Problematizando saúde: O conceito como elemento fundante

“ O desenvolvimento da racionalidade científica, em geral, e da medicina, em particular, exerceu significativo poder no sentido de construir representações da realidade, desconsiderando um aspecto fundamental: o limite dos conceitos na relação com o real, em particular com a questão da saúde, o limite dos conceitos desaúdeededoença referentes à experiência concreta da saúdeedo adoecer” .

Dina Czeresnia¹⁸

Escolhi iniciar as discussões pela questão conceitual, por compartilhar com o entendimento de Maeyama e Cutolo (2010) que toda concepção de saúde gera uma ação em saúde distinta. Desta forma, compreendendo a saúde enquanto campo que comporta distintas práticas embasadas por diferentes estilos de pensamento, o termo saúde deve sempre ser contextualizado devido à polissemia bastante ampla que apresenta. Apesar do destaque inicial dado ao conceito nas discussões desta temática, cabe ressaltar duas questões: a primeira, é que não advogo por nenhum conceito que seja por mim considerado superior aos demais, compreendo o conceito de saúde como importante para fundamentar as práticas de saúde, seja ela uma prática coletiva, no caso dos profissionais entrevistados que usam seus conceitos para planejar as ações a serem realizadas no PSE, quanto uma prática individual, no caso dos jovens que tomam as decisões sobre sua saúde ancoradas por seus entendimentos sobre a temática. A segunda questão, concordando com Czeresnia (2009) é que não atribuo ao conceito um espectro totalizante, em que o mesmo detém o poder de abranger a realidade em sua totalidade, por maior que seja seu potencial explicativo e sua condição de operacionalização. Ainda segundo a autora, nenhuma ciência, nenhum modelo explicativo, nenhum conjunto de palavras pode expressar integralmente as experiências singulares e subjetivas do ser humano, é necessário relativizar os limites da construção científica, valorizando e ampliando o campo de interação com outras formas de apreensão da realidade como, por exemplo, a filosofia, a arte e a política.

18 Frase presente no capítulo “O conceito de saúde e a diferença entre prevenção e promoção” do livro “Promoção da Saúde: conceitos, reflexões e tendências” (2009, pág.44) (Vide referências).

Conforme destacado anteriormente, a primeira roda de conversa com cada uma das três turmas se iniciou com o questionamento “O que é saúde para vocês?”, seguido posteriormente do questionamento “O que vocês fazem ou acham que deveriam fazer para promover saúde na vida de vocês?”. A partir destas duas questões inicio a problematização sobre dois temas: concepções de saúde e promoção da saúde. Contudo, antes de explorar as respostas dos jovens apresento em forma de tabela um panorama geral dos dados produzidos com o primeiro questionamento.

Tabela 2 – Primeiro questionamento da primeira roda de conversa

Questão: O que é saúde para vocês?

Bem-estar / Qualidade de vida 8 estudantes

Hábitos saudáveis 8 estudantes

Prevenção de doenças 5 estudantes

Total de jovens que opinaram nesta questão 21 estudantes

Destaca-se nesta primeira questão a constante associação entre bem-estar / qualidade de vida com saúde realizada pelos jovens, aproximando-se assim ao conceito de saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS) em que “saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade” (WHO, 1946). Esta maneira de se conceber saúde está expressa no primeiro item da carta de princípios elaborada pela OMS e divulgada oficialmente em 7 de abril de 1948¹⁹, data em que desde então se comemora o dia mundial da saúde. A visibilidade que a OMS e seu conceito de saúde possui ficou mais evidente nesta pesquisa a partir de algumas falas proferidas pelos jovens:

19 Na literatura há certa divergência quando se atribui uma data ao conceito de saúde da OMS, porém em seu site oficial a instituição esclarece que a primeira Assembleia Mundial da Saúde foi organizada pela Organização das Nações Unidas (ONU) em 1946, onde na ocasião se traçou o roteiro do que viria a ser a OMS posteriormente, inclusive com a elaboração da sua constituição em que está presente este conceito de saúde. Como sua fundação se deu apenas em 1948, quando foi lançada oficialmente a carta de princípios, podemos dizer que o conceito foi elaborado em 1946, porém apenas referendado em 1948.

Solange: Bem-estar físico, de espírito, de pensamento, de tudo.

Bruno: Nós somos uma casa e temos que nos manter organizados, isso é saúde, tipo assim, a organização da nossa casa, que é o nosso corpo, entendeu? Manter o bem-estar é ter uma noção básica do que nós devemos fazer pra nos cuidar. O bem-estar está ligado a uma saúde tanto mental, quanto corporal, a gente não pode falar só em um ponto em saúde, eu não posso falar só em corporal ou em mental, saúde aborda os dois ao mesmo tempo.

Iago: Bem-estar e qualidade de vida.

Caio: Do corpo e da mente, complementando o que o Iago falou.

Iago: E do aspecto social e do emocional.²⁰

Djenifer: Porque daí o bem-estar inclui um monte de coisa daí, autoestima...

Priscila: Bem-estar físico, mental...

Djenifer: Exatamente.

O conceito de saúde da OMS sem dúvidas está esparso pelo tecido social, e sua importância no contexto pós-segunda guerra mundial foi notória por reconhecer a saúde enquanto um direito fundamental das pessoas e estabelecer o Estado enquanto responsável pela sua garantia (WHO, 1946), porém, alguns autores trazem críticas ao conceito. Uma delas seria o fato do conceito nos remeter a um ideal inatingível, o “completo bem-estar” seria um estado de perfeição que não estaria ao alcance das pessoas (SEGRE e FERRAZ, 1997; SCLIAR, 2007). Se tivermos uma doença ou qualquer problema de ordem física, mental ou social, não podemos ser saudáveis? Quais os padrões que indicam se atingi ou não o estado de

“completo bem-estar”?

Há ainda autores que consideram este conceito de saúde problemático, embora não concentrem suas críticas em torno desta questão. Acreditam que a utopia presente no “completo bem-estar” refere-se a algo que seja desejável alcançar, como um objetivo que vislumbramos no horizonte, se caracterizando como um estado que procuramos nos aproximar ao longo da vida (DEJOURS, 1986;

20 Como as rodas de conversa se desenvolvem com diálogo constante entre os jovens, alguns excertos do material empírico se caracterizam por pequenas sequências de falas, em que um jovem complementa o que o outro falou para a construção de uma ideia, ou que o pesquisador faz algum questionamento para explorar melhor a ideia que foi exposta.

CAPONI 1997). Por outro lado, os mesmos autores nos trazem a impossibilidade de se definir o que seria bem-estar, nos levando a pensar que saúde não é algo que diga respeito aos outros, mas apenas a nós, pois saúde não pode ser definido por uma instância superior, seja ela um conselho de medicina, o Estado ou até mesmo uma instituição de abrangência internacional como a OMS, saúde é uma questão intrínseca, subjetiva, que diz respeito apenas as próprias pessoas. A partir deste entendimento, podemos nos questionar: O significado de bem-estar é o mesmo para todas as pessoas? A posição que ocupo no contexto social, as minhas crenças e aspirações interferem na minha percepção de bem-estar?

Várias questões podem ser levantadas a partir do conceito de saúde da OMS, porém, é inegável a abrangência deste conceito. Quando os jovens citam hábitos saudáveis enquanto sinônimo de saúde, novamente há um alinhamento com a ideia de “bem-estar físico, mental e social” da OMS, pois os exemplos que foram utilizados para se alcançar este estado são: praticar exercícios físicos, ter uma alimentação saudável, evitar e/ou controlar o estresse, dormir a quantidade de horas necessárias, estimular a mente com leituras e estudos, entre outros exemplos mencionados. Uma das falas sobre bem-estar o colocou fora do espectro dos hábitos saudáveis, apresentando uma visão peculiar que inclusive gerou uma série de outros comentários por parte dos colegas de turma discordando do ponto de vista do jovem, sendo necessária uma intervenção por minha parte, a fim de não constranger o jovem perante os colegas da turma C:

Dilo: Eu diria que a saúde tá relacionada ao bem-estar da pessoa, eu posso, por exemplo, ser uma pessoa sedentária, posso ser gordo e ficar o dia todo inteiro vendo televisão e comendo baboseira, só que ali eu estou feliz, eu estou bem comigo mesmo, então eu diria que a saúde em si, é o bem-estar da pessoa, como ela se sente à si mesmo. Cada um tem uma maneira diferente de pensar aquilo que você faz pro seu corpo, pra ter a relação da saúde, a maioria que fala da questão da saúde pra ser uma pessoa saudável tá relacionado com a prática de exercícios, só que a saúde não é só física.

Minha intervenção foi no sentido de mostrar brevemente à turma C que saúde não é encarada por todos como a mesma coisa. Para isto, me vali da conceituação de saúde de Scliar (2007) para quem a saúde sempre terá representações diferentes de acordo com vários aspectos, como por exemplo, os valores individuais

da pessoa, a classe social a que ela pertence, o contexto em que ela está inserida, a religião, os aspectos culturais, os fatores econômicos, etc. Trouxe a eles também fragmentos do conceito de saúde da VIII Conferência Nacional de Saúde (BRASIL, 1986), em que citei exemplos como o trabalho, o meio ambiente, a educação, o transporte, que são fatores determinantes para se pensar a abrangência da produção de saúde na sociedade.

Em relação aos que se posicionaram com comentários acerca de prevenção, a partir de uma interpretação mais geral das falas, aponto a presença do risco imbricado no discurso dos jovens. Referente a esta temática, o sociólogo Ulrich Beck nos fornece substancial contribuição ao elaborar a teoria da sociedade do risco, em que a determinação do pensamento e da ação dos sujeitos estaria inextrincavelmente relacionada às suas percepções dos riscos (MENDES, 2015).

Beck considera o risco uma produção científica e social que constrói uma realidade virtual (LIMA e BRZOZOWSKI, 2012), sendo um estágio intermediário entre a segurança e a destruição, a partir de uma dimensão transescalar, os riscos são tanto globais quanto locais, podendo citar como exemplos os riscos ambientais, financeiros e os ligados ao terrorismo (MENDES, 2015). Muñoz e López (2012) nos trazem que Beck considerava que os riscos haviam se materializado como uma das principais forças de mobilização no campo da política, permeando o processo de globalização e de individualização na sociedade hodierna. Com a onipotência do risco na sociedade, o autor defende a transformação, compreendendo que a demanda moderna pela racionalização aumenta os níveis de incerteza e que esta incerteza não resulta necessariamente em caos ou catástrofes, “[...] a incerteza incalculável também pode ser uma fonte de criatividade, uma razão para permitir o inesperado e experimentar o novo” (BECK, 2011, p. 361), com vistas a admissibilidade de que o futuro é indeterminado e que “a consciência do risco global cria espaço para futuros alternativos, modernidades alternativas!” (p. 364). Com as configurações da sociedade moderna, balizadas a partir do risco, Beck (2011) argumenta que já não é mais possível compensar as ameaças, portanto, há uma substituição da lógica da compensação “[...] pelo princípio da ‘precaução pela prevenção’ (François Ewald)” (p. 364), como podemos visualizar no primeiro dos excertos abaixo, além de vermos a presença do risco a partir das falas dos jovens:

Caio: Se prevenir de tudo que possa te prejudicar assim. Tu não vai sair na chuva pra pegar uma pneumonia.

Iago: As pessoas se sentem melhor em falar com as outras, nos relaxa.

Suelen: A inclusão social muitas vezes vai evitar doenças como a depressão, que acaba prejudicando a saúde de uma pessoa.

Gabriela: Tem pessoa que acorda todo dia e fica o dia inteirinho trabalhando no escritório, na frente de um computador, assim vai se tornar sedentário, por que não vai fazer nada de diferente, não é uma pessoa que tem como rotina caminhar, andar de bicicleta, se movimentar ou depois do trabalho fazer alguma coisa diferente, ai talvez complique.

Denis: E o que é complicar?

Gabriela: Ter uma rotina que faça mal pra ela.

Flavio: Estar livre de doenças.

Nas falas referentes à prevenção de doenças, Flavio usou a expressão “estar livre de doenças”, que traz a ideia de que saúde é relativo à ausência de doenças.

Esta afirmação está presente no conceito de saúde de Christopher Boorse desenvolvido na década de 70, em que o elemento central de sua Teoria Bioestatística da Saúde (TBS) seria saúde enquanto a ausência de doenças, e “a classificação dos seres humanos como saudáveis ou doentes seria uma questão objetiva, relacionada ao grau de eficiência das funções biológicas, sem necessidade de juízos de valor” (SCLIAR, 2007, pg. 37). Boorse associa a saúde com a normalidade, em que a saúde seria o estado em que todas as partes do organismo estão desempenhando suas funções normalmente, e a doença seria algo que provocasse alguma alteração neste estado de normalidade (CAPONI, 2009). As críticas à TBS de Boorse ocorrem ainda na atualidade, com destaque ao fato do autor desconsiderar a subjetividade como um elemento do processo saúde-doença e considerar saúde enquanto uma conceituação negativa (ALMEIDA FILHO e JUCÁ, 2002), mas deve-se considerar sua pertinência ao contrapor o conceito de saúde da OMS e levantar questões pertinentes para o debate no campo da Saúde Coletiva, como por exemplo, o que seria o ‘estado de normalidade’? Qual a fronteira entre o estado de normalidade e um estado de patologia?

Como referência para o debate destas questões temos Georges Canguilhem, que em sua obra O Normal e o Patológico (2009) traz contribuições valiosas para pensarmos os limites entre a normalidade e a patologia, no qual o que difere estes dois estados é uma questão qualitativa e não quantitativa, como defendia o pensamento dominante da abordagem positivista, e “o que caracteriza a saúde é a possibilidade de ultrapassar a norma que define o normal momentâneo, a possibilidade de tolerar infrações à norma habitual e de instituir normas novas em situações novas”. (p. 77). Canguilhem (2009) toma o conceito de saúde não como uma questão científica, por mais que o autor não desqualifique o conhecimento científico, mas enquanto uma questão filosófica, no qual a saúde estaria relacionada com as experiências de cada ser humano e com as vontades do próprio corpo em seu dinamismo vital. Valho-me das palavras de Caponi (2009) ao concordar que a associação entre saúde e normalidade sustenta a definição mais usual de saúde utilizada pelos profissionais da área. Neste momento da pesquisa, faço um parêntese para destacar que as respostas dos jovens dão margem para uma infinidade de debates sobre os conceitos de saúde, porém, tendo em vista que seriam apenas três encontros com cada turma, todas estas reflexões realizadas até agora não teriam espaço para serem problematizadas com os jovens, desta forma, mostro mais a frente os conceitos de saúde que selecionei para os debates dos encontros seguintes.

Ainda na esteira deste debate sobre prevenção e risco, temos nas falas dos profissionais a ênfase no caráter preventivo do programa, em detrimento a ideia de promover saúde. Neste excerto advindo da profissional da educação ao ser questionado sobre no que o PSE poderia contribuir para a promoção da saúde na vida dos jovens, o mesmo relacionou a questões preventivas e ao caráter utilitário do programa:

Profissional da educação: Pros pequenininhos a vacinação, pro pessoal do 6º ao 9º ano eles tem aquelas palestras pra prevenir a gravidez, as doenças, e lá no ensino médio eles vêm firmes e fortes com a questão da prevenção, das doenças contagiosas, das doenças sexuais transmissíveis, então me vem isso quando você me pergunta, eu nunca parei pra pensar no que poderia ser feito a mais, porque eu achei isso aí tão bom.

Com os profissionais da saúde ligados à gestão, ao serem questionados sobre as potencialidades do PSE, uma das falas foi no sentido do caráter preventivo do programa, em que mesmo não sendo o foco deste trabalho, vale lembrar que em dada época o preventivismo representou um avanço em relação ao curativismo, porém, acredito que neste momento histórico o preventivismo precise ser superado com vistas a promoção da saúde:

Profissional da saúde I – gestão: Olha, principalmente a questão de prevenção né, porque tem o cunho de prevenção, ele não é curativista, o programa ele vem pra prevenir, por isso se torna um determinado ponto dessa prevenção [...] então o potencial do programa realmente é a prevenção.

Cabe à ressalva, neste momento, que apesar desta dissertação enfocar a promoção da saúde a partir do PSE, o referido programa também prevê ações de prevenção de doenças, e as mesmas não serão discutidas nesta investigação por não se caracterizarem como o foco do estudo. O próprio documento de referência do PSE (BRASIL, 2015) inclusive coloca como um só componente de ação “Promoção da saúde e prevenção de agravos”, o que dá a entender que para os ministérios da saúde e da educação estes dois focos de ação são sinônimos. Não é de hoje a dificuldade em distinguir estes dois termos, o início desta confusão conceitual tem seu início datado na década de 60 quando Leavell e Clark (1976) desenvolvem o modelo da história natural da doença com medidas preventivas em três níveis de atuação, em que no primeiro nível conhecido como prevenção primária estariam presentes as ações de promoção da saúde e proteção específica (LEAVELL e CLARK, 1976). Tendo clara a diferença entre ambos, e ponderando que a linha divisória entre promoção e prevenção realmente é um ponto crítico a ser debatido, pois a diferenciação teórica entre estes dois enfoques ocorre com maior precisão do que suas respectivas práticas (BUSS, 2009), as discussões que permeiam esta dissertação buscam enfatizar a promoção da saúde no programa, apenas pontuando a prevenção em questões específicas como as que apareceram nas falas acima citadas de jovens e profissionais.

Na segunda questão das rodas de conversa, a temática em foco foi a promoção da saúde. Um dos principais discursos para as políticas públicas de saúde

na contemporaneidade é o da promoção da saúde (CARVALHO e GASTALDO, 2008), porém, cabe registrar que da mesma forma que o termo saúde é polissêmico, a expressão promoção da saúde também comporta uma multiplicidade de sentidos.

As respostas para “O que vocês fazem ou acham que deveriam fazer para promover saúde na vida de vocês?” giraram em torno dos hábitos saudáveis. Enquanto no primeiro questionamento as falas sobre hábitos saudáveis apenas os citavam enquanto sinônimo de saúde, neste segundo questionamento os jovens exploraram quais os significados atribuídos por eles a tais práticas. Segue abaixo a exposição em forma de tabela das respostas dos jovens com este segundo questionamento, em que categorizo por aproximação temática as práticas referidas por eles.

Tabela 3 – Segundo questionamento da primeira roda de conversa

Questão: O que vocês fazem ou acham que deveriam fazer para promover saúde na vida de vocês?

Praticar exercícios físicos 8 estudantes Ter uma alimentação saudável 8 estudantes Evitar/controlar o estresse 5 estudantes Estimular a mente (ler, estudar, etc.) 3 estudantes Dormir a quantidade necessária 2 estudantes Total de jovens que opinaram nesta questão 26 estudantes

A correlação constante feita pelos jovens em que ter hábitos saudáveis significa promover saúde, é reflexo de um dos modos de se ver a promoção da saúde que a literatura apresenta. O marco inicial para o movimento moderno da promoção da saúde foi o relatório Lalonde²¹ apresentado em 1974 no Canadá, período em que se evidenciavam os elevados custos para a manutenção dos sistemas de saúde hospitalocêntricos, essencialmente de base curativa, mostrando- se necessário uma nova configuração das ações de saúde com vistas a prevenir

21 Na verdade, o relatório se chama “The new perspective on the Health of Canadians”, porém ficou popularmente conhecido como relatório (ou informe) Lalonde graças a seu criador, o ministro da saúde e bem-estar social na época, Mark Lalonde.

doenças ao invés de cura-las (FERREIRA e CASTIEL, 2015), criando-se o entendimento de que para prevenir doenças se deveria promover saúde. A partir das proposições iniciais durante a década de 1970 iniciadas pelo relatório Lalonde, um dos modos de se pensar a promoção da saúde é através do enfoque comportamental, também chamado de Promoção á Saúde Behaviorista (PSB), que busca a modificação das atitudes e dos comportamentos individuais em direção à melhoria do estilo de vida (BUSS, 2000; SÍCOLI e NASCIMENTO, 2003;

CARVALHO, 2004a; CARVALHO, 2004b; SILVA-ARIOLI et al, 2013). Neste enfoque comportamental, as ações que promovem saúde se restringem aos fatores que teoricamente estão dentro da possibilidade de controle do indivíduo (BUSS, 2000), que como exemplo, podemos citar todas as respostas dadas pelos jovens: praticar exercícios físicos regularmente, ter uma alimentação saudável, evitar/controlar o estresse, etc.

A partir deste modo de se ver a promoção da saúde, podemos pensar que os jovens percebem a saúde enquanto um produto, que para adquiri-lo é preciso uma moeda de troca, neste caso os hábitos saudáveis seriam esta moeda de troca que possibilitaria a eles a aquisição do produto saúde. Vale ponderar que esta compreensão de saúde não é apenas dos jovens, como podemos perceber no documento de referência do PSE, ao trazer que “‘Ter saúde’ é reunir condições de estudar adequadamente, conviver e socializar. Com isso, para ‘ter saúde’, precisamos de ambiente saudável, alimentação adequada e equilíbrio emocional e físico.” (BRASIL, 2015, p. 22, grifos meus), e também na fala de um profissional:

Profissional da educação: Para a própria saúde dele (do jovem), ele deve entender que ele tem que galgar alguns degraus pra ‘ter sempre saúde’, se ele fosse conscientizado que ele precisa ‘ter saúde’ pra ele estar bem, isso seria muito importante (grifos meus).

A utilização da expressão ‘ter saúde’ já nos apresenta uma conotação de posse, no qual ao ‘ter saúde’ eu tenho um produto, ou eu alcanço um estágio que para se chegar ao mesmo eu devo reunir algumas condições que são necessárias a priori como no documento de referência do PSE, ou tenho que ‘galgar alguns degraus’ como no fala da profissional da educação. Nesta concepção de saúde