M ONITORIZAÇÃO ELETROENCEFALOGRÁFICA
AM BULATORIAL NA EPILEPSIA DE DIFÍCIL
CONTROLE DA INFÂNCIA
Sueli Rizzut t i
1, M auro M uszkat
2, Carlos José Reis de Campos
3RESUM O - O objet ivo dest e est udo foi analisar at ravés da monit orização elet roencefalográfica ambulat orial cont ínua e prolongada a dist ribuição t emporal de descargas paroxíst icas em sono e em vigília de crianças e adolescent es com epilepsia de difícil cont role medicament oso. Foram selecionadas 21 pacient es na faixa et ária de 4 a 17 anos de idade com epilepsia de difícil cont role medicament oso, sendo 52,3 % (n= 11) do sexo masculino e 47,7 % (n= 10) do feminino, provenient es da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo. Os exam es f oram realizad os com o eq uip am ent o Biow are EEG-2008 d e m onit orização elet roencefalográfica ambulat orial prolongada (Holt er cerebral). Observamos maior frequência das descargas epilépt icas isoladas e agrupadas no sono diurno e not urno em relação a vigília; o sono, diurno e not urno, levou a at ivação de descargas epilépt icas, t ant o isoladas como agrupadas. O Holt er cerebral foi mais eficaz em det ect ar descargas epilept iformes do que o EEG de rot ina em 33,33% dos pacient es. O Holt er cerebral se most rou mét odo út il e preciso na det ecção de descargas epilépt icas, auxiliando na avaliação das flut uações da frequência da at ividade paroxíst ica em crianças com epilepsia de difícil cont role medicament oso, t ant o em relação as at ividades da vida cot idiana, quant o em relação ao ciclo biológico de sono e vigília.
PALAVRAS-CHAVE: epilepsia, elet roencefalografia, criança, adolescência.
Eletroencephalographic monitoring in refractory epilepsies in childhood
ABSTRACT - The object ive of our st udy w as, by m eans of cont inuous prolonged am bulat ory elect ro-encephalographic monit oring, t o analyze t he t emporal dist ribut ion of paroxysmal discharges during sleep and aw ake in children and adolescent s w it h refract ory epilepsies. Tw ent y-one pat ient s in t he 4-t o-17 year age bracket w it h refract ory epilepsies, w it h 52.3% (n= 11) male and 47.6% (n= 10) female from t he Discipline of Neurology of t he Universidade Federal de São Paulo (Federal Universit y of São Paulo). Cerebral Holt er w as carried out w it h Biow are EEG-2008 of prolonged ambulat ory elect roencephalographic monit oring equipment . We observed great er frequency of isolat ed and grouped epilept ic discharges in day and in night sleep in relat ion t o aw ake; day and night sleep led t o act ivat ion of epilept ic discharges, bot h isolat ed and grouped. The cerebral Holt er w as more effect ive in det ect ing epilept iform discharges t han t he rout ine EEG in 33.33% of t he pat ient s. The cerebral Holt er proved a useful and precise met hod in det ect ing epilept ic discharges, as an aid in the assessment of the fluctuations in frequency of paroxysmal activity in children w ith refractory epilepsies, bot h in relat ion t o act ivit ies in daily life, and t o t he relat ion t o t he biological cycle of sleep and aw ake.
KEY WORDS: epilepsy, elet roencephalographic, child, adolescence.
Disciplina de Neurologia da Escola Paulist a de M edicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM ), São Paulo SP, Brasil: 1M est re em Neurologia UNIFESP; 2Dout or em Neurologia UNIFESP; 3Professor Dout or em Neurologia UNIFESP.
Recebido 23 Abril 2001, recebido na forma final 15 Agost o 2001. Aceit o 21 Agost o 2001.
Dra. Sueli Rizzut t i - Rua Bot ucat u 740 - 04023-900 São Paulo SP - Brasil - E-mail: surizzut t i@uol.com.br
Apesar da maior frequência de crises epilépt icas em pacient es com epilepsia de difícil cont role, os exames de rot ina, com cerca de 20 a 30 minut os de duração, nem sempre registram atividade epileptifor-me. A monit orização elet rencefalográfica prolonga-da (Holt er cerebral) é mét odo não invasivo de int e-resse para o diagnóst ico de epilepsia, principalmen-t e nos casos de dúvida em relação a alprincipalmen-t erações
paro-xíst icas de consciência ou comport ament ais1. A
mo-nit orização int ensiva especialment e combinada com registro vídeo-eletroencefalográfico (vídeo-EEG), tem sido út il na classificação corret a do t ipo de crises epilépt icas e a monit orização ambulat orial t ambém pode cont ribuir principalment e nos cent ros onde o vídeo-EEG não é utilizado em grande escala2. A
roen-cefalográficas, crises epilépt icas elet rográficas, des-cargas epilépt icas isoladas ou agrupadas, t ant o no est ado de vigília quant o no sono, permit em melhor acompanhar a evolução do quadro clínico do paci-ent e durant e períodos prolongados de t empo. Além disso, o Holter cerebral possibilita o registro eletroen-cefalográfico na escola, no lar, nas at ividades habi-t uais, auxiliando muihabi-t o a inveshabi-t igação de episódios sugest ivos de crise pseudo-epilépt icas em crianças sabidament e epilépt icas, evit ant o assim int ernações hospit alares de alt o cust o e que na maioria das ve-zes são t raumát icas à criança.
Not a-se grande het erogeneidade quant o à peri-odicidade da frequência de crises, encont rando-se ciclos mensais como t ambém uma frequência alea-t ória. Langdon-Dow n & Brain3 e Pat ry4 já manifest
a-ram o int eresse pelo moment o da recorrência das crises, most rando a predisposição de alguns pacien-t es pacien-t erem suas crises em depacien-t erminadas horas do dia. Tent at ivas em compreender aspect os da recorrência de crises incluem os est udos de Tempkin & Davis5
que avaliaram a relação ent re o st ress e a recorrência de crises e Hopkins et al.6 que discut em modelos
matemáticos. A monitorização prolongada tem mos-t rado que a amos-t ividade epilepmos-t iforme inmos-t ericmos-t al não se dist ribui aleat oriament e e que t ende a se modular de maneira que sugere a int eração de influências ult radianas e circadianas7,8. Na epilepsia de difícil
cont role a análise da dist ribuição t emporal das des-cargas epilépt icas t em grande ut ilidade principal-ment e na orient ação ao pacient e quant o a fat ores desencadeant es, na det ecção de crises elet rográficas que muitas vezes estão relacionadas a déficit de aten-ção ou mesmo a crises subclínicas que não são detec-t adas por familiares, na oriendetec-t ação em relação ao ciclo sono-vigília, bem como na det ecção de pseu-docrises que muit as vezes coexist em com as crises epilépt icas verdadeiras, em pacient es com epilepsia de difícil cont role.
Desenvolvemos o presente estudo, considerando que o regist ro de longa duração pode ser muit o út il para det ect ar descargas epilépt icas que muit as ve-zes não foram det ect adas pelo EEG de rot ina e t am-bém pelo número relat ivament e reduzido de t raba-lhos ut ilizando a monit orização ambulat orial pro-longada em crianças e adolescent es. Além disso, o mét odo possibilit a o acompanhament o da evolução do quadro clínico do pacient e durant e períodos pro-longados de t empo, podendo auxiliar na avaliação objet iva da respost a ao t rat ament o. Nosso est udo t em como objet ivo est udar at ravés da monit orização elet roencefalográfica ambulat orial cont ínua e pro-longada a dist ribuição t emporal de descargas
paro-xíst icas em sono e em vigília de crianças e adolescen-t es com epilepsia de difícil conadolescen-t role medicamenadolescen-t oso.
M ÉTODO
Foram selecionados pacient es mét odo com epilepsia, segundo a Classificação Int ernacional das Epilepsias9. As crises epilépt icas foram classificadas de acordo com a Clas-sificação Int ernacional das Crises Epilépt icas10. Foram sele-cionados 21 pacient es na faixa et ária de 4 a 17 anos de idade com epilepsia de difícil controle medicamentoso, pro-venientes do Ambulatório de Epilepsias - Disciplina de Neu-rologia, Escola Paulist a de M edicina - Universidade Fede-ral de São Paulo.
Consideramos, em nosso est udo, como crit érios de in-clusão o diagnóst ico de epilepsia refrat ária na infância e adolescência com as seguint es caract eríst icas: pacient es de 4 a 17 anos de idade com crises epilépt icas frequent es (mais que 1 vez por mês), sem cont role das crises com a monot erapia inicial, pacient es com crises epilépt icas par-ciais ou crises generalizadas t ônicos-clônicas muit o fre-quent es (mais que 1 vez por semana) e pacient es com crises epilépt icas generalizadas de mau prognóst ico (“ drop at t ack” , ausências at ípicas, crises t ônicas).
Divisão de grupos - Após a avaliação do exam e e det ecção das descargas epilept iformes, os 21 pacient es foram agrupados de acordo com os grafoelement os iden-t ificados no Holiden-t er cerebral: grupo 1 - considen-t iiden-t uído de pa-cientes com atividade epileptiforme caracterizada por com-plexos pont a-onda (2,5 a 3,0 Hz); grupo 2 - presença de grafoelement os caract erizados por complexos lent os pon-t a-onda (&lpon-t; 2,5 Hz), além de poliponpon-t as difusas e comple-xos polipont as-onda (padrão encont rado na síndrome de Lennox-Gast aut ); grupo 3 - caract erizado pela presença de paroxismos por ondas agudas localizadas; grupo 4 -caract erizado por predomínio de paroxismos por ondas lent as. O agrupament o realizado possibit ou a melhor ob-servação do comport ament o da dist ribuição t emporal das descargas epilépticas em cada grupo como também a com-paração da dist ribuição t emporal ent re os quat ro grupos.
exames em t odos pacient es foram iniciados no período mat ut ino ent re 9:00 e 12:00 horas e com t érmino no dia seguint e ent re 8:00 e 9:00.
M ét odo de análise dos regist ros - A análise do exame foi realizada diret ament e na t ela de vídeo, ut ilizando-se, de forma sequencial, a seguint e met odologia: análise do regist ro dos moment os ident ificados pelo pacient e ou pelo acompanhant e como crise clínica ou out ra sint omat ologia em invest igação, buscando-se verificar, nesses moment os, a presença ou ausência de descargas eletroencefalográficas sugest ivas de anormalidades; análise do elet roencefalo-grama e elet rocardioroencefalo-grama de t odo o exame com as t elas de vídeo apresent adas de forma inint errupt a, com t empo de exposição regulado pelo examinador em 0,4 s por t ela e como o regist ro numa velocidade de página de 1 cm/s. Quant o à duração das descargas epilept iformes usa-mos como t erminologia: breves - com duração de at é 3 segundos, longas - com duração de 3 a 10 segundos e crises elet rográficas - com duração maior ou igual a 10 segundos. Out ra t erminologia ut ilizada foi quant o à for-ma de agrupament o em: descargas isoladas - descargas que são seguidas, imediat ament e após o seu aparecimen-t o, da aaparecimen-t ividade eléaparecimen-t rica cerebral de fundo e não se repe-t em num período inferior a 6 segundos; descargas agru-padas - descargas que após a sua manifest ação e ret orno da at ividade de fundo são seguidas por nova descarga paroxíst ica em um período inferior a 6 segundos.
Os períodos de vigília e sono foram comparados em cada um dos pacient es quant o a dist ribuição das descar-gas. O exame de cada pacient e foi considerado como seu próprio cont role.
RESULTADOS
Análise descrit iva - O grupo de pacient es com epilepsia de difícil cont role foi const it uído de 21 pa-cient es, com idade mediana de 15 anos, variando de 4 anos e 9 meses at é 17 anos, sendo 52,3 % (n= 11) do sexo masculino e 47,7 % (n= 10) do fe-minino. A idade de início no grupo est udado variou de 1 dia de vida at é 13 anos; 71,4% dos pacient es iniciaram a epilepsia ent re 0 a 6 anos de idade e 28,6% dos pacient es iniciaram a epilepsia após os 6 anos de idade. A duração da epilepsia variou de 1 ano e 7 meses at é 16 anos, em que 66,7% dos paci-ent es t inham como duração da epilepsia mais de 8 anos e 33,3% a duração era menor que 8 anos. Quan-t o ao Quan-t ipo de epilepsia observam os 10 pacienQuan-t es (47,6%) com epilepsia parcial cript ogênica, 5 pacien-t es (23,8%) com epilepsia parcial sinpacien-t omápacien-t ica, 4 pa-cient es (19,0) com epilepsia generalizada cript ogê-nica, 1 pacient e com epilepsia generalizada idiopát i-ca – ausência juvenil (4,8%) e 1 pacient e (4,8) com epilepsia inclassificada. Em 16 pacient es (76,2%) não
observamos alt eração em neuroimagem; em 5 paci-ent es (23,8%) encont ramos alt eração como: lesões vasculares, displasia t emporal e hipot rofia t empo-ral. Todos os pacient es faziam uso de polit erapia; a associação mais ut ilizada foi de valproat o, carbama-zepina e clobazam (29%). Os 21 pacient es (100%) est udados apresent avam m onit orização elet roen-cef alográf ica prolongada alt erada, 14 pacient es (66,7%) t inham EEG alt erado (em média 2 EEG por pacient e) durant e a avaliação diagnóst ica e em 7 pacient es (33,3%) encont ramos pelo menos 2 EEGs normais.
Aspect os Qualit at ivos - Os 21 pacient es foram divididos em 4 grupos de acordo com as caract erís-t icas dos grafoelemenerís-t os analisados no holerís-t er cere-bral.
Grupo I (Complexo pont aonda 2,5 a 3,0 Hz)
-No grupo I encont ramos 4 pacient es do sexo femi-nino e 5 do masculino. Em resumo, observamos t en-dência predominant e de descargas agrupadas e iso-ladas em sono diurno e not urno em relação ao ob-servado na vigília; as crises elet rográficas e prolon-gadas est iveram present es durant e t odo o dia e t am-bém no início do sono noturno; as crises eletroclínicas estiveram presentes durante o dia e no início do sono diurno e not urno.
Grupo II (Síndrome de Lennox-Gast aut ) - O gru-po II foi const it uído de 4 pacient es com síndrome de Lennox-Gastaut, em que 3 pacientes eram do sexo masculino e 1 do feminino. Em resumo, observamos t endência predom inant e de descargas isoladas e agrupadas durant e o sono diurno e not urno em rela-ção ao observado na vigília. As polipont as est ive-ram present es soment e durant e o sono (diurno e not urno). As crises elet rográficas est iveram presen-t es mais duranpresen-t e o início do sono diurno e nopresen-t urno. As crises elet roclínicas est iveram present es mais no período diurno.
Grupo III (Focal - sharp e “ sharp lent o” ) - O gru-po III foi const it uído de 3 pacient es do sexo mascu-lino e 4 do feminino. Em resumo, observamos t en-dência predominant e de descargas isoladas e agru-padas durant e o sono diurno e not urno em relação ao observado na vigília. As crises elet rográficas est i-veram present es nas primeiras horas do sono not ur-no. As crises elet roclínicas ocorreram predominant e-ment e no início do sono diurno ou not urno e no despert ar.
Fig 1. Dist ribuição t emporal de descargas isoladas.
O gráf ico ref let e a f lut uação dos valores máximo, mínimo e médio das descargas isoladas de t odos os pacient es (n= 21) em cada hora do ciclo sono-vigília.
Tabela 1. Número de descargas epilépt icas agrupadas durant e vigília e o sono t ot al (cochilo + sono not urno) e em sono not urno e vigília.
Pacient es Tempo do Sono Tempo do Sono not urno Tempo Vigília
sono t ot al “ cochilo” + sono not urno Número de da vigília número de (horas e minut os) sono not urno (horas e minut os) descargas (horas e minut os) descargas
número de agrupadas agrupadas
descargas agrupadas
1 9h 9898 7h 7052 11h 5723
2 9h30min 4717 7h30min 3585 11h30min 787
3 8h30min 68 8h 34 13h 5
4 10h 60 10h 60 11h 0
5 9h30min 274 7h30min 199 11h 0
6 10h 10 8h 6 11h 0
7 8h 156 8h 156 13h 106
8 10h 544 8h 201 10h 106
9 8h 265 7h30min 251 13h 39
10 7h 56 7h 56 14h 58
11 8h 227 6h 191 11h30min 0
12 11h 39 8h 31 10h 3
13 7h 1592 7h 1592 13h 49
14 8h 1148 8h 918 10h 27
15 10h30min 734 7h 484 10h30min 436
16 10h 2144 8h 1291 10h 1471
17 12h 4176 7h 2392 11h 2446
18 8h 1367 7h 1162 13h 406
19 9h30min 617 8h 570 11h30min 227
20 10h 1888 8h 1283 11h30min 161
21 7h30min 58 7h30min 58 13h 37
M édia 9h 1430,38 7h30m 1027,24 11h 575,57
M édia (horária) 158,8/hora 136,9/hora 52,2/hora
h, horas; min, minut os.
Test e de M ann-Whit ney U= 121.50 * Z(U)= 2.490 Valores crít icos: 1.96 (alfa= 5%) e 2.58 (alfa = 1%)
Houve diferença significat iva ent re o número de descargas agrupadas encont radas no sono t ot al (diurno + not urno) em relação à vigília, com maior freqüência de descargas no sono t ot al (sono diurno + sono not urno) em relação à vigília.
Sono noturno X Vigília
Fig 2. Dist ribuição t emporal de descargas agrupadas.
O gráf ico ref let e a f lut uação dos valores máximo, mínimo e médio das descargas agrupadas de t odos os pacient es (n= 21) em cada hora do ciclo sono-vigília.
Tabela 2. Número de descargas epilépt icas isoladas durant e vigília e o sono t ot al (cochilo + sono not urno) e em sono not urno e vigília.
Pacient es Tempo do Sono Tempo do Sono not urno Tempo Vigília
sono t ot al “ cochilo” + sono not urno Número de da vigília número de (horas e minut os) sono not urno (horas) descargas (horas e minut os) descargas
número de isoladas agrupadas
descargas isoladas
1 9h 266 7h 177 11h 238
2 9h30min 301 7h30min 168 11h30min 60
3 8h30min 39 8h 17 13h 11
4 10h 0 10h 0 11h 0
5 9h30min 247 7h30min 178 11h 1
6 10h 27 8h 11 11h 0
7 8h 0 8h 6 13h 6
8 10h 327 8h 211 10h 23
9 8h 112 7h30min 99 13h 41
10 7h 50 7h 50 14h 8
11 8h 98 6h 69 11h30min 1
12 11h 1 8h 0 10h 0
13 7h 8 7h 8 13h 0
14 8h 30 8h 150 10h 150
15 10h30min 26 7h 20 10h30min 27
16 10h 374 8h 262 10h 64
17 12h 662 7h 438 11h 133
18 8h 46 7h 46 13h 0
19 9h30min 111 8h 96 11h30min 17
20 10h 298 8h 223 11h30min 4
21 7h30min 34 7h30min 34 13h 18
M édia 9h 152,85 7h30min 119,11 11h 40,1
M édia (horária) 16,8/hora 15,8/hora 3,6/hora
h, horas; min, minut os.
Test e De M ann-Whit ney U= 95.00 * Z(U)= 2.840 Valores crít icos: 1.96 (alfa= 5%) e 2.58 (alfa = 1%)
Tabela 3. Relação ent re a idade de início da epilepsia e o número de descargas agrupadas em sono e vigília.
Pacient e Número de Número de Número de Número de
descargas agrupadas descargas agrupadas descargas agrupadas descargas agrupadas
em sono em sono em vigília em vigília
D1 (0 a 3 anos) D2 (> 3 anos) D3 (0 a 3 anos) D4 (> 3 anos)
1 9898 4717 5723 787
2 68 274 5 0
3 60 156 0 106
4 10 265 0 39
5 544 227 106 0
6 56 1592 58 49
7 39 1148 3 27
8 734 2144 436 1471
9 58 4176 37 2446
10 617 1367 227 406
11 1888 161
M édia 1208,40 1632,18 659,50 499,27
Test e de Kruskal-Wallis
Hcalc = 10.534 * Hcorr = 10.547 *
Valores crít icos: 7.815 (alfa = 5%) 11.345 (alfa = 1%) ; G.L. = 3
Test e de comparações múlt iplas (D2,D3) VADM P = 16.38 DM S = 14.14
VADM P, valor absolut o da diferença ent re as médias dos post os DM S, diferença mínima significant e
Tabela 4. Relação ent re a duração da epilepsia e o número de descargas agrupadas em sono e vigília.
Pacient e Número de Número de Número de Número de
descargas agrupadas descargas agrupadas descargas agrupadas descargas agrupadas
em sono em sono em vigília em vigília
D1 (0 a 8 anos) D2 (> 8 anos) D3 (0 a 8 anos) D4 (> 8 anos)
1 9898 68 5723 5
2 4717 60 787 0
3 544 274 106 0
4 227 10 0 0
5 39 156 3 106
6 1592 265 49 39
7 1148 56 27 58
8 2144 734 1471 436
9 1367 1888 406 161
10 4176 617 2446 227
11 58 37
M édia 2585.20 380.55 1101.80 97.18
Test e de Kruskal-Wallis
Hcalc = 13.242 * Hcorr = 13.258 *
Valores crít icos: 7.815 (alfa = 5%) 11.345 (alfa = 1%) ; G.L. = 3
Test e de comparações múlt iplas (D1,D4) VADM P = 19,49 DM S = 14,14
Na Figura 1 observou-se t endência bimodal com os maiores valores da média de descargas epilépt i-cas isoladas nos períodos de 15:00 às 18:00 horas e nos períodos de 22:00 às 6:00 horas. Na Figura 2 observou-se dist ribuição mais homogênea, com os maiores valores da média de descargas epilépt icas agrupados nos períodos de 14:00 às 17:00 horas e nos períodos de 23:00 às 6:00 horas.
Houve diferença significat iva ent re o número de descargas agrupadas encont radas no sono not urno em relação à vigília, com maior freqüência de descar-gas no sono noturno em relação à vigília (Tabela 1).
Houve diferença significat iva ent re o número de descargas isoladas encont radas no sono t ot al (sono diurno + not urno) em relação à vigília, com maior freqüência de descargas no sono t ot al em relação à vigília (Tabela 2).
Houve diferença significat iva ent re o número de descargas isoladas encont radas no sono not urno em relação à vigília, com maior freqüência de descargas no sono not urno em relação à vigília (Tabela 2). Hou-ve diferença significat iva ent re o número de descar-gas agrupadas em sono dos pacient es com início da epilepsia maior de 3 anos de idade comparado com as descargas agrupadas em vigília dos pacient es com início da epilepsia de 0 a 3 anos de idade (Tabela 3). Houve diferença significat iva ent re o número de descargas agrupadas em sono dos pacient es com duração da epilepsia de 0 a 8 anos comparado com as descargas agrupadas em vigília dos pacient es com duração da epilepsia maior que 8 anos (Tabela 4).
DISCUSSÃO
Considerações met odológicas - Aspect os gerais
A monitorização intensiva de crianças com suspei-t a de epilepsia deve com preender suspei-t rês principais quest ões e requer respost as específicas para: (a) ca-ract erizar se os sint omas apresent ados são epilépt i-cos, (b) caract erizar o t ipo de epilepsia, (c) est abele-cer a et iologia e o prognóst ico8. Enfat iza-se ainda a
necessidade de cuidados especiais na monit orização ambulat orial prolongada realizada em crianças, di-ferent ement e do que ocorre no adult o2,11. Em nosso
est udo foi necessário dispor de mais t empo para ex-plicar aos pais sobre o mét odo, evit ando-se assim confusões e mesmo ansiedade dos pais em relação ao exame, como t ambém o medo das crianças dian-t e dessa nova sidian-t uação. Em geral, as crianças apre-sent am maior moviment ação em relação aos adul-t os, com a consequenadul-t e maior presença de aradul-t efa-t os de movimenefa-t o, havendo assim a necessidade da colocação dos elet rodos de uma forma bem segura
com colódio para que se obt enha um regist ro mais est ável, com o menor número de art efat os. Com a divisão em grupos conseguimos realizar uma obser-vação qualit at iva da dist ribuição t emporal das des-cargas epilépt icas, podendo assim visualizar as dife-renças que ocorreram ent re os quat ro grupos e, t am-bém, como foi o comportamento da distribuição t em-poral das descargas epilépt icas em cada um dos gru-pos. Out ra dificuldade met odológica foi a padroni-zação da dist ribuição dos elet rodos. Não há t am-bém uma dist ribuição padronizada int ernacional-ment e para crianças, o que nos levou a realização de EEG prévios ao exame e após a análise do EEG convencional podermos est abelecer a melhor dist ri-buição de elet rodos a ser ut ilizada para cada caso com um sist ema de 8 canais. A colocação dos ele-t rodos em nosso esele-t udo foi feiele-t a segundo o sisele-t ema int ernacional 10-20. A at ividade elét rica cerebral nos 7 canais para o EEG (F3; F4; F7; F8; T3; T4; e Cz) foi registrada em relação ao promédio obtido dos eletro-dos auriculares. Essa dist ribuição eletro-dos elet roeletro-dos foi utilizada em nosso estudo, com exceção de um único pacient e em que usamos uma mont agem post erior, p o is o s EEG p révio s m o st raram u m a at ivid ad e epilept iforme de t opografia t emporal post erior (T5).
Eletrencefalograma e monitorização prolongada
O EEG de rot ina nem sempre t raz result ados sa-t isfasa-t órios na desa-t ecção de asa-t ividade epilepsa-t iforme, pois at é mesmo com t écnicas de at ivação a posit i-vidade em det ect ar descargas epilépt icas pode ser inferior a 50%12-14. Em nosso est udo, dos 21
pacien-t es com epilepsia de difícil conpacien-t role medicamenpacien-t oso com crises epilépticas frequentes, 7 pacientes (33,3%) apresent avam pelo menos 2 EEGs normais durant e a invest igação prévia à monit orização prolongada. Dos pacient es que apresent avam EEG normais, 5 t i-nham epilepsia parcial cript ogênica, 1 epilepsia par-cial sint omát ica e 1 epilepsia ausência juvenil; a ida-de ida-desses pacient es variou ida-de 4 a 16 anos (média 12,1 anos). Nesses casos em que o EEG não det ect a at ividade epilept iforme, a monit orização int ensiva t em grande ut ilidade principalment e na caract eriza-ção e det eceriza-ção da at ividade epilept iforme.
Aspect os qualit at ivos
O moment o de recorrência das crises sempre t em despert ado grande int eresse, originando est udos de avaliação da predisposição de alguns pacient es t e-rem suas crises em det erminadas horas do dia3,4.
pro-curaram relacionar o est resse e a recorrência de cri-ses5, sendo propost os modelos mat emát icos para
explicar e predizer o moment o de recorrência de novas crises16. St evens et al.17 analisaram 20 exames
de t elemet ria de 17 a 72 horas de 5 pacient es com epilepsia e observaram que a crise epilépt ica ocorria sempre em um int ervalo de 90 a 100 minut os ou múlt iplos desses int ervalos e concluíram que a t axa de at ividade epilept iforme int erict al t ende a flut uar em t orno de m édia variável para cada pacient e. Kellaw ay et al.7 not aram ocorrência cíclica dos
com-plexos ponta-onda em pacientes com epilepsia gene-ralizada. Balish et al.18 avaliaram por meio de
calen-dários a frequência de crises de pacient es com epi-lepsia parcial, detectando um padrão aleatório e tam-bém ciclos mensais de recorrência. Em nosso est u-do observamos no Grupo I (complexos pont a-onda 2,5 a 3,0 Hz) uma t endência predominant e das des-cargas epilépt icas isoladas nos períodos que corres-pondem ao sono diurno e not urno; já com as des-cargas epilépt icas agrupadas o predomínio não foi t ão claro, observando-se uma pequena t endência de agrupament o de descargas no período not urno. As crises elet rográficas e as crises prolongadas most ra-ram uma tendência de agrupamento no período diur-no e início do sodiur-no. As crises elet roclínicas est avam present es durant e o dia e nos períodos de início do sono diurno e not urno. Não encont ramos qualquer fat or que pudesse predizer a ocorrência de crises epilépt icas com manifest ação clínica definida, que ocorreram de modo aleat ório; porém as descargas epilépt icas no EEG t iveram uma t endência a se con-cent rar mais nos períodos do sono.
No grupo II (síndrome de Lennox-Gast aut ) ob-servamos uma t endência predominant e de descar-gas epilépt icas isoladas e agrupadas no período de sono diurno e not urno. As polipont as t iveram t en-dência de agrupament o soment e nos períodos do sono diurno e not urno. As crises elet rográficas apa-receram durant e o início do sono e durant e o sono diurno e not urno. As crises elet roclínicas de ausên-cia at ípica ocorreram mais no período diurno e as crises t ônicas ocorreram exclusivament e durant e o sono.
Papini et al.19 observando a dist ribuição de crises
epilépt icas em 16 crianças com Síndrome de Lennox-Gast aut regist raram 6,4% das crises durant e o sono, 31,52% na sonolência, 53,94% na vigília inat iva e 8,12% na vigília at iva; salient aram a import ância da est imulação sensorial no sent ido de aument ar a du-ração do est ado de vigília nesses pacient es. No gru-po III (focal) observamos t endência de predomínio
das descargas epilépt icas t ant o isoladas como agru-padas, nos períodos que correspondem ao sono diur-no e diur-not urdiur-no. A presença das crises elet rográficas most rou t endência de agrupament o nos períodos iniciais do sono not urno. Não observamos qualquer fat or que pudesse predizer a ocorrência de crises epilépt icas e ocorreram de modo aleat ório, porém as descargas epilépt icas t inham uma t endência a se concent rar mais nos períodos do sono.
Analisando os grupos individualment e observa-mos clarament e a t endência bimodal das descargas epilépt icas isoladas e agrupadas most raram t endên-cia de agrupamento nos períodos que correspondem ao sono diurno e not urno e, t ambém, analisando t odos os pacient es sem a divisão dos grupos obser-vamos a mesma t endência bimodal, represent ada nas Figuras 1 e 2 de valores máximos, médios e míni-mos em que represent amíni-mos a dist ribuição t emporal das descargas isoladas e agrupadas no decorrer do dia e da noit e, esse aspect o bimodal equivale aos momentos de maior freqüência das descargas epilép-t icas duranepilép-t e o sono diurno e o sono noepilép-t urno. Ob-servamos t ambém, que as médias encont radas são valores mais baixos, próximos ao valor mínimo.
Em nosso est udo não observamos diferença na dist ribuição t emporal ent re os diferent es grafoele-ment os (complexos pont a-onda 2,5 a 3,0 Hz, com-plexos lent os pont a-onda 1,5 a 2,0 Hz, ondas agu-das); t odos se comport avam de maneira muit o se-melhante, mostrando sempre uma tendência de agru-pament o nos períodos de sono diurno e not urno.
Em nosso est udo 10 pacient es apresent avam cri-ses clínicas com manifest ação elet rográfica. Obser-vamos que as crises t ônicas ocorreram soment e du-rante o sono, as crises de ausência ocorreram no de-correr do dia, as crises parciais complexas com ou sem generalização subsequent e ocorreram nas fa-ses de t ransição do sono e vigília e as crifa-ses do t ipo generalizada t ônica e t ônico-clônica ocorreram so-ment e durant e o sono.
Aspect os quant it at ivos - sono e vigília
As anormalidades int ercrít icas cost umam ocor-rer principalment e nos períodos de t ransição ent re as diversas fases do sono20,21. O sono pode ajudar a
evidenciar as descargas epilépt icas, t endo maior va-lor na localização das descargas o sono REM do que o sono NREM ; por out ro lado a freqüência de descar-gas é maior no sono NREM22,23. M elo25 observou que
epilépt icos e que nos est ágios II e III houve facilit a-ção das manifest ações epilépt icas elet rofisiológicas focais e inibição das descargas epilépt icas int ercrí-t icas no sono REM .
Em nosso est udo observamos aument o signifi-cat ivo das descargas agrupadas e isoladas em sono not urno em comparação com a vigilia (Tabelas 1 e 2). Nos pacient es que t iveram sono diurno durant e o exame, a frequência t ot al de descargas isoladas e agrupadas do sono diurno e not urno t eve t ambém uma frequência maior em relação a vigília (Tabelas 1 e 2)24. As dist ribuições das descargas isoladas ou
agrupadas não se most raram diferent es, t ant o em vigília quant o em sono. Não foi possível est abelecer a diferença de descargas encont radas nas várias fa-ses do sono, pois o sist ema ut ilizado em nosso est u-do não possui os sensores adequau-dos para diferenci-ar as várias fases do sono (EM G queixo e EOG). En-t reEn-t anEn-t o resulEn-t ados semelhanEn-t es em relação ao sono not urno foram descrit os por vários aut ores25-29.
Observamos t ambém que no período de sono diurno a dist ribuição t emporal de descargas, isola-das ou agrupaisola-das, se comport a de maneira seme-lhant e em relação ao sono not urno. Dest acamos a import ância de orient ações prevent ivas para man-t er-se o pacienman-t e mais vigil, como por exemplo en-volvendo-se com at ividades manuais, pedagógicas e psicomot oras, uma vez que o sono diurno implica no aumento da freqüência das descargas paroxísticas e um aument o da probabilidade de desencadear as crises epilépt icas.
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