Explicações de crianças internadas sobre a causa das doenças: implicações para a comunicação profissional de saúde-paciente.

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causa das doenças:

causa das doenças: implicações para a

comunicação profissional de saúde-pacient e

Gi m o l Ben z a q u en Per o sa Gi m o l Ben z a q u en Per o saGi m o l Ben z a q u en Per o sa Gi m o l Ben z a q u en Per o saGi m o l Ben z a q u en Per o sa11111

L et í ci a M a ced o Ga b a r r a L et í ci a M a ced o Ga b a r r a L et í ci a M a ced o Ga b a r r a L et í ci a M a ced o Ga b a r r a L et í ci a M a ced o Ga b a r r a22222

T h e pu r pose of t h is r esear ch was t o st u dy t h e cogn it ive developm en t an d explan at ion of t h e cau ses of illn ess as per ceived by h ospit alized ch ildr en , especially t h e in f lu en ce of exper ien ce wit h disease an d edu cat ion al level on t h e explan at ion s. 5 0 Br azilian ch ildr en aged f ive t o n in e, h ospit alized wit h dif f er en t diagn oses, t ook par t in t h e r esear ch . Cogn it ive developm en t an d ideas of t h e cau se of illn ess wer e evalu at ed wit h in a Piaget ian f r am ewor k. As in pr eviou s st u dies, t h e ch ildr en pr ocessed t h e in f or m at ion in a f or eseeable cogn it ive sequ en ce. However , t h ese h ospit alized ch ildr en r ef lect ed a delay in t h e acqu isit ion of con ser vat ion an d voiced explan at ion s wit h f ew su bj ect ive elem en t s, devoid of r ef er en ces t o t h e act u al disease. T h e cau ses of illn ess t h at wer e m en t ion ed wer e sim ilar t o t h ose qu ot ed by ch ildr en in ot h er cou n t r ies. T h e r elat ion bet ween t h e com plexit y of t h e explan at ion s an d t h e n u m ber of h ospit alizat ion episodes was st at ist ically sign if ican t . Most of t h e sam ple, r egar dless of age an d cogn it ive level, ascr ibed becom in g ill t o disobedien ce, a possible m ech an ism f or self -pr ot ect ion again st a f eelin g of h elplessn ess. T h ese r esu lt s poin t t o im plicat ion s t h at sh ou ld be t aken in t o accou n t wh en pediat r ic pat ien t s ar e appr oach ed.

KEY WORDS: Cau salit y; ph ysician -pat ien t r elat ion s; ch ildr en ’s explan at ion s; cogn it ive level; h ospit alized ch ildr en .

Est a pesqu isa pr et en deu est u dar o desen volvim en t o cogn it ivo e as explicações sobr e a cau salidade das doen ças em cr ian ças h ospit alizadas, par t icu lar m en t e a in f lu ên cia n as explicações da exper iên cia com doen ças e da escolar idade. Par t icipar am da pesqu isa cin qû en t a cr ian ças br asileir as in t er n adas em u m h ospit al pú blico, com dif er en t es diagn óst icos e idade var ian do en t r e cin co e n ove an os. O desen volvim en t o cogn it ivo e as con cepções sobr e as cau sas das doen ças f or am avaliados den t r o de u m r ef er en cial piaget ian o. Com o em est u dos an t er ior es, as cr ian ças pr ocessar am as in f or m ações n u m a seqü ên cia cogn it iva pr evisível. En t r et an t o, as cr ian ças in t er n adas m ost r ar am at r aso n a aqu isição da con ser vação, e explicações com pou cos elem en t os su bj et ivos, sem r ef er ên cias à pr ópr ia doen ça. As cau sas at r ibu ídas às doen ças f or am sim ilar es às apon t adas por cr ian ças de ou t r os países. Foi est at ist icam en t e sign if icat iva a r elação en t r e a com plexidade das explicações e o n ú m er o de in t er n ações. A m aior ia da am ost r a, in depen den t e da idade e n ível cogn it ivo, at r ibu iu o adoecim en t o à desobediên cia, possível m ecan ism o adapt at ivo ao desam par o, r esu lt ado qu e par ece t r azer im plicações a ser em con sider adas qu an do se abor dam pacien t es in f an t is.

PALAVRAS–CHAVE: Cau salidade; r elações m édico-pacien t e; explicações in f an t is; n ível cogn it ivo; cr ian ças h ospit alizadas.

PEROSA, B. G.; GABARRA, L. M. Explan at ion s pr of f er ed by ch ildr en h ospit alized du e t o illn ess: im plicat ion s f or com m u n i cat i on bet ween h eal t h car e p r of essi on al s an d p at i en t s, I n t er f ace - Co m u n i c., Saú de, Edu c.I n t er f ace - Co m u n i c., Saú de, Edu c.I n t er f ace - Co m u n i c., Saú de, Edu c.I n t er f ace - Co m u n i c., Saú de, Edu c.I n t er f ace - Co m u n i c., Saú de, Edu c., v.8 , n .1 4 , p.1 3 5 -4 7 , set .2 0 0 3 -f ev.2 0 0 4 .

1_{Pr of essor a do Depar t am en t o de Neu r ologia e Psiqu iat r ia, Facu ldade de Medicin a de Bot u cat u -UNESP. <Gim ol@f m b.u n esp.br >} 2_{Apr im or anda do Depar t am ent o de Neur ologia e Psiquiat r ia, Faculdade de Medicina de Bot ucat u-UNESP.}_{<legabar r a@yahoo.com >}

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1 3 6 Inter face - Comunic., Saúde, Educ., v.8, n.14, p.135-47, set.2003-fev.2004

Apesar de o pr in cipal pacien t e do pediat r a ser a cr ian ça, at é r ecen t em en t e seu papel específ ico n a com u n icação com o m édico f oi pou co abor dado n as pesqu isas. A m aior ia dos est u dos cen t r ou -se n as in t er ações diádicas en t r e adu lt os, especialm en t e en t r e o pediat r a e a m ãe. Há, en t r et an t o,

in dicador es clín icos e t eór icos m ost r an do qu e o papel da cr ian ça, n essa r elação, é f u n dam en t al par a a sat isf ação e adesão ao t r at am en t o, possibilit an do u m m elh or pr ogn óst ico. As r elações m ais igu alit ár ias pr econ izadas h oj e n os ser viços de saú de en t r e m édicos e pacien t es, o declín io das r elações au t or it ár ias n a f am ília, especialm en t e n o m om en t o da t om ada de decisões a r espeit o dos t r at am en t os e pr even ção de doen ças, a pr eocu pação com a pr om oção da saú de, r edir ecion ar am o olh ar dos pesqu isador es par a a in t er ação com a cr ian ça, n o set t in g pediát r ico.

A in t er ação m édico/ cr ian ça é bast an t e diver sa daqu ela qu e ele m an t ém com os pais. Se com os adu lt os o m édico of er ece in f or m ações e or ien t a con du t as, qu an do se com u n ica com a cr ian ça ele se r est r in ge ao af et ivo. Pr eocu pado em agr adá-la, par a qu e colabor e n o exam e, ele br in ca com ela. Mesm o qu an do a cr ian ça of er ece in f or m ações sobr e o seu est ado, elas são r egu lar m en t e ch ecadas com os adu lt os r espon sáveis. A in t er ação af et iva e am ist osa cr ia u m a boa r elação in t er pessoal, m as deixa de lado dois aspect os f u n dam en t ais da r elação m édico-pacien t e: a t r oca de in f or m ações e a

t om ada de decisões. Os pais of er ecem in f or m ações im por t an t es, m as n ão se pode assu m ir , a pr ior i, qu e a per cepção qu e eles t êm da doen ça r ef lit a com pr ecisão os sen t im en t os e n ecessidades dos f ilh os, especialm en t e qu an do est es vão se t or n an do m ais in depen den t es ( T akes & Meeu wesen , 2 0 0 1 ) .

Um est u do r ealizado n a I n glat er r a em 1 9 9 8 m ost r ou qu e a opin ião, os sen t im en t os e in f or m ações das cr ian ças r ar am en t e são levados em con t a n os ser viços de saú de. Os au t or es acr edit am qu e n ão se t r at a de f alt a de in t er esse pelo qu e a cr ian ça pen sa, m as da dif icu ldade dos m édicos em abor dá-las ver balm en t e ou é u m a t en t at iva de pr ot egê-las de in f or m ações, qu e poder iam per t u r bá-las em ocion alm en t e ( Har t & Ch esson , 1 9 9 8 ) .

Os pr im eir os est u dos in t er essados n as r eações af et ivas da cr ian ça per an t e a doen ça cen t r ar am -se em pacien t es cr ôn icos ou in t er n ados. Os

pesqu isador es, n u m a per spect iva psican alít ica, in t er pr et avam as

per t u r bações em ocion ais obser vadas n os pacien t es h ospit alizados com o decor r en t es da pr ivação de con t at o, segu r an ça e con f ian ça, qu e a m ãe ger alm en t e pr opor cion a ( Bibace & Walsh , 1 9 8 0 ) .

A par t ir dos an os 1 9 8 0 u m n ovo gr u po de pesqu isador es se pr opôs a avaliar com o as cr ian ças assim ilam su a exper iên cia com a doen ça, do pon t o de vist a do desen volvim en t o cogn it ivo, deixan do par a u m segu n do plan o as r eações af et ivas ( Bibace & Walsh , 1 9 8 0 ) . Segu n do esses au t or es, Piaget e Wer n er j á h aviam dem on st r ado, exper im en t alm en t e, qu e em ár eas f u n dam en t ais do con h ecim en t o, com o n a aqu isição da n oção de espaço, t em po, cau salidade e n ú m er o, a cr ian ça apr esen t a u m a lógica, com

pr in cípios pr ópr ios, qu alit at ivam en t e dif er en t e da do adu lt o. Esse en f oqu e t eór ico t am bém f u n dam en t ou pesqu isas in t er essadas n os con ceit os in f an t is sobr e m or t e, r epr odu ção, r eligião et c... Seu s r esu lt ados n or t ear am

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A h ipót ese de qu e h á u m a m u dan ça pr evisível n os con ceit os in f an t is sobr e a cau sa, pr even ção e cu r a das doen ças, qu e acom pan h a a com pr een são dos ou t r os f en ôm en os f ísicos, e qu e é con seqü ên cia do au m en t o da idade e exper iên cia, j á f oi devidam en t e com pr ovada ( Br ewst er , 1 9 8 2 ; Per r in et al., 1 9 9 1 ; Han sdot t ir & Malcar n e, 1 9 9 8 ) . Cr ian ças n o n ível pr é-oper at ór io con ceit u am a doen ça em t er m os cir cu lar es, in dif er en ciados e m ágicos. Fixam -se em car act er íst icas ext er n as; r ecor r em a explicações au t o-cu lpat ibilizan t es; acr edit am qu e adoecer am por qu e desobedecer am com ações con cr et as e vão sar ar , t am bém , de f or m a m ágica. As cr ian ças do n ível oper acion al con cr et o, com m ais de set e an os de idade, f azem u m a dist in ção clar a en t r e f en ôm en os in t er n os e ext er n os, m as con t in u am dan do m ais im por t ân cia aos f en ôm en os ext er n os com o cau sa das doen ças. Acr edit am qu e são os ger m es os pr in cipais r espon sáveis pelo adoecer e qu e podem evit ar a doen ça evit an do o con t ágio. Apen as cr ian ças do est ágio lógico-f or m al con segu em t er u m pen sam en t o h ipot ét ico e en t en der a doen ça com o u m a com bin ação de u m est ado cor por al qu e r espon de de f or m as diver sas às agr essões ext er n as. Par a eles, a doen ça é cau sada e pode ser cu r ada pelo r esu lt ado de u m a in t er ação com plexa en t r e agen t es e h ospedei r os.

A par t ir desses r esu lt ados, especialist as em edu cação m édica apon t am a n ecessidade de con sider ar a idade ou o est ágio cogn it ivo da cr ian ça, n o m om en t o de explicar a doen ça: u t ilizar com par ações e m et áf or as n a f ase pr é-oper at ór ia; explicar as cir u r gias at en do-se aos aspect os ext er n os ( o cor t e, a sedação, a sala cir ú r gica) , e deixar as explicações an at ôm icas par a cr ian ças qu e t iver em alcan çado o est ágio lógico-f or m al ( Wh it t et al., 1 9 7 9 ; Walsh & Bi bace, 1 9 9 1 ) .

Se a m aior ia dos t r abalh os de lin h a est r u t u r alist a pr ocu r ou associar as explicações com os est ágios de m at u r idade do pen sam en t o, est u dos com en f oqu e f u n cion alist a der am pr ior idade ao papel da apr en dizagem e

exper iên cia n a aqu isição dos con ceit os in f an t is. Par t in do do pr essu post o de qu e a doen ça é u m a exper iên cia apr en dida, algu n s au t or es acr edit am qu e as m u dan ças n as r espost as devam sof r er u m a in f lu ên cia m aior da exper iên cia do qu e dos est ágios cogn it ivos. Os dados ain da são in con clu sivos. Algu m as pesqu isas m ost r ar am qu e cr ian ças com doen ças cr ôn icas e m ú lt iplas

in t er n ações t êm u m en t en dim en t o da doen ça m ais m adu r o qu e cr ian ças sau dáveis. Ou t r as, en t r et an t o, con clu ír am qu e o en t en dim en t o da doen ça n ão est á dir et am en t e associado com a exper iên cia ( Cam pbell, 1 9 7 5 ; Han sdot t ir & Malcar n e, 1 9 9 8 ) .

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Interface

- Comunic., Saúde, Educ., v.8, n.14, p.135-47, set.2003-fev.2004 especialmente quanto à AIDS.

Apesar do consenso generalizado de que é preciso desenvolver pesquisas transculturais na área da saúde, a maioria das pesquisas a respeito das concepções infantis de saúde e doença foram realizadas com amostras de países desenvolvidos (Boruchovitch & Mednick, 1997). Mesmo que os estudos mostrem que a maturação cognitiva progride de forma invariável nas culturas ocidentais, diferenças climáticas, diferentes recursos

lingüísticos, a facilidade de acesso aos cuidados médicos, à escola, poderiam marcar, de forma diversa, as respostas de crianças criadas em diferentes países e contextos (Hansdottir & Malcarne, 1998). Trabalhos recentes, entretanto, sugerem que as semelhanças nos conceitos de saúde e doença, nas diferentes culturas, são bem maiores que as diferenças (Boruchovitch & Mednick, 2000; Peltzer & Promtussananon, 2003)

Outra polêmica entre os pesquisadores diz respeito ao local e momento da coleta de informações. A maioria dos estudos avaliou crianças saudáveis, ou crônicas, quando não internadas. Partiam do pressuposto que a

hospitalização interferia nos resultados, pelo stress que acarretava (Perrin et al., 1991). Entretanto, a internação, passado o impacto inicial, é o

momento em que a criança mais recebe informações e questionamentos sobre sua doença. O hospital é parte integrante do contexto social da criança enferma e acaba interferindo nas suas relações psicossociais com o meio (Linhares, 2000). As explicações elaboradas na vigência do quadro, durante a internação, podem apontar singularidades que merecem ser conhecidas.

Nesta pesquisa pretendeu-se investigar o desenvolvimento das explicações sobre a causalidade das doenças por crianças brasileiras, internadas em um hospital público, provenientes da região centro-oeste do Estado de São Paulo. Como em estudos similares, utilizou-se o referencial piagetiano para análise dos dados, por tratar-se de uma teoria que analisa a aquisição de conceitos, a partir da ótica do desenvolvimento. Se, de acordo com Piaget (1971), esse processo sofre a influência da idade e da experiência, nesta pesquisa procurou-se verificar o impacto desta última, principalmente como a vivência pessoal com doenças e internações e a escolaridade afetavam o conteúdo das explicações. Como a amostra era composta por crianças brasileiras, pretendeu-se, também, comparar os dados do recente estudo com os resultados obtidos com amostras de outros países, tendo sempre em vista implementar estratégias que facilitem a comunicação das equipes de saúde com os pacientes infantis.

Método Sujeitos

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M ed i d a s M ed i d a s M ed i d a s M ed i d a s M ed i d a s

Nív el d e d esen v o l v i m en t o co gn i t i v o Nív el d e d esen v o l v i m en t o co gn i t i v o Nív el d e d esen v o l v i m en t o co gn i t i v o Nív el d e d esen v o l v i m en t o co gn i t i v o

Nív el d e d esen v o l v i m en t o co gn i t i v o – o d esen vo l vi m en t o co gn i t i vo f oi avaliado a par t ir de u m con j u n t o padr ão de t ar ef as pr opost as por Piaget ( 1 9 7 8 ) par a avaliar a con ser vação de m assa, t am an h o, n ú m er o e volu m e. A f or m a de pon t u ação segu iu os t r abalh os do gr u po de Per r in ( Per r in & Ger r it y, 1 9 8 1 ; Per r in et al., 1 9 9 1 ) . Dois pesqu isador es in depen den t es pon t u ar am o desem pen h o das cr ian ças. O ín dice de acor dos f oi su per ior a 8 0 %. As cr ian ças qu e t in h am m ais de du as con ser vações er am con sider adas n o est ágio oper at ór io con cr et o; aqu elas qu e n ão t in h am n en h u m a

con ser vação, ou apen as u m a, est avam n o est ágio pr é-oper at ór io. En t en d i m en t o d as cau sas d as d o en ças

En t en d i m en t o d as cau sas d as d o en ças En t en d i m en t o d as cau sas d as d o en ças En t en d i m en t o d as cau sas d as d o en ças

En t en d i m en t o d as cau sas d as d o en ças – est e i t em f oi aval i ado a par t ir da aplicação de u m a en t r evist a sem i-est r u t u r ada de cin co per gu n t as qu e abr an gia as cau sas, sin t om as, pr even ção, t r at am en t o e papel da m edicação, ext r aído da En t r evist a Sobr e as Doen ças pr opost a por Per r in & Ger r it y ( 1 9 8 1 )3_.

Co m p l exi d ad e co gn i t i va d as exp l i caçõ es Co m p l exi d ad e co gn i t i va d as exp l i caçõ es Co m p l exi d ad e co gn i t i va d as exp l i caçõ es Co m p l exi d ad e co gn i t i va d as exp l i caçõ es

Co m p l exi d ad e co gn i t i va d as exp l i caçõ es - a r esp o st a so br e a cau sa das doen ças f oi avaliada segu n do os cr it ér ios pr opost os por Per r in & Ger r it y ( 1 9 8 1 ) . A r espost a r ecebia u m pon t o qu an do er a in apr opr iada, ou a cr ian ça se esqu ivava de r espon der ( “ n ão sei” ) . Dois pon t os cor r espon diam a

r espost as cir cu lar es ( en u m er ação de sin t om as) e m ágicas ( r espost as

car act er íst icas do est ágio pr é-oper at ór io) . As r espost as qu e m er eciam t r ês e qu at r o pon t os j á dem on st r avam r elação de cau sa e ef eit o e cor r espon diam ao n ível oper at ór io-con cr et o. At r ibu iu -se t r ês pon t os qu an do a cr ian ça en u m er ava r egr as con cr et as e pr oibições associadas com o adoecer ( “ sair sem casaco” ; “ desobedecer a m ãe” ) . Nas r espost as de qu at r o pon t os, as cr ian ças cit avam os agen t es cau sador es e m ost r avam algu m a com pr een são qu an t o à in t er n alização do agen t e ( “ Você r espir a e o bich in h o en t r a n o seu pu lm ão” ) . Apesar do n ível con cr et o h á u m en t en dim en t o do pr ocesso de adoecer .

As r espost as f or am pon t u adas por dois avaliador es in depen den t es e o n ível de con f iabilidade f oi r = 0 ,8 7 .

Dados pessoais Dados pessoais Dados pessoais Dados pessoais

Dados pessoais - a par t ir do pr on t u ár io f oi r ealizado u m levan t am en t o do n ú m er o de in t er n ações da cr ian ça n os ú lt im os cin co an os. O gr u po t odo f oi dividido em qu at r o su bgr u pos de acor do com o n ú m er o de in t er n ações: u m a, du as, t r ês, qu at r o ou m ais in t er n ações. Regist r ou -se, t am bém , o diagn óst ico da ú lt im a in t er n ação e, com os pais, ver if icou -se se as cr ian ças f r eqü en t avam ( ou n ão) a escola e qu al a sér ie.

Pr o c ed i m en t o Pr o c ed i m en t o Pr o c ed i m en t o Pr o c ed i m en t o Pr o c ed i m en t o

Qu an do a cr ian ça est ava pr óxim a da alt a, er a con t at ada pela pesqu isador a, u m a psicóloga qu e t r abalh ava n a en f er m ar ia, e qu est ion ada se gost ar ia de par t icipar da pesqu isa. Caso af ir m at ivo pedia-se o con sen t im en t o dos pais. A aplicação dos in st r u m en t os ocor r eu in dividu alm en t e, sem a pr esen ça dos pais. T odas as cr ian ças in iciar am a avaliação com as pr ovas de con ser vação. Em segu ida r ealizar am a en t r evist a. A per gu n t a sobr e a cau salidade das doen ças er a “ Por qu e a s cr ia n ça s f ica m d oen t es?” . As cr ian ças r espon diam às qu est ões e o aplicador r egist r ava su as r espost as, por escr it o, logo após su a em issão. As pr ovas com o u m t odo, du r avam em m édia de t r in t a a qu ar en t a 3_{Nest e est u do só}

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minutos. A maioria realizou as atividades na mesa de recreação, mas algumas foram avaliadas no leito.

Todas as respostas foram transcritas, sem identificação do sujeito, e avaliadas por dois psicólogos independentes. Diante do nível de concordância satisfatório nas pontuações dos dois avaliadores, os resultados foram

submetidos a tratamento estatístico. Para verificar as correlações de interesse, utilizou-se o Teste Exato de Fisher e, em todos os casos, foi adotado nível de significância de 0,05.

O Projeto de Pesquisa e o termo de consentimento foram aprovados pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp.

Resultados

Como era esperado, houve uma progressão no número de conservações, que se correlacionou significativamente com o aumento de idade (p = 0,003 <

0,005). Entretanto o desempenho desse grupo de crianças, nas tarefas de conservação, foi inferior ao de outros trabalhos. Assim, 15% de crianças maiores de sete anos não tinham nenhuma conservação e, 50,0% apenas uma, correspondendo a um nível de pensamento pré-operatório (Tabela 1). Só acertaram todas as provas 12% das crianças acima de oito anos e que freqüentavam a terceira e quarta séries do Ensino Fundamental.

Com relação às causas atribuídas às doenças, houve, com o aumento da idade, uma diminuição de respostas circulares e de esquiva e uma maior porcentagem de explicações causais, mas sem significância estatística (Gráfico 1). 24% das crianças, especialmente as menores, as que não tinham nenhuma conservação e portadoras de doenças congênitas, não souberam atribuir causas às doenças ou deram respostas fatalistas (“porque tinha que ser”, “Deus quis”, “porque crianças são escolhidas para nascer doentes”). A confusão entre causas e

sintomas ocorreu com 18% das crianças (“fica doente porque vomita”; “espirra, tem febre, e fica doente”). As respostas de contágio, às quais se atribuiu quatro pontos, só foram emitidas por 8% da amostra. Apesar de identificar agentes externos como causa das doenças (bichinhos, vírus, acidentes, infeções...), a forma de contágio ainda permanecia mágica. As crianças explicavam que se fica doente quando “se brinca com quem está doente”, ou “tem um pó no ar que entra no corpo e traz a doença”.

Tabela 1 - Número e porcentagem de conservações nas diferentes idades

número de conservações

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Identificaram-se, também, explicações animistas (Piaget, 1971), que conferem sentimentos e intenções aos agentes (“são bichinhos malvados que entram na gente”; “subi no tanque e ele veio para cima de mim e quebrou minha perna”). Entretanto, as respostas mais freqüentes foram as explicações auto-culpabilizantes: 50% da amostra, independente da faixa etária, associou a doença com desobediência (ficar descalço, tomar sorvete, sair sem agasalho...) (Tabela 2). Poucas fizeram referência a outras

transgressões (subir no muro, correr com a bicicleta).

Não foi significativa a associação da escolaridade com o nível de complexidade das respostas, mas houve uma porcentagem maior de respostas causais em crianças de séries mais avançadas (Gráfico 2). Suas explicações eram mais objetivas, racionais e, às vezes, faziam referência a explicações fisiológicas da transmissão de doenças, principalmente do aparelho respiratório.

Gráfico 1 - porcentagem de explicações circulares e causais sobre a doença

em crianças de diferentes idades

Gráfico 2-Porcentagem de respostas circulares e causais oferecidas por

crianças de diferentes níveis de escolaridade, para explicar a causa das doenças

Tabela 2 - Número e porcentagem de explicações sobre as causas

doença, com diferentes graus de complexidade, nas diferentes idades

nível de complexidade das explicações

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O papel da exper iên cia, avaliado a par t ir do n ú m er o de in t er n ações, t eve u m a r elação est at ist icam en t e sign if icat iva com a com plexidade das explicações ( p=0 ,0 4 >0 ,0 5 ) . Cr ian ças com u m m aior n ú m er o de

h ospit alizações, qu e possivelm en t e est iver am m ais expost as a in f or m ações pelas equ ipes de saú de, dem on st r avam u m a m aior com pr een são da

in t er n alização dos agen t es. En t r et an t o, est es r esu lt ados pr ecisam ser t om ados com cau t ela pois a m aior ia das cr ian ças t in h a apen as u m a ou du as i n t er n ações.

A m et ade da am ost r a n ão f ez n en h u m a r ef er ên cia aos f at or es r espon sáveis pela su a in t er n ação ao explicar as cau sas das doen ças ( por exem plo, cr ian ça com f r at u r a de f êm u r qu e r espon dia “ f icam doen t es por qu e f icam descalças” ; ou cr ian ça com m al f or m ação con gên it a qu e cu j a r espost a er a “ f icam doen t es por qu e t om am ch u va ou sof r em aciden t e” ) . Com o au m en t o da idade au m en t ou a por cen t agem de associações en t r e as cau sas cit adas e a est ór ia do pr ópr io adoecim en t o ( T abela 3 ) .

Con t r ar ian do a h ipót ese, o f at o de as cr ian ças dessa am ost r a r esidir em em u m país com clim a, con dições econ ôm icas e san it ár ias diver sas do con t ext o de ou t r os est u dos, n ão par eceu in t er f er ir n as explicações. Os f at or es

clim át icos iden t if icados com o cau sador es de doen ças f or am o f r io, a ch u va, a u m idade. Nen h u m a cr ian ça f ez r ef er ên cia ao calor , ao sol in t en so, a

alim en t os est r agados et c. Algu m as explicações pecu liar es, qu e f aziam r ef er ên cia ao m eio par t icu lar on de est as cr ian ças vivem , lem br avam slogan s de cam pan h as de saú de pú blica, veicu ladas pelos m eios de com u n icação, sem m u it a r elação com o caso específ ico da cr ian ça ( “ n ão deixar águ a par ada” , “ m at ar o m osqu it o” ,“ t om ar vacin a” ,” u sar cam isin h a” ) .

D i sc u ssã o D i sc u ssã oD i sc u ssã o D i sc u ssã o D i sc u ssã o

Nest e est u do, assim com o em t r abalh os an t er ior es, h ou ve u m a pr ogr essão n o n ú m er o de con ser vações, qu e acom pan h ou o au m en t o da idade.

En t r et an t o as cr ian ças in t er n adas t iver am u m desem pen h o in f er ior ao das cr ian ças sau dáveis, ou cr ôn icas de ou t r as pesqu isas ( Br ewst er , 1 9 8 2 ; Per r in et al., 1 9 9 1 ; Han sdot t ir & Malcar n e, 1 9 9 8 ) .

Há con t r ovér sias n a lit er at u r a sobr e o desen volvim en t o cogn it ivo de cr ian ças com vár ias in t er n ações ou det er m in adas doen ças cr ôn icas. Myer s-Van do et al. ( 1 9 7 9 ) su ger em qu e a doen ça é u m f at or in t r u sivo qu e r et ar da

Tabela 3 - Número e porcentagem de explicações sobre a causa das doenças, relacionadas (ou não) ao próprio quadro, em crianças de diferentes idades

relação das explicações com a própria doença

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as f u n ções cogn it ivas e, por t an t o, essas cr ian ças t êm con ceit os m en os sof ist icados. Ou t r os pesqu isador es n ão en con t r ar am dif er en ças sign if icat ivas en t r e cr ian ças sau dáveis e doen t es, qu an t o à aqu isição da con ser vação e cau salidade de f en ôm en os f ísicos ( Car r accio et al., 1 9 8 7 ; Su ssm an et al., 1 9 8 7 ) . Segu n do Per r in et al. ( 1 9 9 1 ) , além do f at o de est ar doen t e, h á ou t r as var iáveis in f lu in do n a aqu isição dos con ceit os, com o in t eligên cia e n ível sócio econ ôm ico qu e, qu an do con t r oladas, m ost r am qu e os con ceit os ger ais de cr ian ças doen t es equ ivalem ao das sau dáveis. Nest a am ost r a, levan t a-se a h ipót ese de qu e a explor ação lim it ada do espaço, im post a pelas r est r ições m ot or as de algu m as doen ças e t r at am en t os, as possíveis f alt as à escola, e as baixas expect at ivas por par t e de f am iliar es per an t e cr ian ças doen t es, apon t adas em ou t r os est u dos ( Per r in et al., 1 9 9 1 ) , possam j u st if icar o at r aso n o desen volvim en t o cogn it ivo.

Com r elação às explicações sobr e as cau sas das doen ças, assim com o n a aqu isição de ou t r os con ceit os pesqu isados por Piaget ( 1 9 7 1 ) , h ou ve u m a evolu ção n as explicações, qu e acom pan h ou o au m en t o da idade.

En t r et an t o, a m aior ia das cr ian ças of er eceu explicações f in alist as, an im ist as e m ágicas, car act er íst icas do pen sam en t o egocên t r ico. Algu m as cr ian ças m ais velh as m ost r ar am u m a assim ilação m ais r acion al, pr ópr ia do est ágio das oper ações con cr et as, r ecor r en do ao con ceit o de con t ágio, m as, m esm o qu an do f izer am r ef er ên cia a agen t es ext er n os ao or gan ism o, a descr ição da in cor por ação do vír u s er a m ágica pr escin din do de pen sam en t o lógico ( Pi aget , 1 9 7 1 ) .

As cr ian ças m en or es, qu e f r eqü en t avam a pr é-escola, davam explicações cir cu lar es sem se pr eocu par com a r elação de cau sa e ef eit o. Foi f r eqü en t e o u so de explicações f in alist as ( “ por qu e sim ” , “ Deu s qu is” , t in h a qu e ser ” ) qu e dem on st r am a assim ilação de u m a r ealidade em qu e se con f u n de cau sa com in t en ção ( Piaget , 1 9 7 1 ) . Na seqü ên cia, as cr ian ças iden t if icavam sin t om as com o cau sas, m ost r an do u m a f or m a de pen sar dom in ada por im agen s e u m r aciocín io cen t r ado em aspect os visíveis e de con cr et it u de i m edi at a.

A par t ir dos seis an os, as explicações cau sais su bst it u ír am as explicações cir cu lar es, en t r et an t o as car act er íst icas f in alist as e an im ist as per sist ir am , por exem plo, n as r espost as au t o-cu lpabilizan t es, cu j a in cidên cia f oi m aior qu e em ou t r as pesqu isas ( Per r in & Ger r it y, 1 9 8 1 ; Per r in et al., 1 9 9 1 ; Br ewst er , 1 9 8 2 ; Han sdot t ir & Malcar n e, 1 9 9 8 ) . Mesm o cr ian ças m ais velh as, de oit o e n ove an os, qu e a par t ir das pr ovas de con ser vação f or am classif icadas com o est an do n o est ágio de pen sam en t o oper at ór io-con cr et o, apon t ar am a desobediên cia com o r espon sável por su a doen ça. Acr edit avam qu e adoecer am em decor r ên cia de ações con cr et as qu e f izer am ( ou

deixar am de f azer ) e se pr opu n h am a obedecer par a poder sar ar . Redpat h & Roger s ( 1 9 8 4 ) e Walsh & Bibace ( 1 9 9 1 ) j á h aviam dem on st r ado qu e a com pr een são m ais sof ist icada dos con ceit os de saú de/ doen ça n ão n ecessar iam en t e acom pan h a o desen volvim en t o cogn it ivo, avaliado pelo n ú m er o de con ser vações, f en ôm en o qu e Piaget den om in ou d eca la g em h or izon t a l, ou sej a, qu e o

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En t r et an t o, a alt a por cen t agem de r espost as de cu lpa em adolescen t es e m esm o em adu lt os doen t es, r ef er ida n a lit er at u r a ( Pau lh an , 1 9 9 4 ) , per m it e levan t ar ou t r a h ipót ese: essas explicações podem est ar sin alizan do u m a in t er seção en t r e f at or es af et ivos e cogn it ivos. Em ár eas de con f lit o e

sit u ações est r essan t es, assu m ir a cu lpa pode aliviar a sen sação de desam par o e cr iar u m a ilu são de con t r ole, bast an t e ú t il per an t e doen ças cr ôn icas ou qu adr os de pr evisibilidade in cer t a. O pen sam en t o cu lposo t er ia o papel de m ecan ism o de def esa ( Br ewst er , 1 9 8 2 ) . Segu n do Bor u ch ovit ch & Medn ick ( 1 9 9 7 ) , é in t er essan t e n ot ar qu e m esm o n u m a cu lt u r a com o a br asileir a, qu e pode ser descr it a com o t en do u m con sider ável gr au de f at alism o, a m aior ia dos su j eit os iden t if icou seu pr ópr io com por t am en t o com o r espon sável pela doen ça.

Dian t e desses dados, as equ ipes de saú de devem t om ar cu idado com a in sist ên cia de algu m as cr ian ças m ais velh as, in t er n adas, em m an t er idéias dist or cidas, pen sam en t os m ágicos e egocên t r icos, apesar das con t ín u as e exau st ivas in f or m ações, por par t e dos pr of ission ais. A in t er n ação

ger alm en t e coin cide com o r ecr u descim en t o do qu adr o cr ôn ico; é a in st ân cia m ais cr ít ica da doen ça agu da, e o con t ext o com m aior pr obabilidade de pr ocedim en t os in vasivos e dolor osos. Se esse t ipo de pen sam en t o f u n cion a com o m ecan ism o de def esa, é pr eciso lidar cu idadosam en t e par a n ão

qu ebr ar def esas de cr ian ças qu e, possivelm en t e, n ão t êm ou t r os m ecan ism os adapt at ivos, n o m om en t o em qu e m ais pr ecisam deles ( Br ewst er , 1 9 8 2 ) .

Com r elação ao papel da escola, con t r ar iam en t e aos ach ados de

Bor u ch ovit ch & Medn ick ( 2 0 0 0 ) , com est u dan t es br asileir os qu e cu r savam o en sin o f u n dam en t al n o Rio de Jan eir o, n ão f oi sign if icat iva a r elação en t r e o gr au de escolar idade e a at r ibu ição de cau salidade das doen ças. Os at u ais r esu lt ados est ão m ais pr óxim os dos obt idos com cr ian ças n egr as su l-af r ican as, par a qu em a escola t eve pou ca in f lu ên cia, m as cam pan h as

edu cat ivas veicu ladas pelos m eios de com u n icação, especialm en t e em r elação a AI DS, f or am lem br adas f r eqü en t em en t e ( Pelt zer & Pr om t u ssan an on , 2 0 0 3 ) .

Os t em as associados com o adoecim en t o n as cr ian ças dest a am ost r a f or am bast an t e sim ilar es aos cit ados n os est u dos desen volvidos com cr ian ças br asileir as ( Bor u ch ovit ch & Medn ick, 2 0 0 0 ) e com cr ian ças de ou t r os países ( Per r in et al., 1 9 9 1 ; Br ewst er , 1 9 8 2 ; Han sdot t ir & Malcar n e, 1 9 9 8 ; Pelt zer & Pr om t u ssan an on , 2 0 0 3 ) .

A f alt a de elem en t os su bj et ivos ao explicar as doen ças, sej a em r elação ao pr ópr io qu adr o ou às con dições par t icu lar es do país em qu e vivem , pr ecisa ser m ais bem an alisada. Na gr an de m aior ia das vezes, as r espost as das cr ian ças par eciam cópia do discu r so dos adu lt os, m ais especif icam en t e das m ães, t en t an do evit ar sit u ações de per igo à saú de das cr ian ças. I sso t am bém ocor r eu n o est u do de Ber t h ou d-Papan dr opou lou et al. ( 1 9 9 0 ) , qu e

obser var am qu e as explicações de cr ian ças f r an cesas com m en os de set e an os se sit u avam n o dom ín io das in t er dições e obr igações e qu e só m ais t ar de elas expu n h am su as cr en ças e j u st if icavam su as ações .

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- Comunic., Saúde, Educ., v.8, n.14, p.135-47, set.2003-fev.2004 tanto por objetos (trem, avião) como por pessoas avaliadas positivamente. Trata-se de uma imitação diferida, isto é, reprodução do comportamento de alguém, sem a presença do modelo. No geral, ela imita o adulto que dispõe de autoridade pessoal, os pais, o médico, os professores. A apropriação do discurso do outro poderia explicar porque essas explicações são

estereotipadas e de certa forma moralistas.

Mas, a falta de elaboração pessoal e possível reprodução da fala do adulto talvez tenha sido favorecida pela forma como se coletaram os dados. Em uma entrevista, as respostas induzidas pelas perguntas de um pesquisador não têm o mesmo status psicológico que as explicações espontâneas

(Berthoud-Papandropoulou et al., 1990). É uma situação social, interativa, de construção discursiva, centrada em um contexto em que os protagonistas oferecem as informações que eles imaginam que o outro espera ouvir. As respostas não necessariamente explicitam os reais sentimentos e

pensamentos do entrevistado (Hart & Chesson, 1998). Nesse sentido, a criança pode estar repetindo o discurso que, ela acredita, o adulto, da equipe da enfermaria, quer ouvir. Nos próximos estudos sugere-se uma mudança na forma de entrevista, aproximando-a do método clínico, proposto e adaptado por Piaget, para contextos experimentais (Walsh & Bibace, 1991). Em oposição aos testes padronizados, a utilização de um interrogatório flexível, criando problemas e explicitando contradições, ajudaria a descobrir os processos de raciocínio subjacentes às respostas, e evitaria a simples repetição das palavras da autoridade, muitas vezes sem nexo, como quando a criança repetia os slogans televisivos (“não usam camisinha”, “ tem que matar o mosquito”). Não se pretende com isso medir a solidez de suas convicções, mas criar a necessidade de elaboração.

Considerações finais

A compreensão de como as crianças explicam as doenças, e sua relação com a idade e desenvolvimento cognitivo possibilitou, no decorrer dos últimos anos, elaborar estratégias e material didático, para informá-las

adequadamente sobre o processo de adoecer, o tratamento e a prevenção. As similaridades encontradas nas formas de explicar as causas das doenças nas várias culturas, reiteradas neste estudo, aumentam a possibilidade de aproveitar materiais desenvolvidos e testados em outros países. Esses conhecimentos possibilitaram, também, ao médico, no contato direto com os pacientes infantis, adequar as informações, assim como entender vários dos medos, muitas vezes considerados inócuos ou irracionais, na perspectiva dos adultos.

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con cebe seu adoecim en t o, t en t an do evit ar qu e ela apen as r epit a f alas est er eot ipadas. Em u m segu n do m om en t o, ao in vés de apen as of er ecer

in f or m ações, dialogar com ela, est abelecen do u m a t r oca qu e pode t er diver sos obj et ivos, depen den do do caso: esclar ecer pon t os obscu r os, desm ist if icar f an t asias, dar n ovas explicações ou m esm o r espeit ar con cepções er r ôn eas qu e podem f u n cion ar com o m ecan ism os adapt at ivos, em m om en t os de st r ess.

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Recebido para publicação em 25/08/2003. Aprovado para publicação em 05/02/2004. . PEROSA, B. G.; GABARRA, L. M. 5. Explicaciones de niños internados sobre la causa de las enfermedades: implicaciones para la comunicación profesional de salud-paciente,

Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.8, n.14, p.135-47, set.2003-fev.2004.

El objetivo de este trabajo fue investigar el desenvolvimiento de las explicaciones sobre las causas de las enfermedades en niños hospitalizados. Participaron 50 niños brasileños internados en un hospital publico, con diferentes diagnósticos, con edad que variaban entre 5 y 9 años. El desenvolvimiento cognitivo y el entendimiento de las enfermedades fueron evaluados según el referencial piagetiano. Los resultados fueron consistentes con otros estudios: los niños procesaron las informaciones en secuencias cognitivas previsibles, pero los niños hospitalizados tenían un atraso en la adquisición de las tareas de

conservación y ofrecían explicaciones con pocas referencias a su propia enfermedad. Los factores identificados como causadores de enfermedades fueron similares a los apuntados por niños de otros países. Fue estadísticamente significativa la relación entre la

complejidad de las explicaciones y el número de internaciones. Independiente de la edad o del nivel cognitivo, 50% de los niños atribuía las enfermedades a desobediencia, posible mecanismo adaptativo al desamparo, resultado que parece traer implicaciones que deben ser consideradas cuando se abordan los pacientes infantiles.

PALABRAS CLAVE: Causalidad; relaciones medico-paciente; explicaciones infantiles; niño hospitalizado.

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