CID 10: B06
Características gerais
Descrição
É uma doença exantemática aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade, aco- metendo principalmente crianças. Doença de curso benigno, sua importância epidemiológica está relacionada ao risco de abortos, natimortos, e malformações congênitas, como cardiopatias, ca- tarata e surdez. É denominada síndrome da rubéola congênita (SRC), quando a infecção ocorre durante a gestação.
Agente etiológico
O agente infeccioso da rubéola é um vírus, pertencente ao gênero Rubivírus, família Togaviridae.
Reservatório O homem.
Modo de transmissão
Através de contato com as secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. A infecção se pro- duz por disseminação de gotículas ou através de contato direto com os pacientes. A transmissão indireta, mesmo sendo pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos contaminados com secreções nasofaringeanas, sangue e urina.
Período de incubação
Em geral, este período varia de 14 a 21 dias, durando em média 17 dias. A variação máxima observada é de 12 a 23 dias.
Período de transmissibilidade
Aproximadamente, de 5 a 7 dias antes do início do exantema e de 5 a 7 dias após.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é geral. A imunidade ativa é adquirida através da infecção natural ou por vacinação, permanecendo por quase toda a vida. Os filhos de mães imunes podem apresentar imu- nidade passiva e transitória durante 6 a 9 meses. Tem sido relatada a ocorrência de reinfecção, em pessoas previamente imunes através de vacinação ou infecção natural, quando reexpostas ao vírus.
Essa reinfecção é usualmente assintomática, detectável apenas por métodos sorológicos.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
O quadro clínico é caracterizado por exantema máculo-papular e puntiforme difuso, inician- do-se na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se posteriormente para o tronco e membros.
Além disso, apresenta febre baixa e linfadenopatia retro-auricular, occipital e cervical posterior, geralmente antecedendo ao exantema no período de 5 a 10 dias, podendo perdurar por algumas semanas. Formas inaparentes são frequentes, principalmente em crianças. Adolescentes e adultos
Rubéola
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podem apresentar um período prodrômico com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artral- gias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia é comum e raramente ocorrem mani- festações hemorrágicas. Apesar de raras, complicações podem ocorrer com maior frequência em adultos, destacando-se: artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestações hemor- rágicas (1 para 3 mil casos).
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes doenças: sarampo, escarlatina, den- gue, exantema súbito (crianças até 2 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (coxsackie e echo) e, também, com outras doenças que podem causar síndromes congênitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e infecção por citomegalovírus.
Diagnóstico laboratorial
É realizado mediante detecção de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doença, desde os primeiros dias até 4 semanas após o aparecimento do exantema. Os anticorpos específicos da classe IgG podem eventualmente aparecer na fase aguda da doença e, geralmente, são detectados muitos anos após a infecção (ver Normas para procedimentos laboratoriais no Anexo A).
Técnicas de diagnóstico laboratorial
Para detecção de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes técnicas:
• ensaio imunoenzimático (EIE/ELISA) para dosagem de IgM e IgG;
• inibição de hemoaglutinação (HI) para dosagem de anticorpos totais;
• imunofluorescência para dosagem de IgM e IgG;
• neutralização em placas.
Todos os testes têm sensibilidade e especificidade entre 85 a 98%.
No Brasil, a rede laboratorial de saúde pública de referência para o sarampo utiliza a técnica de ELISA para detecção de IgM e IgG.
Número de amostras
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser colhidas, sempre que possível, no pri- meiro atendimento ao paciente.
São consideradas amostras oportunas (S1) as coletadas entre o 1º e o 28º dias do aparecimento do exantema ou do início dos sintomas. As amostras coletadas após o 28º dia são consideradas tardias, mas, mesmo assim, devem ser enviadas ao laboratório.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita, devem ser comunicados imediatamente à vigilância epidemiológica estadual, para a realização da reinvestigação e da coleta da segunda amostra de sangue (passa a ser obrigatória devido à eliminação da transmissão do vírus autóctone da rubéola no país, a partir de 2009).
A realização da segunda coleta (S2) é obrigatória e imprescindível para a classificação final dos casos e deverá ser realizada entre 20 a 25 dias após a data da primeira coleta.
Os procedimentos laboratoriais estão descritos no Anexo A.
Identificação viral
O vírus da rubéola pode ser identificado na urina, nas secreções nasofaríngeas, no sangue, no líquor cérebro-espinhal ou em tecidos do corpo.
A identificação do vírus da rubéola tem como objetivos: identificar o padrão genético circu- lante no país, diferenciar os casos autóctones da rubéola dos casos importados e diferenciar o vírus selvagem do vírus vacinal.
Período para coleta – as amostras dos espécimes clínicos (urina e secreções nasofaríngeas) devem ser coletadas até o 5º dia a partir do início do exantema, preferencialmente nos 3 primeiros dias. Em casos esporádicos, para não se perder a oportunidade deve-se tomar amostras para a identificação viral, o período pode ser estendido em consonância com a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), do Ministério da Saúde e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Critérios para a coleta de espécimes para identificação
• Em presença de surto de rubéola, independente da distância do laboratório central;
• casos importados, independente do país de origem;
• em todos os casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para a rubéola, observando o período de coleta adequado.
Tratamento
Não há tratamento específico para a rubéola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e terapêutica adequada.
Aspectos epidemiológicos
A rubéola foi introduzida na lista de doenças de notificação compulsória no Brasil, somente na segunda metade da década de 90. Em 1997, ano em que o país enfrentou a última epidemia de sarampo, foram notificados cerca de 30.000 casos de rubéola, sendo que, no período 1999/2001, ocorreram surtos desta doença em vários estados brasileiros. Nesse mesmo período, observou-se um aumento progressivo no número de casos suspeitos de SRC (de 200 para 600), o que reflete tanto o aumento da circulação do vírus (a taxa de incidência de rubéola na população feminina, em 2001, chegou a 5/100.000 mulheres na faixa etária de 15 a 19 anos e de 6,3/100.000 mulheres na faixa etária de 20 a 29 anos), como o incremento de estratégias de vigilância para a detecção de ca- sos. A vigilância epidemiológica dessas doenças tem se mostrado sensível, oportuna e específica.
A implementação do Plano de Erradicação do Sarampo no país, a partir de 1999, impulsio- nou a vigilância e o controle da rubéola. Em 2002, ocorreram 1.480 casos de rubéola no Brasil, o que corresponde a um decréscimo de 95%, quando comparado à incidência de 1997. As taxas de incidência no sexo feminino, em 2002, ficaram em 1/100.000 mulheres tanto na faixa etária de 15 a 19, como de 20 a 29 anos. Em 2003, foram confirmados 563 casos de rubéola entre os 16.036 casos suspeitos notificados; em 2004, foram confirmados 401 casos; em 2005, 233 casos, com um surto de rubéola no Rio Grande do Sul, com 44 casos confirmados e com a identificação do genótipo 1D, que circulava na Europa. Em 2006, houve um incremento no número de casos confirmado, pas- sando para 1.317 casos confirmados e surtos nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Ceará e São Paulo; o vírus identificado foi o D4. Em 2007, o número de casos confirmados aumentou para 8.753, um incremento de 81%, sendo que desses, 8.145 (93%) foram confirmados pelo critério la- boratorial. Após a intensificação da vigilância epidemiológica e a vacinação de bloqueio ampliada, em 2008, o número de casos confirmados reduziu em 77%, encerrando o ano com 2.005 casos de rubéola, e desses 1.854 (92,5%) encerrados pelo critério laboratorial.
Foi durante 2008 que ocorreu a maior campanha de vacinação contra rubéola no mundo, com 65,9 milhões de pessoas entre a faixa etária de 19 a 39 anos de idade vacinadas, nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Maranhão. Nos outros estados, a fai- xa etária foi de 20 a 39 anos de idade. A cobertura vacinal geral foi de 94,06% da população meta.
A definição das faixas etárias para a campanha de vacinação contra a rubéola, em 2008, ocor- reu após o estudo de coorte de nascidos vivos entre 1927 e 2007, para identificar a população não vacinada (Gráfico 1).
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Destaca-se, também, a realização de uma campanha de vacinação em massa dirigida às mu- lheres em idade fértil, durante 2001 e 2002, ao tempo em que se completou a introdução da vacina dupla ou tríplice viral no calendário básico de imunização, processo iniciado em 1992.
Todos os esforços realizados no país para o controle da rubéola até 2003 foram fortalecidos através da campanha de vacinação de 2008 e da intensificação da vigilância epidemiológica do sarampo e da rubéola. Dessa forma, o país oficializou a meta de eliminar a rubéola e a SRC até o ano de 2010.
Gráfico 1. Estratégias de controle e incidência anual de Rubéola. Brasil, 1992 a 2008a
96 97 98 99 00 01 02 03
92 93 94 95
25
20
15
10
5 0
Implantação da
VTV 1 a 11 anos MIF – 13 UFs
MIF_11 UFs MIF_RN
MIF_PR Notificação
compulsória
Incidência /100.000 hab.
MIF_DF
Campanha de segmentob
Eliminação
da SCR Eliminação da Rubéola
Campanha de segmentob
Campanha vacinação de homens e
mulheresb
a) Dados preliminares b) Vacina DV e VTV Fonte: SVS/MS
04 05 06 07 08
Ano
Vigilância epidemiológica
Objetivos
Detectar a circulação do vírus em determinado tempo e área geográfica; identificar a popula- ção sob risco para SRC nessas áreas; e proteger a população suscetível.
Definição de caso Suspeito
Caso suspeito de rubéola é todo paciente que apresente febre e exantema máculo-papular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e si- tuação vacinal.
Ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior.
Confirmado
• Laboratorial − quando a interpretação dos resultados dos exames sorológicos for positiva para rubéola.
• Vínculo epidemiológico − quando o caso suspeito teve contato com um ou mais casos de rubéola, confirmados por laboratório, e que apresentou os primeiros sintomas da doença entre 12 a 23 dias após a exposição ao caso.
• Clínico − quando há suspeita clínica de rubéola, mas a investigação epidemiológica e labo- ratorial não foram realizadas ou concluídas. Como o diagnóstico de rubéola não pode ser confirmado nem descartado com segurança, esse caso representa uma falha do sistema de vigilância epidemiológica.
Descartado
• Laboratorial – quando o resultado do exame laboratorial:
› for negativo para IgM específica para rubéola;
› for positivo para outra doença;
› em duas amostras pareadas, não detectar soroconversão dos anticorpos IgG.
Quando o resultado for IgM negativo em amostra tardia, o caso é descartado apenas se não for gestante.
• Vínculo epidemiológico – quando o caso tiver como fonte de infecção um ou mais casos descartados pelo critério laboratorial ou quando, na localidade, ocorrerem outros casos, surtos ou epidemia de outra doença exantemática febril, confirmada por diagnóstico laboratorial.
• Clínico – caso suspeito de rubéola em que não houve coleta de amostra para exame labora- torial, mas a avaliação clínica e epidemiológica detectou sinais e sintomas compatíveis com outro diagnóstico diferente da rubéola.
• Com associação temporal à vacina – a avaliação clínica e epidemiológica indica uma asso- ciação temporal entre a data do início dos sintomas e a data do recebimento da última dose da vacina, com o componente contra a rubéola, mesmo que não tenha sido realizada coleta de amostra. Os critérios para descarte como associação temporal à vacina são os seguintes:
› febre com temperatura que pode chegar a 39ºC ou mais, com início entre o 5º e o 12º dias após a vacinação e duração média de 1 a 2 dias, podendo chegar até 5 dias;
› exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7º e o 10º dias, após a administração da vacina;
› cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais observadas, en- tre o 5º e o 12º dias após a vacinação;
› linfadenopatias que se instalam entre o 7º e o 21º dias após a data de vacinação.
Classificação dos casos confirmados de rubéola, de acordo com a fonte de infecção
Caso importado de rubéola – caso cuja infecção ocorreu fora do país durante os 12 a 23 dias prévios ao surgimento do exantema, de acordo com a análise dos dados epidemiológicos ou viro- lógicos. A confirmação deve ser laboratorial e a coleta de espécimes clínicos para a identificação viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso relacionado com importação – infecção contraída localmente, que ocorre como parte de uma cadeia de transmissão originada por um caso importado, de acordo com a análise dos da- dos epidemiológicos e/ou virológicos.
Caso com origem de infecção desconhecida – caso em que não foi possível estabelecer a origem da fonte de infecção após a investigação epidemiológica minuciosa.
Caso índice – primeiro caso ocorrido entre vários casos de natureza similar e epidemiologi- camente relacionados, sendo a fonte de infecção no território nacional. A confirmação deve ser la- boratorial e a coleta de espécimes clínicos para a identificação viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso secundário – caso novo de sarampo surgido a partir do contato com o caso índice. A confirmação deve ser laboratorial e a coleta de espécimes clínicos para a identificação viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
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Caso autóctone – caso novo ou contato de um caso secundário de rubéola após a introdução do vírus no país. A confirmação deve ser laboratorial e a coleta de espécimes clínicos para a iden- tificação viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente. O vírus identificado deve circular no país por mais de 12 meses. Assim, o país deixa de ser uma área livre da circulação do vírus autóctone.
Notificação
Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente pelo nível local, à secretaria municipal de saúde, seguindo o fluxo definido pelo nível estadual.
Quando for detectado um surto de rubéola, deve-se notificá-lo imediatamente aos demais níveis do Sistema (Figura 1).