Comparação de propofol e midazolam em pacientes submetidos à cirurgia de coluna vertebral com teste de despertar no intraoperatório: estudo clínico randomizado.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Comparac

¸ão

de

propofol

e

midazolam

em

pacientes

submetidos

à

cirurgia

de

coluna

vertebral

com

teste

de

despertar

no

intraoperatório:

estudo

clínico

randomizado

Ozgur

Canbay

a

_,

_Basak

_Altiparmak

b,∗

,

Nalan

Celebi

a

,

Heves

Karagoz

a

e

Fatma

Saricaoglu

a

a_Departamento_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Faculdade_de_Medicina_da_Universidade_Hacettepe,_Ancara,_Turquia b_Hospital_Estadual_de_Biga,_Biga,_Canakkale,_Turquia

Recebidoem27demarçode2013;aceitoem17deoutubrode2013 DisponívelnaInternetem1deoutubrode2015

PALAVRAS-CHAVE

Testededespertar;

Propofol; Midazolam; BIS;

Cirurgiadecoluna

Resumo

Justificativaeobjetivos: Ainstrumentaçãoemcirurgiasdecorreçãodedeformidadesdacoluna vertebraltemriscode0,5a5%delesionaramedulaespinhal.Otestededespertaréusado para adetecção precocedessas lesões. Nesteestudo comparamososefeitos de propofole midazolamduranteotestededespertaremcirurgiadeescoliose.

Métodos: TrintapacientesforamdesignadosdeformaaleatóriaparaosgruposPeM.Aanestesia foiinduzidacompropofol(2,5mgkg−1₎_no_grupo_P_ou_midazolam_(0,5_mg_kg−1₎_no_grupo_M,_com remifentanil(0,5␮gkg−1)e cisatracúrio (0,15mgkg−1) em ambos osgrupos. A manutenc¸ão

daanestesiafoifeitacomO2/areinfusõesderemifentanilecisatracúrio.NosgruposPeM, respectivamente,dosesdepropofol(6-10mgkg−1_h−1₎_e_de_midazolam_(0,5_mg_mg_kg−1₎_foram preferidas.Aproximadamente15minantesdotestededespertar,todososmedicamentosforam interrompidos.Notestededespertar,oanestesiologistapediaaopacientequeabrisseosolhose apertassesuamãoacada30satéqueopacienterespondesse.Depois,opacienteerasolicitado amexerosdedosdospés.Osparâmetroshemodinâmicos,otempodeaberturadosolhoseo movimentoapropriadosobcomandoverbalforamavaliados.AfrequênciadoBISfoiregistrada durantetodaacirurgia.

Resultados: Otempodeaberturadosolhosfoide9±2,15minnogrupoPede7±3,15minno grupoM.Otempodemovimentomotorfoide12±2,55minnogrupoPede21,25±3,93min nogrupoM.

Conclusão:Propofolproporcionoumelhorescondic¸õesdedespertarepossibilitouumamelhor avaliac¸ãoneurológicadentrodosmesmosvaloresdoBISquemidazolam.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:basakugurlu@me.com(B.Altiparmak).

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KEYWORDS

Wake-uptest;

Propofol; Midazolam; BIS;

Spinesurgery

Comparisonofpropofolandmidazolamonpatientsundergoingspinalsurgerywith intraoperativewake-uptest:randomizedclinicaltrial

Abstract

Backgroundandobjectives: Instrumentationincorrectionoperationsforspinaldeformities car-riesa0.5---5%riskofinjuringthespinalcord.Thewake-uptestisusedforearlydetectionof theseinjuries.Inthisstudywecomparedtheeffectsofpropofolandmidazolamduringwake-up testinscoliosissurgery.

Methods:Thirty patients were randomly assigned asgroup P and group M.Anesthesia was inducedwithpropofol2.5mgkg−1_for_group_P_or_midazolam_0.5_mg_kg−1_for_group_M_with remi-fentanil0.5␮gkg−1 and cisatracurium0.15mgkg−1 for both groups.Atthe maintenance of

anesthesiaO2/airandinfusionsofremifentanilandcisatracuriumwereused.IngroupP, propo-fol6---10mgkg−1_h−1_and_in_group_M,_midazolam_0.5_mg_mg_kg−1_were_preferred._{Approximately} 15minbeforethewake-uptest,alldrugs werediscontinued.Atthewake-uptest, anesthe-siologist askedthepatients toopentheir eyesandsqueezehis/herhandatevery30suntil thepatientsresponded.Thenpatientsweretoldtowiggletheirtoes.Hemodynamic parame-ters,timeofeye-opening,appropriatemovementuponverbalcommandwereevaluated.BIS frequencythroughouttheoperationwasrecorded.

Results:Theeyeopeningtimewas9±2.15miningroupPand7±3.15miningroupM.Motor movementtimewas12±2.55miningroupPand21.25±3.93miningroupM.

Conclusion: Propofolprovidedbetterwake-upconditionsandconductedabetterneurologic assessmentwithinthesameBISvaluesthanmidazolam.

Introduc

¸ão

Ainstrumentac¸ãoem cirurgias de correc¸ãode

deformida-des dacoluna vertebral, como fusão vertebral, escoliose

congênitaetraumática,tem0,5a 5%deriscodelesionar

amedula espinhaldurante acirurgia.1_Essas_{complicac¸ões}

geralmenteresultamdefatorescomplexos,comoosefeitos diretosdacompressãosobreamedulaespinhal,dadistração e da isquemia espinal ou hipotensão arterial.2-4 _A monitoração dafunção da medula espinal no intraopera-tórioé necessáriaparaevitar essasérie decomplicações. O teste de despertar é um dos métodos usados para a detecção precoce e, possivelmente, a prevenção dessas lesõesmedulares5_e_foi_feito_pela_primeira_vez_com_sucesso porVauzellaeStagmaraem1973.6

Os potenciais evocados somatossensoriais (PESS) e os potenciais evocados motores (PEM) são os métodos mais recentes que dão uma ideia sobre as funções da medula espinhalnoperíodointraoperatório.Porém,muitosfatores podemafetaressesmétodosdeneuromonitoramentoe pro-duzirresultadoserradosqueprecisamdotestededespertar paraevitar complicaçõesem longoprazo.Otestede des-pertaré recomendadoem todososcasosque apresentem alterações dos valores limites em monitoramento porque umalesãomedularpodeexistirmesmoquandoasvariáveis monitoradasretornamaosvaloresbasais.7

O objetivodotestede despertaré monitorarafunc¸ão motora voluntária dos membros inferioresquando as vér-tebrassãoinstrumentadase alteradas.Aprofundidade da anestesia é gradualmente atenuada até o ponto em que os pacientes conseguem responder a comandos verbais. À medida que o movimento voluntário das extremidades inferiores é demonstrado, a profundidade da anestesia é

aumentada para completar a cirurgia.8 _É _por _isso _que, duranteo testede despertar,a monitorac¸ão da profundi-dade da anestesia tem importância adicional. Valores do índicebispectral(BIS)entre85e90tambémpodemapoiar aanestesiasuperficialouvigília,faseemqueumaavaliac¸ão neurológicaconfiávelpodeserfeita.

O óxido nitroso e os anestésicos halogenados são conhecidos por terem efeitos restritivos sobre os PEM dasextremidadesinferiores.Aanestesiaintravenosatotal (AIVT) foi recomendada há vários anos em cirurgias de correçãodeescoliose porquepodeproporcionarcondições ótimas para monitorar a função da medula espinhal de forma confiável com rápida emergência durante o teste dedespertar.9,10

Nesteestudo,nossoobjetivofoicompararosefeitosde doisdiferentesagentesanestésicosintravenososduranteo testededespertarem pacientessubmetidos àcirurgiade escoliose.EmboraaAIVTsejarecomendada,nãoháestudo comparandoosefeitosdepropofolemidazolamjuntamente cominfusão deremifentanilduranteo testededespertar sobamonitorac¸ãodoBIS.

Materiais

e

métodos

Trinta pacientes,entre 10 e 30 anos, estado físicoASA I

--II,com escolioseidiopática, massemdéficit neurológico,

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mental ou problemas psiquiátricos. Depois de receber instruc¸õesespecíficasdetalhadassobreotestede desper-tar,todosospacientesforaminformadosdequeduranteo testededespertaroanestesiologistapediriaaelespara pri-meiroapertaramãodoanestesiologistaedepoismexeros dedosdospés.Ospacientesforamaleatoriamente designa-dos para dois grupos: grupo P (n=15) e grupo M(n=15), usando uma tabela gerada por computador. Propofol ou midazolamseriausadocomoagentehipnóticoparaosgrupos PouM,respectivamente.Medicac¸ãopré-operatórianãofoi administrada.

Nasaladecirurgia,apóspré-oxigenac¸ão por3minutos, a anestesia foi induzida com propofol (2,5mgkg−1₎ _no

grupo P ou midazolam (0,5mgkg−1₎ _no _grupo _M, _com

remifentanil(0,5␮gkg−1)por30-60segundos (s)e

cisatra-cúrio (0,15mgkg−1₎ _em _ambos _os _grupos. _Na_{manutenc¸ão}

daanestesia, O2/ar (50%/50%) e infusões de remifentanil

(0,025-0,2␮gkg−1min−1) e cisatracúrio (1-2␮gkg−1min−1)

foram administrados em ambos os grupos. A preferência paraamanutenc¸ãodaanestesianosgruposPeMfoipropofol (6-10mgkg−1_h−1₎_e _midazolam _(0,5_mg_kg−1_h−1_),

respecti-vamente. Nointraoperatório, a monitoração consistiu em oxímetrodepulso,eletrocardiograma,pressãoarterial inva-siva,pressãovenosacentral,dióxidodecarbonoexpirado, temperaturanasofaríngeaeBIS.Umsensordescartável do BIS(AspectMedicalSystems) foiaplicadoàtesta do paci-enteantesdainduçãodaanestesia.Subsequentemente,os pacientesforamposicionadosempronação.Aprofundidade daanestesia foimonitorada com o BISe doses hipnóticas foramtituladasparamanterumafrequênciaaproximadado BISentre40e60.Paraminimizaraperdasanguínea, hipo-tensãocontroladaparamanterumapressãoarterialmédia de60-70mmHgfoitentadaemtodosospacientescom infu-sãodenitroglicerina(0,1-4␮gkg−1min−1).Apressãoarterial

média e a frequência cardíaca foram registradas em seis tempos diferentes:antes daindução, após a indução, na intubação,antesdaincisãocirúrgica,noiníciodotesteeno fimdoteste.

Paraotestededespertar,aproximadamente15minantes do tempo previsto para o teste, todos os medicamentos foraminterrompidos. Nomomento doteste dedespertar, oanestesiologistasolicitouaopacientequeabrisseosolhos eapertassesuamãoacada30satéqueopaciente respon-desse.Então, o paciente era solicitadoa mexer osdedos dospés.Osparâmetroshemodinâmicos,otempode aber-tura dos olhos e o movimento apropriado sob o comando verbalforamavaliados.AfrequênciadoBISfoiregistrada antes,duranteenofimdoteste.Otestededespertarfoi encerrado após obter asrespostas motoras apropriadas e ospacientesforamreanestesiadoscomrepetidosbolusou dosesdepropofoloumidazolamnosgruposPeM, respec-tivamente.A anestesiafoi mantidacom osmedicamentos dopré-teste.Nofimdoprocedimentocirúrgico,asinfusões foraminterrompidaseobloqueioneuromuscularfoi rever-tido com neostigmina (0,05mgkg−1_). _Os _pacientes _foram

transportados para a sala de recuperac¸ão pós-anestesia (SRPA)eláextubados.O exameneurológicofoifeitoapós arecuperac¸ão.Analgesiapós-operatóriafoifornecidapelo métodode analgesia controladapelo paciente (ACP) com morfinaporviaintravenosacominfusãobasalde0,1mgkg−1

ebolusde0,1mgkg−1 _e_um_período_de₁₅_min _de

suspen-são.Lembranc¸a edor duranteotestededespertar foram

Tabela1 Característicascirúrgicasedospacientes

GrupoP GrupoM

Idade(anos) 17±7 14±2,6

Sexo(F/M) 9/3 9/3

Peso(kg) 49,6±15,3 44,0

Altura(cm) 148,5±5 143,4±4

Médiadotempocirúrgico(min) 214,1±65,0 284,1±93,9

perguntadasnosegundodiadepós-operatórioporum

anes-tesiologista,cegadoparaoestudo.

OtesteUdeMann-Whitneyfoiusadoparacompararos

valoresnuméricosentreosgruposeotestedoqui-quadrado

paracompararosdadosqualitativosentreosgrupos.

Resultados

Os dados demográficos dos pacientes eram semelhantes

entreosgrupos(p>0,05)(tabela1).Aolongodaoperac¸ão

e durante os testes de despertar, os parâmetros hemodi-nâmicos foramsemelhantes nos grupos Pe M. Não houve diferenc¸a significativa na pressão arterial média e na frequênciacardíaca em cada tempodemensurac¸ãoentre osgrupos(figs.1-4).

Amédiadotempodesdeoiníciodotestededespertaraté aaberturadosolhoseomovimentodomotorsobcomando

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

1 2 3 4 5 6

Pressão arterial média

(mmHg)

Tempos

Pressão arterial para o grupo propofol

Figura1 Valoresdapressãoarterialmédiaparaogrupo pro-pofol(Tempos:1---antesdaindução;2---apósaindução;3---na intubação;4---antesdaincisãocirúrgica;5---noiníciodoteste; 6---nofimdoteste)(média±DP).

50 60 70 80 90 100 110

6 5 4 3 2 1

Pressão arterial média

(mmHg)

Tempos

Pressão arterial para o grupo midazolam

(4)

40 60 80 100 120 140

6 5

4 3

2 1

Frequência cardíaca (bpm)

Tempos

Frequência cardíaca para o grupo propofol

Figura3 Frequênciacardíaca(batimentos porminuto)para ogrupo propofol(Tempos:1 ---antesdaindução; 2---apósa indução;3---naintubação;4---antesdaincisãocirúrgica;5 ---noiníciodoteste;6---nofimdoteste)(média±DP).

40 60 80 100 120 140

6 5

4 3

2 1

Frequência cardíaca (bpm)

Tempos

Frequência cardíaca para o grupo midazolam

Figura4 Frequênciacardíaca(batimentos porminuto)para ogrupomidazolam(Tempos:1---antesdaindução;2---apósa indução;3---naintubação;4---antesdaincisãocirúrgica;5 ---noiníciodoteste;6---nofimdoteste)(média±DP).

verbal(tempodedespertar)foisignificativamentemenorno grupoPquenogrupoM(tabela2).

Déficitsneurológicosforamreveladosemdoispacientes duranteseusprimeirostestesdedespertar,masosdéficits foramrevertidosnosegundotestededespertarfeitoapóso afrouxamentodosparafusos.

Houve diferença estatisticamente significativa para a lembrançadotestededespertarentreosgrupos propofol e midazolam (p<0,05).Nove dospacientes dogrupo pro-pofolselembraramdotestededespertar,masnãohouve lembrança de dor no intraoperatório, enquanto no grupo midazolam nenhumpaciente se lembroudo testede des-pertar.Outroseventosdoperíodointraoperatório,antese apósotestededespertar,nãoforamlembradosporqualquer pacienteemambososgrupos.

Tabela2 Médiadostemposparaaberturadosolhos, movi-mento motor e teste de despertarpara os pacientes dos gruposPeM

Tempo Propofol Midazolam

Aberturadosolhos(min) 9±2,15a _17,35

±3,15

Movimentomotor(min) 12±2,55a _21,25_±_3,93 Despertar(min) 13±3,35a ₂₄

±4,21

a _p_<_0,05.

Discussão

Alesãomedularéumadascomplicaçõesmaistemidasda cirurgiadeescoliose.Ascomplicaçõesneurológicasdurante a reparação de deformidades da coluna vertebralpodem resultar de fatores complexos como o efeito direto da compressão sobrea medula espinhal,distração, isquemia medularouhipotensãoarterial.Duranteainstrumentação com ‘‘haste de Harrington’’ e fusão espinhal posterior para corrigir a escoliose, a tração excessiva sobre a medula espinhalpode levar diretamenteao espasmo vas-cular ou neurapraxia.2 _A _prevenção _ou _detecção _precoce decomplicaçõesneurológicasrequerneuromonitoramento, comousemoapoiodotestededespertarno intraoperató-rio.

Comoumadasmodalidadesdeneuromonitoramentono intraoperatório, os potenciais evocados somatossensoriais (PESS) mostram a função da medula espinhal posterior, masosagentesanestésicos(agentesinalatórios,tiopental, etomidatoenarcóticos),ahipotermiaehipertermia, hipo-tensão,hipoxia,anemiaeoestímulocirúrgicodiminuema amplitudedos PESSe aumentamo períododelatência.A pressão arterial média, especialmente quando cai abaixo 60mmHg, pode resultar em alterações significativas nos PESS,quepodemounãoserindicativasdedéficitmotor.11 Embora os potenciais evocados motores (PEMs) forneçam umaestimativamelhor dafunçãodamedula espinhalque osPESS,elestambémsãoconhecidosporapresentar uma diminuiçãodaamplitudecomaanestesia.12 _Recomenda-se afeituradotestededespertarmesmo queamonitoração dospotenciais evocadosretornem aosvalores basais após intervençõescomqualquersinaldedeterioraçãodafunção damedulaespinhal.7_Sabendo_das_{limitações}_dessas modali-dadesdeneuromonitoramento,usamosotestededespertar emtodosospacientesparadetectarqualquerlesãomedular nointraoperatório.

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e desflurano/remifentanil foram comparadas.16 _No _grupo propofol/remifentanil,otemponecessárioparaaelevação dacabeçafoide9,3±2,2mineparaomovimentodospés foi de 9,4±2,4 min. Embora o início do tempo de des-pertar pareça semelhante nos dois estudos, o tempo de movimentomotorfoimenornoestudodaGrottkeetal.O atrasoemnossoestudopodeterresultadodainfusão con-tínuadoagentedebloqueioneuromusculardurantetodaa operação.EmoutroestudoconduzidoporImanietal., infu-sõesde propofol/remifentanilepropofol/alfentanil foram comparados em fusão espinhal posterior, incluindo teste de despertar.17 _No _grupo _{propofol/remifentanil,} _o _tempo derespostaao comandoverbal foideapenas 4,1±2min, embora tenha havido um período de preparação extra (desde a descontinuação da anestesia até o início da ventilação espontânea) para o teste de despertar nesse estudo.

Em nosso estudo, no grupo midazolam/remifentanil, o tempodeaberturadosolhosfoide7±3,15mineotempo de movimento motor foi de 21,25±3,93min. O tempo de teste do grupo midazolam/remifentanil foi significati-vamente maiordo que o do grupo propofol/remifentanil. À luz dessa informação podemos afirmar que, em nosso estudo, a combinação de propofol/remifentanil proporci-onou um teste de despertar mais rápido do que a de midazolam/remifentanil.Essesresultadoscorrelacionam-se comosdoestudoconduzidoporEro˘gluetal.,noqual propo-folemidazolamforamcombinadoscominfusãodefentanil, emvezderemifentanil.Nesseestudo,otempode desper-tar para o grupo propofol foi menor do que o do grupo midazolam e a infusão de propofol/fentanil proporcionou uma qualidade melhor de avaliação neurológica durante o teste dedespertar.18 _Por _outro _lado, _em _2011, _Kuruefe etal.conduziramumestudonoqualcompararam midazo-lam/remifentanilemidazolam/alfentanilem 38pacientes submetidosàcirurgiadeescoliosecomtestededespertarno intraoperatório.19_Nesse_estudo,_o_tempo_do_teste_de desper-tarnogrupomidazolam/remifentanilfoide5,8±0,91mine nogrupomidazolam/alfentanilfoide5,5±0,68min.Ambos osresultadossãosignificativamentemaiscurtos doque os denossoestudo.Emnossoestudo,ainfusãodemidazolam foibaseadaem umadose fixa(0,5mgkg−1_h−1₎ _até₁₅_min

antesdotestededespertar,enquantonoestudodeKuruefe etal.ainfusãodemidazolamfoiplanejadadeforma dife-rente.Nesseestudo,aoperac¸ãodeescoliosefoidivididaem seisetapasdiferenteseainfusãodemidazolamfoi gradu-almentediminuídadeacordocomessasetapas.Adiferenc¸a entreostemposdostestesdedespertarpodeterresultado dasdiferentesformasdeinfusãodemidazolam.

Em nosso estudo, nenhum paciente do grupo midazo-lamrelatoulembrançadotestededespertar,emboranove pacientesdogrupopropofoltenhamselembradodoteste. Essadiferençasignificativaentreosgruposprovavelmente sedeveaoefeitoamnésicodemidazolam.Damesmaforma, noestudodaKuruefeetal.apenasum(2,6%)dos38 paci-entesrelatoulembrar-sedotestededespertar.19_Em_outro estudo conduzido por McCann et al., 34 pacientes foram pré-medicadoscommidazolam antesdaoperação e todos ospacientesreceberamdosesintermitentesdemidazolam antesdo testede despertar.20 _A _incidência _de _lembrança explícitafoide17,6%(6pacientes),oquefoiuma incidên-ciamenor doque a esperada com base em outro estudo

comvoluntáriosadultos. Nesseestudo,McCannetal. rela-taram que o BIS em cenário de procedimento cirúrgico complexo,noqualmedicamentosvasoativosforamusados paramodificarasrespostashemodinâmicasenoqualo movi-mentoduranteotestededespertarnointraoperatórioea lembrançanopós-operatóriopodiamserusadoscomo parâ-metros discretos. Os autores demonstraram um aumento significativodoBISduranteotestededespertarno intraope-ratóriocomumapequenaincidênciadelembrançaexplícita, independentementedatécnicaanestésica.20_Como_relatado anteriormente,aprofundidadedaanestesiaavaliadacoma monitoração doBIS nos dá a oportunidade deinformar o cirurgiãoatempoedefazerumtestemaisconfiável.22_Em nossoestudo,fizemos ostestes dedespertarcom resulta-dosefetivosevaloresdoBISentre80e90.Issotambémnos ajudouadarinformaçõesmaisespecíficasaocirurgiãosobre aconfiabilidadedoteste.Comessesresultados,sugerimos que notestededespertar,em especial,o monitoramento doBISparecesermaisútildoqueoutrossinaisclínicosde vigília.

Emnossoestudo,nãohouvediferenc¸aestatísticaentrea estabilidadehemodinâmicadosgrupos.Ainfusãode nitrogli-cerina foinecessáriaparamanter ahipotensãocontrolada em quatro pacientesdogrupo Pe em cinco pacientesdo grupoM. A infusãocontínuade remifentanilemambos os gruposprovavelmentepodelevaràestabilidade hemodinâ-micaemcadagrupo.

Emconclusão,propofolproporcionoumelhorescondições para o despertador e para a condução de uma avaliação neurológica melhor dentro dos mesmos valoresdo BIS do quemidazolam.Sugerimosqueousodeinfusão de propo-fol/remifentanilemcombinaçãocomamonitoraçãodoBIS paraaprofundidadedaanestesiaaumentaosucessodoteste dedespertaremcirurgiadacolunavertebral.Porém,a fei-turadeestudoscomumnúmeromaiordecasosetambém comaestimativadoscustosénecessária.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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