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as discussões dos trabalhos técnicos da revisão desse Regulamento, de modo que, logo nos primeiros anos, foi proposta a notificação mais precoce de entidades clínicas suspeitas, visando obter maior agilidade na coleta de amostras biológicas para diagnóstico laboratorial (de novos agentes).
Nessa direção, a primeira proposta foi substituir a notificação internacional de doenças es- pecíficas por síndromes (febres hemorrágicas, respiratórias agudas, gastrointestinais, incluindo as síndromes diarréicas agudas e as síndromes ictéricas agudas, neurológicas agudas e outras mal definidas), com o propósito de agilizar a notificação de possíveis novos agentes e daqueles co- nhecidos, mas que estavam reemergindo. Para fundamentar e testar a viabilidade dessa proposta, estudos pilotos foram conduzidos em alguns países, sob os auspícios da OMS. As análises dos re- sultados das investigações apontaram a inviabilidade técnico-científica e operacional dessa propo- sição, em virtude da elevada sensibilidade e baixa especificidade, o que acarretaria uma sobrecarga para os sistemas nacionais de vigilância e, também, para as regionais da OMS, Observou-se que uma vastidão de entidades clínicas passaria a ser exaustivamente notificada, antes de se proceder e concluir as investigações epidemiológicas e clínico-laboratoriais que pudessem indicar, com algum grau de certeza, a existência de riscos populacionais à saúde.
Assim, essa proposta foi abandonada e, após alguns anos de debates nos grupos de trabalho, foi aprovado o Novo Regulamento Sanitário Internacional na Assembléia Mundial de Saúde de 2005.
Regulamento Sanitário Internacional/2005
O propósito e a abrangência do presente Regulamento são prevenir, proteger, controlar e dar uma resposta de saúde pública contra a propagação internacional de doenças, de maneira proporcional e restrita aos riscos para a saúde pública, evitando interferências desnecessárias no tráfego e no comércio internacionais.
Modificações substantivas no capítulo que se refere à vigilância de doenças e riscos foram incluídas, dentre as quais, por exemplo, a exigência de notificação das denominadas “Emergências de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII)”, definidas como.:
Evento extraordinário, o qual é determinado, como estabelecido neste regulamento:
• por constituir um risco de saúde pública para outro estado membro, por meio da propagação internacional de doenças;
• por, potencialmente, requerer uma reposta internacional coordenada.
“Evento” é definido como “a manifestação de uma doença ou uma ocorrência que cria um potencial para uma doença”.
Observe-se que a concepção de evento no RSI 2005 é bastante ampla, na medida em que, além de doenças manifestas, fatores de risco também são considerados.
Risco em Saúde Pública
“... a probabilidade de que se produza um evento que pode afetar adversamente a saúde de populações humanas, considerando em particular a possibilidade de que se propague internacionalmente ou pode representar um perigo grave e imediato”.
Um “algoritmo de decisão” foi desenvolvido e está apresentado no Anexo A deste capítulo, tendo como propósito facilitar a operacionalização da noção de emergência de importância in- ternacional. Por analogia, utiliza-se este mesmo algorítmo para a definição de situações que são consideradas de “Emergências de Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN)”, definidas como.:
Evento que apresente risco de propagação ou disseminação de doenças para mais de uma Uni- dade Federada (estado ou Distrito Federal), com priorização das doenças de notificação ime- diata e outros eventos de Saúde Pública (independentemente da natureza ou origem), depois de avaliação de risco, e que possa necessitar de resposta nacional imediata. Para fins dessa definição considera-se um “evento”: cada caso suspeito ou confirmado de doença de notifica- ção imediata; agregado de casos de doenças que apresentem padrão epidemiológico diferente do habitual (para doenças conhecidas); agregado de casos de doenças novas; epizootias e/ou mortes de animais que podem estar associadas à ocorrência de doenças em humanos; outros eventos inusitados ou imprevistos, incluindo fatores de risco com potencial de propagação de doenças, como desastres ambientais, acidentes químicos ou rádio-nucleares.
Iniciativas do Sistema Único de Saúde voltadas para o fortalecimento das capacidades de Resposta às Emergências em Saúde Pública
Grande impulso vem sendo dado, nos últimos anos, ao processo de descentralização das ações de vigilância epidemiológica e controle de doenças, na perspectiva do atendimento aos conceitos ampliados de saúde e de vigilâncias (epidemiológica, ambiental, sanitária e do trabalhador), inscri- tos na Lei Orgânica do SUS (Lei nº 8.080/1990).
Nesse sentido, um intenso movimento de transformação do modelo centralizado, vigente até então, foi desencadeado, com importantes reflexos na ampliação da abrangência geográfica do SNVE, na qualidade e na expansão das atividades de rotina e na agilidade e qualidade das respostas às si- tuações de ocorrência de problemas de saúde, que impliquem riscos de disseminação de doenças.
Nessas circunstâncias, a Lei Orgânica da Saúde já estabelece que o Ministério da Saúde tem a pre- missa de atuar em circunstâncias especiais, como na ocorrência de eventos de saúde que possam compreender uma extensa área geográfica, que superem a capacidade de resposta da direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS), ou que representem risco de disseminação nacional.
Compete, também, ao Ministério da Saúde dar apoio à direção estadual do SUS, na implementação de ações necessárias à contenção de problemas de saúde que coloquem sob risco a coletividade.
Esse dispositivo legal, desde 1990, possibilita que, diante desses problemas, as três esferas de governo sejam mobilizadas em conjunto, sob a coordenação do Ministério da Saúde. Assim, os processo de decisão-ação necessários ao enfrentamento das emergências de Saúde Pública de im- portância nacional ou internacional são técnico e operacionalmente desenvolvidos de forma mais articulada, potencializando o uso da capacidade instalada da rede do SUS e, consequentemente, a obtenção de resultados mais efetivos.
A vigilância epidemiológica no Brasil, como um todo, já vinha se estruturando para enfrentar e conter endemias e epidemias, no território nacional. Com a implantação e fortalecimento do SUS, recursos humanos vêm sendo capacitados em larga escala, paralelamente ao contínuo proces- so de modernização da estrutura dos sistemas nacional, estaduais e locais de vigilância.
No que se refere especificamente ao enfrentamento de situações de emergência, destacam-se três iniciativas: o treinamento de profissionais; a avaliação e o fortalecimento de capacidades bási- cas de vigilância e resposta às emergências de saúde pública; e a implantação da Rede CIEVS.
Programa de Treinamento em
Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS (Episus)
A partir de 2000, vem sendo desenvolvido pelo Ministério da Saúde o Programa de Treina- mento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS (Episus), em colaboração com os Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos. Até 2009, 67 profissionais foram formados e 21 encontram-se em treinamento. Nestes treinamentos em serviço, que vem sendo conduzidos no âmbito da SVS/MS, os profissionais de saúde pública são habilitados para proceder
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a detecção, investigação, análise e resposta às emergências de saúde pública, por meio da utilização de atividades teóricas e em campo. Enquanto nos anos iniciais, o Episus era voltado para formação de técnicos que iriam compor a equipe da SVS, do Ministério da Saúde, atualmente muitos profis- sionais formados compõem as equipes de outros órgãos e instâncias do SUS, tais como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), secretarias estaduais e municipais de saúde.
Nos últimos anos, tem sido apoiada a descentralização deste treinamento para as secretarias estaduais de saúde, acompanhando a formação de unidades de respostas rápidas nos estados, com o objetivo de que todas as esferas de governo que compõem o SUS venham a ser contempladas com profissionais adequadamente capacitados para detectar, investigar e responder às emergências de saúde pública, no seu âmbito de atuação.
Atualmente, o Episus é coordenado pela Rede CIEVS, que gerencia a estrutura, os instru- mentos e os profissionais capacitados, elementos chaves para detecção, monitoramento e pro- cesso de decisão-ação das emergências, ao tempo em que propicia que as investigações de campo sejam acompanhadas pelos alunos do curso.
Capacidades do Sistema de Vigilância Epidemiológica do Brasil
A estratégia técnica-operacional adotada pelo Ministério e Secretarias Estaduais e Munici- pais de Saúde tem provido o SUS de mecanismos capazes de responder a muitas das emergências de saúde pública. Contudo, em função da complexidade do cenário mundial no que se refere à ocorrência das doenças emergentes, com potencial de se expressarem sob a forma de epidemias e pandemias, entendeu-se ser imperativo fortalecer, cada vez mais o SNVE, de modo a atender as normas do RSI 2005 e às emergências de saúde pública de importância nacional. Para que as polí- ticas de fortalecimento sejam efetivas é preciso que sejam subsidiadas por estudos avaliativos, que apontem as fragilidades do sistema e indiquem formas de superação.
Nesse sentido, entre abril de 2008 a junho de 2009, foi conduzida uma avaliação da organiza- ção e das capacidades de vigilância e resposta do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica do Brasil. Essa avaliação compreendeu aspectos referentes à gestão do sistema, estrutura e funções da VE, rede de laboratórios de saúde pública e rede de atenção e envolveu o Ministério da Saúde, as 27 Secretarias Estaduais, todas as 27 capitais e mais 79 municípios, além da Anvisa, do Ministério da Agricultura e a Defesa Civil. Outro componente de avaliação, referente à vigilância de portos, aerportos e fronteiras internacionais, foi conduzido pela Anvisa, permitindo analisar ambas as dimensões da capacidade de resposta de saúde pública às emergências. No âmbito da vigilância epidemiológica, o processo foi conduzido mediante entrevistas presenciais com profissionais e di- rigentes que atuam, direta e indiretamente nas ações de vigilância epidemiológica, considerados informantes chaves (coordenadores, diretores, chefes de programas, dentre outros) dos três níveis do sistema, durante três reuniões convocadas para tal fim.
Os resultados dessa avaliação evidenciaram que SNVE está relativamente bem estruturado, no que pese a existência de alguns nós críticos. Foi possível constatar que as três esferas de gestão do SUS contam com equipes destinadas à detecção e avaliação de risco de ocorrência de emergên- cias de saúde pública. Tanto o nível central, como estaduais e as capitais dispõem de profissionais capacitados para realizar investigações epidemiológicas e conduzir processos direcionados à redu- ção e/ou à contenção de um problema de saúde, que se expresse sob a forma de epidemias, surtos ou casos isolados. Mesmo nos municípios de pequeno porte (>50.000 habitantes), foi verificado que a grande maioria (mais de 95%) já contam com profissionais para desenvolver as atividades de VE, contudo nem todos têm capacidade de investigar e implantar respostas rápidas na vigência de emergências de saúde pública. No entanto, todos referiram dispor de instrumentos formais e/ou informais de articulação para acionar as equipes das Diretorias Regionais ou do nível central das Secretarias Estaduais de Saúde, para que as medidas para diagnóstico e contenção do problema sejam adotadas. Também foi possível concluir que o sistema de vigilância nacional permite a in- corporação de novos eventos, assim como existe um fluxo direto de notificação (entre os níveis de
gestão do SUS) em portos, aeroportos e fronteiras, de forma articulada com a Vigilância Sanitária.
Além de fontes formais, o sistema utiliza fontes informais, dispõe de procedimentos técnicos-ope- racionais padronizados e critérios definidos para detecção de eventos. Os aspectos indicados para melhorar a capacidade de detecção e resposta do sistema de VE foram aqueles referentes à elevação da capacidade de análise das equipes, fluxo e resposta dos exames laboratoriais e capacitação dos recursos humanos. Dentre as dificuldades encontradas, destacou-se o não conhecimento do Ins- trumento de Decisão do RSI/2005 (Anexo1), indicando a necessidade não só de sua divulgação, como também de treinamentos que orientem a sua utilização. Assim, as informações obtidas, nesta avaliação, trouxeram subsídios para orientar a definição de prioridades das ações que devem ser adotadas com vistas ao aperfeiçoamento do sistema de VE.
No que se refere especificamente à capacidade de resposta às emergências de saúde pública de importância nacional e internacional (ESPIN e ESPII), verificou-se que a criação, no SUS, de uma rede nacional de alerta e resposta, descrita no próximo ítem, tem sido de fundamental importân- cia para atender a essas emergências.
Centros de Informações Estratégicas e Respostas em Vigilância em Saúde e Rede Nacional de Alerta e Respostas às Emergências em Saúde Pública (Rede CIEVS)
Os Centros de Informações Estratégicas e Respostas em Vigilância em Saúde (CIEVS) são estruturas técnico-operacionais que vêm sendo implantadas nos diferentes níveis do sistema de saúde (SVS, estados e municípios). Essas estruturas, voltadas para a detecção e resposta às emer- gências de Saúde Pública, são unidades que têm as seguintes funções: análise contínua de pro- blemas de saúde que podem constituir emergências de saúde pública, para emissão de “sinal de alerta”; gerenciamento e coordenação das ações desenvolvidas nas situações de emergência, sendo consideradas fundamentais para enfrentamento de epidemias e pandemias. Assim, os profissionais que atuam nos CIEVS participam da tríade constitutiva da vigilância epidemiológica: informação- decisão-ação.
A Rede CIEVS, formada pelos Centros situados nas Secretarias de Saúde Estaduais e Munici- pais. Até o ano de 2009, esta Rede conta com 15 unidades estaduais e mais 7 instaladas em capitais, além da unidade nacional, sediada e sob gestão da Secretaria de Vigilância em Saúde/MS. Essa última coordena os trabalhos da Rede.
As informações recebidas nos CIEVS são procedentes de notificações geradas na rede de ser- viços de saúde do SUS, por meio de e-mail institucional, telefone de acesso gratuito, ou diretamen- te na web (página do MS/SVS). Fontes não oficiais também são acessadas e analisadas, quais sejam:
informações publicadas nos principais meios de comunicação, Promed, sites de organismos de saúde nacionais e internacionais, notificações oriundas da população (rumores), dentre outras.
No período de março de 2006 a setembro de 2008, foram notificados à rede CIEVS 543 eventos que poderiam representar Emergências de Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) e que, portanto, mereceram adoção de medidas cautelares e/ou antecipatórias de vigilância e controle.
Paralelamente aos trabalhos de rotina da rede de serviços de vigilância epidemiológica, a Rede CIEVS vem elaborando Planos de Contingência ou atuando no enfrentamento de possí- veis ocorrências extraordinárias de caráter nacional ou internacional, a exemplo da Gripe Aviária, SARS, Dengue, Febre Amarela e pelo novo vírus Influenza A(H1N1).
A experiência que vem sendo acumulada, mediante a implantação de estratégias para con- tenção dos mais de 500 eventos que poderiam ser considerados “Emergências de Saúde Pública de Importância Nacional”, e as providências adotadas frente à ocorrência da pandemia de Influenza A(H1N1) demonstram o quanto tem sido acertada essa política de fortalecimento, adotada pelo SUS, para o enfrentamento de situações inusitadas. Essa iniciativa, aliada à descentralização da execução de ações de vigilância e controle de doenças, à utilização de indicadores de avaliação, à institucionalização da prática de uso da ferramenta epidemiológica no planejamento e na toma-
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da de decisões, à progressiva ampliação do escopo de atuação da vigilância epidemiológica, ao processo em curso de integração das vigilâncias (sanitária, epidemiológica, ambiental, saúde do trabalhador), nos três níveis de governo, à integração com a atenção básica, à estruturação da rede nacional de laboratórios de saúde pública, ao aperfeiçoamento das estratégias de comunicação de risco, à mobilização e articulação dos serviços de saúde com as instituições de ensino e pesquisa do país, vem criando estruturas de suporte que apoiam e permitem a adoção de ações abrangentes e contínuas, quando se fazem necessárias.
Anexo A
Regulamento Sanitário Internacional/2005
RSI 2005 - Fluxo para o Continente Americano
Instrumento de decisão para avaliação e notificação de eventos que podem constituir-se de relevância internacional
Um caso incomum ou inesperado de alguma das doençasa a seguir e que pode ter grave impacto sobre a saúde pública, devendo, portanto, ser notificado:
• Varíola
• Poliomielite (poliovírus selvagem)
• Influenza humana por novo subtipo viral
• Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS)
Eventos detectados pelo Sistema Nacional de Vigilância, conforme Anexo I do Regulamento Sanitário Internacional de 2005 (WHA 58.3)
Qualquer evento com potencial importância para a saúde pública internacional, incluindo aqueles de causas ou origens desconhecidas, bem como aqueles envolvendo eventos ou doenças outros que não os listados nas caixas ao lado, devem conduzir à utilização do algoritmo
Um evento que envolva as doenças a seguir sempre deverá conduzir à utilização do algoritmo, porque elas demonstraram capacidade de causar um grave impacto sobre a saúde pública e são de rápida propagação inter- nacionalb:
• Cólera
• Peste pneumônica
• Febre amarela
• Febres hemorrágicas virais (Ebola, Lassa, Marburg)
• Febre do Nilo Ocidental
• Outros agravos de importância nacional ou regional (exemplos:
dengue, febre do Vale de Rift e doença meningocócica) O impacto do evento sobre a
saúde pública é grave?
Não notificado no atual estágio Reavaliar quando houver maiores informações Há risco significativo de propagação internacional?
Há risco significativo de propagação internacional?
Há um risco significativo de restrições ao comércio ou viagens internacionais?
O evento é incomum ou inesperado?? O evento é incomum ou inesperado?
Notificar à OMS por meio da Organização Pan-Americana da Saúde conforme o Regulamento Internacional SIM
SIM
SIM
SIM
SIM SIM
NÃO NÃO
NÃO
NÃO
NÃO NÃO
ou ou
a) De acordo com a definição de casos da OMS.
b) A lista de doenças deve ser utilizada somente para os propósitos deste Regulamento.
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Os exemplos neste Anexo não são vinculantes e são apresentados a título indicativo, com objetivo de auxiliar na interpretação dos critérios do instrumento de decisão.
Quadro 1. Exemplos para a aplicação do instrumento de decisão para avaliação e notificação de eventos que possam constituir emergências de saúde pública de importância internacional
O impacto do evento sobre a saúde pública é grave?
I. O impacto do evento sobre a saúde pública é grave?
1. O número de casos e/ou o número de óbitos para esse tipo de evento é alto para aquele local, tempo e população determinados?
2. O evento tem potencial para causar um grande impacto sobre a saúde pública?
APRESENTA-SE, A SEGUIR, EXEMPLOS DE CIRCUNSTÂNCIAS QUE CONTRIBUEM PARA QUE O IMPACTO SOBRE A SAÚDE PÚBLICA SEJA GRANDE.
• Evento causado por um agente patogênico com alto potencial de causar epidemias (patogenicidade do agente, alta letalidade, múltiplas vias de transmissão ou portadores sãos).
• Indicação de fracasso terapêutico (resistência a antibióticos nova ou emergente, ineficácia da vacina, resistência ou ineficácia de antídotos).
• O evento representa um risco significativo para a saúde pública, ainda que nenhum ou poucos casos humanos tenham sido identificados.
• Relato de casos entre profissionais de saúde.
• A população de risco é especialmente vulnerável (refugiados, baixo nível de imunização, crianças, idosos, baixa imunidade, desnutridos, etc.).
• Fatores concomitantes que possam impedir ou retardar a resposta de saúde pública (catástrofes naturais, conflitos armados, condições meteorológicas desfavoráveis, múltiplos focos no Estado Parte).
• Evento em área de alta densidade populacional.
• Propagação de materiais tóxicos, infecciosos ou de por alguma outra razão perigosos, de origem natural ou não, que tenham contaminado ou tenham o potencial de contaminar uma população e/ou uma grande área geográfica.
3. É necessária assistência externa para detectar, investigar, responder e controlar o evento atual ou evitar novos casos?
APRESENTA-SE, A SEGUIR, EXEMPLOS DE SITUAÇÕES EM QUE A ASSISTÊNCIA PODE SER NECESSÁRIA.
• Recursos humanos, financeiros, materiais ou técnicos inadequados – em particular:
› Capacidade laboratorial ou epidemiológica insuficiente para investigar o evento (equipamento, pessoal, recursos financeiros)
› Antídotos, medicamentos e/ou vacinas e/ou equipamento de proteção, equipamento de descontaminação ou equipamento de apoio insuficientes para atender às necessidades estimadas
› Sistema de vigilância existente inadequado para a detectar casos novos rapidamente.
O IMPACTO DO EVENTO SOBRE A SAÚDE PÚBLICA É GRAVE?
Responda “sim” caso você tiver respondido “sim” às questões 1, 2 ou 3 acima.
O evento é incomum ou inesperado?
I. O evento é incomum ou inesperado?
4. O evento é incomum?
APRESENTA-SE, A SEGUIR, EXEMPLOS DE EVENTOS INCOMUNS.
• O evento é causado por um agente desconhecido, ou a fonte, veículo ou via de transmissão é incomum ou desconhecido.
• A evolução dos casos é mais severa do que o esperado (incluindo morbidade ou mortalidade) ou os sintomas apresentados são incomuns.
• A ocorrência do evento em si é incomum para a região, estação ou população.
5. O evento é inesperado sob a perspectiva de saúde pública?
APRESENTA-SE, A SEGUIR, EXEMPLOS DE EVENTOS INESPERADOS.
• Evento causado por uma doença ou agente que já tenha sido eliminado ou erradicado do Estado Parte ou que não tenha sido notificado anteriormente.
O EVENTO É INCOMUM OU INESPERADO? ~
Responda “sim” caso você tiver respondido “sim” às perguntas 4 ou 5 acima.
continua