últimos anos, vários serviços foram abertos, inclusive serviços de alta complexidade que demandam um número significativo de trabalhadores de enfermagem.
Observou-se também que não foram realizadas contratações em número suficiente para suprir a demanda de trabalhadores de enfermagem necessários para que os serviços desenvolvam a assistência de enfermagem exigida pelo código de ética dos profissionais de enfermagem e que a comunidade catarinense merece.
• [...] direção do órgão de Enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de saúde, pública ou privada, e chefia de serviço e de unidade de Enfermagem;
• organização e direção dos serviços de Enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses serviços;
• planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de Enfermagem;
• consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de Enfermagem;
• consulta de Enfermagem;
• prescrição da assistência de Enfermagem;
• cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
• cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas (COFEN, 1986).
É a utilização de um Sistema de Classificação de Pacientes (SCP) que determinará o grau de dependência que o paciente tem em relação à Equipe de Enfermagem, e fornecerá as horas de Enfermagem requeridas por ele, classificando-o em categorias de cuidado que contemplam as horas de Enfermagem dispensadas ao paciente, por leito, nas 24 horas. Essas categorias são: pacientes de assistência mínima; de assistência intermediária, de assistência semi-intensiva e de assistência intensiva. Assim, o SCP fornece dados sobre carga de trabalho de Enfermagem, nas 24 horas, de acordo com o tipo de cuidado requerido pelos pacientes da unidade.
O SCP considera o número médio de horas despendidas pela equipe de enfermagem para cada categoria de cuidado. Sendo que os parâmetros do SCP diferem de um modelo para outro e em nenhum deles são explicadas as condições em que esses parâmetros foram determinados.
Os serviços de enfermagem, no seu dia-a-dia, encontram uma série de dificuldades relacionadas a aspectos quantitativos e qualitativos na administração de recursos, sejam eles, humanos e/ou materiais. No estágio curricular obrigatório do oitavo período (estágio supervisionado), propusemos a realização da classificação de pacientes para uma unidade de internação utilizando o Sistema de Classificação
de Pacientes (SCP) durante 30 dias, adaptado da Resolução COFEN 293/2004 (anexo) e posterior dimensionamento de pessoal de enfermagem (modelo/espelho padrão) realizado em uma Unidade de internação clinica e cirúrgica do hospital estudado.
Para enriquecer a análise utilizou-se, também os dados do estágio supervisionado realizado no período de 05 de maio a 30 de junho de 2008 pelas acadêmicas Kuhlmann, Moraes que realizaram a classificação dos pacientes na mesma unidade clínica cirúrgica do hospital estudado. E o estudo realizado pelos acadêmicos Kretzer e Zimmermenn, em uma unidade de 28 leitos no mesmo período, também durante o estágio supervisionado no mesmo período de 2008.
A metodologia de trabalho foi à mesma utilizada por Kulhmann e Moraes e Kretzer e Zimmermenn (2008). Os procedimentos foram os seguintes:
1- Aplicação da planilha elaborada por Fugulin e adaptada por Marinho para identificar o grau de complexidade dos cuidados de enfermagem;
2- Calculo do número de horas de enfermagem de acordo com a resolução do COFEN/N°293/2004 que considera necessário;
3- Aplicação da fórmula para o cálculo de pessoal.
A seguir exemplificaremos a metodologia utilizada durante o estagio supervisionado do oitavo período para a classificação dos paciente e posterior dimensionamento do pessoal de enfermagem no hospital estudado.
• Primeiro passo:
Aplicar planilha elaborada por Fugulin e adaptada por Marinho.
Visita diária aos pacientes com avaliação geral das necessidades dos pacientes. E aplicação da tabela de Fugulin nos 60 dias corridos. A parti daí, avaliávamos diariamente as tabelas aplicadas e definição da média do tipos de cuidados, evidenciados como mínimo, intermediários e semi-intensivo.
Cuidados mínimos:
30+31+30+30+29+29+29+29+29+30+30+30+30+29+25+28+27+27+24+24+24+27+
27+25+25+25+25+25+23+26+25+20+24+24+24+25+28+28+28+28+28+28+28+28+
28+28+28+28+28+28+28+28+27+27+27+27+27+27+27+27 =
TOTAL = 1628 = 27.13 60
Cuidados intermediários:
2+1+2+2+2+2+2+2+0+1+1+1+1+1+2+0+2+2+4+4+4+1+1+2+2+2+2+2+2+3+3+1+2+
2+2+1+3+4+5+4+4+4+4+4+4+4+4+4+4+2+4+3+3+3+3+3+3+3+3+3 = TOTAL = 151 =2.51
60 Cuidados Semi-intensivos:
0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+1+1+1+1+1+1+1+0+0+0+1+1+
1+1+1+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0 = TOTAL= 12 = 0.2
60 Cuidados intensivos:
Não houve pacientes com cuidados intensivos durante a coleta Tabela 1: Média total de pacientes na unidade
Média Total de Pacientes na Unidade/Tipo de Cuidados
Cuidados Mínimos 27.13
Cuidados Intermediários 2.51
Cuidados Semi-Intensivos 0.2
• Segundo passo:
Calculamos o número de horas de enfermagem de acordo com a resolução do COFEN/Nº 293/2004 que considera necessário:
3,8 horas de enfermagem/dia, por cliente, na assistência mínima;
5,6 horas de enfermagem/dia, por cliente, na assistência intermediária;
9,4 horas de enfermagem/dia, por cliente, na assistência semi – intensiva;
17,9 horas de enfermagem/dia, por cliente, na assistência intensiva.
RESULTADOS:
Pacientes com cuidados mínimos: 27.13 27.13 x 3.8 = 103.09 H.E/D
Pacientes com cuidados intermediários: 2.51 2.51 x 5.6 = 14.05 H.E/D
Pacientes com cuidados semi-intensivos: 0.2 0.2 x 9.4 = 1.88 H.E/D
Nenhum paciente com cuidados intensivos.
Total de horas de enfermagem =119 H.E/D
• Terceiro passo:
Utilizamos a fórmula de acordo com a resolução do COFEN/Nº 293/2004, considerando o coeficiente de Marinho (KM(30)=0,2683), relacionados com a carga horária semanal dos servidores do ICSC.
QP=KM x THE
(QP=Quantidade de pessoal - KM = Constante de Marinho – THE = total de horas de enfermagem)
Assistência mínima - QP = 0, 2683 x 103.09 = 27.65 Assistência intermediária - QP = 0, 2683 x 14.5 = 3.89 Assistência semi-intensiva – QP = 0, 2683 x 1.88 = 0.50
• Quarto passo
De acordo com a resolução do COFEN/ Nº 293/2004 ao concluirmos o cálculo de pessoal de enfermagem lembramos que:
30 a 37% do pessoal para a assistência mínima e intermediária deveriam ser de enfermeiros;
42 a 46 % do pessoal para a assistência semi-intensiva deveriam ser de enfermeiros;
52 a 56 % do pessoal para assistência intensiva deveriam ser de enfermeiros.
Utilizamos o percentual mínimo obtivemos dessa forma os seguintes resultados:
Assistência mínima - 27.65 x 30% = 8.2 enfermeiros Assistência intermediaria - 3.89 x 30% = 1.16 enfermeiros Assistência semi-intensiva – 0.50 x 42% = 0.21 enfermeiros
Concluindo:
Total de enfermeiros: 8.2 + 1.16 + 0.21 = 9.57
De acordo com a resolução, o restante total de profissionais de enfermagem necessários, devem ser técnicos e auxiliares de enfermagem:
Total de técnicos e auxiliares de enfermagem: 32.04 – 9.57 = 22.47
Tabela 2: Média total de pacientes na Unidade/Tipo de cuidados no período de 05 de maio a 30 de junho de 2008
Grau de complexidade do
cuidado Unidade I Unidade II
Cuidados Mínimos 27.13 16.10
Cuidados Intermediários 2.51 3.70
Cuidados Semi-Intensivos 0.2 1.00
A análise das acadêmicas deu-se com base no cálculo realizado sobre dimensionamento de pessoal e na análise da escala da unidade I.
Concluímos que o número de enfermeiros é inadequado, conforme resolução COFEN/N° 293/2004, pois a unidade estudada possue duas enfermeiras enquanto o preconizado segundo cálculo deveria ser 9. Através de nossa vivência no período de estudo, pode-se dizer que 2 enfermeiros não são suficientes para prestar uma assistência adequada, mas acreditamos que 6 enfermeiros lotados na unidade seja ideal para atender a demanda. (KUHLAMANN; MORAES, 2008).
Em relação ao estudo da unidade II, Kretzer e Zimmermenn (2008) chegaram as seguintes conclusões:
Unidade II possui um total de 10 enfermeiras e 22 técnicos e ou auxiliares de enfermagem. A comparação entre os parâmetros da Resolução do COFEN e o existente demonstrou carência de Enfermeiros. Com relação ao pessoal de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem) a unidade B possui número maior 27 sem consideras as horas plantões. (KRETZER, ZIMMERMENN, 2008)
Foram utilizados, ainda, os dados do estágio supervisionado realizado no período de 22 de fevereiro a 30 de maio de 2009 na mesma unidades do estudo acima, realizado pelas acadêmicas: Azevedo, Simones e Souza no qual realizou-se a mesma classificação dos pacientes. E um segundo estudo realizado juntamente com Dias na unidade II, durante o estágio supervisionado no mesmo período de 2009.
Tabela 3: Média total de pacientes na unidade/Tipo de cuidados no período de 05 de fevereiro a 05 de junho de 2009
Grau de complexidade do
cuidado Unidade I Unidade II
Cuidados Mínimos 25.56 16.23
Cuidados Intermediários 3.78 0.73
Cuidados Semi-Intensivos 0.25 1.54
No primeiro momento da classificação dos pacientes na unidade 1 chegou-se a seguinte conclusão.
Conclui-se então que a unidade I possui um quadro de pessoal técnico e auxiliar em quantidade adequada para prestar uma assistência de qualidade. Considerando o quadro de enfermeiros pode-se dizer que a unidade esta desprovida de profissional suficiente para realização deste trabalho. (AZEVEDO; SIMONES; SOUZA, 2009)
No segundo momento das 180 horas do estagio, foi constatado que:
na unidade estudada existem 3 (três), enfermeiros no período diurno e noturno e pela resolução 293 de 2004, podemos concluir que a unidade apresenta o numero insuficiente de enfermeiros, preconizado pela resolução para o desenvolvimento das atividades assistencial de acordo com quadro geral dos pacientes e na qual prevaleceu o cuidado mínimo. (DIAS, SIMONES, 2009)
A análise dos trabalhos de classificação dos pacientes realizados durante os estágios supervisionados do oitavo período do curso de graduação em enfermagem da Univali-Biguaçu mostrou que:
o Nas unidades I e II o tipo de cuidado que predomina é o mínimo;
o O numero de técnicos e auxiliares de enfermagem está dentro dos parâmetros preconizados pela legislação vigente e COFEN293/04;
o O numero de enfermeiros está muito aquém do numero considerado necessário para o cumprimento da lei do exercício profissional.
A falta de parâmetros bem definidos destinados à operacionalização do dimensionamento de pessoal de enfermagem faz com que este assunto se torne polêmico e deixa sem argumentos as chefias de enfermagem diante da administração do hospital. Isso possibilita a interferência de profissionais de outras áreas na determinação da quantidade e qualidade do pessoal de enfermagem, quando a competência para o dimensionamento de recursos humanos em
enfermagem deve ser dos enfermeiros que atuam diretamente na assistência (GAIDZINSKI, 1998).
Na instituição em que foi realizada a pesquisa não está normatizada a utilização de classificação de pacientes, conforme foi realizada durante os estágios das 330h, e 180 h.
Sem subsídios adequados, ocorreram dificuldades para justificar a necessidade de adequação no quantitativo de recursos humanos. Caso contrário poderá ter atendimento de novas demandas impostas pelos administradores na qual ira melhoria a qualidade na assistência
As enfermeiras que participaram de nosso estudo relataram não conhecer o sistema de classificação de pacientes como podemos identificar na fala da enfermeira 5”
“Como eu já te falei anteriormente, eu desconheço a classificação de pacientes. Mas pelo que já ouvi falar é um cuidado individual que se dá para cada paciente, ou seja, é através dele que podemos ver que tipo de paciente nós temos, que tipo de cuidados nós deveremos dar.
Talvez ele seria interessante. Se usaremos aqui na unidade, para quem, saber. Assim poderíamos conseguir mais funcionários. Pois poderíamos argumentar o tipo de cuidado que está sendo prestado”.
A enfermeira 5 responsável pelas unidades I e II diz ainda que “para falar a verdade, eu não sei direito, pois desconheço esta classificação, de como se faz, mas acredito que atualmente seja de cuidados mínimos”.
É nesse cenário que o dimensionamento de pessoal de enfermagem, enquanto instrumento gerencial para uma assistência de qualidade, necessita ser investigado de forma a produzir resultados que possibilitem à conscientização do significado de um quadro de pessoal adequado as necessidades da clientela e da instituição. (GAIDZINSKI, apud KURCGANTI, 2005, p. 126)
De acordo com Perroca (2002), o sistema de classificação de pacientes constitui-se de um instrumento valioso, na medida em que disponibiliza dados das condições do paciente, os quais vão auxiliar no processo decisório relacionado à alocação de recursos humanos, qualidade da assistência, monetarização da produtividade e processo de orçamento.
Das nove enfermeiras entrevistadas todas (100%) já solicitaram mais funcionários, porém de forma empírica e sem argumentos convincentes. Alguns sujeitos da pesquisa apontaram os meios pelos quais procuraram subsídios para pedir mais funcionários, conforme demonstrado na fala da enfermeira 3:
“Eu sempre solicito baseado na resolução do Ministério da saúde, junto com os funcionários que estão fora, não estão trabalhando. Então se meus funcionários que são subdivididos por função ficam sobrecarregados, vem reclamar para mim que estão doentes devido a super carga de trabalho, já é uma maneira de eu ver mas funcionários para evitar que isso ocorra”.
Esta Enfermeira gerencia uma unidade de cuidados intensivos e de pós- operatório, local em que os cuidados são extremamente complexos e é necessário que os trabalhadores de enfermagem utilizem vários equipamentos, exigindo-se habilidades para dominar tecnologias que ajudam a recuperar os doentes ali internados.
Nesta situação, a enfermeira 3 contesta o número de funcionários por leito estabelecido pela resolução 210. Porém, ela não apresenta nenhum estudo sobre a sua real necessidade. As argumentações são baseadas no senso comum e nas reclamações dos funcionários, pois quando há o acúmulo de pacientes que demandam uma quantidade maior de cuidados, iniciam as reclamações. No entanto, quando o setor está mais calmo e com pacientes que demandam menos cuidados de enfermagem, não existe nenhum movimento da chefia e ou dos trabalhadores para discutir novos procedimentos, atualização de protocolos, enfim ,instrumentos que possam ser utilizados para facilitar o trabalho cotidiano da equipe de enfermagem.
As argumentações relativas á necessidade de mais funcionários, estão fundamentadas na “subjetividade desses profissionais e carecem, portanto de fundamentação teórico-metodológica. A aplicação de uma metodologia de dimensionamento contribuirá para minimizar as dificuldades encontradas pelos enfermeiros no gerenciamento de recursos humanos de enfermagem, pois um Sistema de classificação de pacientes além de visar uma assistência integral e humanizada, também fortalecerá o trabalho em equipe”.
Neste fortalecimento do trabalho da equipe de enfermagem, as atividades, além do cuidado direto aos pacientes, devem ser levadas em consideração, e outras necessidades dos profissionais de enfermagem poderão ser entendidas e compreendidas no cotidiano das instituições de saúde.
De acordo com Gaidzinski (1998, p.135):
Desde os primeiros estudos sobre o trabalho, considera-se que os trabalhadores não são produtivos, igualmente, em todo o tempo do turno de trabalho, por realizarem uma série de atividades não diretamente relacionadas à suas tarefas profissionais, como: atendimento de suas necessidades fisiológicas; períodos de descanso; trocas de informações não ligadas ao trabalho; deslocamentos desnecessários; comemorações, e outras.
Ao observar a citação de Gaidzinski, (1998) podemos identificar que em algumas das unidades do hospital estudado existem alguns fatores associados à não-produção, como não cumprimento de horários de trabalho com chegadas tardias, horários de lanches inadequados, deslocamentos desnecessárias, como idas a consultas deixando a unidade desfalcada, resolução de problemas pessoais, entre outras.
Acredita-se que todos esses fatores influenciem diretamente na produção desses profissionais, que, por conseqüência, acabam produzindo menos, colocando muitas vezes a assistência em risco. Um exemplo disso é quando chegam atrasados e não pegam o plantão de enfermagem. Entende-se que muitas das situações observadas dizem respeito ao controle que a enfermeira responsável pelo gerenciamento da unidade deve fazer da sua equipe.
A insuficiência numérica e qualitativa de recursos humanos para o serviço de enfermagem ocorre em todo o Brasil. É, pois, uma questão preocupante para os enfermeiros, uma vez que a inadequação desses recursos para o atendimento das necessidades de assistência de enfermagem ao paciente compromete seriamente a qualidade do cuidado e implica em questões legais e de saúde do trabalhador.
(GAIDZINSKI,1998).
Apesar da relevância da força de trabalho, a falta de funcionários nos diversos setores é percebida e relatado pelos profissionais.
“Porque, na verdade, a maioria dos pacientes aqui internados possuem um grau de dependência bem complexa e normalmente temos a escala diária um funcionário responsável por dois pacientes, não contempla as necessidades e cuidados deste paciente, então por estes pacientes exigirem um cuidado muito complexo por serem pacientes graves, dependentes, intubados muito invadidos em termos de sondas, na verdade o ideal seria um funcionário para um pacientes”. (ENFERMEIRA 7)
Baseado nesta fala observa-se a importância de ter subsídios para solicitar mais funcionários, para conseguir realizar uma distribuição adequada do contingente de profissionais, a fim de não sobrecarregar ninguém e nem prejudicar ao paciente.
Para isso é importante que os enfermeiros apliquem medidas que possam favorecer o gerenciamento nas diferentes unidades de internação, promovendo uma maior satisfação da equipe de enfermagem em seu trabalho cotidiano.
Entretanto um bom dimensionamento consiste em avaliar mais do que a carga de trabalho na unidade. Consiste, em avaliar o quantitativo e qualitativo do pessoal de enfermagem que será necessário para prover os cuidados, garantindo qualidade e melhor atendimento ao grupo de pacientes. Por isso é considerado um processo sistemático, ou seja, voltado para um único sistema para poder chegar ao objetivo esperado.
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo foi elaborado com a finalidade de discutir e refletir as percepções dos enfermeiros sobre as questões pertinentes ao dimensionamento do pessoal de enfermagem em um hospital de referência estadual no tratamento de doentes com problemas cardiovasculares.
Através desse estudo, pode-se observar a importância deste instrumento para o gerenciamento, pois permite que o enfermeiro avalie, planeje, e distribua o quantitativo de funcionários de acordo com as reais necessidades, assim como conforme as reais condições do ambiente em que trabalha.
A pesquisa nos permitiu refletir sobre o dimensionamento dos recursos humanos na enfermagem referentes à previsão do número de pessoal por categoria de enfermagem suficiente para desempenhar as atividades da profissão, conforme a necessidade de cada doente. Essa definição vem ao encontro daquelas evidenciadas na literatura.
No entanto, constatou-se que a grande maioria dos sujeitos que participaram desta pesquisa não dominam esta ferramenta no seu processo de gerenciamento, como ficou demonstrado nas três categorias analisadas.
Na primeira categoria quando tratamos da percepção dos enfermeiros sobre o dimensionamento do pessoal de enfermagem podemos verificar a falta de domínio dos sujeitos da pesquisa sobre o tema, apesar de identificarem o que é dimensionamento. Identificam, porém não sabem como fazer um dimensionamento.
Alem disso, apresentam dificuldades em argumentar junto aos gestores para solicitar mais trabalhadores de enfermagem para suas equipes.
Na segunda categoria quando tentamos identificar o índice de absenteísmo do serviço de enfermagem do hospital estudado identificamos que 90% dos enfermeiros chefes pesquisados não sabem qual a taxa de absenteísmo dos setores pelos quais são responsáveis. Esta condição é lamentável, pois se entende que ao gerenciar um setor, o chefe deva ter controle sobre o desenvolvimento do trabalho e dos trabalhadores. Se não conseguem acompanhar as faltas dos funcionários ao
trabalho, sejam elas motivadas ou não, pode-se deduzir que não possuem o controle do processo de trabalho em suas unidades.
Na terceira categoria, quando abordamos a classificação de pacientes, considerando-se a legislação do exercício profissional e os trabalhos de conclusão de curso e estágios supervisionados desenvolvidos no último ano no hospital estudado, constatou-se que a grande maioria dos sujeitos da pesquisa desconhecem o sistema de classificação de pacientes. Identificou-se, novamente, a falta de preparo dos sujeitos da pesquisa sobre os temas abordados.
No hospital estudado foram desenvolvidos três estágios supervisionados, cujos projetos objetivavam classificar os pacientes. As enfermeiras que participaram do projeto, porem não foram às mesmas que participaram desta pesquisa, embora a chefe do serviço em que foram realizados os estágios tinha conhecimento dos mesmos. Neste período foi realizada também uma pesquisa sob orientação de Ortiga (2008), abordando o tema nas unidades de internação. A versão final desse trabalho foi entregue a gerente do serviço de enfermagem do hospital estudado.
A falta da apropriação dos conteúdos sobre a classificação dos pacientes prejudica todo o processo de dimensionamento do pessoal, pois para realizar os cálculos do pessoal de enfermagem necessário é preciso conhecer a carga de trabalho decorrente dos cuidados prestados em cada unidade.
Os enfermeiros acabam fragilizados perante os gestores pela falta de segurança em seus argumentos, quando não classificam seus pacientes para determinar a prevalência do cuidado de enfermagem realizado em sua unidade.
A partir deste estudo, pode-se concluir que a insegurança e insatisfação produzidas pelo processo intuitivo de dimensionar pessoal de enfermagem com base apenas na vivência, na prática e nos métodos matemáticos que são indicados na literatura, não permitem a construção de uma argumentação objetiva, com credibilidade. Dentro desta perspectiva, a partir de uma revisão bibliográfica, procurou-se analisar alguns métodos, fórmulas e propostas de dimensionamento, relacionando-os com a realidade do dia a dia de uma unidade de média e alta complexidade no tratamento de doentes com problemas cardiovasculares. Obteve- se, assim, mais conhecimentos e visão crítica acerca deste tema.
Ao finalizarmos este trabalho sugerimos que este tema seja aprofundado por novas pesquisas na academia, dada a sua importância na organização das atividades do trabalho em enfermagem que pode refletir em melhoria da qualidade da assistência ao paciente e em melhores condições de trabalho para os profissionais dessa área da saúde.
Sugere-se, por fim que a Secretaria de Estado da Saúde gestora do hospital em que foi realizado o estudo inicie trabalhos de capacitação para os enfermeiros que gerenciam os setores, a fim de que os mesmos se apropriem dos referenciais teóricos sobre o processo de gerenciamento e dimensionamento dos trabalhadores de enfermagem e posam aplicá-los na rotina hospitalar.
No entanto, não podemos ser ingênuos e esperar que os gestores ofereçam tal capacitação aos enfermeiros que gerenciam os serviços, é necessária uma mobilização maior por parte dos enfermeiros, pois o problema é dos enfermeiros, da enfermagem brasileira.
A energia propulsora de uma mobilização que promova movimentos tem que surgir desta enfermagem que deve organizar-se através do conhecimento cientifico e político da participação nos órgãos de classe e no cenário político nacional.
É certo que nenhum gestor vai chamar os enfermeiros para discutir o déficit de pessoal de enfermagem e promover momentos de reflexão sobre as conseqüências que um número inadequado de trabalhadores de enfermagem representam na assistência a saúde da população. Com certeza estes enfermeiros serão chamados, sim, mas para discutir uma possível redução no numero de trabalhadores de enfermagem ou então uma possível abertura de mais leitos ou serviços com o numero atual de trabalhadores de enfermagem.
Desta forma consideramos de extrema importância o posicionamento dos enfermeiros que são chefes de serviços e ou gerentes de enfermagem, pois acreditamos que em muitos momentos a decisão será dos mesmos sobre a abertura de novos serviços sem contratação de mais trabalhadores de enfermagem.