adequado acompanhamento do aumento ou da redução da ocorrência de casos na população e para o estabelecimento da variação sazonal da doença.
Localização espacial (onde?) – a análise da situação, segundo a localização dos casos, permi- te o conhecimento da área geográfica de ocorrência, que pode ser melhor visualizada, assinalando- se com cores diferentes em um mapa, destacando:
• local de residência dos casos (rua, bairro, distrito, município, estado, país);
• local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento, canteiro de obra, quartéis, entre outros);
• zona de residência/permanência (urbana e rural);
• as áreas que concentram elevado número de suscetíveis.
Distribuição segundo atributos pessoais (quem?) – a análise da distribuição, segundo atri- butos pessoais, permite conhecer o perfil da população que está sendo acometida e se o compor- tamento da doença apresenta fatores distintos que indicam mudanças em seu perfil, como, por exemplo, o deslocamento da faixa etária. Para isso, é importante considerar:
• a distribuição dos casos confirmados, por faixa etária;
• a história vacinal dos casos confirmados, segundo número de doses recebidas;
• história de deslocamento;
• outros atributos também devem ser considerados, tais como: ocupação, escolaridade, etc.
Encerramento de casos
Por se tratar de uma doença em processo de eliminação (Anexo B), os casos deverão ser en- cerrados, no prazo de até 30 dias, no boletim de notificação semanal (BNS) e 60 dias digitados e encerrados no Sinan.
Rubéola
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Relatório final
Os dados, na ficha de notificação individual e investigação, deverão estar adequadamente en- cerrados e digitados no Sinan, até 60 dias após a notificação. O encerramento oportuno dos casos possibilitará a análise epidemiológica, necessária à tomada de decisão oportuna.
Em situações de surtos, o relatório permite analisar a extensão e as medidas de controle ado- tadas e caracterizar o perfil de ocorrência e os fatores que contribuíram para a circulação do vírus na população.
Instrumentos disponíveis para controle
Imunização
Recomendações gerais para vacinação
A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência do sarampo na população.
O risco da doença para indivíduos suscetíveis permanece, em função da circulação do vírus da rubéola em várias regiões do mundo, e da facilidade em viajar por esses lugares. É necessário, portanto, manter um alto nível de imunidade na população, por meio de coberturas vacinais eleva- das, iguais ou superiores a 95%, o que reduz a possibilidade da ocorrência da rubéola, permitindo a eliminação da transmissão do vírus, uma vez que, não encontrando suscetíveis, não é mantida a cadeia de transmissão.
Vacinação na rotina – é a atividade realizada de forma contínua na rede de serviços de saúde, em todo o território nacional. O objetivo é vacinar todas as crianças aos 12 meses, a fim de man- ter alta a imunidade de grupo, sendo necessário, para isso, alcançar e manter coberturas vacinais iguais ou superiores a 95%, em todas as localidades e municípios. A partir de 2004, o Calendário Nacional de Vacinação indica a segunda dose da vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxum- ba) para crianças de 4 a 6 anos de idade, para corrigir possível falha vacinal primária e vacinar aqueles que, porventura, não tenham sido vacinados anteriormente. Para detalhes operacionais sobre a organização das atividades de vacinação de rotina, ver Portaria GM/MS nº 1.602, de julho de 2006.
Eventos adversos – a vacina é pouco reatogênica. Os eventos adversos apresentam pouca evolução, sendo os mais observados febre, exantema e cefaléia. As reações de hipersensibilidade são raras.
Cada serviço de saúde deve identificar as oportunidades perdidas de vacinação, organizando e realizando estratégias capazes de anular ou minimizar as situações identificadas, principalmente por meio:
• do treinamento de pessoal de sala de vacinação;
• da avaliação do programa de imunizações;
• da revisão do cartão de vacinação de toda criança matriculada nas escolas, em parceria com as secretarias estaduais e municipais de educação;
• da busca sistemática de faltosos à sala de vacinação.
Para todos os adolescentes menores de 20 ano, estão asseguradas duas doses da vacina tríplice viral.
Para homens e mulheres até 39 anos, está assegurada 1 dose da vacina tríplice ou dupla (sarampo e rubéola) viral, conforme consta no Calendário Nacional de Vacinação.
Estratégias de vacinação frente a casos suspeitos
Vacinação de bloqueio limitada aos contatos – para eliminar a circulação do vírus da rubé- ola, conforme já referido, é necessária a implementação de estratégias sistemáticas de vacinação.
No entanto, diante de uma pessoa com sinais e sintomas de rubéola, deve ser realizado o bloqueio vacinal limitado aos contatos do caso suspeito.
A vacinação de bloqueio fundamenta-se no fato de que a vacina consegue imunizar o susce- tível, em prazo menor, que o período de incubação da doença. Em função disso, a vacina deve ser administrada, de preferência, dentro de 72 horas após a exposição. Mesmo considerando que nem sempre é possível estabelecer com precisão quando ocorreu a exposição, como forma de imple- mentar a cobertura vacinal da área, ainda que esse prazo tenha sido ultrapassado.
A vacinação de bloqueio deve abranger as pessoas do mesmo domicílio do caso suspeito, vizinhos próximos, creches, ou, quando for o caso, as pessoas da mesma sala de aula, do mesmo quarto de alojamento ou da sala de trabalho, etc.
Na vacinação de bloqueio, utilizar a vacina tríplice viral para a faixa etária de 6 meses a 39 anos de idade, de forma seletiva. A dose de vacina tríplice viral, aplicada em crianças menores de 1 ano, não será considerada como dose válida. Aos 12 meses, a criança deverá ser vacinada com a tríplice viral (dose válida) e receber a segunda dose entre 4 e 6 anos de idade.
A vacinação de bloqueio, portanto, deve ser realizada quando ocorre um ou mais casos sus- peitos de sarampo. Para outras faixas, acima dos 40 anos de idade, a vacina só é indicada com base na análise da situação epidemiológica.
Estratégias de vacinação frente a um caso confirmado ou surto
Operação limpeza – frente a um caso confirmado ou surto, a conduta indicada é a realização da operação limpeza, com o objetivo de interromper a cadeia de transmissão do vírus da rubéola, numa área geográfica determinada.
A operação limpeza implica na busca exaustiva de todos os suscetíveis mediante a vacinação casa a casa, incluindo os domicílios e os estabelecimentos coletivos, como, por exemplo, escolas, creches, orfanatos, canteiros de obras, etc.
A operação limpeza deve abranger:
• os locais frequentados pelo caso confirmado;
• todo o quarteirão, área residencial ou bairro, se necessário;
• a escola, creche, cursinhos, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimen- tos coletivos frequentados pelo caso;
• todo o município, quando indicado.
A faixa etária a ser vacinada deve ser aquela exposta no parágrafo anterior. Essa vacinação é utilizada de forma seletiva.
A realização do monitoramento rápido de cobertura vacinal auxiliará na análise da cobertura local, após a operação limpeza.
Ações de educação em saúde
A melhor forma é desenvolver atividades de forma integrada com a área de educação. Na escola, deverá ser trabalhada a doença e meios de prevenção. No momento da investigação, deve- se orientar as pessoas sobre a importância da prevenção do sarampo e o dever de cada cidadão de informar, ao serviço de saúde mais próximo de sua casa, a existência de um caso suspeito.
Estratégias complementares de prevenção
Estratégias de vacinação para a prevenção de casos ou surtos
Vacinação indiscriminada em campanhas de seguimento – a vacinação em campanhas de seguimento é a atividade realizada periodicamente, em nível nacional, com o objetivo de alcançar
Rubéola
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crianças suscetíveis não vacinadas, e revacinar as demais crianças, principalmente as que estão em idade pré-escolar. Essa estratégia é recomendada, sempre que o número de suscetíveis, em nível nacional, se aproximar de uma coorte de nascimentos.
Nas campanhas de seguimento, a vacina é administrada de forma indiscriminada.
O intervalo entre uma campanha e outra depende da cobertura vacinal alcançada na rotina, no período. Quando o índice for de 60%, em média, a campanha de seguimento deve ser realizada a intervalos mais curtos.
Intensificação da vacinação extramuros – a intensificação da vacinação compreende, de ma- neira geral, o desenvolvimento de atividades fora dos serviços de saúde (extramuros). O principal objetivo é eliminar bolsões de suscetíveis, devendo ser realizada, sempre que os índices de vacina- ção estiverem abaixo de 95%. Com isso, fica assegurado que nenhum município tenha cobertura vacinal contra o sarampo/rubéola abaixo do mínimo necessário para obter um nível seguro de imunidade de grupo.
A intensificação das atividades consiste, sobretudo, na realização de vacinação casa a casa (incluindo residências e instituições em geral, como, por exemplo, escolas, creches, orfanatos, etc.), alcançando crianças de 12 meses até menores de 12 anos que não foram vacinados na rotina, nas campanhas de multivacinação, de seguimento, especialmente aqueles que vivem nas áreas urbanas e rurais de difícil acesso. Os adolescentes e adultos até 39 anos de idade também devem ser avalia- dos e, caso seja necessária, realizar a vacinação.
Campanhas de multivacinação – as campanhas de multivacinação, que acontecem duas ve- zes ao ano, são excelentes oportunidades para aumentar as coberturas vacinais. No entanto, quan- do a meta é erradicar o sarampo, não se deve esperar as campanhas para vacinar os suscetíveis.
Por ocasião das campanhas de multivacinação, são vacinadas as crianças de 12 meses até menores de 12 anos de idade que não foram atingidos pelas atividades de rotina e campanhas de seguimento.
Para prevenir a ocorrência da disseminação do vírus da rubéola após um caso importado, todo esforço adicional para vacinar essas pessoas devem ser realizadas.
Anexo A
Normas para procedimentos laboratoriais
Na situação epidemiológica atual da rubéola no país, os casos suspeitos estão sujeitos a dúvi- das diagnósticas, devido à dificuldade em reconhecer a rubéola entre outras doenças exantemáti- cas com quadro clínico semelhante, ao aparecimento de resultados laboratoriais falsos positivos, a casos com história vacinal fora do período considerado, a eventos adversos e a outras doenças exantemáticas, nas quais são detectados reações cruzadas relacionada ao diagnóstico laboratorial.
Dessa forma, o diagnóstico etiológico e sua interpretação devem ser feitos de forma criteriosa, sendo imprescindível submeter a exame laboratorial todos os casos suspeitos de rubéola.
O diagnóstico laboratorial de rotina é realizado por meio da sorologia para detecção de an- ticorpos específicos. Para tanto, é imprescindível assegurar a coleta de amostras do sangue para a sorologia no primeiro contato com o paciente.
É necessária, também, a coleta de espécimes clínicos para a detecção viral, a fim de conhecer o genótipo do vírus que está circulando.
A urina é o material de escolha para a detecção viral, por ser mais fácil sua coleta nos ambu- latórios.
Procedimentos
• Coleta oportuna – a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no primeiro aten- dimento do paciente até, no máximo, 28 dias após o início do aparecimento do exantema.
• Material – o material a ser colhido é o sangue venoso, na quantidade de 5 a 10ml e sem anticoagulante. A separação do soro pode ser feita por meio de centrifugação ou após a re- tração do coágulo em temperatura ambiente ou a 37ºC . Quando se tratar de criança muito pequena, e não for possível coletar o volume estabelecido, colher 3ml.
• Conservação e envio ao Lacen – após a separação do soro, conservar o tubo com o soro sob refrigeração, na temperatura de +4º a +8ºC, por, no máximo, 48 horas.
• Remessa – Enviar ao laboratório no prazo máximo de dois dias, colocando o tubo em em- balagem térmica ou caixa de isopor, com gelo ou gelox.
› Caso o soro não possa ser encaminhado ao laboratório no prazo de 2 dias (48 horas), conservá-lo, no freezer, numa temperatura de -20ºC, até o momento do transporte para o laboratório de referência. O prazo máximo para o soro chegar ao Lacen é de até 4 dias.
› Interpretação do resultado – a classificação do caso suspeito de rubéola, a partir da inter- pretação do resultado dos exames sorológicos, tem relação direta com o período em que a amostra foi coletada (oportuna ou tardia).
Observação
Todas as amostras com resultado sorológico IgM positivo ou inconclusivo deverão ser envia- das ao laboratório de referência nacional (Fiocruz/RJ) para reteste. É importante o envio dos soros das1ª e 2ª amostras de sangue e do material clínico para identificação viral (Quadros 1 a 3).
Rubéola
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Quadro 1. Rubéola pós-natal (exceto gestantes)
Coleta da amostra Resultado Classificação do caso
Até 28 dias
IgM (+) Coletar a 2ª amostra de sangue (obrigatória)
IgM (-) Descartar o caso
Inconclusiva Coletar a 2ª amostra de sangue (obrigatória)
Quadro 2. Rubéola em gestante sintomática
Coleta da amostra Resultado Classificação do caso
Do 1º ao 4º dia
IgM (+) Confirmar o caso IgM (-) Realizar pesquisa de IgG IgG (+) Descartar o caso
IgG (-) Colher 2ª amostra após 7 a 21 dias da 1ª
Do 5º ao 28º dia IgM (+) Confirmar o caso – acompanhar IgM (-) Descartar o caso
Após 28 dias
IgM (+) Confirmar o caso
IgM (-) Não se pode afirmar que não houve infecção; realizar IgG IgG (+) Confirmar o caso
IgG (-) Descartar o caso
Quadro 3. Gestante assintomática contato de rubéola
Coleta da amostra Resultado Classificação do caso
Até 27 dias
IgM (+) Acompanhar - RN suspeito de SRC IgM (-) Realizar pesquisa de IgG IgG (+) Gestante não suscetível
IgG (-) Colher 2ª amostra entre a 4ª e 6ª semanas (de 29 a 42 dias) após o contato 2ª amostra
IgM (+) Acompanhar - RN suspeito de SRC IgM (-) Vacinar após o parto
Entre 28 e 42 dias IgM (+) Acompanhar - RN suspeito de SRC IgM (-) Realizar pesquisa de IgG
Após 42 dias
IgM (+) Acompanhar - RN suspeito de SRC IgM (-) Realizar pesquisa de IgG
IgG (+) Não se pode afirmar que houve infecção. Acompanhar - RN suspeito de SRC IgG (-) Vacinar após o parto
Diagnóstico diferencial – a realização dos testes diagnósticos para detecção de outras doen- ças exantemáticas febris em amostras negativas de casos suspeitos de rubéola, bem como a soro- logia para rubéola em amostras negativas de outras doenças exantemáticas febris dependerão da situação epidemiológica do local, devendo ser consideradas as situações de: surtos, casos isolados, áreas de baixa cobertura vacinal, resultados sorológicos IgM+ para rubéola e sarampo, entre outras.
Como a situação epidemiológica é dinâmica, a indicação e a interpretação dos exames laboratoriais